Цвет желчи при гепатите

Фракционное доуденальное зондирование

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки имеет большое значение для диагностики заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Для получения дуоденального содержимого используют тонкий зонд с оливой длиной не менее 1,5 м. Лучше использовать двухканальный зонд. Последний состоит из двух зондов, соединенных так, что когда олива одного из них находится в двенадцатиперстной кишке, отверстия второго открываются в антральный отдел желудка. Это позволяет, отсасывая желудочный сок, получать дуоденальное содержимое без примеси последнего.

Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45—0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65—0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы.

Зонд вводят больному утром, натощак, в сидячем положении до метки 0,45—0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки, на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении больной медленно проглатывает зонд до метки 0,65—0,7 м. В течение 40—60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку, благодаря перистальтическим движениям желудка, и продвигается по ней до метки 0,8—0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Пробирки помещают в штативе, который установлен ниже изголовья больного. Первая порция яселчи вытекает самостоятельно и ее собирают в соответствующую пробирку. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим трехфазным и многомоментным (фракционным).

Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Для интрадуоденального введения чаще всего используют 30—33% раствор магния сульфата, сорбит, ксилит, для парентерального — питуитрин, холецистокинин.

ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ — процесс получения дуоденального содержимого, разделенный на пять фаз с отбором фракций желчи в пробирки каждые 10 мин. Этот вариант зондирования позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей и эвакуационную способность желчного пузыря, дает возможность получить материал для микроскопического исследования. Определение количества дуоденального содержимого в различные фазы зондирования, динамики и скорости его выделения, результатов микроскопического исследования слизи и осадка помогает в диагностике дуоденита, холангита, холедохита, ангиохолита, холецистита, дискринии, нарушений функций желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.

• желчь выделяется в ответ на раздражение зондом:
• количество — 15-20 мл. время выделения — 10-20 мин;
• характер выделения равномерный, непрерывный;
• скорость выделения — 1 мл/мин;
• цвет — золотисто-желтый или янтарно-желтый;
• прозрачность — полная;
• относительная плотность — 1,010-1,015 г/л;
• « pH-7,2-7,4;
• концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 90-100 ед.

II фаза — фаза закрытого сфинктера Одди — время от введения энтерального или параэнтерального раздражителя до появления новой порции желчи.

Норма: время отсутствия желчи у здоровых людей не превышает 5 мин.

Патология:

увелигение времени отсутствия желчи до 10 мин указывает на спазм сфинктера Одди и/или сфинктера Люткинса-Мартынова, папиллит или холелитиаз.

Норма: после открытия сфинктеров Одди и Люткинса-Мартынова у практически здоровых людей в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл золотисто-желтой прозрачной желчи.

Патология

• наступает сразу после III фазы;
• количество — 30-50 мл;
• время выделения — 20-30 мин;
• скорость выделения — в начале пузырного рефлекса скорость выделения
• 3 мл/мин, затем минутный объем замедляется;
• характер выделения — равномерный, непрерывный;
• прозрачность — полная;
• вязкая;
• цвет — темно-коричневый или темно-оливковый;
• pH-6,5-7,2;
• относительная плотность — 1,015-1,035 г/л;
• концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 300-500 ед.

Патология

Показания к проведению исследования:

• диагностика брюшного тифа и брюшнотифозного хронического бактерионосительства;
• воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь).

Желчь получают с помощью зондирования или во время операции при пункции желчного пузыря.

При зондировании над пламенем спиртовки собирают в стерильные пробирки 3 порции желчи (по 10-12 мл) — для бактериологического исследования предпочтительна средняя порция. Пробы должны быть доставлены в лабораторию в течение 1-2 ч.

При наличии у больного дренажа собирают из него пробу шприцем, предварительно тщательно обработав участок пункции. Нельзя собирать пробу желчи из дренажного мешка.

Пробы желчи, а также гноя и аспирата из печеночных абсцессов также можно собирать во время операции. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в контейнере с транспортной средой для анаэробов или в полностью заполненном шприце, надев на него стерильную иглу с защитным чехлом.

Желтуха — это окрашивание кожи в желтый цвет. Любая желтуха развивается из-за повышения в крови уровня билирубина (желчного пигмента). Такое повышение может быть следствием разных причин. Например, на фоне цирроза печени. При этом желчный пузырь и желчные пути не страдают, а желтуха развивается за счет плохой работы печеночных клеток, которые не справляются с функцией выведения билирубина из крови в желчь. Концентрация билирубина превышает нормальный уровень, и кожа желтеет.

Желтуха как осложнение желчнокаменной болезни является механической. Это означает, что желчный камень проник из желчного пузыря в желчный проток и перекрыл его просвет, то есть стал механическим препятствием для оттока желчи. Таким же механическим препятствием является сдавление протока снаружи либо опухолью, либо за счет отека поджелудочной железы в результате острого воспаления (острый панкреатит). Следствием этого является то, что желчный пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, что вызывает пожелтение кожи.

При желтухе желтеет не только кожа. Желтеют склеры глаз, которые в норме белого цвета. Кстати, небольшую желтуху гораздо легче заметить именно по пожелтению склеры глаз, чем по цвету кожи. Моча становится гораздо темнее, поскольку организм стремится компенсировать затруднения в работе печени, и начинает усиленно выделять билирубин через почки.

Поскольку краситель билирубин перестает поступать в кишечник, кал начинает светлеть. В тяжелых случаях, когда отток желчи в кишечник полностью блокирован, кал становится серого цвета. Еще одним признаком желтухи является кожный зуд. Интенсивность его прямо пропорциональная степени желтухи.

Желтуха опасна не тем, что цвет кожи и глаз стал желтым. Это конечно, некрасиво, но не это главное. Главное — это то, что страдают функции печени. В медицине есть крылатая фраза, что печень — это биохимическая лаборатория организма. В норме 100% крови от кишечника поступает в печень. Это очень важно, поскольку именно печень обезвреживает все вредные вещества, которые мы можем съесть или выпить и которые образуются в организме в результате обмена веществ. У печени огромное количество жизненно важных биохимических функций.

Так вот, если отток желчи в кишечник полностью блокирован, все функции печени неминуемо начинают страдать. Постепенно развивается печеночная недостаточность, происходит самоотравление организма.

Если полную блокаду желчных путей не удается снять в течение 2–3 недель, все заканчивается печеночной комой и смертью. Таким образом, желтуха как осложнение желчнокаменной болезни — это очень серьезное дело, которое требует срочных мероприятий.

Что нужно сделать у такого больного? Вопрос номер один — это быстро уточнить ситуацию и поставить диагноз. Дело в том, что желтуха — это не диагноз, это только констатация факта желтого окрашивания кожи. Желтуха всегда является следствием какого-либо другого заболевания. Вот найти причину желтухи и означает установить диагноз. Самая простая классификация желтухи — разделение ее на три вида:

• механическая желтуха — следствие наличия механического препятствия в желчных путях (например, камень или опухоль);
• паренхиматозная желтуха — следствие поражения паренхимы, или ткани печени (пример — цирроз печени, или гепатит);
• гемолитическая желтуха — следствие гемолиза, повышенного разрушения красных кровяных клеток. При этом гемоглобин из разрушенных клеток в большом количестве превращается в билирубин, печень не справляется с избытком билирубина, и он начинает окрашивать кожу.

Задача заключается в том, чтобы понять, к какому виду относится желтуха у данного конкретного больного. Важно это потому, что лечение при этом совершенно разное. Хирурги занимаются только и исключительно механической желтухой. Паренхиматозная и гемолитическая желтуха представляют интерес для терапевтов.

В нашем отделении механическими желтухами занимаются давно и весьма плодотворно, причем современная основная концепция лечения создана на базе нашей клиники — базы кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ (зав. кафедрой проф. Луцевич О.Э.) под руководством член.корр РАМН проф. Луцевича Э.В. еще в 1989 году.

В нашем отделении выполняются:

1. УЗИ печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы.

2. УЗ операции на желчевыводящих путях, желчном пузыре, поджелудочной железе.

3. РПХГ, эндоскопические операции на желчевыводящих путях (выполняемые через рот без повреждения кожных покровов).

4. Лапароскопические операции на желчном пузыре (холецистэктомия), желчных протоках (лапароскопическая холедохотомия, санация и дренирование холедоха).

5. Операции, в том числе и лапароскопические при опухолях поджелудочной железы и желчевыводящих протоков.

6. Цистоеюностомия, панкреато-дуоденальная резекция, панкреатэктомия.

За один наркоз мы избавим Вас не только от камней в желчевыводящих протоках, но и в желчном пузыре!

Мы не только оперируем, но и проводим комплексную послеоперационную реабилитацию пациентов совместно с гастроэнтерологами, химиотерапевтами, радиологами!

, MD, MPH, Harvard Medical School

Частые причины включают в себя инфицирование вирусами гепатита B и C, а также воздействие определенных лекарственных препаратов.

У многих людей нет никаких симптомов, но у некоторых наблюдаются неопределенные симптомы, такие, как общее недомогание, плохой аппетит и утомляемость.

В результате хронического гепатита может возникать цирроз с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.

Для подтверждения диагноза выполняется биопсия.

Могут использоваться лекарственные препараты, такие, как противовирусные или кортикостероидные препараты, а если заболевание запущено, то может потребоваться трансплантация печени.

Хронический гепатит, хотя намного менее распространенный, чем острый гепатит, может продолжаться в течение многих лет, даже десятилетий. У многих людей он протекает в довольно легкой форме и не вызывает значительного поражения печени. Однако у некоторых людей постоянное воспаление медленно поражает печень, в конечном счете приводя к циррозу (тяжелому рубцеванию печени), печеночной недостаточности, а иногда — к раку печени.

Причины

Наиболее распространенными причинами хронического гепатита являются:

Жировая болезнь печени, не связанная с употреблением алкоголя (неалкогольный стеатогепатит)

Вирус гепатита С является причиной заболевания примерно в 60–70% случаев, и по меньшей мере 75% острых случаев гепатита С переходят в хроническую форму.

Примерно 5–10% случаев гепатита B, иногда при коинфекции гепатитом D, переходят в хроническую форму. (Гепатит D не возникает сам по себе. Он встречается только как коинфекция с гепатитом B). Острый гепатит В становится хроническим почти у 90% инфицированных новорожденных и у 25–50% детей младшего возраста.

В редких случаях вирус гепатита Е является причиной хронического гепатита у людей с ослабленной иммунной системой, как, например, у людей, принимающих лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему после трансплантации органа, принимающих лекарственные препараты для лечения рака или страдающих ВИЧ-инфекцией.

Вирус гепатита А не является причиной хронического гепатита.

Неалкогольная жировая дистрофия печени обычно встречается у людей с избыточной массой тела (ожирением), диабетом и/или аномальным уровнем холестерина и других жиров (липидов) в крови. Все эти патологические состояния приводят к тому, что организм синтезирует больше жиров, либо медленнее перерабатывает (метаболизирует) и выводит жиры. В результате жиры накапливаются и затем откладывается в клетках печени (жировая дистрофия печени). Жировая дистрофия печени может приводить к хроническому воспалению и циррозу.

Алкоголь после всасывания в пищеварительном тракте обычно перерабатывается (метаболизируется) в печени. В ходе метаболизма алкоголя вырабатываются вещества, способные повредить печень. Алкогольный гепатит обычно возникает у людей, злоупотребляющих алкоголем в течение многих месяцев или лет. Для алкогольного гепатита характерна жировая дистрофия и обширное воспаление печени, которые могут привести к гибели клеток печени. Если человек продолжает злоупотреблять алкоголем, в печени может формироваться рубцовая ткань, замещающая в конечном итоге большой объем нормальной ткани печени, в результате чего развивается цирроз.

При аутоиммунном гепатите хроническое воспаление напоминает воспаление, наблюдаемое, когда организм атакует свои собственные ткани (аутоиммунная реакция). Аутоиммунный гепатит чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Причиной развития хронического гепатита могут быть определенные лекарственные препараты, особенно если их принимать в течение длительного времени. К ним относятся изониазид, метилдопа и нитрофурантоин.

Реже причиной хронического гепатита являются

Гемохроматоз (наследственное заболевание, которое приводит к тому, что в организм всасывается слишком много железа)

Заболевание щитовидной железы

У детей и молодых людей — болезнь Вильсона (редкое наследственное заболевания, характеризующееся аномальным удержанием меди в печени)

Никто точно не знает, почему определенный вирус или лекарственный препарат вызывает хронический гепатит у одних людей, но не вызывает у других, или почему изменяется степень тяжести заболевания.

Хронический гепатит могут не заподозрить до тех пор, пока не разовьется цирроз.

Симптомы

Примерно у двух третей из инфицированных людей хронический гепатит развивается постепенно, часто не вызывая симптомов заболевания печени до тех пор, пока не развивается цирроз. У остальной трети он развивается после приступа острого вирусного гепатита, который не проходит или повторяется (часто через несколько недель).

Симптомы хронического гепатита часто включают в себя неопределенное плохое самочувствие (недомогание), плохой аппетит и утомляемость. Иногда у заболевших людей также наблюдается легкое повышение температуры и некоторый дискомфорт в верхней части живота. Желтуха встречается редко.

Часто первыми специфическими симптомами являются симптомы хронической болезни печени или цирроза. К ним относятся

В коже заметны небольшие кровеносные сосуды, напоминающие паучков (паукообразные ангиомы)

Скопление жидкости в брюшной полости (асцит)

Нарушение функции головного мозга (печеночная энцефалопатия)

Функция головного мозга нарушается вследствие того, что серьезно поврежденная печень не может удалять токсичные вещества, как она это делает в нормальных условиях. Эти токсичные вещества затем накапливаются в крови и попадают в головной мозг. В нормальных условиях печень удаляет их из крови, расщепляет, а затем выводит их в виде безопасных побочных продуктов в желчь (зеленовато-желтая жидкость, способствующая пищеварению) или в кровь ( Функции печени). Лечение печеночной энцефалопатии может предотвратить переход временного ухудшения функции головного мозга в необратимое.

Портальная гипертензия развивается вследствие того, что большая масса рубцовой ткани в печени препятствует току крови через печень. В результате этого кровь возвращается в вены, несущие кровь в печень (воротные вены), и давление в этих венах повышается.

Кровь не может свертываться, как это происходит в нормальных условиях, вследствие того, что поврежденная печень больше не может синтезировать достаточное количество белков, которые способствуют свертыванию крови.

У незначительного количества людей встречается желтуха, зуд и светлый кал. Желтуха и зуд развиваются вследствие того, что поврежденная печень не может удалять билирубин из крови, как она это делает в нормальных условиях. Билирубин затем накапливается в крови и откладывается в коже. Билирубин — это пигмент желтого цвета, который вырабатывается как продукт жизнедеятельности во время обычного разрушения эритроцитов. Кал приобретает светлый цвет вследствие того, что отток желчи из печени заблокирован и в кал выводится меньше билирубина. Билирубин — это вещество, которое придает калу характерный коричневый цвет.

Аутоиммунный гепатит может вызывать другие симптомы со стороны других систем организма. Симптомы могут включать прекращение менструаций, боль и отеки в суставах, потерю аппетита и тошноту. У пациентов с аутоиммунным гепатитом также могут быть другие аутоиммунные заболевания, например, сахарный диабет I типа, язвенный колит, целиакию или аутоиммунные заболевания, которые вызывают анемию либо воспаление щитовидной железы или почек.

У многих людей хронический гепатит не развивается в течение многих лет. У других он постепенно ухудшается. Прогноз частично зависит от того, какой вирус является причиной заболевания:

При отсутствии лечения, хронический гепатит С приблизительно у 20–30% пациентов приводит к циррозу. Тем не менее, для развития цирроза могут потребоваться десятилетия. Риск развития рака печени обычно повышен только в случае, если присутствует цирроз.

Хронический гепатит B имеет тенденцию ухудшаться, иногда быстро, но иногда в течение десятилетий, приводя к циррозу. Хронический гепатит B также увеличивает риск развития рака печени независимо от наличия цирроза. Изредка хронический гепатит В проходит сам по себе, без лечения.

Хроническая коинфекция вирусами гепатита B и D, если ее не лечить, приводит к развитию цирроза, причем доля таких случаев доходит до 70%.

Аутоиммунный гепатит можно эффективно вылечить у большинства людей, но у некоторых развивается цирроз.

Полное излечение от хронического гепатита, вызванного лекарственным препаратом, может наступить после прекращения приема этого лекарственного препарата.

НИКОЛАЙ ГОЛОБОРОДЬКО
врач-инфекционист, член Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)

Печень называют главным фильтром организма. Это так?

– Так и есть, основная функция печени – участие в разных метаболических процессах, обмен веществ. Кишечник всасывает разные элементы из пищи, но перед попаданием в общий кровоток они проходят через печень. Это такая фабрика, в которой происходят химические реакции: какие-то вещества синтезируются, какие-то разрушаются.

Если она работает как фильтр, значит, она со временем засоряется?

Печень – уникальный орган, для нее норма постоянное разрушение и восстановление себя. Она терпит очень многое и терпит долго: даже к циррозу из-за злоупотребления алкоголем обычно приводят лишь многолетние издевательства над печенью.

И любое повреждение заставляет ее восстанавливаться в более активном ритме, но она выдерживает многое. Не надо думать, что это орган, о котором надо как-то особенно заботиться, – скорее, это орган, который не надо регулярно повреждать.

Есть греческий миф о Прометее, который был прикован к горе в Армении. Каждую ночь прилетал орел и выклевывал у него печень, а к утру она восстанавливалась. Пример из реальных опытов на мышах: если у мыши остается хотя бы 5% печеночной ткани, то за какое-то время из нее обратно вырастает целый орган. Такое нельзя представить себе со многими другими органами.

Можно как-то помочь ей почиститься?

Печень не нужно специально чистить. Это орган, который чистит себя сам. Все лишнее она выделяет главным образом в желчь, которая выводится по желчным канальцам, протокам и хранится в желчном пузыре под печенью. Потом в ответ на какой-то пищевой стимул желчь выбрасывается в кишечник, где участвует в пищеварении – в первую очередь в переваривании жиров.

Когда в народной медицине говорят о помощи печени, чаще всего имеют в виду именно желчный пузырь и его протоки. Даже когда говорят о боли и тяжести в правом подреберье, тянущих или режущих ощущениях, это вряд ли касается печени, в ней особо нечему болеть – боль вызывает застой желчи в протоках или пузыре.

А когда печень болит?

Печень – такой орган, который правда не болит. И это хорошо видно по людям, у которых внезапно обнаружили цирроз. Болезни печени заявляют о себе громко только тогда, когда все действительно очень плохо, когда пошли серьезные осложнения.

Тянущие ощущения могут появиться, когда она резко увеличивается в размерах при остром гепатите с желтухой. А боли, которые люди чаще всего чувствуют, обычно от желчевыводящих протоков: желчь иногда застаивается по разным причинам, могут быть проблемы с регуляцией двигательной активности протоков, проток может закупорить желчный камень и т.п.

Как тогда понять, что с печенью проблемы?

Но есть ситуации, когда мы знаем, что печень может быть повреждена. Сегодня самая частая патология печени в мире – стеатоз (жировой гепатоз), то есть накопление жира в печени. Он делится на алкогольный и неалкогольный.

Если с алкогольным все понятно, то неалкогольный может быть из-за многих причин: при метаболическом синдроме, когда жиры накапливаются не там, где нужно (все знают, что такой жир, как холестерин, может откладываться, например, в стенке сосудов, приводя к атеросклерозу, также жиры могут накапливаться в печени); при сахарном диабете; при избытке массы тела. Особенно опасен абдоминальный тип ожирения, когда избыточный жир откладывается не равномерно по телу, а преимущественно увеличивается живот – в этом случае жир активно откладывается и во внутренних органах, в том числе в печени и поджелудочной железе.

Если человек имеет избыток массы или такие признаки метаболического синдрома, как повышение давления, например, или прыгающий уровень сахара, то стоило бы обследовать и состояние его печени.

Еще одно распространенное заболевание – вирусные гепатиты. Их часто обнаруживают случайно, например во время скрининговых исследований по поводу устройства на работу или желания стать донором.

Часто люди сдают биохимический анализ крови из вены, в котором есть показатели печеночных ферментов (например, АЛТ). Их выделяют клетки печени при разрушении. Даже у здорового человека этот показатель не равен нулю, потому что печень постоянно разрушается и восстанавливается, но, если это разрушение идет в ускоренном режиме, показатели, соответственно, будут выше. Увидев повышение печеночных ферментов в анализе, врач отправит сдать кровь на вирусные гепатиты – так их часто и обнаруживают.

Желтый оттенок кожи – тоже показатель болезни печени?

Желтуха связана с повышением в крови уровня билирубина – пигмента, имеющего желтый цвет. Причины желтухи могут быть разные, она случается, когда нарушается выведение билирубина из печени с желчью (например, при остром гепатите или при закупорке желчного протока камнем) или когда билирубин образуется в больших, чем обычно, количествах (например, при гемолизе – избыточном разрушении эритроцитов в крови). При этом билирубин появляется в коже и слизистых оболочках (склеры глаз, слизистые полости рта), окрашивая их в желтый цвет. Также избыток билирубина начинает выводиться с мочой – она темнеет.

У здорового человека билирубин выводится с желчью, поэтому желчь имеет такой насыщенный цвет, и именно желчь делает наш кал коричневым. Вообще, в кишечник с желчью выходит не только билирубин и компоненты, участвующие в переваривании жиров, но и многие ненужные организму вещества. И когда происходит застой желчи, какие-то компоненты, которые не выводятся привычным путем, начинают выделяться с мочой или потом. Кожа, например, может начать чесаться, тот же холестерин может давать подкожные бляшки.

Как на печень влияет алкоголь?

Алкоголь вызывает крупнокапельную жировую дистрофию гепатоцита, то есть в печеночной клетке появляется и растет крупная капля жира. Алкоголь – очень калорийный продукт, но он полностью усваивается и расщепляется до глюкозы и энергии, когда мы потребляем его умеренно.

В ином случае нам не хватает ферментов, чтобы утилизировать его полностью. Такие промежуточные метаболиты откладываются в печени в виде избыточного жира и гликогена. А все лишнее в печени вызывает дискомфорт клеток, воспаление и другие проблемы.

А если прекратить пить много алкоголя – все исправится?

Есть ли безопасная норма алкоголя?

Мы знаем, что печень легче переносит небольшие дозы алкоголя, пускай даже частые, чем большие за раз. То есть рюмка коньяка вечером скажется не так плохо, чем день кутежа на природе.

Помогают ли печени диеты?

Начнем с того, что любой орган должен быть функционально нагружен. Если он простаивает, не работает, то начинает страдать. Кишечник барахлит, когда мы мало едим, мышцы атрофируются, когда мы физически ничем не занимаемся. То же и с печенью. Она создана для осуществления обменных реакций, поэтому неправильно думать, что ограничительные диеты могут ей помочь. Наоборот, она любит полноценное рациональное питание, ее нужно кормить.

Даже при болезнях печени ограничения нужны очень редко – по сути, только при остром гепатите (желтухе) и в некоторых случаях при циррозе печени. Например, если при циррозе развивается асцит, мы рекомендуем ограничить количество соли. При печеночной энцефалопатии, когда недостаточно обезвреженные печенью вещества отравляют мозг, мы иногда снижаем количество животного белка в рационе и заменяем его на растительный.

Что еще может повредить печень?

Что такое гепатит, почему он появляется?

Гепатит – это воспаление печени. К нему могут приводить разные причины, включая все те состояния, о которых мы говорили ранее. Самые распространенные причины гепатита в нашем регионе – это стеатоз (алкогольный и неалкогольный) и вирусы.

Есть две группы вирусных гепатитов.

К первой относятся те, которыми мы заражаемся с пищей или водой, как кишечными микробами: например, гепатит А или, как его раньше называли, болезнь Боткина (вероятно, узнав об этом, сам Боткин бы удивился, ведь он не имел никакого отношения к открытию гепатита А, но в советское время было принято называть болезни фамилиями российских врачей). Этот гепатит дает желтуху, но острое состояние заканчивается выздоровлением и не переходит в хронические формы, не приводит к циррозу. Кроме того, от этого вида гепатита есть прививка.

Вторая группа – гепатиты В и С. Они передаются при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, в которых много вируса. Но если говорить о заразности при половых контактах, то их нужно разделять: гепатит С так почти не передается, а гепатит В передается очень хорошо. Также и передача вируса бытовым путем: гепатит В высоко заразен, вероятность передачи гепатита С меньшая, но существует, а вот похожий на него вирус ВИЧ так подхватить абсолютно нереально. Гепатиты В и С часто переходят в хроническую форму, которая может прогрессировать и приводить к циррозу печени.

Какой из вирусных гепатитов самый разрушающий?

Так их не делят, потому что у отдельных людей они могут протекать очень по-разному. Но в целом мы считаем, что гепатиты В и С, если их не лечить, у 15% зараженных людей в течение жизни приведут к развитию цирроза печени. Количество людей с гепатитом В в Беларуси снижается, поскольку с конца 90-х годов внедрена рутинная вакцинация детей. А вот людей с гепатитом С достаточно много: около 35 тысяч человек состоят на учете с установленным диагнозом, а некоторое количество людей имеет вирус и не подозревает об этом – условно можно считать, что вирусом гепатита С заражено около 1% населения.

Вирусные гепатиты лечатся?

Да, но с разной эффективностью. Большой прорыв в последние годы произошел в лечении гепатита С. Если первые препараты для лечения гепатита С (появившиеся еще в годы моего студенчества) обладали невысокой эффективностью и были достаточно токсичны и неудобны в применении, то уже около четырех лет в мире есть противовирусные препараты прямого действия, которые просты, безопасны и по сути позволяют человеку выздороветь в 95–98% случаев.

В этом случае показательно, как деньги фармбизнеса продвинули науку. Обычно принято ругать фармацевтические компании за то, что они на нас зарабатывают, видеть теорию заговора. Но на самом деле бизнес реагирует на актуальные проблемы. Когда в 2008 году в США возросла смертность от цирроза на фоне гепатита С и даже превысила смертность от СПИДа (а в то время ВИЧ-инфекция уже перестала быть смертельной болезнью), фармацевтические компании бросили все силы на разработку новых лекарств. Не прошло и десятилетия, как они предложили новые препараты, которыми сейчас лечится весь мир. Также скажу о ценах: буквально в течение нескольких лет компании позволили резко снизить стоимость препаратов, и если изначально курс лечения гепатита С стоил около ста тысяч долларов, то сейчас его стоимость не превышает и тысячи.

В Беларуси с 2018 года началась программа предоставления лечения гепатита С за средства республиканского бюджета: 2 тысячи людей уже пролечились, до конца года ожидается закупка еще 4 тысяч курсов лечения.

Многие неинфекционные гепатиты также имеют эффективное лечение, например аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона (накопление меди в печени). А вот со стеатозом печени бороться сложно, потому что основа лечения – это контроль массы тела с помощью физических нагрузок и диеты. Алкогольный стеатоз требует также отказа от алкоголя или по крайней мере жесткого ограничения его употребления.

Проблема цирроза печени также имеет решение: в Беларуси доступна пересадка печени. В этом году мы отмечали 10 лет с момента первой пересадки этого органа в нашей стране, и нужно сказать, что по количеству пересадок печени в год на число населения наша страна в числе лидеров в Европе.

Что такое цирроз?

Своим пациентам я объясняю развитие изменений в печени и появление цирроза на примере пореза кожи на руке. После того как кожу повредили, начинается процесс ее заживления: сначала появляется рубец (фиброзная ткань), а затем при хорошем раскладе рубец рассасывается и замещается обычной кожей. Это универсальный ответ организма на любое повреждение.

Что-то подобное происходит и в печени. Если повреждение одномоментное, оно проходит, рубцовая ткань рассасывается. А если это повреждение продолжающееся, если человек постоянно пьет алкоголь или не борется с вирусом, эти рубцы накапливаются.

Накопление рубцовой ткани называется фиброзом. И ситуация, когда это накопление прогрессирует и в печени остается очень мало собственных клеток (гепатоцитов) – они главным образом замещаются на рубцовую ткань, – называется фиброзом четвертой степени, или циррозом.

Цирроз можно вылечить?

По крайней мере, его реально приостановить. Можно обратить вспять уже сформированный цирроз печени – это вопрос, о который ученые ломают копья. Мы надеемся, что это так, но пока у нас нет для этого инструментов.

Сейчас, когда человеку диагностируют цирроз, главная задача – предотвратить развитие осложнений. Ведь печень с таким диагнозом не отказывает сразу, она способна работать еще достаточно много лет, до того как начнет сдавать и понадобится трансплантация.

Цирроз бывает не только у тех, кто много пьет?

Конечно. Цирроз – это конечная стадия любого прогрессирующего поражения печени, развитие цирроза возможно в исходе и вирусных гепатитов В и С, в исходе других хронических поражений печени, не только алкогольных.

Иногда на фоне цирроза может случаться рак печени.

Почему вообще появляется рак печени?

Рак появляется, если опухолево измененные клетки организма не удаляются иммунной системой, а получают возможность беспрепятственно размножаться. Опухоли могут происходить из очень разных клеток. По сути, каждая клетка в организме может стать опухолевой, поэтому разновидностей рака печени очень много. Основной печеночный рак – гепатоцеллюлярная карцинома. Она как раз чаще всего появляется у тех, кто уже болен циррозом. Еще есть опухоли, которые исходят из желчных протоков, – холангиокарцинома, и вот она может быть у тех, чья печень никак не повреждена.

А какие заболевания напрямую не связаны с печенью, но сказываются на ее состоянии?

Конечно, все органы в нашем организме связаны. При сахарном диабете, если не контролировать уровень глюкозы – не вводить инсулин, – она начинает откладываться про запас в виде гликогена в печени, что ведет к повреждению.

Также печень – одна из самых частых локализаций метастазов разных опухолей. Многие виды рака находят не по первичному очагу, а по таким метастазам.

Печень страдает и при сердечной недостаточности, когда есть венозный застой. И тот же самый цирроз может развиться при хронической сердечной недостаточности – кардиальный цирроз.

Можно ли подготовить печень к тому, что ее повредят?

Не уверен, что ее можно подготовить, хотя это очень популярная идея в народе.

А есть вещества, которые помогают восстановить печень?

Есть препараты, которые защищают печень, гепатопротекторы. Это натуральные природные вещества: нутриенты, то есть, по сути, дополнительное питание (аденозин/метионин, орнитин/аспартат), нормальные желчные кислоты (урсодезоксихолевая кислота, делающая желчь менее вязкой и менее токсичной), некоторые растительные препараты (на основе флавоноидов, полученных из расторопши).

Сделать желчь более текучей – тоже хорошая идея. Желчь весьма токсична, и если она не застаивается в мелких желчных протоках внутри печени, соответственно, печень чувствует себя лучше.

Гепатопротекторы позволяют влиять на какие-то сиюминутные вещи, например могут снизить уровень печеночных ферментов в крови. Насколько они влияют на отдаленные исходы (например, на риск развития цирроза печени), неясно – исследования пока такого влияния не подтверждают.

Как на печень влияет возраст?

Сложно сказать. Ее трудно повредить, она постоянно обновляется, и функция печени от старости не страдает. С возрастом снижается способность печени к восстановлению в случае ее заболевания: например, при гепатите С риск развития цирроза в течение 20 лет наблюдения намного выше, если вирусом заразился не молодой человек, а пожилой.

Но вот интересный факт: на вскрытиях пожилых людей, умерших по разным причинам, у многих людей морфологи находят имеющийся цирроз печени, о котором они не знали при жизни.

Это говорит о двух вещах. Во-первых, многие имеют факторы поражения на протяжении всей жизни, и для Беларуси, чего кривить душой, это в первую очередь алкоголь. И, во-вторых, даже сильно поврежденная печень умудряется не беспокоить человека до самого конца.