Что такое химиотерапия при гепатите с

Медицинское сообщество всего мира относится к гепатиту C как к одному из самых опасных заболеваний. Вирус поражает жизненно важную железу человеческого организма — печень, зачастую вызывая необратимые изменения, такие как цирроз и рак. Для эффективной профилактики заболевания каждому из нас следует знать, что представляет собой эта болезнь и какие существуют методы борьбы с ней.

Препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов оказывают положительное действие в восстановлении клеток печени и замедлении прогрессирования фиброза. Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Гепатит C — бомба замедленного действия

Вирус, вызывающий гепатит C, был открыт сравнительно недавно — в 1989 году. Он относится к семейству флавивирусов и содержит генетический материал в виде РНК (рибонуклеиновой кислоты). Эта болезнь становится причиной смерти около 350 тысяч человек по всему миру ежегодно, при этом 3–4 миллиона людей получают статус инфицированных. Наибольшее распространение вируса отмечают в странах Африки и Центральной Азии.

По статистике в 10% при острой форме гепатита C наступает самоизлечение, а до 90% случаев характеризуется переходом болезни в хроническую форму.

Многие люди являются носителями вируса гепатита С, даже не подозревая об этом. Тем не менее, они представляют угрозу для окружающих. Эта болезнь передается через кровь (одна из самых распространенных причин — использование нестерильных шприцев), а также при половых контактах. Наследственный гепатит C встречается редко — передача вируса от матери к малышу возможна всего в 1–5% случаев.

Современная медицина готова предложить пациентам несколько способов борьбы с таким опасным заболеванием, как гепатит С. До недавнего времени в России единственным методом лечения оставались препараты на основе импортного интерферона и рибавирина. Но длительный курс (до 48 недель) и тяжелые побочные эффекты, порой угрожающие жизни пациента не меньше, чем само заболевание, а также сравнительно невысокий процент выздоравливающих при лечении 1 генотипа (около 50%) побудили медицинское сообщество продолжать исследования в этой области. На смену интерферону и рибавирину пришли гораздо более безопасные противовирусные препараты прямого действия — их эффективность увеличилась до 80-95%, а побочные действия значительно сократились. На российском рынке первый подобный препарат появился в 2012 году.

Широкий набор генотипов гепатита C и их подвидов, а также значительное влияние на течение болезни состояния здоровья каждого отдельного пациента свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к лечению, которое зависит от генотипа вируса, стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острое, впервые выявленное, рецидив). Тем не менее, общие принципы существуют. Основным лечением гепатита С является противовирусная терапия, которую следует осуществлять без необоснованных перерывов.

После постановки диагноза врач назначает соответствующее лечение, которое зависит от стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острая, хроническая, рецидив). Ниже приведем несколько основных типов терапии.

Обычно лечение гепатита C, за исключением тяжелых форм заболевания, не требует пребывания в стационаре и постельного режима. Можно продолжать привычную повседневную активность, однако от тяжелых физических нагрузок следует воздержаться.

Необходимо помнить, что заболевание передается прежде всего через кровь, а также другие биологические жидкости. Это требует соблюдения правил гигиены.

Ученые из Оксфорда уже несколько лет работают над созданием безвредной вакцины против гепатита C. Первая стадия испытаний увенчалась успехом, а полностью завершить исследование планируется в 2016 году.

Можно принимать витамины С, В и Е. Однако их польза при гепатите С не доказана.

Можно встретить информацию, что якобы некоторые растительные средства обладают положительным воздействием на вирус гепатита С. Арника лекарственная, алоэ, мать-и-мачеха, подорожник, фасоль обыкновенная — экстракты этих растений помогают организму начать выработку противовирусного белка, сдерживая распространение инфекции. Но это не доказано, и их эффективность и безопасность при гепатите С не подтверждены.

На данный момент существует много авторских методик лечения гепатита C. Они представляют собой как медикаментозные препараты, так и специальные процедуры. Например, одна из них основана на разогреве тела пациента до 43 градусов и поддержании такой температуры на протяжении 5 минут. Также существует метод, при котором каждый участок печени подвергается кратковременному воздействию жидким азотом. Но следует с осторожностью относиться к подобным экспериментам — если методика не получила признания медицинского сообщества, значит, она окончательно не проверена.

Острая фаза болезни или тяжелое его течение требует экстренных мер по восстановлению стабильного состояния пациента. Для этого проводится интенсивная терапия в специализированных стационарных отделениях.

Часто иммунитет не в состоянии справиться с вирусом гепатита C, так как последний обладает способностью быстро изменяться — организм просто не успевает произвести необходимые антитела. До сих пор продолжают применяться старые схемы лечения, бывшие до недавнего времени стандартом, представляющие собой инъекции аутогенного белка (стандартные и пегилированные интерфероны альфа-2a, альфа-2-b), активирующего противовирусную защиту организма, и специального противовирусного вещества (рибавирин), подавляющего размножение вируса. Тем не менее, на данный момент, как мы уже говорили, медицине известны более эффективные и безопасные способы борьбы с заболеванием. К ним относится применение новейших противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С — ингибиторов полимераз и протеаз. Содержащиеся в них вещества воздействуют на клетки вируса, лишая их возможности размножаться. Эффективность лечения данными лекарствами составляет до 95%.

Если знать о способах инфицирования гепатитом C, то несложно вывести ряд простых рекомендаций по избежанию опасного заболевания. Выбирая медицинское учреждение для проведения различных манипуляций, связанных с хирургическим вмешательством или даже просто уколами, следует убедиться, что сотрудники клиники четко соблюдают правила гигиены — например, используют только одноразовые шприцы и стерильные инструменты. Помимо этого следует избегать беспорядочных половых контактов, а если существует вероятность, что партнер является носителем гепатита C, то использовать в качестве средства контрацепции презервативы.

Как мы рассмотрели выше, в настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, которые применяются как средства этиотропной терапии, то есть терапии, направленной на причину возникновения заболевания, а не на ее симптомы и проявления – это ингибиторы полимераз и протеаз, а также старые препараты – интерферон альфа и рибавирин. Однако существуют сложные ситуации, когда ПВТ (противовирусная терапия) не может быть назначена по ряду причин:

• наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов
• побочные явления, требующие отмены терапии
• опыт неэффективного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно)
• высокая стоимость противовирусных препаратов
• ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.
• отказ пациента проводить противовирусную терапию

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза, так называемая альтернативная терапия.

Для того чтобы не допускать развития болезни, лучше всего запомнить основные правила, которые значительно снизят риск заражения гепатитом С.

Как избежать заражения гепатитами В и С

• Сделать прививку против гепатита В.

• Пользоваться только собственными зубной щеткой, бритвой, маникюрным набором и другими предметами личной гигиены.

• Следить, чтобы все манипуляции в салоне красоты и студии тату проводились одноразовыми и правильно простерилизованными инструментами.

• Избегать случайных половых связей, использовать средства барьерной контрацепции (презервативы).

* — Здравствуйте, Вадим Петрович! Беспокоит Наталия из Харькова. В анонсе вы сказали, что появились новые лекарства против вирусного гепатита С. Что это за препараты и где их можно купить?

— Я могу смело сравнить появление новых противовирусных препаратов прямого действия с революцией в гепатологии. Эти лекарства эффективно излечивают от гепатита С свыше 95 процентов больных. В отличие от препаратов интерферона, которыми традиционно лечат болезнь, новые медикаменты действуют не на пораженные вирусом клетки, а блокируют сам возбудитель гепатита.

На вопрос, где можно купить новые лекарства, ответить трудно. В Украине официально зарегистрированы препараты на основании только одного действующего вещества (софосбувира), а этого недостаточно для полноценного лечения, ведь каждый генотип требует комбинации лекарств. Еще два класса препаратов попадают к нам обходными путями: пациенты просят родственников и друзей, живущих в других странах, передать медикаменты.

— Сколько стоит лечение?

— Оригинальные препараты производства США весьма дорогостоящие: трехмесячный курс лечения обходится в 80 тысяч долларов. Но года два назад фирма-разработчик продала патент производителям Индии, которые начали выпускать лицензионные копии оригинальных лекарств — генерики. Теперь пациентам из 91 страны, и Украины в том числе, лечение обойдется примерно в 1000 долларов (это стоимость лекарств в Индии или Египте).

* — Прямая линия? Звонит Лидия из Киева. У моей сестры (ей 57 лет) обнаружили гепатит С. К счастью, она попала в государственную программу по бесплатному лечению. Вроде бы от вируса избавилась, но появился псориатический артрит. Это последствия лечения?

— Возможно. Хронический гепатит С уже лет 15 лечат комбинацией так называемого пегилированного интерферона и препарата рибавирин. В зависимости от генотипа вируса, лечение продолжается от шести до 12 месяцев. Многие пациенты переносят его очень тяжело, а врачи сравнивают с химиотерапией. Но если бы лечение гарантированно избавляло человека от вируса! При наиболее распространенном первом генотипе гепатита С на такой терапии выздоравливает едва ли половина пациентов. К тому же лечение имеет ряд противопоказаний, например, аутоиммунные заболевания.

— Хорошо, что ваш организм быстро ответил на лечение. Но прекращать его сейчас не стоит. Поскольку у вас цирроз, то, согласно европейским протоколам по лечению гепатита С, рекомендуется шестимесячный курс терапии. До недавнего времени считалось, что цирроз печени — неизлечимое заболевание. Однако если в начальной стадии избавиться от вируса, который вызвал болезнь, то есть шансы, что фиброз (разрастание соединительной ткани в печени) уменьшится.

* — Алло! Беспокоит Дмитрий Кондратьевич из Киева. У меня гепатит С выявили шесть лет назад. Сдавал анализы, лежал в больнице и лечился дома, но болезнь осталась. Вся надежда на новые лекарства. Как их принимать? Надо ложиться в стационар?

— Лечение амбулаторное, но заочно не назначается. Новые лекарства не относятся к безрецептурным. Чтобы их применить, специалист должен осмотреть вас, ознакомиться с результатами анализов, при необходимости — дообследовать. У каждого пациента разное состояние печени, сопутствующие хронические заболевания, которые нужно учесть.

Если есть желание, можете обратиться ко мне. Перезвоните по телефону (068) 153−80−31, чтобы уточнить время консультации.

* — Могу я поговорить с доктором? Меня зовут Оксана, живу в городе Бровары, неподалеку от Киева. Диагноз гепатит С, третий генотип мне поставили четыре года назад. Он поддается лечению?

— Да, причем довольно эффективно. Вам нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы врачи определили, в какой стадии находится гепатит. Если фиброз только начал развиваться, то лечиться придется минимум три месяца, а при наличии цирроза — шесть. Очень эффективны новые лекарства от гепатита С. Вы раньше принимали интерферон?

— Нет, он по цене недоступен, а в государственную программу на бесплатное лечение я не попала.

— Насколько я знаю, препараты закуплены и сейчас начали поступать в регионы. После того как выясните состояние печени, советую обратиться к областному инфекционисту, ответственному за распределение пациентов в госпрограмму. Если нет противопоказаний, то вас поставят на очередь.

* — Елена из Кривого Рога. У моей мамы (она гинеколог) обнаружили гепатит С. Она прошла курс лечения, но от вируса не избавилась. Ей помогут новые лекарства?

— Но все же побочные эффекты есть?

— Наиболее часто люди жалуются на слабость, изменение вкусовых ощущений, головную боль. Но побочные эффекты возникают только у 10—15 процентов пациентов, что не идет ни в какое сравнение с интерферонотерапией, при которой страдают практически сто процентов больных. Мы были вынуждены раз в две — четыре недели назначать пациентам анализы, чтобы контролировать состав крови, и в случае появления побочных эффектов успеть применить вспомогательные препараты.

* — Добрый день! Это Инна из Херсонской области. У двух моих друзей гепатит С. Обрадовалась, когда прочитала о новых лекарствах. Но все-таки пять процентов людей не смогут избавиться от вируса…

Учитывая разительный успех новой терапии, Всемирная организация здравоохранения разработала проект резолюции программы по искоренению гепатита С (предположительно, это произойдет к 2030 году). Документ, к которому Украина предварительно присоединилась, должны утвердить в сентябре. Но меня одолевают сомнения: пока люди будут употреблять внутривенные наркотики, а в больницах работать хирурги, зараженные вирусом гепатита С, искоренять инфекцию наверняка придется дольше.

* — Вам звонит Вера Самсоновна из Винницкой области. У сына обнаружили гепатит С (хотя он никогда не жаловался на печень) и болезнь почек. Скажите, почки могли пострадать из-за гепатита?

— Вполне возможно. О внепеченочных проявлениях гепатита С известно давно. Человека печень не особо беспокоит, но вирус может спровоцировать воспаление почек (гломерулонефрит) или заболевание щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) либо развитие сахарного диабета второго типа. Интересно, что когда вирус при лечении уничтожается, то течение основного заболевания ослабевает или недуг вовсе исчезает. Например, у меня был пациент, страдающий красным плоским лишаем, который длительно и безуспешно лечился у дерматолога. Когда у мужчины обнаружили гепатит С, он прошел лечение и, к счастью, избавился не только от вируса, но и от красного плоского лишая.

* — Оксана из города Измаил, 39 лет. У меня гепатит С, и я начала принимать лечение. Но чувствую себя ужасно: бросает то в жар, то в холод, болят суставы. Так должно быть?

— Такие симптомы практически неизбежны, ведь лечение интерфероном вызывает достаточно выраженные побочные эффекты, особенно в первый месяц терапии. Яркая реакция по симптомам напоминает грипп — возникает лихорадка, повышается температура, ломит мышцы. Кроме того, лечение влияет на психику человека. У некоторых пациентов даже появляются мысли о суициде. Мой пациент, вполне здравомыслящий 28-летний человек, проходивший терапию, признавался, что у него возникает непреодолимое желание выпрыгнуть через балкон. Мы вынуждены были просить родителей присматривать за парнем, ведь семья жила на девятом этаже.

Врачи тоже нередко жалуются, что им сложно работать с больными гепатитом С. Специалист, образно говоря, не знает, где в следующий раз взорвется мина — как организм отреагирует на лечение. Иногда из-за побочных эффектов приходилось останавливать терапию.

* — Анастасия Ивановна из Ирпеня Киевской области. У моего сына (ему 27 лет) нашли гепатит В и С. Как его лечить?

— Плохо, что ваш сын попал в пять — семь процентов случаев, когда гепатит В переходит в хроническую форму (гепатит С — в 70—80 процентах). Против вируса гепатита В защищает прививка, однако взрослые люди пренебрегают этой возможностью. Возбудитель гепатита В более устойчив, поэтому эффективность лечения составляет менее 10 процентов.

— Меня удивляет, что у сына практически не было никаких симптомов.

— Чем легче протекает острая фаза гепатита В (например, безжелтушная форма), тем выше риск перехода болезни в хроническую стадию. Этот вирус коварен из-за своей разнородности. Например, один из его генотипов чаще вызывает рак печени. Кроме того, в последние десять лет встречается мутантный штамм вируса гепатита В, при заражении которым болезнь хронизируется с большей вероятностью.

* — Беспокоит Надежда Власовна из Лохвицы Полтавской области, 71 год. У меня больна щитовидная железа, а недавно проходила обследование и нашли отклонения в печеночных пробах. УЗИ показало, что увеличена правая доля печени. Что делать?

— Сколько вы весите?

— Ну, наверное, больше ста килограммов.

— Хотя изменения в анализах и на УЗИ, о которых вы рассказали, нестрашные, вам нужно контролировать основное заболевание и постараться похудеть. Состояние печени, скорее всего, обусловлено ожирением. Из-за переедания, злоупотребления сладкой и жирной пищей печеночная ткань пропитывается каплями жира, и возникает гепатоз. Это следствие нарушения обмена веществ, спровоцированного в том числе и заболеванием щитовидной железы.

* — Меня зовут Любовь Калиновна, звоню из Черкасс. Мне 64 года. Недавно УЗИ показало, что по сравнению с прошлым годом увеличилась правая доля печени. Боюсь, чтобы не было цирроза.

— Увеличение доли печени, если нет других симптомов, например накопления жидкости в брюшной полости (асцит), расширения портальной вены, не говорит о циррозе.

— Еще врач УЗИ сказал, что в печени образовывается жир. Как его уменьшить?

— Накопление жира печенью часто бывает из-за возрастных изменений или у людей, страдающих избыточным весом. Причиной жировой болезни печени может стать и постоянный прием некоторых препаратов, например, против аритмии. Советую вам неукоснительно придерживаться диеты, по рекомендации лечащего врача принимать лекарства, поддерживающие печень.

* — Вас беспокоит Татьяна из Киева, 68 лет. На УЗИ врач сказал, что полностью отключен желчный пузырь, хотя он меня не беспокоит. Но когда я на курорте пила минеральную воду, то чувствовала себя хуже. Нужно удалять желчный пузырь?

— Часто причиной отключения желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Дело не только в том, что камни могут сдвинуться и вызвать приступ боли. Пораженный желчный пузырь плохо влияет на поджелудочную железу, и у вас могут возникнуть панкреатит или панкреатическая недостаточность. Человек ни на что не жалуется, но поджелудочная железа постепенно начинает работать хуже. Чтобы определить ее состояние, нужно пройти тесты (их назначит врач). Если нет боли и результаты обследования приемлемые, то с операцией можно не спешить.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерология, медицинский форум гастроэнтерологов, заболевания печени, печень, онкология, рак печени

Хронические вирусные инфекции у онкологических больных

Практикующим специалистам хорошо известно, что вирусные гепатиты у онкологических больных являются отнюдь не редким явлением. Однако официальная статистика, как отметил в начале своего выступления заведующий гепатологическим отделением КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. П.О. БОГОМОЛОВ, на сегодняшний день располагает очень ограниченными данными, согласно которым 15% пациентов с гемобластозами страдают также хроническим гепатитом С. К сожалению, данных по распространенности HCV у пациентов, страдающих раком легких, желудка, поджелудочной железы и других органов, на сегодняшний день не существует, что затрудняет определение роли HCV и HBV в онкогенезе.

Каков же должен быть алгоритм действий лечащего врача при обнаружении у онкологического пациента вирусного гепатита того или иного типа? Павел Олегович Богомолов так ответил на этот вопрос: для начала врач должен определить, является ли пациент курабельным. Если да, необходимо назначить лечение, не зависящее от наличия у больного вирусной инфекции. Дело в том, что на лечение гепатита, как правило, просто нет времени, поэтому врач должен ограничиться определением функционального состояния печени. Заниматься лечением вирусной инфекции или нейтрализацией вредного воздействия химиотерапии имеет смысл лишь в тех случаях, когда онкологический пациент благополучно перенес радикальное лечение и готов к следующему этапу терапии. К тому же не следует забывать, что любые лечебные мероприятия должны назначаться с учетом влияния имеющихся заболеваний на прогноз (рис. 1).

Так, пациенты, инфицированные вирусом гепатита B, могут находиться в одном из трех состояний: носительство HBsAg (небольшое повышение уровня трансаминаз или его отсутствие, отрицательный результат анализа на HBsAg и низкая, менее 104 коп/мл, вирусная нагрузка), иммуноактивный гепатит В (уровень АЛТ более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, в крови обнаруживается более 104 коп/мл вирусной ДНК) и иммунотолерантный гепатит В (АЛТ повышена не более чем в 2 раза, однако результаты анализа на HBsAg положительные, а вирусная нагрузка превышает 104 коп/мл).

Эксперты очень авторитетной профессиональной организации гепатологов – American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – рекомендуют проведение всем онкологическим больным, являющимся носителями HBsAg, профилактической противовирусной терапии синтетическими нуклеотидами и нуклеозидами параллельно с курсом химиотерапии с целью уменьшения вероятности реактивации вируса гепатита В в организме пациента. Осветив вопросы лечения онкологических больных с HBV, П.О. Богомолов обратился к проблемам терапии пациентов, инфицированных HCV. Классической ошибкой, допускаемой при ведении таких больных, по мнению докладчика, является назначение противовирусной терапии еще до начала лечения у онколога.

При выборе терапии для онкологического больного с HCV следует помнить, что в случае с данным вирусом уровень вирусной нагрузки не коррелирует с активностью воспалительных процессов в ткани печени. Более того, не установлена взаимосвязь между генотипом вируса, вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени. К сожалению, на сегодняшний день нет данных, позволяющих однозначно судить о том, как химиотерапия влияет на естественное течение гепатита С, ускоряет ли она процесс формирования цирроза печени или нет. В этой связи четких клинических рекомендаций по ведению онкологических больных с HCV до сих пор не разработано ни в нашей стране, ни за рубежом. Тем не менее в профессиональном сообществе распространена точка зрения, согласно которой у пациентов, страдающих гепатитом С, при прохождении химиотерапии преобладают признаки лекарственного поражения печени.

Назначение противовирусной терапии пациентам с гепатитом С П.О. Богомолов назвал нецелесообразным. По его словам, сразу после оперативного вмешательства по поводу основного заболевания таким пациентам должна назначаться химиотерапия, сопровождающаяся биохимическим мониторингом функции печени и активности гепатита. При нарастании тяжести поражения печени дозы иммуносупрессоров должны по возможности титроваться.

В настоящее время практикуются два подхода к устранению нежелательных явлений, возникающих в ходе химиотерапии: профилактика развития лекарственных поражений печени и лечение уже возникших. По мнению Павла Олеговича Богомолова, более обоснованным является профилактический подход, поскольку применение средств, защищающих печень, позволяет провести химиотерапию в полнодозном режиме с сохранением продолжительности курса.

Однако, назначая препараты для защиты печени, следует помнить, что далеко не все средства с заявленным гепатопротективным действием рекомендованы к применению у онкологических больных. Одним из немногих гепатопротекторов, обладающих доказанной эффективностью в профилактике гепатотоксичности, индуцированной препаратами для химиотерапии, является S-адеметионин (Гептрал®). В подтверждение своих слов П.О. Богомолов привел результаты исследования, проведенного Бруно Винченци (B. Vincenzi) и соавт., в котором приняли участие 105 пациентов с колоректальным раком (рис. 4).

Применение адеметионина не только снижало частоту развития лекарственного поражения печени почти в 2 раза, но и позволяло избежать отсрочки курса химиотерапии, снижения дозы химиотерапевтических препаратов или вынужденной их отмены, что является крайне важным, поскольку своевременное проведение курса химиотерапии в полном объеме улучшает жизненный прогноз пациента.

Резюмируя свое выступление, П.О. Богомолов еще раз подчеркнул нецелесообразность назначения противовирусных препаратов онкологическим пациентам, у которых обнаружен гепатит С, поскольку на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о влиянии химиотерапии на течение гепатита. Для профилактики и лечения лекарственного гепатита у таких больных можно использовать адеметионин.

Виды лекарственных поражений печени на фоне химиотерапии колоректального рака

Повышение уровня печеночных ферментов при раке, отметил доктор Б. Винченци, может носить смешанный характер и зависеть как от токсических эффектов самой опухоли, так и от сопутствующих заболеваний и, разумеется, от приема различных гепатотоксических препаратов, в том числе средств для химиотерапии (рис. 5). Вероятность развития гепатотоксичности зависит от наличия факторов риска: табакокурения, употребления алкоголя, ожирения, метаболического синдрома, кроме того, риск повышается, если пациент относится к старшей возрастной группе или страдает вирусным гепатитом.

В настоящее время проводятся исследования по изучению роли наследственной предрасположенности в развитии гепатотоксичности. Предполагается, что определенную роль в повреждении печени химиотерапевтическими препаратами может играть генетически детерминированная гиперчувствительность. Однако до сих пор не разработано надежных методик, которые могли бы использоваться в широкой клинической практике.

Современные научные представления о патогенезе гепатотоксичности содержат больше вопросов, чем ответов, тем не менее в практике врача сегодня имеется набор тестов для оценки данного явления (табл. 1). Впрочем, как отметил доктор Б. Винченци, чувствительность этих проб очень низка, к тому же они помогают диагностировать имеющуюся патологию, но не позволяют оценить экскреторный потенциал печени. Очевидно, что вероятность развития гепатотоксичности и характер поражения зависят не только от наследственных факторов, но и от используемого препарата (табл. 2).

В обоих случаях прием адеметионина достоверно снижал гепатотоксичность, уменьшилось количество пациентов, которые нуждались в коррекции программы лечения (табл. 3, 4). В заключение доктор Б. Винченци отметил, что S-аденозилметионин можно считать эффективным препаратом для предотвращения развития гепатотоксичности, хотя для более широкого внедрения препарата в практику лечения раковых больных, возможно, потребуется проведение дополнительных исследований с целью валидации его применения.

Возможности лечения и профилактики лекарственного поражения печени у онкологических больных. Российский опыт

Проблеме гепатотоксичности противоопухолевых препаратов был посвящен доклад профессора В.Б. ЛАРИОНОВОЙ (д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина). Как отметила Вера Борисовна, это ключевая проблема, поскольку именно гепатотоксичность нередко становится фактором, ограничивающим проведение противоопухолевого лечения. По статистике ведущих западных стран, лекарственное повреждение печени имеет высокий удельный вес в структуре острой печеночной недостаточности, при этом результаты лечения малоутешительны: 20% пациентов, у которых наблюдалась тяжелая лекарственная печеночная токсичность, погибают, а при острой печеночной недостаточности, обусловленной приемом лекарств, эта цифра увеличивается до 75%.

Особенно актуальна проблема гепатотоксичности в онкологии, поскольку многие из цитостатиков, используемых для лечения раковых больных, отличаются низкой селективностью и повреждают наряду с раковыми нормальные клетки. Какова же должна быть тактика врача-онколога при обнаружении лекарственной печеночной недостаточности у пациента, получающего химиотерапию? Во-первых, необходимо уточнить этиологию, после чего следует выяснить, каковы морфологические изменения в печени на фоне развившейся печеночной недостаточности. Для правильной постановки диагноза врач должен детально изучить субъективные симптомы и результаты клинических обследований, при необходимости назначив дополнительные исследования, такие как компьютерная томография или сцинтиграфия печени. После этого можно перейти к подбору оптимальной терапии.

Выбирая лекарственный препарат, следует помнить, что механизмы повреждения печени могут быть различными, а значит, и гепатопротективный препарат должен обладать, насколько это возможно, универсальным действием, защищающим гепатоциты от различных повреждающих факторов. К таким средствам можно отнести адеметионин (Гептрал). Адеметионин является физиологическим метаболитом, содержащимся во всех средах организма. Он синтезируется в печени из аденозина и метионина, в сутки в организме образуется около 8 г данного вещества. При всех заболеваниях печени, характеризующихся внутрипеченочным холестазом, отмечается дефицит адеметионина.

Гептрал оказывает целый ряд эффектов, среди которых можно выделить детоксикационный, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический. При приеме внутрь адеметионин хорошо абсорбируется, кроме того, для него характерен эффект первого прохождения через печень. В.Б. Ларионова особо отметила способность Гептрала предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление и подавлять образование соединительной ткани.

Профессор В.Б. Ларионова также привела результаты собственного исследования, выполненного совместно с коллегами в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. В работу были включены 44 пациента с гемобластозами, они получали Гептрал на протяжении как минимум 30 дней в дозировке 400–800 мг/сут. В ходе исследования проводился постоянный мониторинг целого ряда биохимических показателей (табл. 5).

По завершении работы исследователи сделали ряд важных выводов. В частности, были выявлены нарушения регуляции окислительно-восстановительных процессов. Одним из механизмов защитного действия Гептрала явилось увеличение синтеза глутатиона, что сопровождалось нормализацией показателей работы глутатион-пероксидазной системы. Возможно, в этом и заключается важный механизм, посредством которого адеметионин защищает клетки печени и снижает окислительный стресс в биологических системах.

Профессор В.Б. Ларионова подчеркнула важность приема Гептрала. Многие положительные эффекты препарата не проявляются на 2–3-й неделе приема, а развиваются несколько позже, однако в среднем улучшение наступало уже на 8–14-й день приема препарата. Выраженное снижение таких биохимических показателей, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза, наблюдалось у 75% пациентов, уменьшалась и концентрация сывороточного билирубина, также снижалась активность АЛТ и АСТ, что позволило провести запланированный курс химиотерапии без изменения протоколов лечения. По мнению профессора В.Б. Ларионовой, назначение Гептрала должно предварять прием потенциально гепатотоксичных препаратов или сопровождать его. Если же у пациента наблюдается хроническая печеночная недостаточность, в период ремиссии ему следует принимать Гептрал в суточной дозировке 400–800 мг.

Лекарственное поражение печени: клиническое наблюдение

Завершило работу сателлитного симпозиума выступление профессора М.В. МАЕВСКОЙ (зав. отделением гепатологии клиники им. В.Х. Василенко МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.), в котором она привела данные клинического наблюдения за пациенткой Г., 47-летней женщиной, перенесшей секторальную резекцию молочной железы в связи с онкологическим заболеванием. После операции больная принимала Тамоксифен и Золадекс, однако за некоторое время до обращения в клинику оба препарата были отменены. У больной наблюдалось повышение АЛТ и АСТ, развившееся на фоне химиотерапии (рис. 6), однако на момент госпитализации пациентка не предъявляла жалоб. По имеющимся на сегодняшний день данным, гепатотоксичность на фоне приема Тамоксифена или Золадекса встречается редко, поэтому диагноз не был очевиден с самого начала.

К сожалению, по мере появления на фармацевтическом рынке новых препаратов (в том числе для терапии онкологических заболеваний) проблема лекарственных поражений печени становится все более острой. Хорошие новости заключаются в том, что одновременно с гепатотоксичными препаратами на рынке появляются и эффективные гепатопротекторы, помогающие сохранить функцию печени, а в ряде случаев – и продлить жизнь пациентам.