Гемодиализ при гепатите с делать или нет

Вирусные гепатиты В и С являются одними из самых pаспpостpаненных в миpе виpусных инфекций.

Гемодиализные больные (а также врачи и остальной персонал отделения гемодиализа) имеют высокий риск заражения вирусами гепатита В и С. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции среди других больных и медицинского персонала. Складывается ситуация, когда пpименение незаменимого метода лечения больных с почечной недостаточностью является пpичиной pаспpостpанения дpугого, весьма тяжелого по своим пpоявлениям и последствиям заболевания.

Заражение может произойти при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с загрязненной одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заpажается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.

В развитых странах мира, где во всех гемодиализных центрах строго соблюдаются все мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции, заболеваемость сегодня в несколько раз ниже, чем в отдельных странах Восточной Европы, Азии, Центральной Америки, где гигиенические стандарты недостаточно высоки. Все же pиск инфициpования пациентов и медицинского пеpсонала в отделениях ГД остается достаточно высоким. Особенно это касается вирусного гепатита С, вакцинопрофилактики которого до сих пор не существует.

Для того, чтобы оградить пациента от вируса гепатита, в отделении гемодиализа должен строго соблюдаться целый комплекс мер. Рассмотрим их на примере гемодиализного отделения нашего центра МедСервис.

Больные гепатитом и носители вируса должны своевременно выявляться: - все пациенты, обращающиеся к нам в первый раз, обследуются в нашей лаборатории на маркеры гепатитов В и С. Если предварительные результаты положительны, проводятся дальнейшие тесты для подтверждения диагноза.

Пациенты, отрицательные по вирусу гепатита В, прививаются по специальной схеме.

Больные вирусным гепатитом и носители вируса проходят процедуру гемодиализа в отдельном боксе на специально отведенных для этих целей аппаратах. Изоляция больных гепатитом предохраняет от заражения других пациентов.

Современные шведские аппараты для гемодиализа, стоящие у нас, имеют встроенную функцию горячей и химической дезинфекции. Аппараты, выделенные для пациентов с гепатитом В и С, дезинфицируются после каждого сеанса (что защищает больных от заражения другими подтипами вируса). Дезинфекция идет особенно строго - проводится четырехстадийный цикл: слив, промывка, горячая дезинфекция, химическая дезинфекция. Аппараты в общем зале ежедневно проходят процедуру очистки - слив, промывка, горячая дезинфекция, 1 раз в неделю производится и химическая дезинфекция.

Ежедневно полы и поверхности диализного зала обрабатываются специальными дезинфицирующими растворами, на ночь включается бактерицидная ультрафиолетовая лампа.

Все врачебные процедуры, при которых может происходить контакт с кровью больного, проводятся в перчатках. Используются только одноразовые материалы. Также перчатки надеваются и при уходе за аппаратурой (очистка, промывка и т.д.).

Так как гемодиализ может проводиться годами, пациент может заразиться гепатитом и вне нашего центра. Поэтому, для выявления новых больных гепатитом и своевременной их изоляции, у пациентов, регулярно проходящих гемодиализ в нашем центре, ежемесячно исследуется функция печени - сдается кровь на трансаминазы - АСТ, АЛТ. Один раз в 3 месяца повторяется анализ на маркеры вирусных гепатитов - HbsAg, anti-HCV.

Прививки от гепатита В получают как пациенты, так и персонал центра - врачи, техники, медсестры, санитарки диализного зала, врачи-лаборанты, медсестры манипуляционной. Очень важно, чтобы все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) еще в тот период, когда диализ им не требуется, проходили вакцинацию от гепатита В. К сожалению, в Азербайджане пациенты часто впервые обращаются к врачу только в терминальной стадии ХПН, и приходится брать их на диализ в скорейшие сроки (после проведения всех мероприятий, указанных выше).

Сегодня Вирусный гепатит В – одна из самых заразных вирусных инфекций в мире, более заразная чем ВИЧ-инфекция и гепатит С. Но, именно вирусный гепатит В сегодня мы можем предотвратить с помощью вакцинации.

Вирус гепатита В воздействует на печень.

Как заражаются вирусным гепатитом В?

Болеет гепатитом В только человек, вирус передается через кровь. Вирус гепатита В очень устойчивый и долго сохраняется вне организма человека в высохшей крови.

Передается вирус гепатита В половым путем (во время незащищенных половых контактов), от матери к ребенку через кровь, во время нестерильных медицинских манипуляций, во время нанесения татуировок, пирсинга, при внутривенном введении наркотиков. Также имеет место бытовой путь (совместное использование ножниц, бритвы).

После инфицирования вирусом гепатита В может пройти от 40 до 175 дней до появления первых признаков заболевания.

Существуют группы риска инфицирования вирусным гепатитом В:

медицинские работники;
наркоманы;
пациенты с трансплантацией органов и тканей;
лица, находящиеся на гемодиализе;
пациенты хирургических стационаров;
лица, занимающиеся незащищенным сексом.

Варианты течения инфекции:

Бессимптомное (примерно 1-1,5% внешне здоровых людей являются вирусоносителями). Эти люди непроизвольно, не зная о своем инфицировании, распространяют заболевание. Именно с такими формами заболевания, в силу необследованности имеют больше шансов получить серьезные осложнения, такие как хронический персистирующий гепатит, цирроз и рак печени.

С желтухой , интоксикацией, печеночной недостаточностью

Варианты исхода заболевания:

Выздоровление с формированием пожизненного иммунитета;
Летальный исход;
Переход в хроническое течение с развитием цирроза, рака печени.

Симптомы гепатита В – потеря аппетита, слабость, тошнота, рвота, боли в желудке, желтушность кожных покровов, белков глаз.

Своевременная диагностика вирусного гепатита В позволяет лечить большинство случаев этого заболевания. Но следует помнить, что медикаментозные средства не всегда могут предотвратить постоянное носительство вируса и опасность заражения окружающих.

Многие больные выздоравливают спустя полгода.

Напоминаем: Лучший путь защитить себя от этой потенциально опасной болезни – провести вакцинацию. Вакцинация против гепатита В – надежно защищает организм от этого заболевания.

Когда проводится вакцинация против гепатита В?

В настоящее время вакцинация от гепатита В внесена в Национальный календарь профилактических прививок.

Вакцинация новорожденных проводится по схеме

0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска.

Ревакцинация проводится через 5-7 лет.

Обязательно ли проводить ревакцинацию против гепатита В?

Да, ревакцинацию проводить необходимо. При незавершенной вакцинации защиту против гепатита В нельзя считать полноценной.

Для чего необходимо прививаться против вирусного гепатита В, если это заболевание заканчивается выздоровлением в большинстве случаев?

Помимо выздоровления, еще одним исходом заболевания, как было описано выше, является хроническое течение гепатита, которое наступает вследствие отсутствия иммунного ответа организма. Хроническое течение характеризуется воспалением клеток печени, что в свою очередь приводит к их замещению соединительной тканью с последующим развитием цирроза печени. Формирование цирроза печени происходит у 15-40% больных вирусным гепатитом В. В некоторых случаях, данное заболевание может спровоцировать развитие рака печени.

Для чего нужно прививать ребенка против гепатита В, если эта болезнь касается наркоманов, медицинских работников, а также людей, занимающихся незащищенным сексом?

От гепатита В не застрахован ни один ребенок. Заразиться можно при посещении стоматолога, во время операции, при переливании крови. Также велика вероятность заражения ребенка от матери во время родов. Подростки рискуют заразиться гепатитом В при нанесении татуировок, пирсинга.

Может ли ребенок заразиться гепатитом В от самой прививки против этой инфекции?

Нет. Вакцина против гепатита В не содержит живых вирусов.

Не подвергайте себя опасности. Вакцинируйтесь против гепатита В.

Е.П. СЕЛЬКОВА, главный эпидемиолог Комитета здравоохранения Москвы, РМАПО, кафедра инфекционных болезней.
В соавторстве с М.Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центра "Клиническая нефрология" ГИУВ МО РФ. Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ГД).

Универсальные меры профилактики в отделениях ГД:
- обязательная замена перчаток после манипуляции с больным;
- обработка аппаратов "искусственная почка" по инструкции фирмы-изготовителя;
- уборка диализных залов с применением дезинфицирующих растворов после каждого сеанса ГД;
- своевременное удаление из помещений и правильная утилизация использованного оборудования и инструментария;
- предоставление отдельных помещений для переодевания инфицированным и неинфицированным пациентам.

Высокая частота инфицирования HBV в отделениях ГД, а также свойственный ХПН иммунодефицит, способный не только менять течение и исход гепатита в условиях заместительной терапии, но и ухудшать результаты иммунизациии, требуют специальных подходов к вакцинопрофилактике гепатита В у этого контингента больных.

Во-первых, значительная распространенность HBV-инфекции у пациентов, получающих лечение ГД, определяет необходимость тщательного отбора лиц, нуждающихся в вакцинации. В связи с этим скрининг, предшествующий иммунизации, должен включать не только определение HBsAg (маркер текущей инфекции), что могло бы оказаться достаточным при вакцинации здоровых, но и исследование антител к HBsAg и НВсАд (маркеры перенесенной инфекции). Это дает возможность, с одной стороны, избежать излишней сенсибилизации пациентов, а с другой - имеет серьезные экономические преимущества, поскольку позволяет исключить неоправданное применение вакцины.

Во-вторых, вследствие иммунодефицита у больных с уремией стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В (0-1-6 мес. или 0-1-2 месяца) с применением вакцины в обычной дозировке (20 мкг) оказались малоэффективными. Поэтому при тХПН рекомендуется применение двойных доз вакцины по измененной методике (0-1-2-6 месяцев), а при наличии показаний - бустерная иммунизация через 12 месяцев. Это позволило улучшить результаты вакцинации, однако число пациентов с протективным титром антител к HBsAg, по данным практически всех исследователей, все же уступает здоровой популяции, не превышая 74%. Таким образом, возникает необходимость поиска дополнительных методов повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на ГД.

Ряд исследователей использовали внутри-кожное введение вакцины против гепатита В у пациентов, получавших лечение ГД. Вакцина назначалась по 5 мкг каждые 2 недели. Оказалось, что такой способ иммунизации не уступал стандартному как по величине титра антител к HBsAg, так и по числу больных с достаточным уровнем противовирусной защиты. Кроме того, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Ускоренное развитие положительного ответа особенно актуально в условиях лечения ГД, поскольку при этом велика вероятность раннего инфицирования. Опасность заражения HBV до формирования достаточного уровня защитных антител является поводом для обсуждения возможности применения специфического гепатит В-иммуноглобулина в течение первых двух месяцев заместительной терапии ГД. Следует также отметить экономические преимущества внутрикожного способа вакцинации по сравнению со стандартным.

Другой путь оптимизации результатов вак-цинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии ХПН. Наилучшего эффекта удается достичь при низком уровне азотемии, когда концентрация креатинина плазмы не превышает 2-3 мг%.

Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. Имеются сообщения об успешном опыте применения левамизола, интерферона-альфа2а колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF); изучается эффективность малых доз интерлейкина-2. Весьма перспективной представляется вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-SI и рrе-S2 эпитопы внешней оболочки вируса.

Важной особенностью вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg после завершения вакцинации. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется бустерная вакцинация.

Комплексный подход к профилактике гепатита В в центрах ГД позволит существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также повысить эффективность заместительной терапии тХПН.

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

Суспензия для внутримышечного введения (для детей и подростков до 19 лет)	1 доза (0,5 мл)
очищенный поверхностный антиген вируса гепатита B	10 мкг
алюминия гидроксид (Al +++ )	0,25–0,4 мг
тиомерсал	0,025 мг

во флаконах стеклянных (тип 1, USP) или ампулах стеклянных по 0,5 мл (1 детская доза) или по 5 мл (10 детских доз), или по 10 мл (20 детских доз); в коробке картонной 10, 25 и 50 флаконов или 50 ампул.

Суспензия для внутримышечного введения (для взрослых от 19 лет)	1 доза (1 мл)
очищенный поверхностный антиген вируса гепатита B	20 мкг
алюминия гидроксид (Al +++ )	0,5–0,8 мг
тиомерсал	0,05 мг

во флаконах стеклянных (тип 1, USP) или ампулах стеклянных по 1 мл (1 взрослая доза) или по 5 мл (5 взрослых доз), или по 10 мл (10 взрослых доз); в коробке картонной 10, 25 и 50 флаконов или 50 ампул.

Способ применения и дозы

В/м, взрослым, детям старшего возраста и подросткам — в дельтовидную мышцу;

новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую поверхность бедра.

Ни в коем случае вакцину нельзя вводить в/в .

Больным тромбоцитопенией и гемофилией вакцину следует вводить п/к .

Перед использованием флакон или ампулу с вакциной необходимо несколько раз хорошо встряхнуть до получения однородной суспензии. Процедура вакцинации должна выполняться при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат из вскрытого многодозового флакона необходимо использовать в течение одного дня.

Разовая доза вакцины для детей и подростков до 19 лет — 0,5 мл (10 мкг HBsAg);

для взрослых от 19 лет — 1 мл (20 мкг HBsAg);

для пациентов отделения гемодиализа — 2 мл (40 мкг HBsAg).

Вакцина может быть назначена одновременно (в один день) с вакцинами Национального календаря прививок, за исключением БЦЖ, а также с вакциной против желтой лихорадки. В этом случае вакцины должны вводиться разными шприцами в разные места.

Для достижения оптимального уровня защиты от гепатита B необходимы 3 в/м инъекции по следующим схемам:

Вакцинация детей в рамках Национального календаря профилактических прививок

Новорожденных детей вакцинируют трехкратно по схеме: 0–1–6 мес. Первое введение вакцины — в день рождения ребенка. Для новорожденных, матери которых являются носителями вируса гепатита B, рекомендуется схема вакцинации в 0–1–2–12 мес. Одновременно с первой прививкой может быть введен в/м в другое бедро иммуноглобулин против гепатита B.

Дети, подростки и взрослые, не привитые ранее против гепатита B, вакцинируются по схеме: 0–1–6 мес.

В экстренных случаях проводят ускоренную вакцинацию по схеме:

1-я доза: в выбранный день;

2-я доза: через 1 мес после 1-й дозы;

3-я доза: через 2 мес после 1-й дозы;

4-я доза: через 12 мес после 1-й дозы.

Такая вакцинация приводит к быстрому развитию защиты против гепатита B, но титр антител может находиться у части привитых на более низком уровне, чем при стандартной иммунизации.

Вакцинация при гемодиализе

Пациентам, проходящим гемодиализ, рекомендуется дополнительная дозировка, указанная ниже:

1-я доза 40 мкг (2 мл): в выбранный день;

2-я доза 40 мкг (2 мл): через 30 дней после 1-й дозы;

3-я доза 40 мкг (2 мл): через 60 дней после 1-й дозы;

4-я доза 40 мкг (2 мл): через 180 дней после 1-й дозы.

Вакцинация при установленном или подозреваемом контакте с вирусом гепатита B

При контакте с материалом, инфицированным вирусом гепатита B (например укол контаминированной иглой), первая доза вакцины против гепатита B должна быть введена одновременно с иммуноглобулином против гепатита B (инъекции в разные места). Дальнейшие прививки рекомендуется проводить по ускоренной схеме иммунизации.

При первичной иммунизации в 0, 1, 6 мес повторная вакцинация может понадобиться через 5 лет после первичного курса.

При первичной иммунизации в 0, 1, 2 мес рекомендуется повторная иммунизация через 12 мес после первой дозы. Следующая вакцинация может понадобиться через 8 лет.

Условия хранения препарата Вакцина гепатита В рекомбинантная (рДНК)

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Вакцина гепатита В рекомбинантная (рДНК)

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Инструкция по медицинскому применению

Вакцина гепатита В рекомбинантная (рДНК)
Инструкция по медицинскому применению - РУ № ЛС-001140

Дата последнего изменения: 27.04.2017

Суспензия для внутримышечного введения.

1 доза для детей (0,5 мл) содержит

1 доза для взрослых (1 мл) содержит

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) очищенный

Алюминия ( Al +3 ) гидроксид

0,25 мг в пересчете на алюминий

0,5 мг в пересчете на алюминий

Вакцина не содержит каких-либо субстратов человеческого или животного происхождения. Вакцина отвечает требованиям ВОЗ, предъявляемым к рекомбинантным вакцинам против гепатита В

Гомогенная суспензия белого с серым оттенком цвета, без видимых посторонних включений, при отстаивании разделяющаяся на 2 слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - белый осадок, легко разбивающийся при встряхивании.

Вакцина представляет собой очищенный поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), сорбированный на геле алюминия гидроксида.

Поверхностный антиген получают при культивировании генетически модифицированных дрожжевых клеток Hansenula polymorpha К 3/8-1 ADW 001/4/7/96, в которые встроен ген поверхностного антигена.

Специфическая профилактика инфекции, вызываемой вирусом гепатита В, у детей в возрасте от 1 года и взрослых.

период беременности и грудного вскармливания;
гиперчувствительность к вакцине против гепатита В и ее компонентам - дрожжам или тиомерсалу;
симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины против гепатита В;
сильная реакция (температура выше 40°С, в месте введения отек, гиперемия свыше 8 см в диаметре) или поствакцинальное осложнение на предшествующее введение препарата;
острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления (ремиссии);

При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу после нормализации температуры;

выраженный и тяжелый иммунодефицит у детей с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ - инфицирование не является противопоказанием к вакцинации против гепатита В.

Дети первого года жизни:

При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни используются вакцины, не содержащие консерванты.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний.

Перед использованием флакон (ампулу) с вакциной необходимо несколько раз хорошо встряхнуть до получения однородной суспензии.

Вакцину вводят внутримышечно:

детям младшего возраста (1-2 года) - в верхненаружную поверхность средней части бедра;
взрослым, подросткам и детям старшего возраста (более 2-х лет) - в дельтовидную мышцу.

Больным с нарушением свертываемости крови вакцину следует вводить подкожно.

Запрещено вводить вакцину внутривенно!

При введении вакцины следует убедиться, что игла не попала в сосудистое русло.

Препарат из вскрытого флакона с 10 дозами вакцины необходимо хранить при температуре 2-8 ºС и использовать в течение одного дня.

Разовая доза вакцины составляет:

для детей от 1 года, подростков и лиц до 19 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg),
для лиц старше 19 лет - 1 мл (20 мкг HBsAg).

Вакцинация против вирусного гепатита В, не привитых ранее и не относящихся к группам риска лиц, проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г № 125н) по схеме 0-1-6 (1-я доза в момент начала вакцинации, 2-я доза - через 1 мес. после введения 1-ой дозы, 3-я доза - через 6 мес. после введения 1-й дозы).

Детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем семестре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами) вакцинация проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза в момент начала вакцинации, 2-я доза через 1 мес. после введения 1-й дозы, 3-я доза через 2 мес. после введения 1-й дозы, 4-я доза - через 12 мес. после введении 1-й дозы).

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита В, подлежат вакцинации по схеме 0-1-6.

Вакцинации против гепатита В по схеме 0-1-6 подлежат также:

дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты;
онкогематологические больные;
медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных;
лица, занятые в производстве иммунологических препаратов из донорской и плацентарной крови;
студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники);
лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Пациентам, получающим лечение гемодиализом, вакцину вводят четырехкратно по схеме: 0-1-2-6 или 0-1-2-3 в удвоенной возрастной дозе.

Непривитым лицам, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В, вакцинацию проводят по схеме 0-1-2. Одновременно с первой прививкой рекомендуется ввести внутримышечно (в другое место) иммуноглобулин человека против гепатита В в дозе 100 ME (детям до 10 лет) или 6-8 МЕ/кг (остальные возраста).

Непривитым пациентам, которым планируется проводить хирургические вмешательства, рекомендуется за месяц до операции провести вакцинацию по схеме 0-7-21 день.

Классификация частоты развития побочных действий Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ):

Оглавление диссертации Немеровская, Анна Марковна :: 2006 :: Москва

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 .Широта распространения HBV-инфекции.

1.2.Пути передачи НВ-вируса.

1.3. Клинико-эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов у пациентов гемодиализа.

1.4.Современные подходы к вакцинопрофилактике против гепатита В.

1.5 Особенности и новые направления вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов центров гемодиализ.

Глава 2 Материалы и методы исследований.

Глава 3 Оценка эффективности вакцинации против гепатита В и напряженности поствакцинального иммунитета в динамике у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом.

3.1.Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В, проведенной по стандартной схеме и напряженности поствакцинального иммунитета в динамике.

3.1.1 .Оценка эффективности вакцинации против гепатита В и напряженности поствакцинального иммунитета в динамике в общей группе пациентов.

3.1.2.0ценка влияния возрастного фактора на эффективность вакцинации против гепатита В и напряженность поствакцинального иммунитета в динамике.

3.1.3. Оценка влияния заболевания, приведшего к терминальной почечной недостаточности на эффективность вакцинации против гепатита В и напряженность поствакцинального иммунитета в динамике.

3.1.4. Оценка влияния продолжительности проведения заместительной почечной терапии на эффективность вакцинации против гепатита В и напряженность поствакцинального иммунитета в динамике.

3.1.5. Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В и напряженности поствакцинального иммунитета в динамике у HCV-позитивных пациентов гемодиализа.

3.2. Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В, проведенной по ускоренной схеме.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Немеровская, Анна Марковна, автореферат

Гепатит В (ГВ) - одна из самых распространенных в мире инфекций, остается актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Значительный прогресс в профилактике этой инфекции связан с появлением в начале 80-х годов XX века вакцин против гепатита В и внедрения их в практику. В настоящее время широкая вакцинация против вирусного гепатита В становится основой большинства программ борьбы с этой инфекцией во многих странах мира. Благодаря использованию вакцин против гепатита В в странах Западной Европы, в США, в ряде стран Азии значительно уменьшились показатели заболеваемости (до 1-4 на 100 тысяч населения), снизились уровни носительства НВ-вируса в популяции (в 8-10 раз), а также частота формирования хронических форм и летальных исходов от HBV-инфекции (Kane М., Van Damme P., Mexeus А., 1997г.). В России и Москве в последние годы появилась тенденция к снижению заболеваемостью острым ГВ (2001 г - 30,27 на 100 тысяч, 2002г - 18,36; 2003г - 11,5 и 2004г - 9,13). При этом следует отметить, что показатели заболеваемости хроническими формами ГВ увеличились и составили в 2001г - 6,07 на 100 тысяч, 2002г - 5,2; 2003г - 5,51 ив 2004г - 7,5 (Шулакова Н.И., 2005). В эпидемический процесс в городе вовлечены главным образом лица в возрасте 15-29 лет, среди которых распространение инфекции происходит как половым путем, так и при внутривенном введении наркотических препаратов, причем значение последнего пути в передаче НВ-вируса все более увеличивается. Накопление среди молодежи лиц с хроническими формами болезни ведет к инвалидизации самой трудоспособной части населения. Учитывая, что это наиболее активная детородная группа населения, растет и число детей, инфицированных НВ-вирусом с рождения (И.В.Шахгильдян с соавт., 2001).

К группам повышенного риска инфицирования ВГВ относят больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). Популяция пациентов, находящихся на лечении гемодиализом (ГД) и инфицированных ВГВ весьма внушительна (12,32,67). Так, по данным Бикбова Б.Т. и Томилиной Н.А.(4) в 2003 г. в Москве 9,5% пациентов ГД были инфицированы ВГВ, что в несколько раз превышает уровень заражения в общей популяции. Сохранение значительной доли инфицированных больных ГД создает предпосылки для персистирования источника заражения в центрах ГД. Присоединение ВГВ к уже имеющемуся ХГС может повлечь за собой ряд неблагоприятных последствий, присущих микст-гепатитам и усугубить состояние больного с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). В связи с этим проведение плановой вакцинации против гепатита В у пациентов ГД, в том числе, и страдающих ХГС является актуальным.

Научные разработки, проведенные за рубежом и в нашей стране убедительно показали безопасность применения вакцин против гепатита В как среди этой категории больных, однако ее эффективность у этой категории оставляет желать большего(15,17,32,58). Вместе с тем в России к началу наших исследований (2002г) вопросы, касающиеся специфической профилактики гепатита В пациентов ГД, были изучены недостаточно: отсутствуют четкие рекомендации по проведению мониторинга поствакцинального иммунитета, возможности и необходимости применения иммуностимулирующих препаратов для повышения эффективности вакцинации, не существует алгоритма бустерной вакцинации. Кроме того, нет однозначных данных по результатам вакцинации против ВГВ лиц с хронической HCV-инфекцией.

Результаты, полученные различными авторами после вакцинации больных с HCV-инфекцией неоднозначны (80,82,87,130,132,138,147).

Оставалась неизученной возможность и эффективность вакцинации против гепатита В у пациентов ГД, проведенная по ускоренной схеме. Это особенно актуально в условиях отсутствия массовой плановой подготовки пациента к началу лечения ГД. Решению всех этих вопросов и посвящена настоящая диссертация.

Целью настоящей диссертационной работы явилась клиническая оценка эффективности вакцинации против гепатита В в течение длительного времени у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении гемодиализом, и определение критериев к проведению бустерной иммунизации.

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Провести четырехкратную вакцинацию против гепатита В (по стандартной схеме 0-1-2-6 мес., двойными дозами) пациентам, находящимся на лечении амбулаторным гемодиализом, оценить ее иммунологическую эффективность за длительный период времени (3 года)

2. Провести трехкратную вакцинацию против гепатита В по ускоренной схеме (0-7-21 день) двойными дозами пациентам, находящимся на лечении амбулаторным гемодиализом, оценить ее иммунологическую эффективность и сравнить со стандартной схемой.

3. Проанализировать влияние различных факторов (заболевания, приведшего к развитию терминальной почечной недостаточности, возраста, сроков заместительной почечной терапии т.д.) на эффективность вакцинации против гепатита В.

4. Провести вакцинацию против гепатита В у пациентов, находящихся на гемодиализе и страдающих хроническим гепатитом С с клинической оценкой ее эффективности.

5. Разработать алгоритм мониторинга для проведения бустерной иммунизации пациентов, находящихся на гемодиализе.

Положения выносимые на защиту.

1. Установлена высокая эффективность вакцинации против гепатита В по стандартной схеме в течение длительного времени наблюдения у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом. Спустя 1 месяц после первичного курса вакцинации у 93,2% больных обнаружены специфические антитела в протективных концентрациях. По прошествии 1,2 и 3-х лет ПС составили: 84,5%, 93,2%, 89,3%, соответственно.

2. Продемонстрировано, что возраст больных влияет на результаты вакцинации. Наиболее существенно это проявляется через месяц после завершения курса вакцинации. Эффективность вакцинации и поствакцинальный мониторинг у лиц в возрасте до 45 лет сопоставимы с данными в общей популяции в течение всего времени наблюдения.

Пациенты от 45 до 55 лет демонстрируют хороший ответ на вакцинацию. При этом достоверное снижение у части этих больных уровней специфических антител спустя 1 год после курса вакцинации эффективно корригируется бустерной ревакцинацией. Результаты вакцинации у пациентов старше 55 лет ниже, чем в остальных возрастных категориях, при этом проведение бустерной ревакцинации у них малоэффективно.

3. Показано, что сроки нахождения больных на ЗПТ и заболевание, ставшее причиной развития ТХПН не оказывают значимого влияния на результаты вакцинации в течение 3-х летнего наблюдения. При проведении сравнительной оценки иммунологической эффективности в группах больных с сопутствующей HCV-инфекцией и без этой патологии установлено, что показатели сероконверсии в указанных группах за период наблюдения (3 года) сопоставимы: 96,4-89,3-96,492,9% у анти-HCV позитивных лиц и 91,9-82,4-91,9-89,4% у анти-HCV негативных лиц.

4. При сравнении результатов вакцинации против гепатита В у пациентов, находящихся на лечении амбулаторным ГД, проведенной по стандартной и ускоренной схеме 1-7-21 день преимуществ последней не выявлено. Образование анти-HBs в протективных титрах через месяц после окончания первичного курса определялось у 93,2% больных при стандартной схеме и в 46,8% случаях при ускоренной.

Получены новые данные о результатах вакцинации против ГВ у пациентов, получающих лечение амбулаторным ГД.

Впервые в России проведен длительный мониторинг напряженности поствакцинального иммунитета у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом.

Получены новые данные о необходимости и сроках проведения бустерной ревакцинации у больных, находящихся на лечении гемодиализом.

Впервые в России проведен анализ результатов вакцинации против ГВ у больных ГД с сопутствующей HCV-инфекцией.

Впервые выполнена вакцинация по ускоренной схеме пациентов, находящихся на лечении гемодиализом с клинической оценкой ее эффективности.

Проведенные исследования позволили определить ПС после вакцинации против ГВ у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом.

Установлено, что вакцинация против гепатита В у лиц моложе 45 лет и находящихся на лечении амбулаторным ГД так же эффективна, как и в общей популяции.

Показано что, проведение бустерной иммунизации в случае исчезновения специфических антител особенно эффективно у лиц в возрасте от 45 до 55 лет.

Получены данные о результатах вакцинации против гепатита В у лиц, с сопутствующей HCV-инфекцией: в условиях лечения ГД этот контингент больных демонстрирует ПС сопоставимые с популяцией диализных больных без HCV-инфекции .

Выявлена группа риска по низкой эффективности вакцинации против ГВ - это пациенты старше 55 лет.

Разработан алгоритм мониторинга для проведения бустерной иммунизации пациентов, находящихся на гемодиализе.

В Москве на базе инфекционной клинической больницы № 1 в консультативном специализированном гепатологическом отделе и амбулаторных диализных центрах Фесфарм 1 и 2 (общая численность больных - 480 человек) организована 100% вакцинация пациентов ГД с последующим индивидуальным мониторингом поствакцинальных событий и проведением бустерных введений вакцины при показаниях.

Разработанная тактика ведения поствакцинального мониторинга и бустерной ревакцинации больных ГД внедрена в практику работы консультативного специализированного гепатологического отдела на базе инфекционной клинической больницы № 1 и амбулаторных диализных центров Фесфарм - 1 и Фесфарм - 2.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании клинического отдела НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Читайте также: