Хронический гепатит неуточненной этиологии минимальной степени активности
Около 350 млн человек в мире, чаще молодого возраста, являются носителями вируса гепатита В и 500 млн человек — гепатита С. Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция за счет хронических форм входит в первые 10 причин смертности населения земли. В России заболеваемость хроническим гепатитом В составляет 2—7 %, чаще болеют мужчины, аутоиммунный гепатит наблюдают преимущественно у молодых женщин. Почти в 50 % случаев ХГ протекают бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Выявляют ХГ при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.
Первичные ХГ могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Протекают они как самостоятельные заболевания с развитием воспалительных изменений в паренхиме печени и требуют дифференцированной терапии. Вторичные реактивные гепатиты, возникающие на фоне хронических заболеваний желудка, кишечника, желчевыводящих путей и очаговые гепатиты, связанные с развитием гранулематозного процесса в печени при некоторых инфекциях и инвазиях, протекают с преимущественной воспалительной реакцией мезенхимы печени.
Основной причиной формирования вирусных ХГ являются гепатотропные вирусы В, С, B+D, F, G и TTV. Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем, переход в хроническую форму происходит у 8—10 % больных. Заражение гепатитом С происходит парентеральным путем, ему свойственна высокая частота перехода в хроническую форму. Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В, возможна и суперинфекция, т. е. заражение на фоне имеющегося гепатита В.
Этиологическими факторами хронических невирусных гепатитов являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид, допегит, нитрофураны и др.). К хроническим гепатитам неинфекционной природы относят аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона — Коновалова, лекарственный гепатит, желтуху беременных, токсический гепатит у наркоманов.
Наиболее часто ХГ вызывается сочетанием инфицирования вирусами гепатита В, С или D и чрезмерного употребления алкоголя. При микст-гепатите (В+С, B+D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепато- тропных вирусов. Важную роль в возникновении ХГ играет генетическая предрасположенность.
Механизм формирования ХГ состоит из повреждения и некрозов гепатоцитов и воспалительной инфильтрации портальных трактов. Этому способствуют затяжное течение острого вирусного гепатита, сочетанная вирусная инфекция (гепатит В + гепатит D), перенесенный вирусный гепатит С, принадлежность пациента к группе риска острых и хронических вирусных гепатитов (ХВГ), позднее и неадекватное лечение острого гепатита, врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы. Хронический гепатит В чаще развивается у больных с прогредиентным течением острого гепатита В, сочетающегося с высокой репликативной активностью HBV и первичной хронизацией HBV-инфекции. При ХГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела — гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных ХВГ В наблюдают суперинфекцию вирусом гепатита D.
По МКБ-10: В18. Хронический гепатит; В 18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом; В 18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента; В 18.2. Хронический вирусный гепатит С; В 18.8. Другой хронический вирусный гепатит; В 18.9. Хронический вирусный гепатит неуточненный.
По формам: 1. Хронический персистирующий гепатит (ХПГ). 2. Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ). 3. Хронический агрессивный гепатит (ХАГ). Варианты: люпоидный (аутоиммунный), холестатический.
По этиологии: 1. Хронический вирусный гепатит В, С, D. 2. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). 3. Хронический гепатит не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный. 4. Аутоиммунный гепатит. 5. Лекарственный гепатит. 6. Первичный склерозирующий холангит. 7. Болезнь Вильсона — Коновалова. 8. Болезнь печени, вызванная недостаточностью a- j-антитрипсина. 9. Первичный билиарный ЦП.
По стадиям: без фиброза; слабо выраженный фиброз (перипортальный); умеренно выраженный фиброз (порто-портальные септы); тяжелый фиброз (порто-центральные септы).
По фазам: обострение; ремиссия. При вирусных гепатитах: фаза репликации; фаза интеграции.
По степени активности: минимальная (повышение активности АлАТ и АсАТ в 1,5—2 раза больше нормы); низкая (в 2—5 раз); умеренная (в 5—10 раз); выраженная (более чем в 10 раз).
По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: печеночная кома, ЦП, рак печени.
Клинические проявления ХГ полиморфны и включают симптомы, связанные с поражением других органов и систем, главным образом, вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Характерны астенический синдром (слабость, утомляемость, раздражительность, снижение настроения, работоспособности) и диспептический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приема лекарственных препаратов, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея), связанный с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией 12-перстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящей системы.
В периоды обострений больных хроническим персистирующим гепатитом беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное. У некоторых больных выявляют ладонную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка.
При обострении хронического лобулярного гепатита лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка увеличена незначительно у 1/5 больных.
Хронический агрессивный гепатит (ХАГ) чаще развивается постепенно в течение
Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 3.21).
Диагноз хронического невирусного гепатита основывается на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови, УЗИ печени и селезенки, КТ органов брюшной полости, ЭФГДС, биопсии печени. ХВГ диагностируют
Таблица 3.21. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХГ
Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование
Общий (клинический) анализ крови, мочи
УЗИ поджелудочной железы
Исследование концентрации общего белка в крови
Исследование концентрации альбумина в крови
Исследование концентрации общего билирубина в крови
Исследование концентрации свободного и связанного билирубина в крови
Исследование активности аспартат-трансаминазы в крови
Исследование активности аланин-трансаминазы в крови
Исследование активности у-глютаминтрансферазы в крови
Исследование активности щелочной фосфатазы в крови
Исследование концентрации фибриногена в крови
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
по данным дополнительного исследования на серологические маркеры вирусов гепатита.
Диагноз вирусного гепатита в современных клинических условиях без уточнения его этиологии неправомерен. В последние годы задача этиологической диагностики усложнилась дополнительным выделением вирусных гепатитов F, G, TTV. Кроме того, строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-ге- патитов. С наибольшей частотой регистрируют сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/GBV-C, возможен и НВV/HDV/HCV гепатит. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить хроническое ее течение и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Ко-инфекция соответствует сочетанному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции.
Большое значение в диагностике вирусных гепатитов имеет определение мани- фестности инфекционного процесса. Клинически манифестные формы диагностируют на основании выявления у больных характерных для вирусных гепатитов симптомов и лабораторных данных.
Субклинические формы вирусных гепатитов устанавливают при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических и индикаторных ферментов, маркеров вирусов, а также характерных патоморфологических изменений в печени.
Вирусоносительство устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических тестов развития инфекционного процесса. Истинное вирусоносительство всегда непродолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов — более 6 месяцев соответствует развитию ХГ соответствующей этиологии.
- • клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфо- питоз;
- • общий анализ мочи: появление желчных пигментов, уробилина;
- • биохимический анализ крови:
- • синдром цитолиза: повышение активности АлАТ, АсАТ;
- • синдром холестаза: повышение активности ЩФ, у-глутамилтранспептидазы, содержания холестерина, общего билирубина;
- • синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы;
- • синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина);
- • маркеры ХВГ: хронический гепатит В: HBsAg, HBeAg, HBV-ДНК; хронический гепатит С: анти-HCV, HCV-PHK, определение вирусной нагрузки HCV, определение генотипа HCV; хронический гепатит D: анти-HDV IgM, HDV-PHK;
- • анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления желчи в кишечник;
- • концентрация в крови а-фетопротеина: при подозрении на гепатопеллюляр- ную карциному.
Другие лабораторные тесты: маркеры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина и др. Их выполняют для проведения дифференциальной диагностики.
- • УЗИ печени и селезенки: повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени;
- • КТ органов брюшной полости: проводят для уточнения диагноза и при подозрении на объемные процессы в печени;
- • ЭФГДС: проводят для исключения сопутствующей патологии в верхних отделах ЖКТ, выявления расширенных вен пищевода.
Пример формулировки предварительного диагноза:
• Хронический вирусный персистирующий гепатит В, фаза репликации, умеренной активности.
Алкогольная болезнь печени. У 30 % больных жалоб не отмечается. Часто выявляют гепатомегалию с гладкой поверхностью, иктеричность склер, гипербилирубинемию, гиперлипидемию, снижение экскреторной функции печени, нерезкое повышение аминотрансферазной активности и у-глютамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ.
Гемохроматоз. Характерны гиперпигментация кожи, особенно открытых частей тела, подмышечных впадин, ладоней, половых органов и старых кожных рубцов, принимающей серо-бурый или коричневатый цвет, увеличенная плотная печень; наличие СД; высокий уровень железа в сыворотке крови и накопление железа в печени. Гиперферремию выявляют до гиперпигментации кожи и увеличения печени. Нередко отмечаются признаки недостаточности половых желез.
Болезнь Гоше. Наследственное заболевание с характерными проявлениями: увеличение размеров печени и селезенки, анемия, тромбоцитопения, хронические боли или внезапные приступы сильнейших болей в костях (костные кризы), сопровождающиеся лихорадкой и местными острыми воспалительными явлениями (отек, покраснение). Реже болезнь может манифестировать переломом кости вследствие незначительной травмы.
Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация). Характерны: низкий уровень церулоплазмина в крови, симптомы поражения ЦНС (тремор, ригидность мышц, ослабление памяти); отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутренней поверхности.
Дефицит а- 1-антитрипсина. Проявляется холестазом, в сыворотке крови обнаруживается резкое снижение содержания или полное отсутствие а-1-антитрипсина.
Цирроз печени. В отличие от ХГ характерны гепатолиенальный синдром, тромбоцитопения, анемия, повышение температуры тела, желудочно-кишечные расстройства, поражения ЦНС, портальная гипертензия, эндокринные нарушения. Диагноз подтверждается данными пункционной биопсии печени.
- • эрадикация вируса (В, С. D);
- • замедление прогрессирования заболевания;
- • уменьшение риска развития гепатоциллулярной карциномы.
- • немедикаментозное лечение;
- • лекарственная терапия.
При обострении ХГ в зависимости от тяжести состояния больного необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима. На фоне физиологической строго сбалансированной диеты № 5 с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи ежедневно рекомендуют употребление 100—150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов). Требуется исключить алкоголь. Целесообразна безопасная и эффективная вакцинация против гепатита А, который у больных ХГ протекает тяжело.
Противовирусная терапия пациентов с хроническим вирусным гепатитом В.
Включает интерферон альфа и ламивудин. Эффективность препаратов примерно одинакова, выбор конкретного препарата проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность, предпочтение). Критерии эффективности терапии — норТаблица 3.22. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХГ (из расчета на 1 месяц)
Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый - стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 - слабовыраженному; 9-12 - умеренному и 13-18 - значительно выраженному хроническому гепатиту [4].
Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].
Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.
Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.
Материал и методы исследования
Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.
Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 - от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 - свыше 600000 МЕ/мл.
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) - у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) - у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.
Таблица 1 - Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
рН пунктатов печени (ед.)
Число больных
Величина ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита
1-3 минимальный (n=11)
4-8 слабовыраженный(n=23)
9-12 умеренный (n=7)
Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему ввиду своего широкого эпидемического распространения.
О современных подходах к диагностике, классификации и лечению этой группы заболеваний рассказывает Главный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, профессор Аза Гасановна Рахманова.
Хронический гепатит (ХГ) - диффузное воспаление ткани печени длительностью более 6 месяцев. ХГ как самостоятельная форма традиционно подразделяется на:
- хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
- хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
- хронический активный гепатит (ХАГ).
На основе серологических и эпидемиологических исследований (преимущественно ленинградских и петербургских ученых) было доказано, что хронические гепатиты имеют вирусную этиологию. Результаты клинико-морфологических исследований показали идентичность клиники и морфологии ХГ у пациентов с маркерами различных вирусов гепатита и с неверифицированными формами. Есть данные о возникновении острых желтушных форм гепатитов среди окружения больных с циррозом печени. Это стало обоснованием лечения хронических гепатитов противовирусными препаратами. С начала 70-х годов была введена регистрация больных острым и хроническим вирусным гепатитом неверифицированной этиологии в рамках инфекционно-эпидемиологической службы (кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник и специализированных отделений инфекционных стационаров).
Формирование классификации ХГ
С 1968 г. для прогноза и оценки тяжести течения ХГ широко использовалась клинико-морфологическая классификация J. de Groote, выделяющая формы ХПГ, ХЛГ и ХАГ. Внедрение методов определения маркеров репликации вирусов гепатита В выявило дополнительные критерии активности заболевания (репликативная и нерепликативная стадии процесса). Новые сведения, а также ненадежность морфологической классификации ХГ требовали нового диагностического подхода. Такая попытка была сделана в 1974 г. на конгрессе гепатологов в Акапулько (Мексика).
В 1994 году, в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) из этиологических факторов ХГ были исключены алкоголь и токсины. Таким образом, все ХГ рассматривались как вирусные, а цирроз печени связывался с активно текущим воспалительным процессом. При этом классификация 1994 года предусматривает оценку тяжести течения и прогноза ХГ на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных. Она имеет четкую этиологическую направленность, выделяя роль как известных вирусов (В, С, D, G), так и неопределяемых и неоткрытых к настоящему времени. Цирроз печени рассматривается как стадия течения хронического гепатита.
В новой классификации существует диагноз "криптогенный хронический гепатит". С учетом вирусной этиологии ХГ, на наш взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит, на наш взгляд, целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
Диспансерное наблюдение хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге.
| Нозологические формы | 1997 | 1998 |
| Хронический вирусный гепатит (В, С, неверифицированный, в т.ч. и цирротическая стадия) | 14325 | 28113 |
| Носительство маркеров ВГВ | 8822 | 11611 |
| Носительство анти-ВГС антител | 5503 | 8633 |
| Всего | 28650 | 42357 |
Новые подходы к диагностике ХГ
Введение в диагностическую практику полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило получить достоверные данные о виремии. Это значительно повышает возможность этиологической верификации диагноза хронический вирусный гепатит с более точным выделением репликативных форм болезни. По данным Городского гепатологического центра и больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург), неверифицированный вирусными маркерами гепатит наблюдался всего у 3,3 % больных. К сожалению, в обычной клинико-эпидемиологической практике широко доступны лишь серологические методы исследований. В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также - у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХВГ и 1 с ХГС). С точки зрения диагностики, тактики лечения и прогноза ХГ возникает необходимость не только подтверждения наличия вирусной репликации, но и степени выраженности ведущего синдрома болезни. ХГ может длительно протекать со скудной клинической симптоматикой. Больные, в анамнезе которых отсутствовал острый гепатит, нередко считают себя практически здоровыми. Однако тщательный сбор анамнеза позволяет предполагать у большинства наличие перенесенной в прошлом безжелтушной формы заболевания. При активном опросе у них обнаруживались такие симптомы, как периодическая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, тошнота и др. У одной трети пациентов не удалось выявить в прошлом каких-либо симптомов ХГ. Ввиду этого целесообразно выделять бессимптомные и манифестные формы ХГ с различной выраженностью клинических признаков болезни. Следует отметить, что и бессимптомные формы могут в ряде случаев быть репликативными, в особенности при ВГС инфекции. Это подтверждается результатами обследования доноров: из 28 обследованных нами практически здоровых доноров с нормальными показателями биохимических проб и наличием общих анти-ВГС антител у 20 выявлена РНК ВГС. Предлагаемый нами для широкой клинической практики модифицированный вариант международной классификации хронических вирусных гепатитов предусматривает определение:
1. Этиологии:
- хронические вирусные гепатиты В, С, D
- микст ХВГ
2. Фазы ХВГ:
- репликативная
- нерепликативная (интегративная)
3. Хронического вирусного гепатита неверифицированной (неуточненной) этиологии;
4. Степени активности:
- минимальная
- слабо выраженная
- умеренно выраженная
- выраженная
5. Стадии:
0 - без фиброза
1 - слабо выраженный перипортальиый фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портопортальными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).
К сожалению, выявлять фазу репликации при хроническом неверифицированном вирусном гепатите не представляется возможным, поэтому в подобном случае в структуре диагноза следует определять фазу обострения или ремиссии. Как при верифицированном, так и при неверифицированном ХВГ необходимо определять периоды манифестации или обострения, ведущий клинический синдром и дополнительные факторы, имеющие значение для характера проявлений ХГ и его терапии: холестаз, цитолиз, или синдром аутоиммунных проявлений в различных сочетаниях. Существенно выделить ХВГ с бактериальными осложнениями как один из частых вариантов течения болезни в период обострений.
Основные направления терапии хронических вирусных гепатитов
С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:
- степень активности патологического процесса,
- ведущий синдром болезни,
- наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).
Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности патологического процесса включает:
- Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;
- Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);
- Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
- Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
- Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;
- Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;
- Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.
Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.
Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.
Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).
Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.
Вирусная репликация - наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:
- Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки;
- Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
- Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;
- Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;
- Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;
- Ингибиторы протеазы: инвираза, нельфинавир).
Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.
Читайте также:
