Бронхоспазм на фоне вирусной инфекции

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов, которое проявляется навязчивым мучительным кашлем. Обычно болезнь становится следствием простуды — острой респираторной вирусной инфекции. Бронхит — серьезное заболевание, способное перейти в хроническую форму, поэтому лечить его нужно обязательно, ни в коем случае не ограничиваясь народными средствами.

Бронхит: что это? Причины и проявления болезни

В структуре всех воспалений нижних дыхательных путей (так врачи называют отделы дыхательной системы, расположенные дальше трахеи) острый бронхит занимает 72% и еще 15% приходится на обострение хронического бронхита [1] . Такова ситуация у взрослых. Если же говорить о детях, то в год на каждую тысячу малышей заболевают бронхитом 75–250 человек, чаще всего — в возрасте от года до трех лет. Хронические бронхиты у детей бывают редко, и статистики по ним, по крайней мере, в России, не существует.

В 90% случаев острый бронхит становится результатом вирусной инфекции [2] . Чаще всего его вызывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, то есть все те, что известны как возбудители ОРВИ. Реже причиной болезни (обычно у детей) становятся коревые или коклюшные вирусы.

Примерно 10% случаев острого бронхита бывают вызваны бактериями: патогенными стафилококками, стрептококками, реже — пневмококками и другими.

Человеческий организм имеет мощные защитные системы, поэтому для распространения инфекции в нижние дыхательные пути кроме нее самой важны и сопутствующие факторы:

промышленное и бытовое (печи, табачный дым) загрязнение воздуха;
аллергическая предрасположенность;
хроническая инфекция носоглотки (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты);
хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и вызванные ею застойные явления в легких;
курение, злоупотребление алкоголем.

На фоне обычной простуды с традиционным для нее недомоганием, слабостью и насморком появляется саднение за грудиной (болезненные ощущения), сухой кашель. При тяжелом бронхите он становится мучительным, навязчивым, может появиться одышка, затрудненное дыхание. Из-за постоянного кашля появляется боль в нижних отделах грудной клетки и в верхней части живота — это ноют перенапряженные мышцы. Через несколько дней болезни появляется обильная мокрота, она может быть слизистой или, если присоединится бактериальная инфекция, гнойной. Обычно кашель наблюдается пять–семь дней, но при аденовирусной или РС-вирусной инфекции может продолжаться до двух недель.

Хронические бронхиты обычно обостряются весной и осенью. При обострении температура у больного поднимается до 38 °C, появляется кашель с обильной гнойной мокротой, слабость, потливость, снижение работоспособности. Если к проявлениям хронической инфекции присоединяется бронхоспазм, возникает одышка (причем дыхание сильнее затруднено на выдохе), свистящие хрипы.

По длительности болезни бронхит может быть острым или хроническим. Острым считается заболевание, которое длится менее трех недель.

По характеру воспаления бронхит делится на катаральный и гнойный. Характер воспаления обычно определяется свойствами мокроты: при катаральном воспалении она слизистая, при гнойном — соответственно, гнойная.

В зависимости от того, есть ли признаки нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей, бронхит бывает необструктивным и обструктивным. Обструктивный компонент чаще всего присоединяется из-за бронхоспазма на фоне общей аллергической предрасположенности организма.

Если бронхит не лечить, он может осложниться пневмонией или перейти в хроническую форму (у взрослых). У детей с аллергической предрасположенностью бронхит может стать пусковым толчком для бронхиальной астмы.

Прежде всего нужно обратиться к врачу. Причем сделать это следует до того, как обычная простуда перейдет в бронхит, ведь, если начать лечиться вовремя, можно предупредить это заболевание.

Больного лучше всего уложить в постель, но одеяло не должно быть чрезмерно теплым: перегрев способствует нарастанию температуры. Комнату необходимо регулярно проветривать: это снизит концентрацию вируса в помещении. К тому же холодный и влажный воздух успокаивает воспаленную слизистую, снижая интенсивность кашля. В отопительный сезон воздух нужно дополнительно увлажнять. Если в доме нет увлажнителя, можно закрыть батареи мокрыми махровыми полотенцами или сложенными в несколько слоев простынями.

Чтобы уменьшить интоксикацию, неизбежную при любом сильном воспалении, больному нужно давать много жидкости. Если при обычной простуде подойдет любое питье: сок, чай, морс, — то при бронхите лучше всего взять щелочную (гидрокарбонатную) минеральную воду. Пузырьки предварительно надо выпустить. Щелочь способствует лучшему отхождению мокроты.

Если в доме есть небулайзер, то можно увлажнить непосредственно слизистую оболочку бронхов. Для этого в аппарат нужно залить физиологический раствор, купленный в аптеке или сделанный самостоятельно (девять грамм поваренной соли на литр воды). В дальнейшем врач может порекомендовать использовать небулайзер для ингаляции антибиотиками, средствами для разжижения мокроты или препаратами, расширяющими бронхи (подробней об этом чуть ниже). Без консультации врача ничего больше добавлять в небулайзер нельзя. Ни в коем случае нельзя заливать в него отвары или спиртовые настои трав: это не только не поможет пациенту, но может усилить бронхоспазм. Если уж очень хочется подключить к лечению фитотерапию, то отвары иван-чая, мяты, эвкалипта, шалфея, шиповника лучше дать выпить.

На первой стадии болезни, пока не появилась мокрота, врач может назначить средства на основе бутамирата, тормозящие кашлевой рефлекс, если кашель сильный и изматывающий. После того как появляется мокрота, рекомендуются лекарства, улучшающие ее отхождение, на основе таких веществ, как ацетилцистеин, амброксол.

Если из-за воспаления развивается бронхоспазм, врач может назначить препараты, расширяющие бронхи: сальбутамол, ипратропия бромид.

Если бронхит имеет вирусную природу (начался в период эпидемии ОРВИ или гриппа, развился в течение первой недели болезни, мокрота слизистая — прозрачная или беловатая), антибиотики не нужны. Чтобы устранить причину болезни в случае вирусной природы заболевания, назначают противовирусные — умифеновир, занамивир, осельтамивир.

Из симптоматических (облегчающих состояние, но не влияющих на причину болезни) средств нередко рекомендуют жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).

Не стоит мучить больного, тем более ребенка, горчичниками, перцовыми пластырями, банками, водить на электрофорез, УВЧ и другие физиопроцедуры. Все эти, с позволения сказать, лечебные методы не имеют доказанной эффективности.

При обострении хронического бронхита необходимы антибиотики и средства, улучшающие отхождение мокроты. Конкретные препараты, дозировки и продолжительность курса должен определять только врач.

Итак, бронхит — серьезное заболевание, но если вовремя начать лечение, то пациент полностью выздоравливает и болезнь не оставляет каких-либо последствий. Важно строго соблюдать все рекомендации врача и не прерывать курс медикаментов самостоятельно. Не стоит полагаться на народные методики вроде горчичников или банок: они не ускоряют выздоровление и только утомляют больного.

Большая часть бронхитов вызвана вирусной инфекцией. Чтобы лечение было направлено не только на симптомы, но и на саму причину болезни, необходимы противовирусные средства. Так, например, один из популярных в нашей стране препаратов — Арбидол® (действующее вещество умифеновир). Арбидол® действует на вирус гриппа и различные вирусы, вызывающие ОРВИ, которые, распространившись по бронхиальному дереву, могут стать причиной бронхита.

Препарат обладает прямым противовирусным эффектом, то есть он блокирует особую молекулу в оболочке вируса — гемагглютинин, не давая вирусу встроиться в клетки человека и начать размножаться. Поскольку Арбидол® никак не влияет на иммунную систему человека, взаимодействуя только с вирусами, его эффективность никак не зависит от общего состояния организма и иммунного статуса пациента. К тому же такой механизм действия уменьшает вероятность нежелательных явлений — возможны лишь аллергические реакции.

Своевременное применение Арбидола® при гриппе сокращает продолжительность болезни в среднем на два дня и уменьшает вероятность развития осложнений [3] . Это означает: если начать принимать лекарство (согласно инструкции) в первые 48 часов после появления признаков инфекции, высока вероятность, что лечить бронхит не придется. Эффективность Арбидола® доказана многочисленными клиническими исследованиями [4] .

Номера регистрационных удостоверений лекарственных форм препарата Арбидол® в Государственном реестре лекарственных средств:

порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (флаконы 37 г + пачки картонные в комплекте с ложкой мерной) — ЛП 003117-290715 от 12 августа 2016 года;
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг (банки по 10, 20, 30 или 40 шт. + пачки картонные) — ЛСР-003900/07-030417 от 21 декабря 2017 года;
капсулы 100 мг (упаковки ячейковые контурные по 5 или 10 шт. + пачки картонные) — Р N003610/01-191017 от 26 декабря 2017 года;
капсулы 200 мг (упаковки ячейковые контурные по 10 шт. + пачки картонные) — ЛП 002690-141117 от 19 января 2018 года.

Хронические болезни легких С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов - это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики 3.

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей	Возможные последствия
Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, "оголение" ирритативных рецепторов	Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса
Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до "паралича" цилиарного аппарата	Мукостаз - задержка выведения воспалительного секрета
Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки - активация нервно-рефлекторных механизмов	Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды
Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией	Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей
Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина	Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, "имитирующего" таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку
Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности	Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха
Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления	Развитие приступов "беспричинного пароксизмального кашля"

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Нозологическая форма	Общее число детей	Пороговая чувствительность
Нозологическая форма	Общее число детей	высокая (10-900)	средняя (900-4500)	умеренная (4500-8500)	нормальная (8500-20000)
Острая пневмония	104	8	30	14	48
Острый бронхит	125	8	33	9	49
Всего	229	8	33	12	47

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую - 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы - у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней - у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной - у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ 7.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Клинические и параклинические параметры	Генез
Клинические и параклинические параметры	неифекционный	ифекционный
Повышение температуры тела до 38-39°C	Нехарактерно	Характерно
Признаки интоксикации	Не наблюдаются	Выражены в разной степени
Начало заболевания	Постепенное, но может быть и острым	Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни
Вздутие грудной клетки	Достаточно выражено	Умеренно выражено
Данные аускультации	При гиперреактивности гамма-холинорецепторов - сухие, жужжащие, низкой тональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов - жесткое дыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов	Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного и жесткого дыхания - сухие свистящие и влажные хрипы
Лабильность аускультативной картины	Очень характерна	Не наблюдаются
Метеолабильность	Наблюдается часто	Не наблюдаются
Лейкоциты крови	В пределах нормы	Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез
СОЭ	В пределах нормы	Умеренно ускорена
Эуфиллиновая проба	Как правило, положительная	Отрицательная или слабо положительная
Проба с атровентом	Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе	Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивный синдром

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант - синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 - клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 - бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 - рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А.Ю. Насунова, О.С. Дробик, Д.В. Битеева

Бронхиальная астма и вирусная инфекция: как и чем лечить?

А.Ю. Насунова, О.С. Дробик, Д.В. Битеева

Кафедра клинической аллергологии РМАПО, Москва

В настоящее время бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей и взрослых и представляет серьезную медицинскую, научную, социальную и экономическую проблему. Причины увеличения распространенности БА до конца не ясны. Известно, что этот показатель в разных странах варьирует от 1 до 18%, и общее количество пациентов составляет порядка 300 млн. человек [1]. По данным разных исследователей, распространенность БА варьирует в популяции в зависимости от различных факторов, в том числе от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6,0 по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболевания становится одинаковой у лиц мужского и женского пола [2]. Постоянно увеличивающееся распространение БА, ринита и атопического дерматита обусловило организацию Генеральной ассамблеей ООН в 2011 г. уникального эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, — Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood — ISAAC), которое во-

шло в Книгу рекордов Гиннесса как самое большое эпидемиологическое исследование среди детей. В нем участвовало 1 018 846 детей из 105 стран мира, 306 научно-исследовательских центров многих стран Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии. В первой (1993—1997 годы) и третьей (2000—2003 годы) фазах ISAAC участвовали две возрастные группы детей: 13—14 и 6—7 лет.

В России исследования, выполненные в рамках программы ISAAC, были проведены в Москве в 1993 г. и предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов — 13—14 и 6—7 лет впервые было проведено в Новосибирске под руководством С.М. Га-валова по инициативе А.Г. Чучали-на и под патронажем Д. Шарпена (Франция) [3]. Издание валидизи-

рованного вопросника ISAAC на русском языке позволило провести исследования во многих других регионах России и, соответственно, улучшить диагностику Б А у детей. Основные результаты российских исследований свидетельствуют о том, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северовосточноевропейскими показателями. Частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В одних исследованиях выявлена меньшая частота заболевания в городе, в других — на селе, что диктует необходимость при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона. Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC, проведенного в России, указывают на то, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: этот показатель в детской популяции составляет в

Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы БА (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей [3, 4]. Результаты, полученные в ходе этого крупного эпидемиологического исследования, свидетельствуют о том, что диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрировать болезнь из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

На сегодняшний день изменились подходы к пониманию БА как таковой. Безусловно, мы далеки еще от полного внедрения в реальную клиническую практику концепции персонализированной медицины, но тем не менее на современном этапе БА рассматривается как многофакторное, гетерогенное заболевание, подходы к диагностике и терапии которого зависят от многих факторов: возраста пациента, спектра симптомов, ответа на лечение, провоцирующих заболевание факторов, а также от выраженности и типа воспаления в дыхательных путях. Именно от совокупности множества причин зависит в итоге объем базисной терапии БА, назначаемой кон-

кретному пациенту. Обострения БА зависят от различных факторов (фенотипических, анамнестических, от проводимого лечения, длительности обострения и т.д.), тем не менее в эпидемиологических исследованиях установлено, что самой распространенной причиной обострений болезни — в 80—85% случаев у детей и в

75% у взрослых — являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [5]. В преддверии наступающей зимы хотелось бы отдельно рассмотреть взаимосвязь обострений БА с респираторными инфекциями.

Самой распространенной причиной обострений бронхиальной астмы являются острые респираторные вирусные инфекции.

Итак, сделаем небольшой экскурс в историю. Впервые БА как отдельное заболевание была описана Гиппократом в IV веке до н.э. В первой классификации БА (Rackemann F.M., 1928) выделялось две формы заболевания — “extrinsic” и “intrinsic”. При этом под “extrinsic” подразумевалась такая форма БА, при которой приступы возникали под воздействием аллергена внешней среды — пыльцы растений, грибков, клещей домашней пыли и т.д. При варианте БА “intrinsic” развитие обострения связывали с другими (“внутренними”) причинами, прежде всего с инфекциями. В первой классификации БА, разработанной в России в 1969 г. (Адо А.Д., Булатов П.К.), основополагающим признавался инфекционный фактор при выделении различных патогенетических вариантов болезни.

Выделяли две основные формы заболевания — атопическую и инфекционно-аллергическую. Затем в 1982 г. помимо этих двух основных форм Г.Б. Федосеевым были предложены другие патогенетические варианты БА, такие как аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергический дисбаланс, первично-измененная реактивность бронхов. С развитием “гигиенической теории” изменился взгляд на роль инфекции в возникновении атопии. Если раньше считалось, что инфекционный фактор негативно сказывается на течении аллергического процесса, то с развитием “гигиенической гипотезы” было сделано предположение, что контакт с бактериальными агентами, имевший место в период ново-рожденности, предупреждает последующее развитие аллергии, так как бактериальные токсины индуцируют ТЫ-иммунный ответ. Таким образом, инфекционное заболевание, перенесенное в определенный период жизни, видимо, несет в себе протективный момент. Однако существует и другой взгляд, противоречащий “гигиенической гипотезе” и являющийся характерной особенностью педиатрической практики: дети с аллергическими заболеваниями болеют ОРВИ намного чаще (и продолжительнее), чем неатопики [6]. Результаты 10-летнего наблюдения позволили ученым из Осло прийти к заключению: перенесенные в раннем возрасте ОРВИ не оказывают протективного воздействия на развитие БА, аллергического ринита или сенсибилизации, а, напротив, повышают риск возникновения БА [7].

.Астма и аллергия • 3/2013

Впервые о роли вирусов в обострении БА высказался W. Окег в 1892 г. [8]. На сегодняшний день существует примерно 200 разновидностей респираторных вирусов (РВ). Наиболее распространенные из них — человеческие риновиру-сы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа, аденовирусы, коронавирусы, а также бокавирусы и метапневмовирусы человека. Помимо этого респираторные вирусы, являясь непосредственными триггерами обострения БА, также формируют повышенную гиперреактивность бронхов (ГРБ). Так, например, Я.Е Lemanske (1989) было проведено уникальное исследование, включавшее 10 взрослых больных аллергическим ринитом без признаков БА. Экспериментальным путем у них была воспроизведена РВ-инфекция. С помощью бронхопровокационного теста с гистамином и пыльцой амброзии исследовали ГРБ до инфекции, в разгар заболевания и в период рекон-валесценции. Было установлено, что до инфицирования ГРБ имела место только у 1 больного, в разгар заболевания — у 8, а в период реконвалесценции сохранялась у 7 больных через 4 нед от момента инфицирования [9]. В настоящее время доказано, что любой РВ может быть триггером обострений БА и вызывать ГРБ.

В 2007 г. эксперты Европейского респираторного общества опубликовали обширный обзор, посвященный механизмам вирус-инду-цированной БА. В документе детально рассмотрены следующие вопросы: экспериментальная модель

вирус-индуцированной БА; вирус -индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопия, аллергены, поллютанты) [10]. Следует признать, что ведущим ученым не удалось прийти к точному заключению о том, каковы основные механизмы обострений БА при вирусных инфекциях: доказательства, подтверждающие такую причинную связь, являются слабыми, а механизмы плохо понятными. Тем не менее в 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСІ — European Academy of Allergy and Clinical Immunology) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (ААААІ — American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) выделили 4 фенотипа БА у детей старше 2 лет (PRACTALL initiative): аллерген-индуцированную БА, ви-рус-индуцированную БА, БА физического напряжения и “неопределенную” БА [11].

В связи с пониманием роли вирусов в развитии обострений БА и формировании ГРБ какие же подходы к терапии предлагаются на настоящий момент? Традиционная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) не всегда уместна, так как оказывает иммуносупрессивное действие. Несмотря на местный характер

иммуносупрессии под действием ИГКС, подобные эффекты нежелательны при наличии вирусной инфекции, так как увеличивают риск развития осложнений. Результаты проведенных ранее исследований показали, что регулярное применение ИГКС у детей, страдающих интермиттирующей БА, индуцированной вирусной инфекцией, не влияет ни на риск, ни на частоту появления хрипов в легких. Использование системных глюкокортикостероидов при обострении может способствовать снижению количества госпитализаций, но применение ИГКС в поддерживающих дозах не имеет значимых, стабильных клинических преимуществ при БА, индуцированной вирусной инфекцией. В настоящее время существуют доказательства того, что в патогенезе респираторных заболеваний, индуцированных вирусной инфекцией, ключевую роль играют лейкотриены (ЛТ). Вообще, роль ЛТ в патогенезе БА хорошо изучена и заключается в усилении секреции слизи, подавлении ее клиренса, увеличении выработки катионных белков, повреждающих эпителиальные клетки. Лейкотриены усиливают приток эозинофилов, повышают проницаемость кровеносных сосудов. Они вызывают сокращение гладких мышц бронхов, способствуют миграции клеток, участвующих в развитии воспалительного процесса (активированные Т-клетки, тучные клетки, эозинофилы). В ряде исследований у больных БА в моче обнаруживался ЛТЕ4 [12]. Лейкотриены С4 и D4 оказывают мощное бронхоконстрикторное действие.

Эффект бронхоспазма в отличие от вызванного гистамином развивается медленнее, но является более продолжительным. Лейкотриены усиливают проницаемость сосудов в 1000 раз эффективнее гистамина. Повышение проницаемости венул объясняется образованием щелей за счет сокращения эндотелия. Лейкотриен D4 более активно влияет на процесс усиления секреции слизи слизистой оболочкой бронхов. Установлено, что ЛТВ4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 играют важную роль в механизмах воспаления и обусловливают изменения, характерные для БА [13]. Лейкотриены С4, D4 приводят к ранним изменениям и вызывают миграцию клеток в зону воспаления дыхательных путей. Клинические эффекты ЛТВ4 обусловливают хемотаксис лейкоцитов, адгезию нейтрофилов к эндотелию, освобождение протеаз и образование супероксида нейтро-филами. Это способствует повышению проницаемости капилляров. Лейкотриены D4, С4 и Е4 приводят к спазму гладкой мускулатуры бронхов, развитию отека, привлечению эозинофилов, повышению секреции слизи и нарушению ее транспорта [14].

Установлено, что ЛТ связываются с рецепторами, локализованными на плазматических мембранах клеток. Выделено три основных типа рецепторов ЛТ:

1) рецептор ЛТ1 к ЛТС/0/Е4 — опосредует бронхоконстрикторный эффект ЛТ;

2) рецептор ЛТ2 к ЛТС/0/Е4 — ему принадлежит важная роль в контроле над сосудистой проницаемостью;

3) рецептор ЛТВ4 — опосредует хемотаксический эффект ЛТ.

Представления об ЛТ как о медиаторах воспаления позволили разработать концепцию нового класса лекарственных препаратов, получивших название “антилейко-триеновые субстанции”.

При поражениях нижних дыхательных путей, связанных с вирусной инфекцией, необходимо длительное лечение антилейкотрие-новыми препаратами.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов — группа пероральных противовоспалительных средств, предназначенных для длительной терапии больных БА. Препараты блокируют эффекты ЛТ, за счет чего подавляют сократительную способность гладкой мускулатуры дыхательных путей, уменьшают ГРБ, улучшают функцию легких, снижают выраженность симптомов БА. Также установлено влияние препаратов на уровень интерлейкина-5, за счет чего снижается число эозино-филов в периферической крови [15].

Антагонисты ЛТ могут быть назначены:

• в виде монотерапии при ранней медикаментозной интервенции у больных с легким течением БА;

• в качестве “терапии усиления”, дополнительно к назначению средних или высоких доз ИГКС;

• в качестве “спарринг-терапии”, в период снижения дозы ИГКС;

• для профилактики постнагрузоч-ного бронхоспазма;

• в лечении аспириновой БА.

В проведенных клинических исследованиях было выявлено повы-

шение концентраций ЛТС4 в назофарингеальной области у детей младшей возрастной группы с поражениями нижних дыхательных путей, связанными с вирусной инфекцией, по сравнению с показателями пациентов, у которых отмечались лишь симптомы со стороны верхних отделов дыхательных путей [16]. Эти изменения, которые обнаруживаются в период до 4 нед после дебюта респираторного заболевания, индуцированного вирусной инфекцией, указывают на необходимость длительного лечения ан-тилейкотриеновыми препаратами. Одним из широко применяемых в нашей стране антилейкотриеновых препаратов является монтелукаст (Сингуляр, MSD) — мощный селективный антагонист лейкотрие-новых рецепторов, который специфически воздействует на рецепторы цистеиниловых ЛТ (CysЛТ1) в дыхательных путях и уменьшает действие ЛТ. Одновременно с полным блокированием рецепторов цистеиниловых ЛТ эпителия дыхательных путей монтелукаст проявляет способность ингибировать бронхоспазм. Монтелукаст вызывает бронходилатацию в течение 2 ч после приема внутрь и может дополнять бронходилатацию, вызванную Р2-агонистами. Примечательно, что длительность блокады ЛТD4-специфичных рецепторов

составляет 24 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Однако эффекты монтелукаста не ограничиваются влиянием на рецепторы цистеиниловых ЛТ, он также опосредованно влияет на экспрессию интерлейкина-5 [17]. Кроме того, через контроль воспа-

.Астма и аллергия • 3/2013

ления монтелукаст опосредованно контролирует процессы ремоделирования дыхательных путей. Учитывая то, что БА — хроническое заболевание, длительность терапии определяется течением болезни, и терапия может продолжаться на протяжении всей жизни. Сингуляр можно использовать в комбинированной терапии вместе с другими препаратами профилактического действия. Он предотвращает брон-хоконстрикцию, возникающую в ответ на триггерные воздействия (физическую нагрузку, аллерген), улучшает бронходилатирующий эффект сальбутамола на функцию легких, уменьшает симптомы ночной БА. С целью определения значения монтелукаста для профилактики обострений БА, индуцированных вирусной инфекцией, было проведено двойное слепое многоцентровое в параллельных группах исследование PREVIA (PREvention of Virally Induced Asthma), включавшее детей в возрасте от 2 до 5 лет с эпизодическими симптомами БА в анамнезе [18]. В исследование включались пациенты с обострениями БА, связанными с респираторными инфекциями, и минимально выраженными симптомами между эпизодами. Пациенты (n = 549) получали монтелукаст в дозе 4 или 5 мг (в зависимости от возраста) (n = 278) или плацебо (n = 271) 1 раз в день в течение 12 мес. Исследование вирусов в назальном секрете проводилось у всех пациентов независимо от наличия респираторной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции. Были выявлены ри-

новирусы (27,6%), коронавирусы (OC43, 229E) (9,0%), респираторно-синцитиальный вирус (8,3%), а также энтеровирусы, вирусы гриппа (AH1, AH3, B), парагриппа (типы 1, 2 и 3), пневмовирусы, аденовирусы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. За 12 мес терапии частота обострений БА в группе монтелукаста снизилась на 31,9% по сравнению с показателем группы плацебо, средняя частота обострений за год в группе монтелукаста составила 1,60 по сравнению с 2,34 в группе плацебо (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Балаболкин И.И. и др. // Consilium Medicum. 2006. № 3. С. 35.

16. Геппе Н.А., Фарбер И.М. // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 29.

17. Bisgaard H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. № 8. P. 854.

18. Bisgaard H. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 24. P. 212s.

19. Bisgaard H. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 24. Suppl. 48. P. 2350.

Читайте также: