Цитомегаловирус во втором триместре беременности

Заразиться цитомегаловирусной инфекцией при беременности можно несколькими путями:

• половым путем, который является основным способом заражения среди взрослого населения. Цитомегаловирус может проникнуть в организм не только при генитальном контакте, но и при оральном или анальном сексе без применения презерватива;

• бытовым путем. Заражение цитомегаловирусом в этом случае происходит редко, но возможно в том случае, если он находится в активной форме. Вирус может попасть в организм через слюну при поцелуях, пользовании одной зубной щеткой или посудой;

• гемотрансфузионным путем. В медицинской практике были случаи, когда происходило заражение цитомегаловирусной инфекцией при переливании донорской крови и ее компонентов, трансплантации тканей и органов, использовании донорских яйцеклеток или спермы.

Данная вирусная инфекция может попасть в организм ребенка во время нахождения его в утробе матери, в процессе родов или при грудном вскармливании.

Разнообразие путей передачи вызвано тем, что вирус может находиться в крови, слезах, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете, моче и слюне.

Симптомы цитомегаловируса

Если у человека сильный иммунитет, то вирус не проявляет себя. Он находится в организме в виде скрытой инфекции. Лишь при ослаблении защитных сил организма он дает о себе знать.

Очень редким проявлением активности данного вируса у людей с нормальной иммунной системой является мононуклеозоподобный синдром, который проявляется высокой температурой, недомоганием, головной болью. Он возникает примерно через 20–60 суток с момента заражения. Продолжительность мононуклеозоподобного синдрома может равняться 2–6-ти неделям.

Наиболее часто при беременности и цитомегаловирусе возникают симптомы, которые напоминают ОРВИ. Именно поэтому многие женщины в положении принимают цитомегаловирус за обычную простуду, ведь наблюдаются практически все ее симптомы: повышение температуры тела, быстрая утомляемость, слабость, насморк, головные боли, увеличение и воспаление слюнных желез, а иногда даже воспаление миндалин. Основное отличие цитомегаловирусной инфекции от ОРВИ заключается в том, что она намного дольше длится – примерно 4–6 недель.

При иммунодефицитном состоянии цитомегаловирусная инфекция может протекать с осложнениями, а именно с возникновением следующих заболеваний: пневмонии, артрита, плеврита, миокардита, энцефалита. Также возможны вегетативно-сосудистые расстройства и множественные поражения различных внутренних органов.

При генерализованных формах, которые встречаются крайне редко, болезнь распространяется на весь организм. В подобных случаях выделяют следующие симптомы:

• воспалительные процессы почек, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, печеночной ткани;

• поражение пищеварительной системы, легких, глаз;

• паралич (он возникает в крайне тяжелых случаях);

• воспалительные процессы структур головного мозга (это приводит к смерти).

Стоит еще раз подчеркнуть, что цитомегаловирусная инфекция в основном проявляется симптомами, похожими на простуду. Все остальные вышеперечисленные признаки возникают крайне редко и только в случаях очень ослабленной иммунной системы.

Опасность цитомегаловируса во время беременности

Очень опасным является заражение вирусом в первом триместре беременности. Цитомегаловирус может проникнуть через плаценту в организм плода. Заражение может вызвать его внутриутробную гибель.

Если инфицирование произойдет позже, то возможна следующая ситуация: беременность будет продолжаться, но инфекция поразит внутренние органы ребенка. Малыш может родиться с врожденными уродствами, различными заболеваниями (водянкой головного мозга, микроцефалией, желтухой, паховой грыжей, пороком сердца, гепатитом).

Страшных последствий можно избежать, если вирус будет вовремя обнаружен, поэтому очень важно планировать беременность и сдавать анализы на наличие каких-либо инфекций до зачатия, а также регулярно посещать врача во время всего срока беременности. При правильном лечении малыш может родиться здоровым, являясь лишь пассивным носителем цитомегаловируса.

Анализ на цитомегаловирус при беременности

Самостоятельно узнать о наличии в своем организме цитомегаловируса практически невозможно. Находясь в латентной форме, вирус абсолютно никак себя не проявляет. При активной форме инфекцию можно спутать с другим заболеванием. Чтобы обнаружить вирус, необходимо сдать анализ на цитомегаловирус при беременности, а точнее на TORCH-инфекции. С помощью него выявляют наличие или отсутствие не только цитомегаловируса, но и токсоплазмоза, краснухи, вируса простого герпеса (1–2 типа).

Цитомегаловирус диагностируют с помощью следующих методов:

• полимеразной цепной реакции;
• цитологического исследования осадков мочи и слюны;
• серологических исследований сыворотки крови.

Полимеразная цепная реакция основана на определении дезоксирибонуклеиновой кислоты, которая является носителем наследственной информации вируса и содержится внутри него. Для исследования используются соскобы, кровь, моча, мокрота и слюна. Цитомегаловирус в мазке при беременности диагностируется по наличию гигантских клеток. Цель серологических исследований сыворотки крови – обнаружение антител, которые являются специфическими для цитомегаловируса. Наиболее точный метод – иммуноферментный анализ (ИФА), который обеспечивает определение разных видов иммуноглобулинов (IgM, IgG).

В результатах анализа на цитомегаловирус может быть указано несколько вариантов:

1. IgM не выявлен, IgG в пределах нормального значения;
2. IgM не выявлен, IgG выше нормального значения (положительный IgG цитомегаловируса при беременности);
3. IgM выше нормы.

В первом случае женский организм не контактировал с цитомегаловирусом, а значит следует выполнять профилактические меры и избегать ситуаций, при которых можно заразиться.

Второй анализ свидетельствует о том, что женский организм встречался с вирусом, но в данный момент он находится в неактивной форме. Первичного заражения во время беременности можно не опасаться, но есть риск реактивации вируса.

Третий анализ говорит о том, что произошло первичное заражение или развивается реактивация цитомегаловируса, который находился в организме в скрытой форме.

Стоит отметить, что IgM не всегда обнаруживаются. Врачи ориентируются на уровень IgG. Нормальный уровень IgG у разных женщин может отличаться. Целесообразно сдавать анализы до зачатия. Это позволяет определить норму цитомегаловируса при беременности. О реактивации вируса свидетельствует число IgG, которое увеличивается в четыре или более раз.

Лечение цитомегаловируса при беременности

Беременным женщинам, у которых обнаружен вирус, врачи назначают витамины, иммуномодулирующие препараты, которые укрепляют иммунитет. Это делается в том случае, если инфекционный процесс протекает латентно (скрыто). Препараты, направленные на укрепление иммунитета, назначаются в качестве профилактики.

Если заболевание протекает активно, то одних иммуномодулирующих препаратов, витаминов и чаев будет недостаточно. Врачами назначаются антивирусные средства. Цель лечения цитомегаловируса при беременности – избежать возникновения осложнений. Такая терапия позволит женщинам в положении выносить малыша и родить его здоровым и без каких-либо отклонений.

Самостоятельно лечить цитомегаловирусную инфекцию нельзя. Только профессиональный врач может назначить необходимые препараты. Свое решение он принимает, исходя из формы протекания инфекции, состояния иммунитета пациентки, ее возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Женщина, желающая родить здорового ребенка, должна выполнять все рекомендации врача.

В заключение стоит отметить, что цитомегаловирусная инфекция является очень опасной для беременной женщины. Маскируясь под обычную простуду, она может привести к страшным последствиям (особенно на начальном сроке). При возникновении простудных симптомов во время беременности необходимо сразу же обратиться к врачу, ведь это может быть цитомегаловирусная инфекция. Заниматься самолечением не нужно, так как выбранные самостоятельно препараты могут не помочь, а только навредить.

Официальный сайт

Не секрет, что беременность является серьезным испытанием для женского организма. Часто во время беременности у женщины обостряются хронические заболевания, снижается иммунитет и поэтому будущая мама становится особенно уязвимой для всякого рода инфекционных заболеваний. Среди инфекций есть относительно безобидные для матери и плода (например, ОРЗ) и очень опасные (вплоть до ВИЧ).

Но есть группа инфекций, особенность которых заключается в том, что, будучи относительно безобидными для взрослых, и даже для детей, они становятся чрезвычайно опасными для беременных.

По первым буквам латинских названий входящих в нее инфекций эту группу принято называть TORCH-инфекциями или инфекциями TORCH-комплекса.

Расшифровывается аббревиатура TORCH следующим образом:

• Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis)
• О — другие инфекции (others)
• R — краснуха (rubella)
• С — цитомегаловирусн ая инфекция (cytomegalovirus )
• H — герпес (herpes simplex virus)

Загадочная буква О — others (другие) — подразумевает такие влияющие на плод инфекции, как гепатит В и гепатит С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз. Недавно в этот перечень включили ВИЧ-инфекцию, ветряную оспу, энтеровирусную инфекцию.

Однако, как правило, в группу ТОРЧ-инфекций включают только четыре перечисленных заболевания: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес. При этом варианте буква О аббревиатуры расшифровывается как вторая буква слова toxoplasmosis.

Особенность ТОРЧ-инфекций в том, что при первичном заражении ими во время беременности они могут оказывать пагубное действие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск выкидыша, мертворождения и врожденных уродств ребенка, формирования пороков его развития, вплоть до инвалидности.

Часто поражение беременной женщины инфекциями торч-комплекса является прямым показанием к прерыванию беременности.

Кровь на наличие антител к TORCH-инфекция м правильнее всего сдавать еще до наступления беременности, при ее планировании.

Повторим, что наиболее опасным для плода является первичное заражение торч-инфекциями на фоне беременности, особенно на ранних ее сроках, поэтому если при обследовании на torch-инфекци и до беременности в крови женщины обнаруживаются антитела к этим инфекциями, то женщина может спокойно беременеть — ее ребенку с этой стороны ничто не угрожает. Если же перед беременностью антител к инфекциям ТОРЧ-комплекса не обнаруживается, значит, беременной женщине необходимо будет принимать дополнительные меры для того, чтобы обезопасить то них себя и своего будущего малыша.

Единственная ситуация, при которой токсоплазмоз представляет собой серьезнейшую опасность — это первичное заражение токсоплазмозом во время беременности.

Важно также то, что опасность представляет только токсоплазмоз, которым женщина заразилась во время текущей беременности. Это значит, что если женщина уже переболела токсоплазмозом до беременности (не менее чем за полгода до нее) ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает. Более того, в трагической ситуации, когда из-за токсоплазмоза во время беременности женщина теряет ребенка, через полгода она может беременеть, уже не опасаясь токсоплазмоза.

Если же во время беременности заражение токсоплазмозом все же произошло, то многое зависит то того, на каком сроке беременности токсоплазмы попали в организм беременной женщины. Чем более ранним был срок беременности — тем больше риск тяжелых последствий при заражении плода токсоплазмозом, но, в то же время, тем меньше вероятность того, что это заражение произойдет.

И, наоборот, на более поздних сроках беременности процент передачи токсоплазмоза плоду очень высок (около 70%), но риск тяжелых поражений плода снижается.

Коварство краснухи в том, что заражение часто происходит во время инкубационного периода, когда болезнь еще никак себя не проявляет и человек не знает о том, что он болен. Однако после перенесенного заболевания краснухой организм человека вырабатывает устойчивый иммунитет, поэтому вторичного заражения краснухой не происходит.

При заражении краснухой беременной женщины эта безобидная инфекция становится смертельно опасной для плода. В начальной стадии беременности вирус краснухи чаще всего поражает нервную ткань плода, ткани глаза, сердце. В первом триместре краснуха беременной является показанием к прерыванию беременности. Если же заражение краснухой произошло во втором или третьем триместре беременности, то таких непоправимых последствий для плода, как правило, не возникает, но, тем не менее, возможно его отставание в росте и другие нарушения. В таких случаях проводится общеукрепляющая терапия, профилактика недостаточности плаценты.

Наконец, при заражении краснухой на последнем месяце беременности ребенок может родиться с проявлениями краснухи, после чего она протекает у него так же, как у детей, заразившихся после рождения, и тяжелых последствий обычно не вызывает.

Цитомегаловирусн ая инфекция — это обнаруженное только в ХХ веке вирусное инфекционное заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус (ЦМВ).

Цитомегаловирус может передаваться половым путем, через кровь, при грудном вскармливании. Влияние ЦМВ на человека зависит, прежде всего, от состояния иммунной системы: при здоровом иммунитете ЦМВ практически не представляет опасности, если же иммунитет снижен, то цитомегаловирус активизируется и может поражать практически все системы и органы зараженного человека. Большинство инфицированных ЦМВ людей переносят инфекцию, даже не замечая ее. Антитела к ЦМВ устойчивы и сохраняются на всю жизнь, повторных заболеваний почти никогда не возникает.

Однако так же, как в случае с остальными торч-инфекциями, если первичное заражение цитомегаловирусо м происходит при беременности, последствия могут быть катастрофическим и. Проблема усугубляется тем, что риск внутриутробной передачи ЦМВ довольно велик — цитомегаловирусн ая инфекция занимает одно из первых мест по внутриутробно му инфицированию плода. Причем инфицирование плода может произойти разными путями, и не, только от больной матери, но и от отца во время зачатия, так как в мужской сперме тоже содержится ЦМВ.

Однако чаще всего ЦМВ попадает в организм плода либо через плаценту, либо через плодные оболочки, то есть из организма матери. Заражение ребенка может произойти и во время родов, при прохождении через инфицированные родовые пути матери, и при кормлении грудью, но этот вариант гораздо менее опасен и к тяжелым последствиям для ребенка, как правило, не ведет.

При внутриутробном заражении цитомегаловирусн ая инфекция может привести к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденной цитомегаловирусн ой инфекцией.

Врожденная цитомегаловирусн ая инфекция может проявиться сразу после рождения ребенка такими пороками развития как недоразвитый головной мозг, водянка головного мозга, гепатит, желтуха, увеличение печени и селезенки, пневмония, пороки сердца, врожденные уродства.

Родившийся ребенок может страдать задержкой психического развития, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью.

Иногда врожденная цитомегаловирусн ая инфекция проявляется только на 2—5-м году жизни инфицированного ребенка слепотой, глухотой, речевым торможением, отставанием в умственном развитии, психомоторными нарушениями.

Все это приводит к тому, что первичная цитомегаловирусн ая инфекция у беременной на ранних сроках беременности является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Если же женщина была заражена цитомегаловирусн ой инфекцией ранее, а во время беременности произошло ее обострение, то таких страшных последствий не возникает: женщине назначается лечение антивирусными препаратами и иммуномодулято рами.

Следовательно, как и в случаях всех torch-инфекций, анализ на антитела к цитомегаловиру су необходимо сдать до наступления беременности. Если антитела не будут обнаружены, то женщине будет рекомендовано проводить ежемесячное исследование крови, которое не позволит упустить первичное заражение, наиболее опасное для плода.

Последней из инфекций ТОРЧ-комплекса является герпес. Строго говоря, герпес - это даже не болезнь, а целая группа вирусных инфекционных заболеваний. Известны две группы вирусов герпеса — герпес I и II типов.

В случае запущенного хронического течения болезни герпес обоих типов может проявляться поражениями не только кожи и слизистых, но и центральной нервной системы, глаз, внутренних органов.

При первичном заражении герпесом во время беременности, особенно на начальной ее стадии, когда закладываются все органы и системы будущего ребенка, герпесная инфекция может быть смертельно опасной для плода.

В этом случае втрое повышается риск неразвивающейся беременности и выкидышей, возможно развитие уродств у плода. Если заражение генитальным герпесом происходит во второй половине беременности, то увеличивается вероятность появления врожденных аномалий плода, таких как микроцефалия, патология сетчатки, пороки сердца, врожденная вирусная пневмония. Могут произойти преждевременные роды.

Кроме того, заражение плода ВПГ во внутриутробны й период может стать причиной тяжелых ситуаций, связанных с гибелью ребенка после рождения, детского церебрального паралича, эпилепсии, слепоты, глухоты.

Ребенок может заразиться герпесом не только внутриутробно, но и во время родов, проходя родовыми путями инфицированной матери. Это происходит, если во время беременности у женщины обостряется генитальный герпес, а высыпания локализуются на шейке матки или в половых путях. В случае если за четыре недели до родов у беременной женщины обнаруживается вирус герпеса, то роды, как правило, проводятся путем планового кесарева сечения, для того чтобы свести к минимуму риск инфицирования новорожденного.

Вывод напрашивается сам собой: обследование пары, планирующей беременность, на герпес, также должно проводиться еще до наступления беременности.

Если вирус герпеса будет обнаружен, врач назначит лечение, после которого инфекция не будет беспокоить ни будущую маму, ни будущего малыша. При необходимости лечение герпеса назначается и во время беременности, для этого, как правило, используются противовирусные средства, подавляющие активность вируса герпеса, а также препараты, укрепляющие иммунитет беременной женщины, особенно стимулирующие выработку организмом интерферона.

6. Профилактика внутриутробной цитомегаловирусной инфекции

Важным аспектом в борьбе с цитомегалией является предупреждение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Мы полагаем, что наиболее рациональным путем решения этой задачи (при отсутствии средств специфической профилактики), является выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, их лечение вне беременности и подготовка к очередной беременности с последующим мониторингом ЦМВИ во время беременности.

6.1. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с отягощенным акушерским анамнезом

Нами наблюдалось 265 женщин с отягощенным акушерским анамнезом. В прошлом у этих женщин отмечались самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание беременности, мертворождения, рождения детей с аномалиями развития, врожденной цитомегалией и другими внутриутробными инфекциями.

Для верификации диагноза проводилось комплексное обследование (вирусологическое и серологическое) на маркеры ЦМВИ. В результате проведенного обследования один или несколько маркеров ЦМВИ были выявлены у 92% женщин. Специфические иммуноглобулины класса IgM совместно с IgG антителами были обнаружены у 8% женщин. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 81% пациенток. Антиген ЦМВ (Ag ЦМВ) в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 6% женщин, а в моче — у 25%.

Выделение ЦМВ из секрета канала шейки матки колеблется, по данным разных исследователей, от 3% до 18%, при этом вирус выделяется с одинаковой частотой, как у беременных, так и небеременных женщин. Наличие вируса в цервикальном секрете служит источником инфицирования плода во время родов — в 30—50%, а также сексуальных партнеров.

Установление самого факта инфицирования ЦМВ совершенно недостаточно для каких-то заключений, так как абсолютное большинство женщин инфицировано, оставаясь при этом клинически здоровыми. Поэтому среди наблюдавшихся женщин мы выделили 3 формы инфекции:

1) латентная форма ЦМВИ, при которой определяются только антитела класса IgG анти-ЦМВ (выявлена у 61% женщин);

2) реактивированная форма ЦМВИ, при которой определяются специфические антитела класса IgM совместно с IgG анти-ЦМВ, причем при этой форме обычно имеется виремия и/или вирурия. Реактивированная форма ЦМВИ установлена у 8% наблюдавшихся;

3) персистирующая форма ЦМВИ, характеризующаяся вирусовыделением при отсутствии IgM анти-ЦМВ в крови. Эта форма инфекции диагностирована у 23% женщин.

Такая группировка ЦМВИ у женщин детородного возраста позволяет определить показания к проведению лечения. Женщины с реактивированной и персистирующей формой инфекции отнесены нами в группу риска, их необходимо готовить к очередной беременности.

Лечение активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Установленные изменения в иммунном статусе женщин с реактивированной и персистирующей ЦМВИ, прежде всего в Т-клеточном звене иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов СД4+), открыли путь для применения иммунокорригирующей терапии (таблица 2). Показана перспективность применения у таких женщин тактивина, тималина, рекомбинантного альфа 2-интерферона и индукторов интерферона (препарат циклоферон). Антивирусные химиопрепараты для лечения ЦМВИ у женщин, даже вне беременности, не применяются из-за их высокой токсичности. Задачей лечения женщин с активной формой ЦМВИ является ликвидация активности инфекции — прекращение вирусной экскреции и элиминация IgM анти-ЦМВ из крови, трансформация реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную форму. Чаще других для лечения использовали тактивин, в отдельных случаях тималин, виферон, нормальный человеческий иммуноглобулин. Тактивин обладает удовлетворительной эффективностью, нормализует иммунный статус и хорошо переносится. Ранее в качестве иммунокорригирующего препарата широко использовался левамизол, однако препарат обладает нежелательными побочными эффектами и в настоящее время в его применении нет необходимости.

Табл. 2. Препараты, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у женщин вне беременности

Препарат	Способ введения	Разовая доза	Продолжительность курса лечения
Тактивин 0,01%	Подкожно 2 раза в неделю	100 мкг	10 недель
Тималин	Внутримышечно 2 раза в неделю	10 мг	10 недель
Циклоферон 12,5%	Внутримышечно 1 раз в неделю	2,0 мл	10 недель
Иммуноглобулин человеческий нормальный	Внутримышечно через день	4,5 мл; 4,5 мл; 3,0 мл; 3,0 мл	7 дней

Схема назначения тактивина: 1,0 мл 0,01% раствора вводится подкожно 2 раза в неделю на протяжении 10 недель.

По завершении курса лечения тактивином, а также другими препаратами проводится контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Положительные результаты с прекращением цитомегаловирусной антигенемии, антигенурии и элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты после первого курса лечения у 67% женщин. Пациенткам с сохраняющейся активностью ЦМВИ назначался второй курс лечения, для которого использовали один из следующих препаратов — нормальный иммуноглобулин человека, тималин, виферон, лейкинферон в сочетании с человеческим лейкоцитарным интерфероном. После второго курса лечения активность ЦМВИ была ликвидирована во всех случаях.

Одним из препаратов, использовавшихся для лечения активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, был циклоферон — индуктор интерферона. Циклоферон назначали в виде инъекций в разовой дозе 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю. Курс лечения продолжался 10 недель. В результате проведенного лечения циклофероном у 80% женщин прекратилась ЦМВ-виремия и/или вирурия, произошла элиминация IgM анти-ЦМВ из крови. Таким образом, циклоферон может явиться препаратом выбора при лечении женщин с активной ЦМВИ при подготовке их к беременности. Допустимость очередной беременности обсуждалась в зависимости от результатов лечения, она разрешалась при ликвидации активности ЦМВИ.

У всех лечившихся женщин через различные сроки наступила беременность — в среднем через 6 месяцев. В каждом триместре беременности проводилось контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Проведенное лечение вне беременности не позволило предупредить активизацию ЦМВИ у всех женщин во время беременности. Однако в первом триместре — наиболее опасном по последствиям при инфицировании — латентная форма ЦМВИ сохранилась у 72% беременных. В целом активизация ЦМВИ во время беременности в этой группе произошла у 39% женщин. Примерно такая же ситуация имела место и у тех беременных, у которых до беременности была выявлена латентная форма и им лечение не проводилось. У них активизация инфекции произошла в 40% случаев.

Лечение и подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом позволяет обеспечить в подавляющем большинстве случаев благоприятное течение беременности и рождение здорового ребенка.

6.2. Цитомегаловирусная инфекция у беременных

ЦМВИ у беременных протекает обычно в бессимптомной и у большинства — в латентной форме. Но при определенных условиях, в том числе и под влиянием беременности, ЦМВ может реактивироваться. Такая реактивация, не проявляясь клинически, может вести к вертикальной передаче вируса и вследствие этого к выкидышам, преждевременным родам, аномалиям развития, фетопатиям и заболеванию новорожденных. Поэтому женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в вирусологическом мониторинге за маркерами ЦМВИ и проведении иммунокорригирующей терапии при выявлении ее активных форм.

Под нашим наблюдением находилось 138 беременных, у которых в 82% отмечен отягощенный акушерский анамнез. В результате проведенных исследований ЦМВИ была диагностирована у 137 из них, лишь у 1 женщины маркеры ЦМВИ не были выявлены.

Специфические иммуноглобулины класса IgM одновременно с иммуноглобулинами IgG анти-ЦМВ были обнаружены у 12% обследованных. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 87% женщин.

Антиген ЦМВ в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 7% женщин, а в моче — в 4 раза чаще — у 28% обследованных. Маркеры ЦМВИ выявлялись примерно с одинаковой частотой в различные сроки гестации.

Проведенные исследования позволили диагностировать у беременных следующие формы ЦМВИ: реактивированная форма инфекции — у 11,6% женщин, персистирующая форма — у 24,6% и латентная — у 63% пациенток. Активная форма ЦМВИ у беременных встречалась несколько чаще, чем вне беременности. Активизация ЦМВИ, как свидетельствуют наши наблюдения, может наступить на любом этапе беременности.

У беременных может встречаться и первичная форма инфекции, диагностика которой представляет определенные трудности. Основным способом ее диагностики является констатация сероконверсии — от серонегативного результата к серопозитивному. Первичная ЦМВИ сопровождается виремией и, в отсутствии иммунитета, интенсивной трансплацентарной передачей, достигающей 50%. Эта форма инфекции по своим неблагоприятным последствиям является наиболее опасной для плода. Однако поскольку абсолютное большинство женщин инфицировано до наступления беременности, то эта форма инфекции встречается редко. Расчеты показывают, что вероятность первичной ЦМВИ не превышает 2-х случаев на 1000 беременных. Количество новорожденных, получивших инфекцию трансплацентарно от матери с первичной ЦМВИ, не превышает одного случая на 1000 живорожденных.

Единственным средством лечения активных форм ЦМВИ во время беременности являются препараты человеческого иммуноглобулина с целью предупредить инфицирование плода. Только женщины, у которых обнаруживается вирус цитомегалии в крови, в моче или шейке матки, подлежат лечению. В этих целях может быть использован цитотект для внутривенного введения. Его минимальная дозировка 10 мл. Препарат вводится 3-х кратно через 1 день.

Используется также нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения — по 25 мл через 1 день, 3 инфузии на 1 курс.

Для лечения активной ЦМВИ у беременных мы использовали серии отечественного нормального иммуноглобулина человека с повышенным содержанием антител к цитомегаловирусу. На курс лечения использовали 15 мл иммуноглобулина, который вводили внутримышечно по схеме: в первый день и третий день — по 4,5 мл, затем на 5 и 7 день — по 3 мл. Контрольное обследование на маркеры ЦМВИ проводили не ранее чем через 4 недели по завершении курса лечения. Положительные результаты с прекращением ЦМВ-антигенемии и — антигенурии, а также элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты у 75% лечившихся. У отдельных беременных продолжала сохраняться антигенурия, что потребовало проведения повторного курса иммунотерапии.

Если активная форма ЦМВИ у беременной выявляется в последние недели гестации, то в таких случаях целесообразно осуществить дородовую госпитализацию в специализированный стационар для проведения лечения, имея в виду предупреждение как антенатального, так и интранатального инфицирования плода. Курс лечения состоит из 4-х инфузий цитотекта (10 мл на инфузию) или нормального иммуноглобулина человека для внутривенного введения (25 мл на инфузию). Введение иммуноглобулина проводится 2 раза в неделю в течение 2-х недель. Родоразрешение проходит через естественные родовые пути.

Каждый случай установления диагноза активной формы ЦМВИ должен быть обсужден с женщиной, разъяснены возможные перспективы и последствия передачи инфекции плоду.

Сложным является вопрос о прерывании беременности в связи с активной ЦМВИ. Следует иметь в виду, что даже после первичной инфекции имеется шанс в 90—95% случаев родить здорового ребенка. К тому же абсолютное большинство женщин в нашем регионе иммунны к вирусу цитомегалии и хотя гуморальный иммунитет не может предотвратить инфицирование плода, он предупреждает развитие манифестных форм инфекции или смягчает клинические проявления при их возникновении. Поэтому вопрос о прерывании беременности ставится и обсуждается с женщиной редко.

В первом триместре прерывание беременности можно рекомендовать, если имеется виремия, которая приводит к частому инфицированию плода и не позволяет исключить его возможное поражение. Однако и в этом случае вопрос рассматривается индивидуально после обсуждения его с пациенткой.

Во втором и третьем триместрах диагностика активной ЦМВИ не может сама по себе являться основанием для прерывания беременности. Этим женщинам необходимо проведение иммунотерапии и динамического ультрасонографического исследования. Вопрос о прерывании беременности в таких случаях решается индивидуально.

6.3. Другие профилактические мероприятия

Активная иммунизация против ЦМВИ продолжает разрабатываться и практического применения она еще не получила. Поэтому возможные профилактические меры имеют ограниченное значение и должны применяться в первую очередь в отношении лиц, инфицирование которых может привести к неблагоприятным последствиям. Беременных женщин необходимо оберегать от контакта с детьми, посещающих детские дошкольные учреждения и часто являющихся вирусовыделителями, а также внутриутробно инфицированных.

Во всех случаях требуется соблюдение правил личной гигиены, а в стационарах — санитарно-противоэпидемического режима. Этих мер часто бывает достаточно, чтобы предотвратить инфицирование персонала и предупредить нозокомиальную инфекцию. Детей с врожденной ЦМВИ следует изолировать в отдельные боксы.

Женщинам во время беременности следует рекомендовать избегать новых сексуальных контактов, имея в виду возможность инфицирования серонегативных или реинфицирования серопозитивных. В период проведения обследования и лечения женщинам с отягощенным акушерским анамнезом для предупреждения наступления беременности следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Женщинам, родившим ребенка с врожденной ЦМВИ, следующая беременность может быть рекомендована не ранее, чем через 2 года.

Всеобщий скрининг беременных на маркеры ЦМВИ не проводится. Однако в случае выявления серонегативных женщин за ними во время беременности следует установить наблюдение и периодически проводить обследование на маркеры ЦМВИ, особенно в первом и втором триместре беременности.