Частота гепатитов у детей

По новым данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), предположительно 325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита B (HBV) или вирусом гепатита C (HCV).

В "Глобальном докладе ВОЗ о гепатите 2017 г." (WHO Global hepatitis report, 2017) отмечается, что подавляющее большинство этих людей не имеют доступа к необходимому для спасения жизни тестированию и лечению. В результате миллионы людей находятся под угрозой медленного развития хронической болезни печени, рака и смерти.

Рост уровней смертности и числа новых инфекций

В 2015 г. произошло 1,34 миллиона случаев смерти от вирусного гепатита – это число сопоставимо с числом случаев смерти от туберкулеза и ВИЧ. Но если смертность от туберкулеза и ВИЧ снижается, то число случаев смерти от гепатита растет.

В 2015 г. около 1,75 миллиона человек приобрели инфекцию HCV, а общее число людей, живущих с гепатитом C, достигло 71 миллиона человек.

Наряду с тем, что общая смертность от гепатита возрастает, число новых инфекций HBV уменьшается благодаря расширению охвата вакцинацией против HBV среди детей. 84% детей, рожденных в мире в 2015 г., получили 3 рекомендуемые дозы вакцины против гепатита B.

За период со времени до начала использования вакцины (с учетом года внедрения может варьироваться от 1980-х гг. до начала 2000-х гг.) по 2015 г. доля детей в возрасте до 5 лет с новыми инфекциями уменьшилась с 4.7% до 1.3%. Вместе с тем, по оценкам, в 2015 г. 257 миллионов человек, в основном взрослых людей, рожденных до внедрения вакцины против HBV, жили с хронической инфекцией гепатита B.

Уровни распространенности гепатита B широко варьируются между регионами ВОЗ, а основное бремя приходится на Регион Африки и Регион Западной части Тихого океана:

Регион Западной части Тихого океана: 6,2% населения (115 миллионов)
Регион Африки: 6,1% населения (60 миллионов)
Регион Восточного Средиземноморья: 3,3% населения (21 миллион)
Регион Юго-Восточной Азии: 2% населения (39 миллионов)
Европейский регион: 1,6% населения (15 миллионов)
Регион стран Америки: 0,7% населения (7 миллионов)

В настоящее время основными путями передачи HCV считаются небезопасные инъекции в медицинских учреждениях и употребление инъекционных наркотиков. Распространенность HCV по регионам ВОЗ:

Регион Восточного Средиземноморья: 2,3% населения (15 миллионов)
Европейский регион: 1,5% населения (14 миллионов)
Регион Африки: 1% населения (11 миллионов )
Регион стран Америки: 1% населения (7 миллионов)
Регион Западной части Тихого океана: 1% населения (14 миллионов)
Регион Юго-Восточной Азии: 0,5% населения (10 миллионов)

Недостаточный доступ к лечению

В настоящее время вакцины против HCV не существует, а доступ к лечению HBV и HCV все еще недостаточный.

Разработанная ВОЗ "Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту" направлена на обеспечение тестирования 90% и лечения 80% людей с HBV и HCV к 2030 году.

В докладе отмечается, что в 2015 г. было диагностировано лишь 9% всех HBV-инфекций и 20% всех HCV-инфекций. Еще меньшая доля (8%) людей, у которых была диагностирована HBV-инфекция (1,7 миллиона человек), получали лечение, и лишь 7% людей, у которых была диагностирована HCV-инфекция (1,1 миллиона человек,) начали получать радикальное лечение в течение 2015 года.

В случае HBV-инфекции необходимо пожизненное лечение, и в настоящее время ВОЗ рекомендует препарат тенофовир, который уже широко используется при лечении ВИЧ. Гепатит C можно излечивать относительно быстро благодаря использованию высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия.

Прогресс в странах

В "Глобальном докладе ВОЗ о гепатите 2017 г." продемонстрировано, что, несмотря на проблемы, некоторые страны предпринимают успешные шаги для расширения услуг в отношении гепатита.

В Китае в 2015 г. обеспечен высокий уровень охвата (96%) дозой вакцины против HBV, предоставляемой своевременно при рождении, и достигнута цель в области борьбы с гепатитом B – уровень его распространенности среди детей в возрасте до 5 лет снизился до менее 1%. В Монголии улучшены показатели лечения гепатита – средства для лечения HBV и HCV включены в Национальную систему медицинского страхования, которая охватывает 98% населения страны. В Египте конкуренция с препаратами-генериками привела к снижению цены на трехмесячный курс лечения гепатита C с 900 долларов США в 2015 г. до менее 200 долларов США в 2016 году. В Пакистане этот же курс лечения стоит в настоящее время всего лишь 100 долларов США.

Улучшению доступа к лечению гепатита С способствовал тот факт, что в конце марта 2017 г. ВОЗ преквалифицировала софосбувир, являющийся генерической активной фармацевтической субстанцией. Этот шаг позволит большему числу стран производить доступные по стоимости средства для лечения гепатита.

Исходные данные для элиминации

Целью "Глобального доклада ВОЗ о гепатите 2017 г." является обеспечение отправной точки для элиминации гепатита путем предоставления исходных статистических данных о HBV- и HCV-инфекциях, включая смертность и уровни охвата ключевыми мероприятиями. Гепатит B и C – 2 основных типа из 5 разных инфекций гепатита – является причиной 96% всех случаев смерти от гепатита.

Примечания для редакторов

Всемирная неделя иммунизации (24–30 апреля): ВОЗ рекомендует использовать вакцины против 26 болезней, включая 3 предотвратимых с помощью вакцин типа вирусного гепатита (A, B и E) из 5 типов вирусного гепатита (A, B, C, D и E).

Острый вирусный гепатит С у детей

Список сокращений

Анти-core – Антитела к ядерному белку вируса гепатита С

Анти-HCV – Антитела к вирусу гепатита С (суммарные)

Анти-NS3, -NS4, -NS5 – Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОК ПМУ – Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – Простая медицинская услуга

РНК – Рибонуклеиновая кислота

ФЗ – Федеральный закон

ХГС – Хронический гепатит С

ЩФ – Щелочная фосфатаза

Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HСV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся С-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-3— NS-5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита C.

HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 о С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 о С) – в течение 2 мин. [1, 12, 13].

Патогенез

Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-? и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Возможно, сам вирус оказывает модулирующее действие на иммунный ответ и ускользает от него. НСV способен подавлять активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.

Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ [2, 10, 16].

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV и находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные бессимптомной острой или хронической формой ГС. Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование НСV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства.

Большое внимание исследователей направлено на изучение реализации естественных путей передачи HСV. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах – риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%.

Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Но вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях НСV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%). Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей [1, 10, 12].

По данным ВОЗ, около 150 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %.

В России острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет 1-2%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ГС, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ГС перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе болезни – и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Одной из частых форм болезни является бессимптомная, с самого начала заболевания протекающая с умеренной гиперферментемией, сохраняющейся в дальнейшем в течение нескольких лет, то усиливаясь, то ослабевая. По данным всех исследователей частота хронизации HCV-инфекции высокая от 40-56% до 81% и более [13, 14, 17].

1.4 Кодирование по МКБ-10

В17.1 – Острый гепатит С

1.5 Классификация

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С:

Вирус гепатита С обладает высоким хрониогенным потенциалом: вероятность перехода острой формы заболевания в хроническую достигает 50–80%. Для лечения хронического гепатита C (ХГC), а также для предотвращения хронизации острого гепатита С показана терапия интерфероном-альфа (ИФН-альфа).

Основываясь на данных международных и российских клинических исследований, автор показал, что в педиатрической практике наиболее целесообразно применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2 в виде ректальных суппозиториев (препарат Виферон®).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит у детей, гепатит, инфекционные болезни, эпидемиология, педиатрия

В странах СНГ наблюдаются резкие колебания частоты выявления антител к вирусу гепатита C (анти-ВГС): в Душанбе – 50%, в Кишиневе – 5,1%, в Москве и Санкт-Петербурге – 1,2% [3]. Согласно данным (достаточно ограниченным) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническую ВГС-инфекцию имеют 200 млн человек [4]. Во всем мире, в том числе в Российской Федерации, борьба с ВГС-инфекцией относится к числу наиболее актуальных задач здравоохранения. В течение последних 10 лет в РФ происходит снижение заболеваемости ОГС: в 2000 г. таковая составила 20,73 случая на 100 тыс. населения, а в 2010 г. – 2,13 случая. Среди детского населения заболеваемость ОГС в 2000 г. равнялась 2,75 случая на 100 тыс. детей, а в 2010 г. – 0,58 случая. Вместе с тем отмечается, что чаще всего гепатит C у взрослых и детей представлен хроническими формами [5]. По данным эпидемиологических исследований, в РФ живут не менее 2 млн человек с ХГC, которые образуют большую и устойчивую когорту потенциальных источников ВГС-инфекции [6]. Ежегодно в РФ регистрируются новые случаи ХГC. Так, в 2010 г. выявлено 57 035 новых больных с ХГC, из них 740 детей (2,8 случая на 100 тыс. детской популяции, что почти в 5 раз больше, чем число заболевших ОГС). Среди детей отмечен высокий уровень так называемого носительства ВГС. Так, в 2007 г. среди детей в возрасте до 14 лет было зарегистрировано 5855 случаев носительства ВГС, их них 4702 – у детей первого года жизни, что составило 80,3%. Рост выявления носительства ВГС у детей продолжается [7].

Тревожным является факт нарастающей активности перинатального инфицирования вирусом гепатита C. По данным С.В. Семиной [8], передача ВГС регистрировалась у 5,7% новорожденных от матерей с ВГС-инфекцией. В других исследованиях [9, 10] показано, что заражение младенцев ВГС в родах от матерей с ВГС-инфекцией происходит в 3,5–5% случаев, частота перинатальной передачи ВГС возрастает до 13% при наличии в крови у матери РНК ВГС; сопутствующая гепатиту С ВИЧ-инфекция повышает риск передачи ВГС до 18%. Примерно о таком же диапазоне частоты перинатального инфицирования ВГС новорожденных детей сообщают зарубежные авторы [11, 12]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый гепатит C имеет код В17.1. Это заболевание характеризуется преимущественно безжелтушными формами; типичные (легкие и среднетяжелые) формы составляют 30–40%; тяжелые формы наблюдаются очень редко, а злокачественный вариант ОГС представлен единичными случаями. Таким образом, для ОГС не характерно тяжелое течение заболевания. Однако ВГC обладает высоким хрониогенным потенциалом: остро начавшийся гепатит C в 50–80% случаев переходит в хроническую форму [13–16].

При благополучном исходе остро начавшегося гепатита C РНК ВГС перестает обнаруживаться в сыворотке крови на 3–4-й неделе болезни, что совпадает с тенденцией к нормализации уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Хронизация же гепатита C характеризуется продолжающейся репликацией возбудителя и выявлением в крови РНК ВГС на фоне сохраняющейся повышенной активности трансаминаз на 2–3-м месяце от начала заболевания. В связи с этим большинство клиницистов полагают, что при остром гепатите C, особенно при малосимптомных (безжелтушных) формах заболевания, следует проводить лечение интерфероном-альфа (ИФН-альфа) на 3–4-м месяце от начала заболевания [4, 5, 17]. В течение многих лет для лечения больных с острым и хроническим гепатитом C применяется рекомбинантный ИФН-альфа (табл. 1). У детей наиболее целесообразно применять человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2 (препарат Виферон®) в виде ректальных суппозиториев, как щадящую форму ИФН-альфа, разрешенную для использования в детском возрасте начиная с периода новорожденности, в отличие от парентеральных форм ИФН-альфа, которые разрешены к применению с подросткового возраста. В настоящее время при ОГС у взрослых и детей принята монотерапия ИФН-альфа. Опубликованы данные, убедительно свидетельствующие в пользу интерферонотерапии у пациентов с ОГС. Так, согласно объединенным данным 17 исследований эффективности ИФН-альфа при ОГС, у 62% больных, получавших ИНФ-альфа, была достигнута элиминация возбудителя, в то время как спонтанная эрадикация ВГС у больных без лечения была зарегистрирована всего в 12% случаев [4]. По данным метаанализа, проведенного T. Poynard и соавт. [17], частота устойчивого вирусологического ответа (УBO), то есть исчезновения из крови РНК ВГС у пациентов с ОГС, получивших терапию ИФН-альфа, составила 32%, а частота спонтанного (без лечения) разрешения ВГС-инфекции равнялась лишь 4%.

Оптимальной продолжительностью курса интерферонотерапии при ОГС считается 3–6 месяцев, при этом частота устойчивой элиминации ВГС достигает 83–100% [18, 19]. У детей с ОГС целесообразна такая же суточная дозировка ИФН-альфа, как и при ХГC, то есть из расчета 3 млн МЕ/м2 площади поверхности тела ребенка; продолжительность курса лечения – 3–6 месяцев [16]. Хронический гепатит C, как уже указывалось выше, может быть исходом остро начавшегося гепатита C, но в клинической практике в подавляющем большинстве случаев наблюдаются первично хронические варианты ХГC, то есть с неизвестным неманифестным началом заболевания. При этом тщательный эпиданамнез позволяет лишь ориентировочно предполагать срок инфицирования вирусом гепатита C. Исключение составляют дети первого года жизни, у которых заражение вирусом гепатита C может быть перинатальным от матери с ВГС-инфекцией или в результате парентеральных вмешательств. В МКБ-10 хронический гепатит C имеет код В18.2. Это заболевание определяется как инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита C, длительностью более 6 месяцев и характеризующийся некрозовоспалительными фибротическими изменениями печеночной паренхимы различной степени тяжести.

Педиатрам часто приходится иметь дело с детьми, у которых обнаруживается ХГC. Для оценки тяжести процесса и выработки тактики ведения и лечения эти больные направляются в специализированные стационары, в том числе и инфекционные. В нашей стране создаются отечественные консенсусы и протоколы по лечению больных ХГC. За рубежом, ввиду большой значимости данного заболевания для здравоохранения, патронаж проблемы осуществляют: в Европе – Европейская ассоциация по изучению печени (European association for the study of the liver, EASL), в США – Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American association for the study of the liver diseases, AASLD). Регулярно проводятся международные конференции, симпозиумы и конгрессы по проблеме хронических вирусных гепатитов. На сегодняшний день у исследователей различных стран, включая Российскую Федерацию, сформировалось единое мнение по многим позициям (эпидемиология, патогенез, терапия), касающимся ХГC и подходов к ведению и лечению пациентов с ХГC. Задачи терапии при ХГC включают:

ингибирование репликации вируса гепатита C;
подавление активности патологического процесса в печени;
торможение интенсивности фиброгенеза.

Принято считать, что каждый больной с ХГC- и ВГC-виремией является потенциальным кандидатом для получения противовирусной терапии. Основными показаниями к назначению специфической противовирусной терапии при ХГC являются:

выявление в сыворотке крови РНК ВГС;
наличие повышенной активности АЛТ и АСТ;
идентификация фиброза печени по системе METAVIR, равного F2–F4.

Для лечения детей с ХГC в Российской Федерации разрешены препарат Виферон® (суппозитории ректальные) и стандартный (инъекционный) интерферон-альфа. Протокола с применением пегилированных форм ИФН-альфа для лечения детей в России не имеется. Рибавирин, широко применяемый в практике лечения взрослых пациентов с ХГC, у детей, ввиду серьезных побочных явлений, до 18 лет не разрешен. Благодаря препарату Виферон® педиатры имеют возможность начинать лечение детей с ХГC с первого года жизни, тогда как за рубежом дети раннего возраста с ХГC не получают противовирусной терапии. Суточная дозировка препарата Виферон® при вирусных гепатитах B и C с учетом возраста представлена в таблице 2. В публикациях, посвященных ХГC у детей, отмечается УВО у детей раннего возраста с ХГC после 6-месячного курса лечения препаратом Виферон® с частотой до 60% [20]. В контролируемых исследованиях [21] было показано, что применение препарата Виферон® в качестве монотерапии у детей с ХГC в суточной дозе, равной 3 млн МЕ на 1 м2 площади поверхности тела ребенка, в течение 6–9 месяцев (пролечены 70 больных) способствовало наступлению полной стабильной ремиссии по окончании терапии в 21% случаев, неполной (биохимической) – в 50%; а длительная полная ремиссия устанавливалась в 25% случаев. При этом в контрольной группе (пациенты не получали никаких противовирусных препаратов) за этот же период у больных с ХГC полной спонтанной ремиссии не отмечалось; биохимическая ремиссия была констатирована в 32% случаев.

Установлено, что положительный клинический эффект от терапии Вифероном у детей с ХГC обусловлен улучшением функционального состояния мононуклеарных фагоцитов и усилением собственного интерфероногенеза под влиянием препарата [22]. В других публикациях отечественных педиатров [23, 24] сообщается о применении у детей с ХГC монотерапии парентеральными формами ИФН-альфа курсами до 12 месяцев, при этом наступление УВО констатировано с частотой 17,4% и 31,6% соответственно. В зарубежной литературе опубликованы результаты исследований эффективности парентеральных форм ИФН-альфа в качестве монотерапии у детей с ХГC. Сообщается о большой вариабельности частоты УВО – от 17 до 56% при лечении в суточных дозах от 3 EД до 10 млн МЕ в течение 12 месяцев [25, 26]. Имеются единичные публикации результатов применения у детей при ХГC пегилированного ИФН-альфа. Авторы показали, что эффективность лечения этой формой интерферона (достижение УВО) после 12-месячного курса составила 43%, однако почти у половины больных в процессе лечения возникали побочные явления (нейтро-/тромбоцитопения и др.), потребовавшие коррекции дозировки или отмены препарата [27].

Доктор медицинских наук Т. ЧЕРЕДНИЧЕНКО, профессор кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского университета (Москва). Записала О. БЕЛОКОНЕВА.

Слово "гепатит" мы слышим довольно часто применительно к самым разным болезням: на сегодняшний день их известно шесть. Они различаются симптомами и способами передачи инфекции. Общее же у них то, что все эти заболевания представляют собой вирусные поражения печени.

Впервые предположение об инфекционной природе "желтухи" (гепатит А) высказал в 1888 году С. П. Боткин. В 1937 году американские ученые Дж. Финдлей и Ф. Мак Коллюм доказали вирусную природу этого заболевания. Однако сам вирус был выделен сравнительно недавно - в 1973 году. Вирус другого распространенного заболевания - гепатита В был впервые обнаружен в крови человека и в клетках печени в 1970 году. Вирус же гепатита С - самый "молодой". Группе американских исследователей его удалось выделить лишь в 1989 году.

Гепатит A и редко встречающийся гепатит E, которые также называют энтеральными гепатитами, протекают только в острой форме. В Россию гепатит E привозят зарубежные гости. Вирусы энтеральных гепатитов попадают в организм человека исключительно через рот (оральным путем): с немытых рук, овощей и фруктов, при употреблении зараженной воды, а иногда - контактно-бытовым путем. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а через 2-7 недель после попадания вируса в желудочно-кишечный тракт. Именно поэтому пик заболеваемости детей приходится на осенние и зимние месяцы. Ребенок "подхватывает" вирус летом на южных курортах, а заболевает осенью, заражая других детей.

Гепатит А "представлен" в нашей стране особенно широко. В обиходе это заболевание часто именуют "желтухой", но так называть его не совсем правильно. Желтуха - один из симптомов всех разновидностей острого гепатита, который выражается в желтой окраске наружной оболочки глаза, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Причем желтуха возникает далеко не всегда, а всего лишь в 30-40% случаев острых форм гепатита. А вот при хроническом течении гепатита желтухи не бывает никогда.

Отличить острую форму гепатита от других инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта не представляет труда. При гепатитах никогда не бывает диареи. Больной жалуется на плохое самочувствие, сильную слабость, все время норовит прилечь. Обычно у него на 1-2 дня повышается температура до 38-39 о С, но признаков простуды нет никаких: вирусы гепатита поражают исключительно печень, не затрагивая слизистые оболочки ротоглотки. Затем возникает тошнота, а иногда и однократная рвота. Печень увеличивается в размерах. Боль в животе бывает настолько сильной, что порой больного госпитализируют в стационар с диагнозом "острый живот". На этой, начальной стадии заболевания врачи частенько ошибаются с диагнозом, что в основном связано с их невнимательностью: отсутствие диареи и значительное увеличение печени сразу должны навести терапевта на мысль, что у больного не обычная желудочно-кишечная инфекция. Желтуха развивается далеко не всегда, но на второй-четвертый день у пациента обязательно резко темнеет моча. И хотя температура к этому моменту спадает, нарастает слабость и пропадает аппетит.

Все эти симптомы позволяют заподозрить вирусный гепатит и госпитализировать больного. В России стационары для таких пациентов есть в каждом, даже небольшом городе или поселковой больнице. В стационаре больного тщательно обследуют: проведут биохимическое исследование крови и серологический анализ, с помощью которого установят разновидность вируса гепатита. Серологическое исследование основано на методе иммуноферментного анализа. Реактивы, необходимые для его проведения, сегодня есть практически в любой больнице. В результате уже через сутки становится совершенно ясно, какая разновидность вируса гепатита вызвала симптомы болезни.

Довольно часто встречается так называемая субклиническая форма заболевания, когда при биохимическом и серологическом исследованиях обнаруживается наличие вируса гепатита, но никаких симптомов заболевания при этом не наблюдается. В таких случаях человек обычно и не подозревает, что переболел гепатитом A или E.

Как правило, гепатиты A и E заканчиваются полным выздоровлением. Но само заболевание длится очень долго - от полутора до трех месяцев. Это не означает, что все это время человек должен находиться в больнице. Острый гепатит заразен только в течение недели до проявления симптомов и 10-12 дней после начала болезни. Поэтому, как только самочувствие улучшится, больного могут выписать под наблюдение врача в поликлинике. Но человек считается выздоровевшим лишь тогда, когда нормализуются биохимические показатели крови, исчезает вирус в крови и нормализуются размеры печени. Возможное осложнение - нарушение работы желчевыводящей системы, например дискенезия желчных путей. А это впоследствии может привести к возникновению желчно-каменной болезни.

Но, несмотря на высокий процент выздоровления, у некоторых взрослых пациентов наблюдается тяжелое течение энтерального гепатита, а иногда даже злокачественные формы болезни. У таких больных начинается тотальный некроз (омертвление) печеночной ткани. Участок печени, подвергшийся некрозу, уже не восстанавливается. Если пациент все же выкарабкивается (а летальность при злокачественном гепатите достигает 70-80%), то на его печени остаются рубцы из отмершей соединительной ткани (цирроз). К счастью, у детей злокачественной формы гепатита А не бывает.

У переболевших гепатитами A и E формируется стойкий пожизненный иммунитет. Именно это дало возможность создать вакцину против гепатита A. Прививку рекомендуется делать призывникам, детям в районе, где зафиксирована вспышка заболеваемости, а также людям, намеревающимся совершить поездку в Африку, Среднюю Азию и другие районы, эндемичные по гепатиту А. Но не следует забывать, что иммунитет формируется только через две недели после прививки. Профилактической вакцины против гепатита E пока нет.

Эпидемиологическая обстановка по энтеральным гепатитам в России сравнительно спокойная. В прошлом, 2003 году уровень заболеваемости по сравнению с предыдущими годами существенно снизился. Небольшие вспышки возникают там, где плохо работает канализация и вода оттуда попадает в водопровод. Чтобы полностью уничтожить возбудителей вирусного гепатита, воду достаточно прокипятить. Ни в коем случае нельзя пить воду из открытых водоемов.

Наиболее восприимчивы к вирусам энтеральных гепатитов дети. Дело осложняется еще и тем, что у них обычно слабо развиты санитарно-гигиенические навыки: дети плохо моют руки и пьют сырую воду. Кроме того, они контактируют между собой больше, чем взрослые. по тем же причинам к группе риска относятся и новобранцы.

Возбудители остальных, так называемых парентеральных гепатитов (B, C, D, G), проникают в печень исключительно через кровь: при повреждении кожи или слизистой оболочки, половым путем, при внутривенных инъекциях, особенно при переливании донорской крови. В России наиболее распространены гепатиты В и С. Этими вирусами часто заражаются те, кто регулярно пользуется внутривенными инъекциями каких-либо препаратов. Нередко ребенок получает вирус гепатита от инфицированной матери во время родов. Передача вируса гепатита во время беременности случается редко.

Парентеральные гепатиты могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Если болезнь проходит в острой форме, то это практически гарантирует полное выздоровление больного. Хроническая форма гепатитов обычно не является продолжением острого варианта болезни, а с самого начала протекает практически без симптомов, тянется долго и проявляет себя совершенно неожиданно. Хотя иногда (в случае заболевания гепатитами C, D, G) острая форма болезни переходит в хроническую. Это происходит в 60-80% случаев гепатита С. Гепатит D тоже переходит в хроническую форму довольно часто, но, к счастью, эта разновидность вируса в России не распространена (около 1-2% от всех случаев), обычно ее привозят к нам выходцы из Средней Азии и Африки.

В отличие от А и Е, в случае вирусов гепатитов В и С часто наблюдается состояние вирусоносительства - когда вирус циркулирует в крови, вообще никак себя не проявляя, но представляя опасность для окружающих, особенно для самых близких. Носительство вируса гепатита С может неожиданно проявиться в виде хронического гепатита. И предсказать, случится это или нет, врачи пока не могут.

Инкубационный период парентеральных гепатитов длится от одного до шести месяцев с момента инфицирования. У некоторых людей после его окончания наступает острая фаза: кратковременно поднимается температура, пропадает аппетит, появляется тошнота, болит живот. То есть по клиническим проявлениям острые формы гепатитов B и C практически не отличаются от гепатита А. Правда, недомогание длится несколько дольше, чем в случае энтеральных гепатитов. Острый гепатит В чаще всего заканчивается полным выздоровлением, а гепатит С - переходит в хроническую форму.

Иногда болезнь сразу начинается в хронической форме, которую распознать не так-то просто. Как уже говорилось выше, хронические гепатиты могут довольно долго протекать без каких-либо проявлений. После окончания инкубационного периода особого всплеска недомогания не наблюдается - симптомы заболевания сглажены. Так (без острой фазы) обычно возникают хронические формы гепатитов В и С. Ребенок или взрослый жалуется на сильную утомляемость, слабость. Увеличивается печень. Иногда происходит потеря веса. При физической нагрузке болит правый бок. Человек просто не понимает, что с ним происходит и поэтому к врачу обращается далеко не всегда. Часто наличие вируса обнаруживают случайно, например, при каком-либо обследовании в стационаре. А ведь если у вас появились упорные боли в правом боку, обратиться к врачу просто необходимо. Выявление увеличенной печени у пациента в сочетании с недомоганием, особенно астенизацией, обязательно наведет врача на мысль о возможном вирусном поражении печени. А биохимический и серологический анализы крови, а также ультразвуковое обследование позволят однозначно подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Если хроническую форму гепатита у пациента все-таки обнаружили, его ставят на учет в специализированном центре. за здоровьем больного в дальнейшем следит врач-специалист, назначающий лечение. Вероятность полного выздоровления от хронического гепатита В очень невысока - около 10%. Но состояние относительного здоровья (ремиссии), при котором вирус больного практически не беспокоит, может быть достигнуто в более чем 80% случаев. Гепатит С по симптомам похож на гепатит В, но более "тихий" и "мягкий", не дает бурных всплесков. И при этом он отличается "упорством": течет длительно , и никогда нельзя сказать, когда наступит ремиссия. Пока случаи излечения от этого "тихого" гепатита неизвестны.

Утверждение, что гепатит С рано или поздно приводит к раку печени - преувеличение роли этого заболевания в злокачественном перерождении печеночных клеток. Можно лишь сказать, что у взрослых больных гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем и ВИЧ-инфицированных, часто возникает цирроз печени. Поэтому СПИДа и алкоголизма стоит бояться гораздо больше, чем гепатита С. Тем не менее диагноз "гепатит С" обычно очень пугает пациента. В действительности же статистические данные по исследованию течения гепатита С пока недостаточны, поскольку с момента его открытия прошло менее 15 лет. Но и сейчас врачи понимают, что вирус гепатита С не так страшен, как это принято считать.

Из всех парентеральных гепатитов наиболее тяжелым можно считать гепатит D. Начинается он остро, а затем переходит в хроническую форму. Именно этот хронический гепатит с высокой частотой вызывает цирроз печени. У гепатита D есть одна важная особенность - им, как правило, заболевают люди, страдающие хронической формой гепатита В.

Вакцины против гепатита С нет, и, видимо, появится она нескоро из-за высокого числа различных вариантов вируса. Прививку же от гепатита В во многих странах делают делают давно. И в России начиная с 2002 года ребенку в первые часы его жизни вводят вакцину против гепатита В. Повторные введения проводят в возрасте одного и шести месяцев жизни. Детям, родившимся до 2002 года, делают обязательную бесплатную прививку в возрасте 11 лет в школе. Вакцинация против гепатита В целесообразна в любом возрасте. Ведь вирусы гепатитов В и С зачастую передаются от одного человека другому через мельчайшие порезы на коже и слизистой оболочке. Поэтому источниками инфекции в принципе могут быть чужая зубная щетка, маникюрные ножницы, расческа, стоматологические инструменты и пр. Причем хозяин расчески или бритвы зачастую сам может и не знать о вирусе гепатита, циркулирую щем у него в крови.

Если сравнить уровень заболеваемости гепатитами В и С в развитых странах и в России, то окажется, что перед гепатитом С все равны или, вернее, одинаково бессильны. А вот что касается гепатита В, уровень заболеваемости им в Западной Европе и Америке существенно ниже, поскольку в этих странах проводится иммунизация, и случаи заболевания гепатитом В там единичные, привозные, в основном из стран третьего мира. Случаи острого гепатита А на Западе и в США тоже крайне редки, поскольку там нет проблем с канализацией и водопроводом.

Диета при всех формах вирусных гепатитов должна способствовать уменьшению нагрузки на печень, снижению общей интоксикации. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, приправы, шоколад, алкоголь. Исключается также жирная пища. Нужно побольше пить, есть овощи и фрукты.

Общепринятый метод лечения хронических гепатитов - противовирусная терапия. Чаще всего используется рекомбинантный интерферон- a, который выпускается в виде ректальных свечей "Виферон", а также в виде ампул для инъекций.

Подписи к иллюстрациям

Илл. 1. Вирус гепатита В (частица Дейна), изображенный на рисунке, содержит ДНК и фермент ДНК-полимеразу. Вирус состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). На внешней оболочке и нуклеокапсиде представлены свои поверхностные антигены, которые служат индикаторами различных стадий инфекционного процесса. Вирусы же гепатитов А и С представляют собой РНК-содержащие частицы, покрытые оболочкой.

Илл. 2. В настоящее время можно выделить регионы с высокой (Африка, Ближний Восток, Центральная Америка, Россия и страны СНГ), средней (Китай, Южная Америка, Юго-Восточная Азия) и низкой (Западная Европа, Северная Америка, Австралия, Япония) интенсивностью циркуляции вируса гепатита А. Уровень заболеваемости определяется санитарно-гигиеническим состоянием водопровода и канализации.

Илл. 3. Гепатит В - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от этой инфекции умирает более 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления этой инфекции относятся Западная и Центральная Европа, Центральная и Северная Америка, Австралия; со средней - Россия и страны СНГ, Северная Африка, Бразилия, Индия; с высокой - Юго-Восточная Азия и Африка. Интенсивность циркуляции вируса гепатита В на сегодняшний день во многом зависит от состояния вакцинопрофилактики.

Илл. 4. По-видимому, вирусоносителей еще больше, многие люди просто не подозревают, что они инфицированы, так как никаких симптомов заболевания у них нет. Обычно носители гепатитов В и С выявляются случайным образом: в стационаре, во время обследования беременных или по контакту с заболевшими вирусным гепатитом.

Читайте также: