Cd4 и гепатит c

Вирусный гепатит С – воспалительное заболевание печени, вызванное соответствующим вирусом. В течение многих лет болезнь может протекать без симптомов, что делает ее особенно опасной: велика вероятность развития последствий – цирроза и рака печени. Именно поэтому так важно своевременно выявить заболевание и начать лечение.

Гепатит С может протекать в острой и хронической формах. Острая форма чаще всего проходит бессимптомно и диагностируется только случайно при обнаружении в крови маркеров острого гепатита С – анти-HCV-IgM, который сохраняется в крови не больше 6 месяцев после заражения вирусом.

После перенесенного острого вирусного гепатита C возможно три варианта развития событий.

Вариант 1.
Примерено у 20% пациентов происходит полное выздоровление.

Вариант 2.
У 20% пациентов развивается неактивный хронический вирусный гепатит С с отсутствием лабораторных маркеров воспалительного процесса в печени.

Вариант 3.
У остальных 60% наблюдается хронический гепатит с клиническими и лабораторными проявлениями поражения печени.

Переход заболевания в хроническую форму происходит незаметно. Повреждение печени с годами нарастает и у пациента формируется фиброз с последующим нарушением функции печени. Болезнь прогрессирует медленно, годами. У пациентов с активным гепатитом риск формирования цирроза в течение 20 лет достигает 20%, из них у 5% развивается рак печени.

Пути передачи гепатита С такие же, как и у гепатита В: через кровь, при половом контакте, от матери к ребенку. Большинство случаев заражения гепатитом С в России приходится на употребление инъекционных наркотиков. Заражение половым путем происходит реже, так же как и передача вируса от матери к ребенку во время беременности. Кормление при заболевании не запрещено, однако следует соблюдать осторожность при появлении крови на сосках.

При бытовых контактах заразиться вирусом гепатита С невозможно. Вирус не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях и использовании общей посуды. Больные вирусным гепатитом С не нуждаются в изоляции и не представляют опасности для окружающих. В России они, однако, освобождаются от призыва в армию.

Особенность вируса гепатита С

Но сегодня гепатит С продолжает оставаться одной из главных причин, приводящих к пересадке печени, поэтому его лечение откладывать нельзя.

Кроме того, гепатит С часто является сопутствующим заболеванием при ВИЧ-инфекции, так как оба вируса распространяются через контакт с кровью. Такая коинфекция создает несколько особенных проблем:

• гепатит С делает ВИЧ сильнее (отчасти это связано с повреждениями печени);
• люди, у которых выявлены обе инфекции, более подвержены депрессиям;
• у людей с ВИЧ гепатит С может протекать тяжелее и вызывать серьезные повреждения печени или полный ее отказ;
• пациенты с ВИЧ с большей вероятностью инфицируют других гепатитом С, поскольку их вирусная нагрузка выше;
• препараты для лечения ВИЧ тяжелее переносятся людьми, имеющими гепатит С;
• гепатит С замедляет уровень роста клеток CD4 во время лечения ВИЧ-инфекции.

Качественное и своевременное лечения гепатита С имеет следующие преимущества:

• есть вероятность полного излечения от вируса;
• лечение в большинстве случаев позволяет замедлить патологический процесс в ткани печени и таким образом отдалить наступление необратимых тяжелых осложнений болезни, включая риск развития рака печени;
• лечение снижает вероятность передачи инфекции окружающим, в частности, сексуальным партнерам;
• успешная терапия гепатита С делает невозможной передачу вируса от матери к ребенку (при коинфекции ВИЧ/ВГС риск инфицирования ребенка вирусом гепатита значительно выше, чем при моноинфекции);
• в случае коинфекции ВИЧ/ВГС раннее успешное лечение гепатита С (до начала приема антиретровирусных препаратов) существенно упростит в будущем выбор режима АРВ-терапии и уменьшит риск усугубления токсических эффектов некоторых препаратов на печень;
• лечение гепатита С при достижении устойчивого вирусологического ответа снижает риски печеночных событий, в том числе приводящие к смерти, а также риски развития СПИД-индикаторных заболеваний, не связанных с заболеваниями печени.

Способы защиты от гепатита С:

• не употреблять наркотики;
• использовать только свои предметы личной гигиены (бритва, зубная щетка, маникюрные принадлежности);
• использовать презервативы при каждом половом контакте;
• внимательно следить за соблюдением стерильности инструментария при проведении любых медицинских и косметологических процедур, связанных с повреждением кожных покровов (в тату- и пирсинг-салонах, медучреждениях).

Действующей вакцины от гепатита С на сегодняшний день пока не создано, но ее поиски активно ведутся.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Павлов Дмитрий Викторович, Шакирова Диляра Хабилевна, Галиуллин Нияз Ильясович, Нагимова Фирая Идиятулловна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Павлов Дмитрий Викторович, Шакирова Диляра Хабилевна, Галиуллин Нияз Ильясович, Нагимова Фирая Идиятулловна

PECULIARITIES OF HIV-POSITIVE PATIENTS COINFECTION WITH HEPATITIS C VIRUS

УДК 578.828.6: 578.891: 612.017.1: 616.36-002.2: 616.98: 616.155.394: 615.281.8 О02

ОСОБЕННОСТИ КОИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Дмитрий Викторович Павлов'*, Диляра Хабилевна Шатрова', Нияз Ильясович Галиуллин2,

Фирая Идиятулловна Нагимова2

'Казанский государственный медицинский университет,

2Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями,

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, вирусный гепатит С, вирусный гепатит В, антиретровирусные препараты.

PECULIARITIES OF HIV-POSITIVE PATIENTS COINFECTION WITH HEPATITIS C VIRUS

D.V. Pavlov', D.Kh. Shakirova', N.I. Galiullin2, F.I. Nagimova2

'Kazan State Medical University, Kazan, Russia,

2 Republican Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, Kazan, Russia

Keywords: HIV-infection, AIDS, viral hepatitis C, viral hepatitis B, antiretroviral drugs.

На сегодняшний день проблема вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных больных остаётся крайне актуальной: данные многочисленных европейских исследований свидетельствуют о том, что хронический гепатит С занимает пятое место в перечне причин смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [18].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ВИЧ-инфекция остаётся одной из наиболее значимых патологий современного мира. На 01.01.2013 в 89 субъектах Российской Федерации (РФ) зарегистрировано 713 004 случая ВИЧ-инфекции, в том числе детей — 6306, боль-

Адрес для переписки: mity2188@mail.ru

Эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрирована в наиболее уязвимых группах населения,

в первую очередь среди потребителей инъекционных наркотиков [11]. У 58% ВИЧ-позитивных основным фактором заражения было внутривенное употребление наркотических средств. Сохраняющиеся высокие показатели выявления больных с наркотическим путём инфицирования обусловлены увеличением обращаемости за медицинской помощью лиц, имеющих большой стаж наркотизации и заразившихся в годы резко выраженного эпидемического подъёма ВИЧ-инфекции (2000-2002), а с 2002 г. эпидемия перешла в другую фазу — фазу генерализации [11]. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков до 80-90% пациентов могут быть заражены вирусом гепатита С (НСУ). Подъём заболеваемости в социально благополучных группах населения связан с увеличением удельного веса передачи инфекции половым путём [3].

В РФ ВИЧ-инфекция преимущественно поражает молодое население. У 70,5% россиян ВИЧ-инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет. Фактически эпидемию ВИЧ-инфекции в стране можно оценивать как проблему, угрожающую именно молодёжи. Известно, что в мире ежедневно к 38 млн человек добавляются 7 тыс. новых ВИЧ-инфицированных (Глобальная программа по СПИДу). РФ по темпам роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией занимает одно из первых мест в мире. Хронические вирусные гепатиты в мире составляют более 350 млн случаев, а в РФ (по неполным статистическим данным) их число превышает 2 млн [2].

У больных ВИЧ-инфекцией после перенесённого острого вирусного гепатита С частота хронического гепатита С достигает 80% [5, 14]. Таким образом, приблизительно 60-70% больных ВИЧ-инфекцией (250-290 тыс. человек) на территории РФ страдают хроническим вирусным гепатитом С [5].

Подъём заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, начавшийся в 1996 г., охватил многие регионы, в том числе и Республику Татарстан (РТ).

В период с 1987 г. по 01.01.2013 в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) РФ по РТ зарегистрировано 2610 случаев ВИЧ-инфекции (17% общего количества зарегистрированных ВИЧ-инфицированных). Умерли 167 ВИЧ-инфицированных, из них на стадии СПИДа — 94 (56,3%) человека. В 2012 г. среди жителей РТ зарегистрировано 1102 новых случая ВИЧ-инфекции, у прибывших из других регионов РФ — 120 случаев, в учреждениях ФСИН РФ по РТ — 173 случая (89 — среди осуждённых жителей РТ, 84 — среди прибывших из других учреждений ФСИН). Всего зарегистрировано 1395 случаев ВИЧ-инфекции с ростом заболеваемости на 9%. Кроме того, в 3,2 раза снизился прирост новых случаев ВИЧ-инфекции (с 29% в 2011 г. до 9% в 2012 г.), в числе 1395 новых случаев мужчин — 841 (60,3%) человек, женщин — 554 (39,7%). Однако при этом сохраняются территории с ежегодным высоким уровнем заболеваемости и рас-906

пространённости ВИЧ-инфекции: Альметьевск (заболеваемость 61,5 на 100 тыс. населения), Бу-гульма (75,8 на 100 тыс.), Лениногорск (70,9 на 100 тыс.), Набережные Челны (53,4 на 100 тыс.), Казань (43,4 на 100 тыс.). Заболеваемость по РТ составляет 36,9 на 100 тыс. населения (в 2011 г. — 34,0 на 100 тыс.) [3].

По данным на 01.01.2013 на 44 административных территориях зарегистрировано 15 323 случая ВИЧ-инфекции с распространённостью 405,5 на 100 тыс. населения, 0,3% взрослого населения РТ инфицированы ВИЧ, из них 68% мужчин. 3033 больных ВИЧ-инфекцией умерли, в том числе от СПИДа — 518 человек [3].

У 75-98% ВИЧ-инфицированных, помимо иммуноглобулинов класса G к белкам НСУ, в сыворотке крови определяют и рибонуклеиновую кислоту НСУ, что свидетельствует о наличии активной репликации вируса и развитии хронического гепатита С [4, 9, 12, 13].

В конце 1980-х годов были сделаны серьёзные шаги в разработке лекарственных препаратов для терапии ВИЧ-инфекции и профилактики развития оппортунистических заболеваний. Это позволило снизить частоту развития СПИДа и смертности ВИЧ-инфицированных больных.

Парентеральные вирусные гепатиты (В и С) — одна из самых актуальных проблем здравоохранения во всём мире в связи с непрерывным ростом заболеваемости, частым развитием неблагоприятных исходов: развитием хронических стадий, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Одновременно ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом В чаще страдают неработающие мужчины в возрасте 20-39 лет, потребители наркотических средств [8]. Ежегодно от патологии, обусловленной вирусом гепатита В, умирают в мире около 2 млн человек. Число НСУ-инфицированных превышает 200 млн человек, что составляет приблизительно 3% населения планеты. Сегодня количество людей, умерших вследствие гепатита С, уже значительно превосходит число умерших от ВИЧ-инфекции [7]. Результаты многих международных исследований подтверждают взаимное влияние ВИЧ и НСУ на течение патологического процесса [15, 18, 20].

Сочетанное инфицирование ВИЧ и НСУ встречается часто, поскольку оба вируса передаются одинаково: с кровью, при половом контакте и перинатальным путём. Однако вероятности передачи вирусов каждым из этих путей сильно различаются. У 5-25% больных хроническим гепатитом С в течение 20 лет от начала заболевания формируется цирроз печени. После появления изменений, связанных с развитием цирроза печени, вероятность развития печёночной недостаточности составляет 1-2% в год, а гепатоцеллюлярной карциномы — 1-7% в год. У ВИЧ-инфицированных пациентов уровень вирусной нагрузки НСУ в целом выше, чем у не инфицированных ВИЧ, и вероятность развития цирроза печени, печёночной недостаточности и

гепатоцеллюлярной карциномы при сочетанной инфекции выше в 3 раза. Доказано, что ВИЧ-инфицирование способствует более быстрому прогрессированию гепатита С. Обычно длительность течения НСУ-инфекции до развития цирроза или рака печени достигает 30 лет и более, а у больного ВИЧ-инфекцией этот срок сокращается в 2 раза [18]. Данные исследований, проведённых в Испании, показывают, что риск перехода хронического гепатита С в цирроз печени у пациентов с коинфекцией был в 3,5 раза выше, чем у больных с моноинфекцией, обусловленной НСУ [19].

У больных, коинфицированных ВИЧ и НСЧ преобладают более выраженные воспалительные и фибротические процессы в ткани печени, а также увеличены темпы замещения гепатоцитов клетками соединительной ткани по сравнению с пациентами, инфицированными только НСУ [1, 5].

Согласно результатам исследования А^ап и соавт. (2009), было установлено ускорение снижения количества CD4-клеток при НСУ-инфекции, что является неблагоприятным фактором для ВИЧ-инфицированных пациентов [1].

Большинство исследователей считают, что частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного так называемыми СПИД-индикаторными заболеваниями, существенно выше у пациентов со смешанной инфекцией [6, 16].

У больных ВИЧ-НСУ-коинфекцией происходит более активная репликация НСУ, что приводит к увеличению в 2-5 раз частоты фиброза и цирроза печени, а также связанной с этими заболеваниями смертности. При сочетанной инфекции, особенно при малом числе CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток в 1 мкл), повышается риск смерти от заболеваний печени [5].

В ряде случаев ВИЧ-инфекция может стать препятствием в лабораторной диагностике НСУ-инфекции методом иммуноферментного анализа. В итоге может остаться незамеченной острая фаза НСУ-инфекции, в ходе которой терапия оказывается, как правило, наиболее эффективной [1].

Дополнительные трудности возникают в ходе одновременного лечения хронического вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Наличие хронического вирусного гепатита С практически не влияет на эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии, иммунологические, вирусологические и клинические проявления прогрессирования ВИЧ-инфекции. В то же время при ВИЧ-НСУ-коинфекции возрастает риск заболеваемости и смертности, связанных с поражениями печени, а также более выражена гепатотоксичность на фоне проведения высокоактивной антиретровирусной терапии и лечения гепатита С [5]. Повышенный риск гепато-токсичности антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных больных вирусным гепатитом С возникает с самого начала их применения. Исследователи из Швейцарии отмечали повышение активности аминотрансфераз и

вирусной нагрузки HCV в процессе применения высокоактивной антиретровирусной терапии [14, 17]. У больных с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С частота проявления гепа-тотоксичности при использовании антиретрови-русных препаратов в 6-10 раз выше, чем у пациентов, страдающих только ВИЧ-инфекцией [10].

Таким образом, проблема коинфицирования ВИЧ и HCV требует более глубокого изучения особенностей лечения коинфекции, определения чётких критериев эффективности и безопасности лекарственной терапии ВИЧ-инфицированных, больных вирусными гепатитами В и С.

1. Ведёрников В.Е., Туманова О.Ю., Иванов М.К., Дым-шиц Г.М. Распространённость различных генотипов вируса гепатита С в Москве среди лиц, инфицированных ВИЧ // Вестник ВОГиС. - 2010. - Т. 14, №2. - 274 с. [Vedernikov V.E., Tumanova O.Yu., Ivanov M.K. Prevalence of hepatitis C virus genotypes among HIV-positive Moscow residents. Vestnik VOGiS. 2010; 14 (2): 274. (In Russ.)]

2. Виноградова Т.Н. О совершенствовании диспансеризации больных хроническими вирусными инфекциями: ВИЧ/СПИДом и хроническими вирусными гепатитами в условиях поликлиник // Мед. вестн. Башкортостана. — 2011. — №1. — С. 6-10. [Vinogradova T.N. On the improvement of outpatient management system of chronic viral infections patients: HIV/AIDS and chronic viral hepatitis in outpatient environment. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2011; 1: 6-10. (In Russ.)]

3. Галиуллин Н.И., Нагимова Ф.И., Балашников С.М. и др. ВИЧ-инфекция, информационный бюллетень №18. — Казань: Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, 2013. — 101 с. [Galiullin N.I., Nagimova F.I., Balashnikov S.M. et al. VICh-infektsiya, informatsionnyy byulleten' №18. (HIV, information newsletter N 18.) Kazan: Respublikanskiy Tsentr po profilaktike i bor'be so SPID i infektsionnymi zabolevaniyami. 2013; 101. (In Russ.)]

4. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Тишкевич О.А. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2001. — №1. — С. 56-57. [Kanestri V.G., Kravchenko A.V., Tishkevich O.A. Chronic hepatitis C virus in HIV-Infected persons. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2001; 1: 56-57. (In Russ.)]

5. Кравченко А.В., Канестри В.Г., Ганкина Н.Ю. Особенности антиретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита // Фарматека. — 2008. — №19. — С. 10. [Kravchenko A.V., Kanestri V.G., Gankina N.Yu. Antiretroviral therapy of HIV and chronic viral hepatitis co-infection. Farmateka. 2008; 19: 10. (In Russ.)]

6. Маурицио Б. Тактика ведения пациентов, ко-инфицированных вирусом гепатита С и ВИЧ / Сб. научн. трудов: Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ. — М.: СПИД Фонд Восток-Запад, 2004. — С. 67-85. [Mauritsio B. Clinical management of hepatitis C virus and HIV co-infected patients, in: Virusnye gepatity i potrebiteley inektsionnykh narkotikov: profilaktika, klinika, lechenie, koinfektsiya s VICh. Moscow: SPID Fond Vostok-Zapad. 2004: 67-85.]

7. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в РФ заболеваемости инфекционными гепатитами // Эпидемиол. и ин-фекц. бол. — 2002. — №3. — С. 4-8. [Onishchenko G.G. On government measures to prevent viral hepatitis spread in

Russia Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2002; 3: 4-8. (In Russ.)]

8. Пантелеева О.В., Рассохин В.В., Романова С.Ю. и др. Медико-социальный портрет больных с хроническими гепатитами и ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекц. и иммуносупрес. — 2011. — Т. 3, №1. — С. 75. [Panteleeva O.V., Rassokhin V.V., Romanova S.Yu. et al. Medico-social portrait of patients with chronic hepatitis and HIV-infection. VICh-infektsiya i immunosupressii. 2011; 3 (1): 75. (In Russ.)]

9. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда ты идёшь? // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2004. — №4. — С. 4-6. [Pokrovskiy V.V. HIV infection epidemic in Russia — where does it go? Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2004; 4: 4-6. (In Russ.)]

10. Собянина С.Н., Юрганова Г.А. Обоснование и апробация применения пегилированных интерфе-ронов в сочетании с даруновиром у больных с ХГС и ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекц. и иммуносупрес. — 2010. — Т. 2, №3 — С. 118. [Sobianina S.N., Yurganova G.A. Substantiation and evaluation of using of peg-modified interferons combined with darunavir for treating of chronic HCV and HIV-infections. VICh-infektsiya i immunosupressii. 2010; 2 (3): 118. (In Russ.)]

11. Степанова Е.В., Рассохин В.В. Возможности пре-зисты (даруновира) в антиретровирусной терапии 1-й линии у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекц. и иммуносупрес. — 2009. — Т. 1, №2. — С. 105-108. [Stepanova Ye.V., Rassokhin V.V. The potential of presista (darunavir) in 1st line antiretroviral therapy in HIV patients. VICh-infektsiya i immunosupressii. 2009; 1 (2): 105-108. (In Russ.)]

12. Шахгильдян В.И. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы и стратегия лечения // Вирусн. гепатиты: достижен. и перспект. — 2003. — №1 (16). — С. 11-13. [Shakhgil'dyan V.I. Hepatitis C and HIV-infection: complications and treatment strategy. Virusnye

gepatity: dostizheniya i perspektivy. 2003; 1 (16): 11-13. (In Russ.)]

13. Шахгильдян В.И., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 384 с. [Shakhgil'dyan V.I., Mikhaylov M.I., Onishchenko G.G. Parenteral'nye virusnye gepatity. Epidemiologiya, diagnostika, profilaktika. (Parenteral viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, prevention.) Moscow: GOU VUNMTs MZ RF. 2003; 384. (In Russ.)]

14. HIV and viral hepatitis coinfection / Ed. Soriano V. — Barselona, Spain.: Permanyer Publ., 2007. — P. 118.

15. Greub G, Lebergerber B, Battergay M. Clinical progression survival and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HTV-1 and hepatitis C virus co-infection: the Swiss HIV Cohort Study // Lancet. — 1997. — Vol. 356. — P. 1800-1805.

16. Rutschman O.T., Negro F, Hirschel B. Impact of treatment with human immunodeficiency virus (HIV) protease inhibitors on hepatitis C viremia in patiente co-infected with HIV // J. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 177. — P. 783-785.

17. Sarino V., Sulkowski M, Berdin C. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection; recommendations from the HIV-HCV International Panel // AIDS. — 2002. — Vol. 16. — P. 813-828.

18. Soto B, Sanchez-Quijano A., Rodrigo L. Human immunodeficiency virus infection modifies the natural history of chronic parenterally — acquired hepatitis C with an unusually rapid progression to cirrhosis // J. Hepatol. — 1997. — Vol. 26. — P. 1-5.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Шмагель К.В., Королевская Л.Б., Сайдакова Е.В., Шмагель Н.Г.

У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), коинфицированных вирусом гепатита C и получающих антиретровирусную терапию, в большей степени, чем у ВИЧ-моноинфицированных субъектов, выражен дефицит наивных T-клеток CD4+. Показано, что их недостаточность связана с уровнем активации иммунитета, активностью гепатита и степенью нарушения целостности печеночного барьера для микробных продуктов кишечника. Разные по степени зрелости наивные T-клетки CD4+ имеют различную зависимость от процессов, вызванных гепатитом. Деструкция печеночной ткани больше влияет на недавних выходцев из тимуса. Рост концентрации бактериального ли-пополисахарида в крови сопровождается снижением численности зрелых наивных T-лимфоцитов CD4+. Полученные данные не раскрывают механизмы формирования дефицита наивных CD4+-клеток при коинфекции.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Шмагель К.В., Королевская Л.Б., Сайдакова Е.В., Шмагель Н.Г.

Deficit deepening of naive T-cells CD4+ in patients with HIV infection when co-infected with hepatitis C virus

УДК 616-097:578-06:616-002:612.017.1 Э01: 10.17238/РшД609-1175.2018.4.15-19

Углубление дефицита наивных ^клеток CD4+ у пациентов с ВИЧ-инфекцией при коинфицировании вирусом гепатита C

К.В. Шмагель1, Л.Б. Королевская1, Е.В. Сайдакова1, Н.Г. Шмагель1, 2

1 Пермский федеральный исследовательский центр УрО РАН (614081, г. Пермь, ул. Голева, 13),

2 Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (614088, г. Пермь, ул. Архитектора Свиязева, 21)

У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), коинфицированных вирусом гепатита C и получающих антиретровирусную терапию, в большей степени, чем у ВИЧ-моноинфицированных субъектов, выражен дефицит наивных ^клеток CD4+. Показано, что их недостаточность связана с уровнем активации иммунитета, активностью гепатита и степенью нарушения целостности печеночного барьера для микробных продуктов кишечника. Разные по степени зрелости наивные ^клетки CD4+ имеют различную зависимость от процессов, вызванных гепатитом. Деструкция печеночной ткани больше влияет на недавних выходцев из тимуса. Рост концентрации бактериального ли-пополисахарида в крови сопровождается снижением численности зрелых наивных ^лимфоцитов CD4+. Полученные данные не раскрывают механизмы формирования дефицита наивных CD4+-клеток при коинфекции. Ключевые слова: вирус иммунодефицита человека, гепатит С, наивные 7-лимфоциты, иммунная активация

Известно, что у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и коинфицированных вирусом гепатита С (ВГС), при антиретровирусной терапии может нарушаться восстановление численности Т-лимфоцитов СБ4+ [7, 9, 11]. Ранее, оценивая изменения субпопуляционного состава клеток СБ4+ и СБ8+ на фоне приема препаратов, мы установили наличие у лиц с ВИЧ/ВГС-коинфекцией более глубокого по сравнению с ВИЧ-моноинфицированными субъектами дефицита численности Т-клеток СБ4+ в крови [6]. Обнаруженная недостаточность числа этих лимфоцитов была связана с сокращением субпопуляции наивных клеток. Данный феномен может иметь важное фундаментальное и практическое значение, так как именно наивные (не имевшие контакта с антигеном) лимфоциты считаются основой для поддержания широты распознающего репертуара адаптивной иммунной системы [5]. Целью настоящей работы стал поиск возможных причин снижения численности Т-клеток СБ4+ у пациентов с ВИЧ/ВГС-коинфекцией.

Материал и методы

Объектом исследования были ВИЧ-зараженные пациенты с ВГС-коинфекцией и без нее, получавшие антиретровирусную терапию не менее двух лет. При этом ВИЧ/ВГС-коинфицированные субъекты не принимали интерфероны. Кроме того, была сформирована группа, состоявшая из неинфицированных условно здоровых добровольцев. План работы был одобрен этическим комитетом Пермского краевого центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Все обследованные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Всего в наблюдение было включено 62 человека (табл.).

Шмагель Константин Владимирович - д-р мед. наук, зав. лабораторией экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов - филиала ПФИЦ УрО РАН; e-mail: shmagel@iegm.ru

По таким характеристикам, как возраст, продолжительность инфицирования, длительность приема антиретровирусных препаратов, число T-клеток CD4+ до начала лечения, различий между двумя группами ВИЧ-инфицированных установлено не было. Однако при сравнении групп ВИЧ+ВГС+ и ВИЧ+ВГС- были обнаружены существенные отличия по полу и пути инфицирования. У коинфицированных пациентов преобладал парентеральный путь заражения, в то время, как моноинфицированные субъекты (в основном женщины) заражались преимущественно половым путем (табл.). Заражений путем гомосексуальных контактов не зарегистрировано.

Клиническая характеристика обследованных

Показатель Клиническая группа

ВИЧ+ВГС+ ВИЧ+ВГС- ВИЧВГС-

Число обследованных, абс. 21 21 20

в т.ч. мужчин, абс. (%) 10 (48) 4 (19) 8 (40)

Возраст, лет* 33 (30-36) 34 (31-42) 31 (26-35)

Пути передачи инъекционный 16 (76) 1 (5) -

ВИЧ, абс. (%) половой 5 (24) 20 (95) -

Продолжительность ВИЧ-инфекции, лет* 11 (8-12) 9 (7-11) -

Продолжительность АРВТ**, лет* 4 (2-5) 4 (3-5) -

Число клеток до лечения 140 (120-170) 170(140-180) -

CD4+, мкл-1* на момент обследования 450(400-540) 540(450-610) 1050 (660-1280)

Уровень ВИЧ в крови, копий/мл Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

антител (анти-HLA-DR-FITC и анти-СБ38-РЕ) были определены маркеры активации. Все диагностические антитела, а также изотипические контроли были получены от Becton Dickinson (США).

Статистические расчеты проводили с использованием непараметрических методов. Для сравнения показателей двух групп применяли способ Манна-Уитни. Вычисляли медианы, интерквартильные и 10-90 %-ные размахи. Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена. Проведение статистического анализа и оформление графиков осуществляли с использованием компьютерной программы Statistica 6.

Установленный нами ранее факт углубления под влиянием ВГС-коинфицирования снижения наивных СБ4+-лимфоцитов крови при ВИЧ-инфекции мог быть отражением перераспределения иммунокомпетентных клеток между лимфоидными органами и циркулятор-ным руслом. Для проверки гипотезы о том, что наличие выраженного дефицита наивных Т-лимфоцитов СБ4+ у ВИЧ/ВГС-коинфицированных субъектов - не локальный феномен, выявленный только для клеток крови, было проведено сравнение содержания этих клеточных элементов в крови и лимфатических узлах. В результате было установлено, что при ВИЧ/ВГС-ко-инфекции, как в крови, так и в лимфатических узлах развивается существенная недостаточность численности наивных Т-лимфоцитов (рис. 1). Количество наивных элементов и в крови, и в лимфоидных органах у лиц с сочетанной инфекцией было статистически значимо снижено по сравнению с показателями при моноинфекци и у неинфицированных. Эти данные свидетельствуют о том, что дефицит наивных Т-кле-ток у коинфицированных больных можно считать

ВИЧ-инфицированных
в Республике Коми с 1990 г.

Вирусные гепатиты - распространенные и опасные инфекционные заболевания. Они могут проявляться по-разному, но среди основных симптомов выделяют желтушность кожи и боли в правом подреберье.

Из всех форм болезни гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается повышением температуры и может напоминать грипп.

Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении болезни назначают капельницы с лекарством, устраняющим токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркопотребителей и от матери плоду.

В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания нателе. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С - наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это означает, что болезнь начала развиваться после переливания крови. Связано это с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад.

Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркопотребителей.

Возможен половой путь передачи вируса, а также от матери - плоду.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этого заболевания, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение болезни развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С и других форм вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит Е похож на гепатит А, но начинается постепенно и опаснее для беременных.

Последний в семействе гепатитов - гепатит G - похож на С, но менее опасен.

Гепатит А называют еще болезнью Боткина. Считается наиболее легкой формой гепатита, так как не имеет тяжелых последствий. Чаще всего гепатитом А заболевают дети: болезнь передается через грязные руки. Распространена в основном в слаборазвитых странах с низким уровнем гигиены. Иногда наблюдаются вспышки этого заболевания и в нашей стране.

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается повышением температуры и может напоминать грипп. Спустя 2-4 дня моча темнеет, а кал становится бесцветным. С появлением желтухи состояние больных улучшается. Заболевание длится от 1 недели до 1,5-2-х месяцев, после чего наступает период восстановления, который может растянуться до полугода.

Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень. Всем больным рекомендован постельный режим, специальная диета и препараты, защищающие печень (гепатопротекторы).

Эту довольно тяжелую и распространенную форму гепатита называют еще сывороточным гепатитом. Такое название обусловлено тем, что заражение вирусом гепатита В может произойти через кровь, причем через чрезвычайно малую дозу. Вирус гепатита В может передаваться половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами, а также от матери плоду.

Гепатит В характеризуется поражением печени и протекает в разных вариантах: от носительства до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. От момента заражения до начала болезни проходит 50-180 дней. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания на теле. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала. Специфической реакцией для диагностики гепатита В или его носительства служит выявление в крови HbsAg - особого вирусного белка. Заболевание гепатитом В называют ВГВ-ин- фекция.

У 90-95% взрослых в результате острой ВГВ-инфекции формируется иммунный ответ. Это приводит к выработке защитных антител. Менее чем у 1% взрослых развивается молниеносный гепатит, у оставшихся 5-10% - хроническая ВГВ- инфекция.

Для профилактики заражения вирусом гепатита В применяют различные виды вакцин.

Наиболее тяжелая форма вирусного гепатита. В настоящее время вся донорская кровь обязательно тестируется на наличие вируса гепатита С. Среди ВИЧ-положительных людей гепатит С в основном распространен в группе употребляющих инъекционные наркотические средства. Возможен половой путь передачи заболевания, а также от матери плоду, но они случаются реже.

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-ти недель. Это в том случае, если не диагностировано вирусоносительство - состояние, когда вирус многие годы находится в организме без внешних проявлений, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приводя со временем к опухоли печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели и, как при гепатите В,сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъем температуры отмечается редко, так же, как и желтушность.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С и других форм вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Лечение гепатита С - комплексное. Опасность гепатита С еще и в том, что эффективной вакцины, способной защитить от инфицирования гепатитом С, не существует. В последние годы выявление вируса гепатита С по анализу крови не представляет трудностей.

Чаще всего заражение происходит при переливании крови или через нестерильные шприцы. Возможен половой путь передачи заболевания, а также от матери плоду. Все лица, инфицированные вирусом гепатита В, восприимчивы к гепатиту D.

Нередко заражение вирусами гепатитов В и D происходит одновременно. От момента заражения до развития болезни проходит (как и при гепатите В) 1,5-6 месяцев. Клиническая картина и лабораторные данные такие же, как при гепатите В.

Однако при смешанной инфекции преобладают тяжелые формы заболевания, нередко приводящие к циррозу печени. Врачи сходятся на том, что прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Лечение такое же, как при гепатите В.

От момента заражения до начала болезни проходит от 14 до 50 дней. Гепатит Е начинается постепенно с расстройства пищеварения, ухудшения общего самочувствия, реже - с непродолжительного повышения температуры. В отличие от гепатита А, с появлением желтушности самочувствие больных не улучшается. Спустя 2-4 недели от начала заболевания наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление. В отличие от других разновидностей вирусных гепатитов, при тяжелой форме гепатита Е наблюдается выраженное поражение печени и почек.

При гепатите Е чаще, чем при гепатите А, отмечаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Отличает гепатит Е тяжелое течение у беременных во второй половине срока беременности с высоким количеством смертельных исходов. Гибель плода происходит практически во всех случаях. Для гепатита Е нехарактерно хроническое течение и вирусоноси- тельство. Лечение и профилактика - как при гепатите А.

Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку. По клиническим проявлениям гепатит G также напоминает гепатит С. Вместе с тем для него нехарактерно присущее гепатиту С прогрессирование инфекционного процесса с развитием цирроза и рака. Как правило, острый инфекционный процесс протекает мягко и бессимптомно. Основным маркером для диагностики гепатита G является метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Исходами острого гепатита G могут быть выздоровление, формирование хронического гепатита или длительного носи- тельства вируса. Сочетание с гепатитом С может привести к циррозу.

Гепатиты и ВИЧ-инфекция

Как коинфекцию при ВИЧ обычно выделяют два вирусных гепатита: В и С. Совместное заболевание ВИЧ-инфекцией и гепатитами усугубляет течение обоих заболеваний. Также есть определенная специфика влечении и наблюдении за коинфекциями вирусных гепатитов на фоне ВИЧ-инфекции.

Кроме того, негативным фактором является употребление алкоголя при наличии вирусных гепатитов.

ВИЧ-инфекция и гепатит В

У людей с ВИЧ-инфекцией гепатит В усугубляет развитие фиброза и в 4,2 раза повышает риск развития цирроза, при этом быстрее наступает терминальная стадия заболевания печени.

В отличие от гепатита С, гепатит В можно вылечить. Для этого используется специальная терапия. Как и при лечении других заболеваний, очень важно соблюдать приверженность к лечению.

Для профилактики вирусного гепатита В ВИЧ-положитель- ным людям рекомендуется делать прививку против гепатита В.

ВИЧ-инфекция и гепатит С

Взаимное инфицирование ВИЧ-инфекцией и гепатитом С приводит к прогрессированию обоих заболеваний. Для наблюдения и лечения гепатита С важно знать генотип. Всего выделяют 4 генотипа гепатита С: 1-й, 2-й, 3-й и 4-й генотипы. Тактика лечения гепатита С основывается как на прогрессировании заболевания, определении генотипа, так и на прогрессировании ВИЧ-инфекции и показаниях силы иммунитета. Важно знать, что генотипы 1-й и 4-й сложнее поддаются лечению, чем генотипы 2-й и 3-й. На эффективность лечения генотипов 1-го и 4-го серьезное влияние оказывает состояние иммунитета. Другими словами, чем выше иммунный статус, тем больше шансов на успех при лечении гепатита С генотипов 1-го и 4-го. Если иммунный статус ниже или равен 350 клеткам CD4, то решение о начале лечения гепатита С принимается по результатам других анализов. Если иммунный статус ниже 200 клеток CD4, то лечение гепатита С не назначается из-за его низкой эффективности, а рекомендуется начать принимать высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). В некоторых случаях может приниматься решение об одновременном начале ВААРТ и лечении гепатита С.

Если у вас есть какие-то сомнения в назначении одновременной терапии, поговорите об этом со своим лечащим врачом. Если вы употребляете наркотические средства или алкоголь, то при назначении ВААРТ необходимо рассказать, какие именно препараты вы употребляете. Это связано с тем, что некоторые препараты ВААРТ взаимодействуют с некоторыми наркотическими препаратами, поэтому терапия может быть неэффективна, или, наоборот, может возникнуть риск передозировки наркотическими веществами.

Мнение о том, что наличие гепатита С негативно влияет на ВААРТ, - ошибочно!

Существует несколько стратегий лечения гепатита С. Для ее определения берется множество анализов. На их основании принимается решение о лечении гепатита С, начале приема ВААРТ или одновременного лечения гепатита С и приеме ВААРТ.

В отличие от лечения туберкулеза препараты, применяемые при лечении вирусных гепатитов, не конфликтуют между собой.

Есть и противопоказания для лечения гепатита С.

• заболевания сердца (например, ишемическая болезнь или сердечная недостаточность);

• декомпенсированный цирроз печени.

Важно помнить, что при лечении гепатита С как побочный эффект от некоторых препаратов часто наблюдается депрессия. В этом случае не следует самостоятельно прерывать лечение, а необходимо обратиться к врачу!

Продолжительность лечения гепатита С в зависимости от стратегии лечения разная. Но в среднем продолжается примерно один год.

При наблюдении и лечении вирусных гепатитов очень важно проходить полное обследование, включая биохимические анализы крови. Это даст возможность лучше понять состояние организма, прогнозировать эффективность лечения и на ранней стадии предотвратить побочные эффекты.

На любой стадии ВИЧ-инфекции вам нужно избегать употребления сырых яиц, полусырого мяса или птицы, непастеризованного молока. Если у вас есть домашние животные, соблюдайте особую осторожность, когда убираете за ними. Сырая вода, немытые фрукты и овощи, грязные руки - источники опасных для вас инфекций.

Живи и дай жить другим.
Всемирная кампания против СПИДа