Энзимотерапия при гепатите с

Автореферат диссертации по медицине на тему Системная энзимотерапия хронического гепатита C у ВИЧ-инфицированных

На правах рукописи

Онищукова Елена Андреевна

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Сундуков Александр Вадимович

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Еровиченков Александр Анатольевич Ермак Татьяна Никифоровна

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

За прошедшие 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции переросла в пандемию и стала представлять большую социальную, медицинскую и экономическую проблему (Покровский В.В., 2001 и Покровский В.И., 2004). Более чем у 20% ВИЧ-инфицированных больных диагностируется ХГС. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и ХГС в России остается сложной, в следствии неуклонного их увеличения (Ющук Н. Д., 2008). В группе ВИЧ-инфицированных больных, потребляющих инъекционные наркотики, маркеры ХГС определяется более чем у 50% больных (Кожевникова Г.М., 2006).

Наличие ВИЧ-инфекции у больных ХГС приводит к быстрому прогрессированию гепатита и возрастанию риска развития цирроза печени (Кравченко A.B., 2004).

Внедрение в инфекционную практику ВААРТ с 1995 г. привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией. При этом, если до 2000 г. случаев летальных исходов от декомпенсированного цирроза печени не наблюдалось, то в 2002 г. цирроз печени, как причина летальности, составлял 7,1%, а к настоящему времени возросла более чем в 4,5 раза.

Лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных больных имеет свои особенности: реже наблюдается стойкая ремиссия и чаще, из-за побочных эффектов, приходится отменять терапию (Kuehne F., 2002, Sulkowski M.S., 2008).

Этиотропная терапия ХГС включает в себя рекомбинантные интерфероны в сочетании с рибавирином. Существует множество противопоказаний для назначения противовирусной терапии ХГС: тяжелые заболевания сердца, печени, почек, депрессия, употребление наркотиков, низкий уровень CD 4 клеток (менее 200 клеток/мл) и другие.

На фоне этой терапии часто развиваются побочные эффекты: тромбоцитопения, нейтропения, гриппоподобный синдром, депрессия,

бессонница, снижение массы тела, диспепсические явления и другие. Все это заставляет прекратить или не назначать традиционную терапию. При этом формируется большая группа ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД - более 70 %), которые не могут получать терапию по поводу ХГС.

В связи с этим ведется активный поиск препаратов других фармакологических групп. Одним из средств данного направления являются препараты СЭТ. Данные препараты оказывают противоотечное, анальгезирующее действие, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают противовирусной активностью (Стернин Ю.Г., 2008).

В многочисленных работах показана эффективность и дано клинико-патогенетическое обоснование СЭТ при различных заболеваниях печени: при аутоиммунных гепатитах (Василенко A.M., 1996), при остром и хроническом гепатите В (Шабулина Е.И., 1999) и при хроническом гепатите С (Ющук Н.Д., 2000, Сундуков A.B., 2004, Малеев В.В., 2006). Между тем, анализ литературы показал, что в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных препараты СЭТ ранее не использовались.

Нет данных о влиянии препаратов СЭТ на течение ВИЧ-инфекции. Все это обуславливает актуальность изучения этой проблемы и, несомненно, является важнейшей задачей здравоохранения.

Обосновать применение препаратов системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных больных.

1. Выявить особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить влияние системной энзимотерапии на клиническое течение хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Оценить влияние системной энзимотерапии на биохимический статус и вирусную нагрузку РНК НСУ у пациентов получающих системную энзимотерапию по сравнению с патогенетической терапией хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Провести анализ влияния системной энзимотерапии на иммунный статус и вирусную нагрузку РНК ВИЧ в сравнении с патогенетической и этиотропной терапией.

5. Разработать оптимальные дозы, схемы, показания и противопоказания системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных.

Впервые выявлены особенности течения ХГС у ВИЧ-инфицированных больных, не получающих противовирусную терапию (пегелированный интерферон и рибавирин).

Впервые дана клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ у больных ХГС и ВИЧ-инфекцией, не получающих противовирусную терапию. Проведенный клинико-лабораторный анализ течения ХГС у ВИЧ-инфицированных на фоне применения препарата СЭТ позволил оптимизировать терапию ХГС. Впервые показано, что препараты СЭТ не оказывают отрицательного влияния на иммунный статус и вирусную нагрузку ВИЧ-инфицированных больных. Впервые выяснено, что на фоне приема СЭТ по сравнению с применением только патогенетической терапии отмечается нормализация со стороны биохимического анализа крови. На основании сопоставления клинических и лабораторных

показателей в динамике заболевания определены показания и противопоказания для проведения СЭТ у больных ВИЧ/ХГС.

На основе анализа клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования определены оптимальные дозы и схемы терапии Вобэнзимом, определены группы пациентов, которым показано назначение данного препарата и которым назначение Вобэнзима не показано. Доказано, что использование СЭТ приводит к достоверной клинико-лабораторной ремиссии, что способствует значительному повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов хроническим гепатитом С (патент на изобретение № 2412699). Полученные результаты позволяют улучшить течение заболевания и снизить экономические затраты.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 30 марта-1 апреля 2009 стр. 181-182);

IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием (Анапа 28-29 апреля 2009, стр. 181-182);

V научно-практической конференции южного федерального округа (Сочи, 2010, стр. 189-190);

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 3-х глав частей собственных исследований, обсуждений результатов, выводов. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 154 отечественные авторы и 74 зарубежные. Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 31 рисунком и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании

эпидемиологических и клинических данных, подтверждалась обнаружением методом ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека.

Диагноз гепатита С подтверждался определением в сыворотке крови больных a-HCV класса Ig G методом ИФА с использованием тест-систем „Abbot North Chicago", с последующем обнаружением РНК HCV в плазме методом полимеразной цепной реакции.

Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования, которые включали в себя: сбор анамнеза, осмотр пациента, общеклинические анализы крови и мочи и, по показаниям, инструментальные методы исследования (УЗИ брюшной полости, гастроскопия, электрокардиография и другие).

Базисным препаратом являлся Вобэнзим, который назначался по схеме 5 драже 3 раза в день от двух недель до 6 месяцев.

Лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови: определение билирубина общего и прямого (норма до 20,5 - 0 мкмоль/л), AJIT (до 55 Ед/л), ACT (5-34 Ед/л), щелочной фосфатазы (40-150 Ед/л), гамма-ГТП (12-64 Ед/л) на сроках до лечения, через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев. Исследование проводилось методом IFCC на автоматическом

Определение РНК ВИЧ (вирусная нагрузка).

Определялся уровень РНК ВИЧ до начала лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определялся методом ГЩР при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor.

Определение РНК HCV.

Показатели клеточного иммунитета.

Процентное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson. Данное исследование проводили до лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на персональном компьютере с использованием программ „Microsoft Excel 2007", „Microsoft Office 2007" для Windows XP Professional. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики, используя среднеарифметическое, выборочное стандартное отклонение и стандартную ошибку. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента (для сравнения 2 групп) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (для множественного сравнения). Различие между показателями считались достоверными при р 0,05 (критерии Стьюдента).

Результаты исследования и обсуждение

Всего под нашим наблюдением находилось 151 человек с ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании эпидемиологических, клинических данных и подтверждался обнаружением антител к ВИЧ-1 методом ИФА и иммунным блотингом. Для определения стадии ВИЧ-инфекции использовалась общепринятая классификация (Покровский В.И.,2001).

Диагноз гепатита С подтверждался определением антител а-НСУ (методом ИФА) и обнаружением РНК НСУ (ПЦР).

В зависимости от схемы лечения больные были разделены на 3 группы.

1 группа состояла из 56 (37,1%) человек, которые помимо

патогенетической терапии получали Вобэнзим.

2 группа состояла из 50 (33,1%) больных, которые получали только

3 группа состояла из 45 (29,8%) пациентов, которые получали

стандартную противовирусную терапию пегасис+рибавирин. Все больные этой группы лечились и обследовались амбулаторно.

Распределение больных в группах осуществлялось методом простой рандомизации. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (группа 1- 63,4%, группа 2 - 62%, группа 3 - 71,1% соответственно) и в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 30 лет (группа 1 - 71,4%, группа 2 -54%, группа 3 - 80%). Сопутствующие заболевания встречались во всех группах, однако, учитывая, что пациенты 3-ей группы лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных достоверно реже. В 1 и 2 группах наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический панкреатит (30,4% и 32% соответственно),

хронический бронхит (25% и 24% соответственно), пневмония (19,6% и 18% соответственно) и наркомания (25% и 24% соответственно) (таб. 1).

Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии.

Сопутствующая Группа 1 (п-56) Группа 2(п-50) Группа 3(п-45)

Хронический панкреатит 17(30,4%) 16(32%) 0

Хронический бронхит 14(25%) 12(24%) 5(11,1%)

Пневмония 11 (19,6%) 9(18%) 7(15,6%)

Синуситы 4(7,1%) 3 (6%) 0

Наркомания 14(25%) 12(24%) 6(13,3%)

Злоупотребление 34 (60,7%) 27 (54%) 3 (6,7%)

Орофарингиальный 9(16,1%) 7(14%) 3 (6,7%)

Себорейный дерматит 5 (8,9%) 3 (6%) 4 (8,9%)

Туберкулез легких 2 (3,6%) 4 (8%) 0

Распределение по генотипу вируса гепатита С выявило, что наиболее часто встречался первый генотип вируса НСУ (рис. 1).

от генотипа вируса

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 1. Распределение паг^иентое в зависимости гепатита С

В структуре больных во всех группах чаще всего встречались пациенты в стадии ВИЧ-инфекции Ш (бессимптомная) и IV А. При этом, в вышеуказанных стадиях в 1 группе было 44 (78,5%) пациента, во 2 группе 36 (72%) пациентов и в 3 группе 45 (100%) пациентов (табл. 2). В 3 группе не было больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т.к. это является противопоказанием для назначения стандартной терапии (интерферон+рибавирин).

Смешанная форма гепатита (ХГС+токсический) диагностировалась у 31 пациента (55%) в 1 группе и в 27 случаях (54%) во 2 группе (рис. 2). У этих больных токсическое поражение печени было связано со злоупотреблением алкоголем у 91,5% больных в 1 группе и в 92,6% случаев в группе 2.

Летальные исходы отмечались только у пациентов в 1 и 2 группах в одном и двух случаях соответственно. Причиной летальных исходов был декомпенсированный цирроз печени.

Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

№ Кол-во больных Стадия ВИЧ-инфекции

Стадия Ш Стадия IV А Стадия IV Б

Группа 1 56 24 (42,9%) 20 (35,7%) 12(21,4%)

Группа 2 50 25 (50,0%) 11 (22,0%) 14 (28,0%)

Группа 3 45 35 (77,8%) 10 (22,2%) 0

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени.

Больные в 1 и 2 группах не получали этиотропную терапию вследствие следующих основных причин: злоупотребление алкоголем (60,7% и 58% соответственно), низкий иммунный статус (33,9% и 36% соответственно), наркомания (19,6% и 20% соответственно) и другие. Большую группу составили пациенты, которым терапия назначалась, но была отменена в результате побочных эффектов 9 человек (16,1%) и 8 человек (16%) соответственно в 1 и 2 группе и/или неэффективности лечения (4 пациента (7,1%) и 3 пациента (6%) соответственно) (таб.3).

В результате проведенного исследования было выявлено, что через 2 недели после приема Вобэнзима достоверно реже встречались следующие жалобы: тяжесть в правом подреберье (в 2 раза), слабость (в 2,3 раза), тошнота (в 5 раз) и снижение аппетита (в 2 раза). Также снижалась частота клинических синдромов, так в 1 группе диспепсический синдром регистрировался в 1,7 раза реже, а астеновегетативный в 1,9 раза реже, чем в группе 2. Снижение желтухи также происходило в обеих группах, однако, между группами статистически значимого различия не выявлено.

Основные причины отказа от стандартной терапии ХГС (пегасис+рибавирин).

Причины отказа Группа 1 (п- 56) Группа 2 (п- 50)

Злоупотребление алкоголем 34 (60,7%) 29 (58%)

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бохонов Максим Сергеевич. Патогенетическое обоснование и эффективность системной энзимотерапии при гепатите C : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Бохонов Максим Сергеевич; [Место защиты: Центр. науч.-исслед. ин-т эпидемиологии МЗ РФ].- Москва, 2007.- 23 с.: ил. РГБ ОД, 9 07-5/3680

Введение к работе

Актуальность проблемы

Гепатит С (ГС) является серьезной медико-социальной проблемой в связи с прогрессивным ростом заболеваемости, тяжестью процесса, поражением трудоспособного населения, формированием хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллю-лярной карциномы. Так, за период 1995-2001 гг в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом С выросла в 6,8 раз (В Т Ивашкин,2002, Г Г Онищенко, 2002, В В.Малеев, 2003) При этом 70-75% больных составляют молодые люди в возрасте до 30 лет (Г Г Онищенко, И В Шахгильдян, М И.Михайлов, 2001, АРРейзис, 2001идр)

В соответствии с современными принципами лечения болезней печени, программа комплексной терапии парентеральных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление возбудителя и его элиминацию Основным средством является интерферонотерапия, эффективность которой колеблется от 25% при монотерапии до 55% при комбинированном противовирусном лечении, но стоимость последнего существенно возрастает (В.Т Ивашкин, М.И Михайлов, 2002, И Г Никитин, 2002, А Р Рейзис, 2002) Подавляющее большинство пациентов не могут рассчитывать на дорогостоящую эффективную противовирусную терапию и излечение даже теоретически

С другой стороны, многочисленными гистологическими исследованиями установлено, что даже избавление больного от вируса не означает полного излечения остаются дистрофия клеток и фиброз (СДПодымова, 1993, А Г Писарев, 2001) Степень и темпы фиброзирования, а, следовательно, и исходы гепатита определяются патобиохимическими преобразованиями паренхимы печени (Л.АГульман, 1983, И В Гользанд, 1987, С Н Соринсон, 1998, Y G Alter et al, 1998)

Второе направление лечения соответствует патогенетической терапии Известно, что одним из основных механизмов разрушения печеночной клетки является повреждение гормональных и медиаторных звеньев регуляции, расстройства липидно-го, углеводного и энергетического обменов (Ю В Лобзин, 2002, И Г Никитин, 2003, А К Токмалаев, 2003), приводящие к нарушению кровообращения органа и трофики клеток печени

Принципиально новым подходом стало использование полиферментных препаратов в лечении и профилактике целого ряда заболеваний (В И Мазуров, А М Лила, 1999, КНВеремеенко, В Н Коваленко, 2000, В А Насонова и соавт, 2002, С В Минаев, 2004 и др), в том числе и инфекционных (С А Шляпников, 2001, О В Тихомирова и соавт, 2001, Ю К Скрипкин, 2003 и др) Введенные внутрь комбинированные ферменты частично всасываются в кровь и оказывают системное воздействие на организм (В И Мазуров, А М Лила, 1999; О Б Тышкевич, 1999) При этом они обладают противовоспалительным, противоотечным и иммуномодули-рующим эффектом (В А Неверов и соавт, 2002)

Метод системной энзимотерапии (СЭТ) основан на комплексном воздействии полиферментных препаратов на ключевые физиологические и патобиохимические процессы в организме (Р С Суздальницкий, Ю И Стернин, В А Левандо, 2003) Однако в гепатологии изучение влияния препаратов СЭТ на гормональные и медиа-торные звенья регуляции, расстройства липидного, углеводного и энергетического обменов у больных ГС не проводилось

Цель исследования

Оценка терапевтической эффективности препаратов системной энзимотерапии на экспериментальной модели тетрахлорметанового гепатита и у больных парентеральным гепатитом С

Задачи исследования

1. Выявить влияние препаратов системной энзимотерапии на выживаемость и продолжительность жизни белых крыс с определением суммарного коэффициента гепатопротективной активности (КГА) в условиях экспериментального острого тетрахлорметанового гепатита

Изучить механизмы действия вобэнзима на обмен катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) и биогенных аминов (серотонин, гистамин) в экспериментальном исследовании

Показать характер воздействия препарата системной энзимотерапии на показатели липидного, углеводного и энергетического обменов при остром и хроническом тетрахлорметановом гепатите у экспериментальных животных

Установить влияние комплексной терапии с включением вобэнзима на кли-нико-функциональное состояние печени у больных острым гепатитом С

Определить эффективность препарата системной энзимотерапии у больных гепатитом С по данным отдаленных динамических наблюдений

Научная новизна

Впервые на основании результатов двухэтапного фармакологического скрининга в эксперименте на интактных животных и на модели острого гепатита была произведена оценка гепатопротективной активности вобэнзима, в спектре фармакологического действия которого присутствует способность к положительному влиянию на функции печени, нарушенные вследствие повреждения агентами различной этиологии. Показано, что применение препарата содействует увеличению выживаемости и продолжительности жизни подопытных животных Установлено, что один из механизмов терапевтической эффективности вобэнзима при остром экспериментальном гепатите и развитии хронического связан с его способностью улучшать гормо-нально-медиаторный баланс, в частности, регулировать нарушенные функции кор-тико-адреналовой и симпато-адреналовой систем и, в меньшей степени, системы гистамин/серотонин

Впервые исследовано влияние вобэнзима на нормализацию биохимических показателей печени у больных гепатитом С в острый период и при отдаленном катамнестиче-ском наблюдении

Практическая значимость

В результате проведенного экспериментального исследования доказано гепато-протективное действие вобэнзима Положительные результаты (снижение летальности и продолжительности жизни опытных крыс, нормализация показателей гормо-нально-медиаторного баланса), полученные в ходе эксперимента, позволили использовать препарат в клинической практике для улучшения состояния печени у больных острым парентеральным гепатитом С и их реабилитации в течение 6 месяцев

Учитывая результаты экспериментального исследования, а также данные углубленного биохимического обследования больных острым гепатитом С, в лечении пациентов были использованы новые схемы, включающие препарат системной энзимотерапии с доказанным гепатопротективным действием

Внедрение в практику

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, список литературы, в котором содержится 164 отечественных и 106 зарубежных источников; проиллюстрирована 46 таблицами и 3 рисунками

Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривают комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматиче

Этими соображениями в свое время была вызвана необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии.

В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных свойств полиферментных препаратов вобэнзима, флогэнзима и вобэ-мугоса — противовоспалительный, противоотечный, анальгезирующий, фибринолитический, иммуномодулирующий, реологический эффекты — позволяет использовать их в комплексном лечении очень широкого круга заболеваний.

Разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером более 40 лет назад первый препарат для системной энзимотерапии — вобэнзим — содержит протеолитические ферменты, которые способны эффективно воздействовать на самые разные физиологические и патофизиологические процессы в организме.

В большинстве случаев при лечении инфекционных больных используется этиотропная терапия антибактериальными, противовирусными, антимикотическими, антипротозойными и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздействия на инфекционный агент (бустер-терапия), создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, в том числе уменьшения выраженности, вплоть до полного устранения побочного действия лекарств (сервис-терапия), путем использования полиферментных препаратов.

Главные механизмы интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов (А. П. Ремезов, Г. Ю. Кнорринг) перечислены ниже.

Улучшение условий доставки этиотропных препаратов вследствие обеспечения всасывания, улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления, конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови — a-2-макроглобулином и прочими, усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т. е. усиления эффекта санации; эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя, увеличение проницаемости мембран.
Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств).
Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно — в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков.

Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов.
Уменьшение токсичности, гепатопротекция, уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) МДК.
Уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, кожного зуда, фотодерматита и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.

В первую очередь, полиферментные средства существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в крови (см. рисунок 1).

Еще одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта. Во-первых, полиферментные системы как пищеварительный агент (прежде всего — папаин, бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы условий для роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности. Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета. В-третьих, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии.

К настоящему времени накоплено достаточно много сведений, касающихся влияния энзимов на иммунную систему, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии.

Наконец, еще одно из довольно давно описанных свойств системных полиэнзимных препаратов — перекисное окисление липидов и протеинов — лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые уже начали использовать в лечении вирусных гепатитов, гиперлипидемии, а также при детоксикации.

В конце 70-х — начале 80-х гг. XX века в клинических исследованиях неоднократно использовалась способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать эффективность лечения.

В 80-х и 90-х гг. было проведено большое количество клинических исследований, в которых чаще всего сравнивалась эффективность препаратов вобэ-мугос и ацикловир при опоясывающем герпесе (Scheef, Konig, Ahumada, Kleine, Klaschka, Mendoza, Billingham). Большинство исследований продемонстрировало равную эффективность этих препаратов, однако после применения препарата вобэ-мугос как побочные нежелательные эффекты, так и последующие невралгии появлялись реже, чем в случае с ацикловиром. Успехи энзимотерапии при опоясывающем герпесе (herpes zoster) дали импульс к применению ее в лечении инфекций, вызванных вирусом herpes simplex 1 и 2 типа.

Благоприятные воздействия препаратов СЭТ вместе с их минимальными побочными действиями подвигли Stauder и Kabil (1997) к тому, чтобы использовать флогэнзим в комплексной терапии хронического вирусного гепатита С с высокоактивной вирусной репликацией. Эффективность такого лечения существенно превышала действенность терапии только интерфероном или только рибаверином. При этом элиминация вируса по результатам ПЦР достигла 50%. Hartman и Mikazans (1996) использовали комплексную терапию гонореи антибиотиками с вобэнзимом. Сравнение лабораторных и клинических результатов исследования однозначно говорят в пользу группы, получавшей комплексную терапию антибиотиками и вобэнзимом: произошла существенная нормализация количества Т-лимфоцитов и их подгрупп, пришел к норме индекс CD4+/CD8+, и приблизилась к норме концентрация ИК. Вобэнзим повышает терапевтическую эффективность традиционного лечения тяжелых форм гонореи.

Успех работы проф. Т. Г. Сухих соавтор. (1997), посвященной использованию вобэнзима в терапии некоторых инфекций, передающихся половым путем (ИППП), побудил Mikazans и Hartman (1996) взяться за проверку эффективности препарата в лечении синдрома Рейтера, при этом результаты исследования оказались положительными.

Недавно было предложено использовать вобэнзим для того, чтобы облегчить выявление некоторых ИППП. Его разжижающее действие на секреты дополнительных половых желез улучшает отток секретов и ускоряет появление возбудителей ИППП на слизистых (А. Д. Юцковский, 2002).

В ряде работ последних лет также показана возможность потенцирования вобэнзимом эффективности применения СЭТ в терапии некоторых инфекций: А. А. Хрянин (1999–2001) — урогенитальные инфекции; А. М. Лила соавт. (2000) — реактивные артриты; С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский соавт. (2002) — урогенитальные инфекции; В. Н. Ткачук соавт. (2000) — пиелонефриты; Н. В. Стрижова соавт. (2000-2001) — хронические сальпингоофориты; А. К. Мирзабалаева (2002) — актиномикоз гениталий; Ю. А. Спесивцев соавт. (2001) — гнойно-септические заболевания и многих других авторов.

Нами в цикле работ 1996–2003 гг. также была выявлена высокая эффективность СЭТ в комплексной терапии целого ряда инфекционных заболеваний: хламидийной, герпесвирусной, иерсиниозной инфекций.

Для исследования были выбраны 200 больных с ХИ, 200 больных с ПГГ, а также по 45 пациентов с острым иерсиниозным мезаденитом и острым иерсиниозным артритом в возрасте от 18 до 45 лет. В двух группах в каждую из которых входили по 150 пациентов с ХИ и ПГГ, а также в двух группах, включавших по 30 пациентов с иерсиниозным мезаденитом и артритом, в составе комплексной терапии назначался вобэнзим в дозе 10 таблеток три раза в день за 40 мин до еды с достаточным количеством воды. В двух других группах, включавших по 50 больных с ХИ или ПГГ каждая, а также в группах, в которые входили по 15 пациентов с иерсиниозным мезадентом и артритом, проводилось аналогичное комплексное лечение, но без использования вобэнзима. Эти группы рассматривались как контрольные. В общей сложности у больных определялись 68 специальных показателей иммунитета. Было достоверно установлено, что использование вобэнзима дает выраженный многосторонний эффект: повышение качества жизни, увеличение эрадикации бактериальных возбудителей и сокращение сроков выделения ВПГ, снижение риска развития специфических урогенитальных и экстрагенитальных, а также неспецифических осложнений (простатита, вульвовагинита, хронических артропатий (хронических артритов), дисбактериоза, хронического мезаденита), а в случае их возникновения — существенно ускоряет выздоровление.

Таким образом, назначение СЭТ в комплексном лечении инфекционных больных обосновано следующими свойствами полиэнзимных препаратов:

эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп — пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии, на концентрации, и в конечном итоге — на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов, следует признать неспецифическим. Т. е. речь идет об опосредованном влиянии на процессы всасывания и, возможно, транспорта антибиотиков, улучшении состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления;
иммуномодулирующее действие препаратов системной энзимотерапии, в первую очередь, за счет увеличения количества и активации Т-лимфоцитов и NK-клеток, стимуляции процессов микробицидности, восстановления интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов;
уменьшение степени выраженности побочных эффектов от антибактериальной терапии, в том числе и дисбиотических изменений при комбинировании этих лекарственных средств с препаратами системной энзимотерапии.

Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексы лечения инфекционных больных, при этом для уточнения тонких механизмов потенцирования эффективности основной терапии, безусловно, требуются дальнейшие исследования.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. П. Ремезов, кандидат медицинских наук
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Читайте также: