Болезнь сердца при гепатите б

Гепатит B — инфекционное заболевание вирусной природы с преимущественным поражением печени. Протекает в острой и хронической форме.

Возбудитель гепатита B — вирус гепатита В (ВГВ, HBV), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирус гепатита B отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется вирус при кипячении, автоклавировании (120°C в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C — через 60 мин), действии дезинфектантов.

Пути передачи вирусного гепатита B

Существует множество путей заражения гепатитом В. Наиболее распространенные:

• половым путем;
• от матери к ребенку при рождении;
• контакт с кровью зараженного человека;
• пользование одной и той же зубной щеткой, бритвой, мочалкой, маникюрным набором;
• при медицинских манипуляциях в лечебных и диагностических целях;
• использование не стерилизованных игл для прокалывания ушей, пирсинга, иглоукалывания, нанесения татуировок;
• при использовании нестерильных шприцов (наркоманы);
• при получении пациентами препаратов крови;
• при употреблении наркотиков;
• при предварительном пережевывании пищи для ребенка.

Вирус гепатита B обнаруживается в слюне, слезах, моче и кале инфицированных лиц. Считается, что через неповрежденные наружные покровы (кожа, слизистые оболочки) вирус гепатита B не проникает. Это значит, что контактно-бытовым путем гепатит В не передается, а также при разговоре, при чихании и.т. д. Поэтому для окружающих заболевший гепатитом В не опасен. Больной не должен находиться в социальной изоляции.

Гарантия защиты от гепатита В есть только у вакцинированных и ранее переболевших гепатитом В лиц. Во всех остальных случаях при инфицировании вирусом гепатита В развитие гепатита неизбежно.

Риск инфицирования членов семьи невысок при соблюдении правил личной гигиены. Риск заражения выше у здорового супруга, поэтому необходима вакцинация. Члены семьи больного хроническим гепатитом В должны быть обследованы и привиты от гепатита В соответствующей вакциной. Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вакцины от гепатита В. Противопоказанием для введения вакцины является аллергия к дрожжам и тяжелые аутоиммунные заболевания.

Как проявляется гепатит В?

Вирусный гепатит В может быть острым и хроническим. Первые симптомы при остром гепатите В возникают в период от 6 недель до 6 месяцев после заражения.

Симптомы гепатита А и гепатита В похожи. Их можно распознать только с помощью исследования крови.

Начальный период гепатита В начинается со слабости, ухудшения аппетита, тошноты, боли в правом подреберье, субфебрильной температуры, болей в суставах и мышцах.

Постепенно заболевание переходит в период разгара — желтушный период. Появляется желтушное окрашивание склер, зуд кожи, темная моча (цвета пива), светлый кал. В 1/3 случаев гепатит В протекает в безжелтушной и стертой форме. Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Бессимптомные формы гепатита B характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Периоды болезни:

• инкубационный,
• преджелтушный (продромальный),
• желтушный (разгара)
• и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода (от момента заражения до появления симптомов заболевания) — от 6 нед. до 6 мес.

Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже — укорачивается или затягивается до 3–4 недель. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза — зуд, темная моча и обесцвечивание кала. У части больных (10%) отмечаются высыпания, признаки васкулита. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода — 2–6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистые оболочки, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2–12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.

Безжелтушная форма гепатита В напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.

Осложнения и исходы

Хроническому гепатиту далеко не всегда предшествует острая желтушная форма. Хронический гепатит может проявлять себя периодически немотивированной слабостью, утомляемостью, желтухой или в течение длительного времени вовсе не проявлять себя ничем

Только у 20% больных с хроническим вирусным гепатитом В формируется цирроз печени и из них только у 5%- первичный рак печени.

Маркеры гепатита B

При остром гепатите B, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВc. При гепатите

В изменяются также и биохимические печеночные пробы (билирубин, АСТ, АЛТ). Разные сочетания результатов этих анализов говорят о наличии инфекции в настоящем или прошлом, острой или хронической фазе гепатита В, активности вируса. По результатам анализов можно определить показания к лечению и оценить его эффективность. Хронический гепатит В наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов.

Однако чаще хронический гепатит B развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры вирусного гепатита B.

Клиника хронического гепатита B. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Выделение форм и вариантов течения хронического гепатита В возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается увеличение селезенки. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного хроническим гепатитом B с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.

Лечение больных вирусным гепатитом B

Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический (стол № 5).

Больным гепатитом B проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, гепатопротекторов. В случаях гепатита B с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.).

После выписки проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6–12 месяцев, при необходимости — более. У 10–14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.

Профилактика и защита от гепатита B

При обнаружении маркеров гепатита Вам необходимо обратиться к врачу-инфекционисту в поликлинику по месту жительства.

Данная статья составлена с ознакомительной целью и не является руководством к самодиагностике и самолечению.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белобородова Э. И., Челнова И. П., Белобородова Е. В., Челнов В. Г., Тюкалова Л. И.

Целью исследования явилось изучение состояние миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). Постановка диагноза проводилась методом ИФА, методом ПЦР, по биоптату печени с установлением степени активности и стадии хронизации процесса. Для выявления структурно-функциональных изменений миокарда были проведены исследования: регистрация ЭКГ, сцинтиграфия миокарда с 99m Tc-пирофосфата, ультразвуковое исследование сердца в М-,Ви импульсном допплеровском режимах. Выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с лейкоцитами, меченными 99m Tc-НМРАО. У 29% больных ХВГ выявлены патологические типы геометрии левого желудочка. У 26% случаев при вирусном гепатите С (ХГС) и 21% при вирусном гепатите В (ХГВ) при допплерографии трансмитрального потока обнаружено нарушение расслабления левого желудочка. Степень выраженности диастолической дисфункции зависела от наличия вируса гепатита С. У трети больных ХГС и ХГВ отмечалось накопление 99m Tc-пирофосфата в миокарде. Изменение параметров, характеризующих геометрию миокарда, а также признаков диастолической дисфункции, даже без изменения систолических показателей, при эхокардиодопплерографии свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс миокарда.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белобородова Э. И., Челнова И. П., Белобородова Е. В., Челнов В. Г., Тюкалова Л. И.

The aim was to study condition of myocardium in patients with chronic viral hepatitis (CVH). Establishing diagnosis was performed using EIA method, PCR, obtaining liver biopsy sample and determining degree of activity and process chronization stage. To detect structural and functional myocardial changes we performed following tests: ECG, myocardial scintigraphy using 99m Tc pyrophosphate, ultrasound heart examination using and M,B and pulse Doppler mode. SPECT with 99m Tc-НМРАО marked leucocytes was also performed. 29% of CVH pаtients revealed abnormal left ventricle configuration. Doppler imaging of transmitral flow showed that 26% with type C hepatitis (CVC) and 21% with type B (CVB) viral hepatitis showed left ventricular relaxation failure. Diastolic dysfunction degree of activity depended on the presence of type C viral hepatitis . Third of patients with CVC and CVB showed accumulation of 99m Tc pyrophosphate in myocardium. Changes in parameters characterizing myocardial shape and also changes in signs of diastolic dysfunction even without stroke volume index variation testify to the myocardial involvement in the pathological process.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Э.И. Белобородова, И.П. Челнова, Е.В. Белобородова, В.Г. Челнов, Л.И. Тюкалова, И.Л. Пурлик, Д.В. Чвырина, С.Г. Шкорлупа

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск E-mail: tatiana05@sibmail.com

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL MYOCARDIAL DAMAGE IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS

E.I. Beloborodova, I.P. Chelnova, E.V. Beloborodova, V.G. Chelnov, L.I. Tyukalova, I.L. Purlik, D.V. Chvirina, S.G. Shkorlupa

Siberian State Medical University, Tomsk

Целью исследования явилось изучение состояния миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). Постановка диагноза проводилась методом ИФА, методом ПЦР, по биоптату печени с установлением степени активности и стадии хронизации процесса. Для выявления структурно-функциональных изменений миокарда были проведены исследования: регистрация ЭКГ, сцинтиграфия миокарда с "^-пирофосфата, ультразвуковое исследование сердца в М-, В- и импульсном допплеровском режимах. Выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с лейкоцитами, меченными "^-НмРАО. У 29% больных ХВГ выявлены патологические типы геометрии левого желудочка. У 26% случаев при вирусном гепатите С (ХГС) и 21% при вирусном гепатите В (ХГВ) при допплерографии трансмитрального потока обнаружено нарушение расслабления левого желудочка. Степень выраженности диастолической дисфункции зависела от наличия вируса гепатита С. У трети больных

ХГС и ХГВ отмечалось накопление 99тТс-пирофосфата в миокарде. Изменение параметров, характеризующих геометрию миокарда, а также признаков диастолической дисфункции, даже без изменения систолических показателей, при эхокардиодопплерографии свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс миокарда. Ключевые слова: вирусный гепатит, эхокардиодопплерография, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, тропонин в плазме, поражение миокарда.

The aim was to study condition of myocardium in patients with chronic viral hepatitis (CVH). Establishing diagnosis was performed using EIA method, PCR, obtaining liver biopsy sample and determining degree of activity and process chronization stage. To detect structural and functional myocardial changes we performed following tests: ECG, myocardial scintigraphy using 99mTc-pyrophosphate, ultrasound heart examination using d M-, B- and pulse Doppler mode. SPECT with 99mTc-НМРАО marked leucocytes was also performed. 29% of CVH pаtients revealed abnormal left ventricle configuration. Doppler imaging of transmitral flow showed that 26% with type C hepatitis (CVC) and 21% with type B (CVB) viral hepatitis showed left ventricular relaxation failure. Diastolic dysfunction degree of activity depended on the presence of type C viral hepatitis. Third of patients with CVC and CVB showed accumulation of 99mTc-pyrophosphate in myocardium. Changes in parameters characterizing myocardial shape and also changes in signs of diastolic dysfunction even without stroke volume index variation testify to the myocardial involvement in the pathological process.

Key words: viral hepatitis, echo Doppler imaging, myocardial scintigraphy, SpECT, troponin in plasma, myocardial damage.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира 3. При инфицировании вирусом гепатита С и В у многих больных на различных стадиях прогрессирования процесса в печени развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний.

Среди внепеченочных проявлений ХВГ поражение сердца, во многом определяющее прогноз заболевания, составляет от 8 до 18,4% 6. В то же время, лишь у 18% больных сердечные признаки сразу расцениваются как проявление системного поражения вирусом гепатита. Можно согласиться с авторами, которые считают, что патология миокарда остается зачастую нераспознанной, маскируясь другими поражениями. До сих пор у исследователей нет однозначного мнения о патоморфологической основе кардиальных проявлений ХВГ [9, 10].

В связи с тем, что эндомиокардиальная биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита в 17-37% случаев, проведение чреззондовой трансвенозной биопсии при поражении миокарда у больных ХВГ не отвечает современным деонтологическим требованиям к диагностике. Кроме того, риск самой инвазивной процедуры, связанной с зондированием сердца и взятием биопсии, достаточно велик и превышает зачастую риск данного заболевания для жизни [11, 12]. Все это диктует необходимость поиска более совершенных, малоинвазивных, специфичных методов диагностики поражений сердца у больных ХВГ.

Современная кардиология располагает малоинвазивными, высокоспецифичными методами оценки поражения миокарда при жизни. К ним относятся методы ядерной медицины, которые дают возможность оценить патофизиологические процессы, происходящие в пораженном органе, а также ультразвуковые и лабораторные тесты определения в крови маркеров повреждения миокарда.

Цель исследования - изучить состояние миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом.

Материал и методы

Обследовано 38 пациентов с хроническим вирусным гепатитом. В зависимости от этиологии вирусного гепатита выделили подгруппу А, представленную больными хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) - 28 человек и подгруппу В - 10 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ). Подавляющее большинство больных были молодого возраста - до 30 лет (71,0%) и преобладали мужчины (76,3%).

Критериями исключения явились: возраст старше 40 лет, беременность, прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, гормональных контрацептивов), сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на результаты проводимых исследований. До исследования больные не получали какой-либо этиотроп-ной противовирусной терапии. Клинически и амнести-чески у больных были исключены злоупотребления алкоголем и гепатотоксическими веществами. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей обследовано 20 здоровых лиц (контрольная группа), сопоставимых по возрастным и половым характеристикам с пациентами основной группы.

Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование крови с определением общего белка, белковых фракций, аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, общего билирубина и его фракций, глюкозы, С-реактивного протеина, серомукоидов по стандартным методикам. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Этиологическая верификация диагноза проводилась методом ИФА, тест-наборами Elisa. Верификация репликативной фазы развития вируса, что было выявлено у всех больных, проводилась методом ПЦР. Морфологическая верификация диагноза была проведена всем больным по анализу био-птата печени с установлением степени активности и стадии хронизации процесса. Сцинтиграфическое исследование сердца было проведено всем обследуемым в одинаковых условиях, через 120 минут после введения 370 МБк "“Т^пирофосфата. Полученные сцинтиграммы обрабатывали с помощью пакета прикладных программ. Пятерым пациентам с выявленным диффузным накоп-

лением меченных "^-фосфатных комплексов однократно была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с лейкоцитами, меченными 99mTc-НМРАО. Ультразвуковое исследование сердца проводилось в М-, В- и импульсном допплеровском режимах по стандартной методике. Определение уровня тропонина Т в плазме крови осуществили на автономном анализаторе “Elecsys 1010” при помощи метода электрохимолю-минисценции с использованием тест-систем от фирмы Roche (Швейцария).

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи пакетов статистических программ STATISTICA 6.0; БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998. Применяли методы описательной статистики. Для анализа соответствия вида распределения признака по закону нормального распределения использовали критерий W-тест Шапиро-Уилка, а также метод графического представления выборок на фоне кривой Гаусса. Статистическую значимость при сравнении двух независимых количественных переменных при распределении признака, отличающегося от нормального, оценивали, используя U-тест Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между переменными при несоответствии нормальному закону распределения или балльных оценках вычисляли коэффициенты корреляции - R Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ао, см 2,99 (2,83; 3,07) 3,03 (2,83; 3,18) 3,07 (2,74;3,23)

ЛП, см 3,0 (2,88; 3,07) 3,19 (3,0; 3,39) 3,14 (3,03; 3,21)

ПЖ, см 2,14 (1,87; 2,31) 2,07 (1,84; 2,25) 2,15 (1,93; 2,33)

ТМЖП, см 0,84 (0,82; 0,89) 0,93 (0,88; 1,0)** 0,96 (0,90; 1,0)**

КДР, см 4,72 (4,71; 4,74) 4,89 (4,61; 5,12) 5,26 (4,67; 5,3)

КСР, см 2,91 (2,89; 2,93) 3,09 (2,83; 3,24) 3,27 (2,74;3,33)

КДО, мл 113,07 (102,5; 114,3) 108,5 (97,55; 122,5) 133,0 (108,0; 137,0)

КСО, мл 36,0 (35,35; 36,80) 37,0 (31,1; 43,1) 43,2 (31,0; 45,1)

ТЗСЛЖ, см 0,84 (0,81; 0,88) 0,88 (0,82; 1,0) 0,91 (0,88; 0,93)

ИММЛЖ, г/м2 86,30 (80,05; 94,95) 102,79 (86,63; 114,5)** 97,59 (88,96; 118,28)*

ИОТ, отн. ед. 0,36 (0,35; 0,37) 0,37 (0,35; 0,40)* 0,38 (0,34; 0,39)

различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатели Группа контроля, Подгруппа А (ХГС), Подгруппа В (ХГВ),

Нормальная геометрия ЛЖ 20 (100%) 21 (75,0%) 8 (80,0%)

Концентрическое ремоделирование ЛЖ - 3 (10,71%) 1 (10,0%)

Эксцентрическая ГЛЖ - 4 (14,29%) 1 (10,0%)

Примечание: межгрупповые различия статистически не значимы (р>0,05).

Распределение типов ДФ ЛЖ у больных ХВГ и здоровых лиц

Подгруппы обследованных Истинно Напряжение Ригидная Псевдонормальный

нормальный тип АПМ ДДФ тип

Подгруппа А (ХГС), п=26 9 (34,62%') 9 (34,62%) 3 (11,54%) 5 (19,23%'')

Подгруппа В (ХГВ), п=7 2 (25,0') 4 (50,0%) 1 (12,50%) -

Подгруппа контроля, п=20 20 - - -

Примечание: ' - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. У 29% больных хроническим вирусным гепатитом выявлены патологические типы геометрии левого желудочка. Они статистически значимо чаще встречаются у лиц, инфицированных вирусом гепатита С.

3. В 26% случаев при хроническом вирусном гепатите С

и 21% при хроническом вирусном гепатите В при допплерографии трансмитрального потока обнаруживается нарушение расслабления левого желудочка. Степень выраженности диастолической дисфункции в большей степени установлена при хронической пер-систенции в организме вируса гепатита С.

4. У 43% больных ХГС и у 40,0% лиц с ХГВ было отмечено накопление 99тТс-пирофосфата в миокарде. Чаще процесс носил диффузный характер и имел среднюю степень интенсивности, выявленную достоверно чаще при хроническом гепатите С.

5. Поражение миокарда при хроническом течении вирусного процесса не сопровождается некрозом кар-диомиоцитов и носит дистрофический характер.

1. Подымова С.Д. Болезни печени: руководство для врачей. -М. : Медицина, 1993. - 543 с.

2. Сорисон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб. : Теза, 1998. -325 с.

3. Змызгова А.В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов. -Новосибирск : Б.и., 2002. - 32 с.

4. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Грязин А.Е. Механизмы устойчивости вируса гепатита С к противовирусным препаратам // Молекулярная медицина. - 2004. - № 2. - С. 18-23.

5. Чубенко С.С. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2002. - № 1(12). - С. 14-16.

6. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления хронической ИБУ-инфекции // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - № 12. - С. 18-22.

7. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические инфекционно обусловленные миокардиты как проблема в практике кардиолога // Сердце. - 2004. - № 4. - С. 172-180.

8. Ерямкина О.Л., Виноградова И.Б., Бригиневич Б.Е. Внепеченочные проявления хронических ИБУ и ИСУ инфекций // Рус. мед. журнал. - 2006. - С. 6-8.

9. Крель П.Е., Апросина З.Г. Миокардит при хронически ак-

тивном гепатите // Клиническая медицина. - 1989. - № 7.

10. Ягода А.В., Шнюкова Т.Г. Состояние сердечно-сосудистой системы при хронических вирусных гепатитах // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. - № 5. - С. 89-93.

11. Атрощенко Е.С. Кардиомиопатия инфицированного гене-за: воспалительные и аутоиммунные механизмы формирования сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журнал.

- 2003. - № 6. - С. 29-35.

12. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности не-

ревматического миокардита // Consilium Medicum. - 2003.

13. Zignego A.I., Brechot Е.Р. Extra hepatic manifestations of HCV-infection facts and controversies // Hepatology. - 1999. -№ 31. - С. 369-376.

14. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. Сердечная недостаточность // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 161-163.

15. Сазонова С.И. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных процессов в сердце : дис. . канд. мед. наук: 05.25.03.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: алкогольная кардиомиопатия, цирротическая кардиомиопатия, магния оротат

При лечении больных с алкогольным поражением печени врачи-гепатологи нередко имеют дело с нарушениями со стороны сердца. Поражение сердечно-сосудистой системы – наиболее частая причина обращения больных алкоголизмом к врачу-терапевту. Клинически распознаваемые заболевания сердца встречаются у 50% таких больных; болезни сердца являются причиной смерти 15% больных алкоголизмом; у 10% больных алкоголизмом, особенно молодого возраста, алкогольное поражение сердца является причиной внезапной смерти.

В.Н. Медведев и Н.И. Кораблин (табл.) [1] наглядно продемонстрировали, что одним из наиболее частых внепеченочных проявлений алкоголизма является кардиомиопатия. Поражение сердца у алкоголиков стоит на третьем месте после алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы и часто с ними сочетается.

Основным звеном в патогенезе алкогольной кардиомиопатии считается прямое токсическое воздействие этанола и его первого и главного метаболита ацетальдегида на миокард в сочетании с характерными для хронической алкогольной интоксикации изменениями нервной регуляции и микроциркуляции. Ацетальдегид повреждает сократительную функцию миокарда, нарушает сопряжение между возбуждением и торможением и способствует окислительному повреждению и перекисному окислению липидов.

Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии

Выделяют несколько стадий алкогольного поражения сердца.

I стадия алкогольной кардиомиопатии

На первой стадии основной жалобой является кардиалгия, то есть боли в прекардиальной области неангинозного характера, развивающиеся в первые дни после алкогольного эксцесса. При эхокардиографии (эхо-КГ) выявляют начальные признаки гипертрофии желудочков сердца. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечают изменения, затрагивающие как предсердный, так и желудочковый комплексы. Изменения предсердного комплекса чаще всего заключаются в появлении расширенных расщепленных зубцов Р или высоких Р типа Р-pulmonale, то есть изменения предсердного комплекса аналогичны наблюдаемым при перегрузке левого или правого предсердия. Характерны также изменения конечной части желудочкового комплекса, сегмента ST и зубца T в виде депрессии сегмента ST, появления патологического высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Описанные изменения на ЭКГ, как правило, имеют преходящий характер. На этой стадии необходимо проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (ИБС), при которой могут наблюдаться аналогичные электрокардиографические изменения. На первой стадии алкогольной кардиомиопатии отмечаются сопутствующие вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, неполноты и неудовлетворенности вдохом, сердцебиение, похолодание конечностей, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук), имеются анамнестические данные о недавнем употреблении алкоголя, отсутствуют клинические проявления коронарной болезни с типичными приступами стенокардии. Кроме этого, на фоне воздержания от алкоголя на ЭКГ отмечается быстрая положительная динамика.

II стадия алкогольной кардиомиопатии

Вторая стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется пароксизмами (приступами) фибрилляции предсердий (рис. 1), возникающими после алкогольных эксцессов, в отсутствие выраженных признаков сердечной недостаточности.

Аритмии – одно из самых частых проявлений алкогольной миокардиодистрофии. Они могут быть разнообразными; более или менее характерны пароксизмальная или постоянная формы фибрилляции предсердий. Обычно усилению аритмий или появлению пароксизмов предшествует алкогольный эксцесс. Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются, как правило, после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.

• встраивание этанола в мембраны и снижение продолжительности потенциала действия;
• влияние этанола и ацетальдегида на связывание кальция с миофибриллами;
• повышение уровня катехоламинов и потенцирование алкоголем их токсического действия на миокард;
• гипомагниемия, гипокалиемия, развивающиеся во время и после алкогольного эксцесса.

Следует подчеркнуть, что выявление нарушений ритма, особенно у молодых мужчин в отсутствие явных причин (пороков сердца, тиреотоксикоза, постинфарктного кардиосклероза и т.д.), требует включения в дифференциально-диагностический ряд алкогольной кардиомиопатии. Целенаправленный расспрос в этих случаях позволяет уточнить связь нарушения ритма со злоупотреблением алкоголем.

III стадия алкогольной кардиомиопатии

Третья стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется начальными признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), что клинически проявляется снижением толерантности к физической нагрузке. Больные жалуются на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. При эхо-КГ выявляют уменьшение ударного объема, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке. На ЭКГ регистрируют синусовую тахикардию, признаки диффузного поражения миокарда, возможна постоянная форма фибрилляции предсердий.

IV стадия алкогольной кардиомиопатии

При четвертой стадии алкогольной кардиомиопатии имеется развернутая клиническая картина ХСН с наличием одышки при незначительной физической нагрузке или в покое, приступов удушья, стойкой тахикардии или постоянной формы фибрилляции предсердий, отеков, иногда асцита и/или гидроторакса. При эхо-КГ выявляют дилатацию полостей сердца, признаки систолической дисфункции левого желудочка [2, 3].

Гипердинамический тип кровообращения у больных с циррозом печени был описан более пятидесяти лет назад еще H.J. Kowalski и соавт. [4]. Однако длительное время цирроз печени не рассматривали как причину кардиальной дисфункции. Предпосылкой к детальному изучению патологии сердца при циррозе печени послужило описание ряда клинических случаев с летальным исходом вследствие сердечной недостаточности, развившейся вскоре после трансплантации печени или наложения сосудистых шунтов. Последующие исследования выявили наличие скрытой кардиальной дисфункции (в отсутствие других заболеваний сердца) у больных с циррозом печени, независимо от этиологии заболевания. Такая кардиальная дисфункция получила название цирротической кардиомиопатии [5, 6] и характеризуется следующими признаками:

• увеличенным сердечным выбросом в покое;
• сниженным периферическим сосудистым сопротивлением;
• сниженной сократительной способностью миокарда (систолической дисфункцией) в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического);
• увеличением толщины левого желудочка, ассоциированной с диастолической дисфункцией;
• электрофизиологическими аномалиями [7].

В основе патогенеза систолической дисфункции при цирротической кардиомиопатии лежат нарушения бета-адренергической передачи, нарушение текучести мембран кардиомиоцитов, активация эндоканнабиноидной системы, оказывающей ингибирующее влияние на сократительную способность миокарда. Повышенные уровни эндогенных оксида азота (NO) и монооксида углерода (СО), наблюдаемые при циррозе печени, также уменьшают сократительную способность кардиомиоцита.

Как в эксперименте, так и в клинических испытаниях показано, что стрессовое воздействие (физическое, фармакологическое) при систолической дисфункции проявляется недостаточным наращиванием сердечного выброса по сравнению с контролем (здоровыми добровольцами). Для клинициста важно предвидеть возможность развития у таких больных сердечной недостаточности (как проявления цирротической кардиомиопатии) после объемных хирургических вмешательств, кровотечений, оперативных пособий (портосистемного шунтирования, в том числе TIPS ( transjugular intrahepatic portosystemic shunting – трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования), трансплантации печени), при развитии инфекционных осложнений [6, 8].

Диастолическая дисфункция миокарда характеризуется аномальным расслаблением во время диастолы, поскольку растяжимость сердечной мышцы снижена вследствие гипертрофии кардиомиоцитов или повышенного отложения интерстициального коллагена. Возросшее сопротивление току крови, заполняющему желудочек, приводит к замедлению заполнения левого желудочка кровью в диастолу. Соответственно, при эхо-КГ выявляют уменьшение трансмитрального кровотока в раннюю диастолу (величина Е). Компенсаторно увеличивается кровоток в позднюю диастолу, что обусловлено сокращением предсердий (величина А). Таким образом, в отличие от нормы (рис. 2А), у больных с циррозом печени соотношение величин Е/А уменьшено (рис. 2Б) [8, 6].

Предполагается, что диастолическая дисфункция также развивается вследствие задержки натрия, увеличения объема циркулирующей крови и активации различных нейрогуморальных систем, в том числе ренин-ангиотензиновой [6].

С учетом широкого распространения диастолической дисфункции сердца и ее значения в сердечно-сосудистом континууме сложилось понимание необходимости ее коррекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доказано, что состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии. Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка, улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость левого желудочка. Наиболее мощное положительное влияние на состояние диастолической функции сердца отмечено при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция. Эти же принципы лечения диастолической дисфункции можно распространить и на пациентов с алкогольной кардиомиопатией.

Собственное исследование, проведенное в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦНИИГ), подтверждает наличие дисфункции миокарда у больных (n = 25) с алкогольным циррозом печени классов А (n = 4), В (n = 12), С (n = 9) по Чайлд-Пью. У 100% больных выявлено нарушение диастолического расслабления левого желудочка (то есть диастолическая дисфункция) при сохранной систолической функции [9].

В патогенезе как систолической, так и диастолической дисфункции играют роль некоторые цитокины (фактор некроза опухолей), а также ядерный фактор NF-κВ [6].

Электрофизиологические нарушения при циррозе печени возникают в связи с изменениями клеточных мембран, дефектами на уровне бета-адренорецепторов и пострецепторном пути, дисфункцией ионных каналов. Удлинение интервала QT, предрасполагающее к желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти, наблюдается примерно у половины больных при циррозе печени. Иногда назначение бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить продолжительность увеличенного интервала QT до нормальных значений. Нормализация ЭКГ-картины также возможна после трансплантации печени [5, 8].

Диагностика цирротической кардиомиопатии осуществляется с помощью ЭКГ, эхо-КГ и исследования различных сывороточных маркеров ХСН, например таких, как мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) и N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Имеются сообщения о том, что уровень BNP является независимым предиктором среднесрочной (в течение шести месяцев) выживаемости при декомпенсированном циррозе печени и, возможно, может использоваться для стратификации риска у больных с декомпенсированным циррозом печени [5]. NT-proBNP является надежным неинвазивным маркером ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании портальной гипертензии у больных циррозом печени. Согласно собственным данным ЦНИИГ, у больных с алкогольными циррозами печени классов А, В, С по Чайлд-Пью выявлено значительное повышение уровня NT-proBNP – от 35 до 142 фмоль/мл (в среднем 89,6 фмоль/л), при норме 4,8 фмоль/мл [9]. Патологоанатомическое исследование алкогольного сердца выявляет увеличение его размеров с неравномерной гипертрофией стенок желудочков, утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, интерстициальный и периваскулярный фиброз, необильную клеточную инфильтрацию, характерную для хронического воспаления, дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с вакуолизацией, частичной или полной потерей поперечной исчерченности и пикнозом ядер. При гистохимических исследованиях отмечается скопление нейтральных липидов в мышечных волокнах; содержание дегидрогеназ и оксидаз уменьшено. Электронная микроскопия выявляет дегенеративные изменения митохондрий мышечных волокон.

Место препаратов магния в комплексной терапии алкогольной кардиомиопатии

До настоящего момента не проводились исследования по фармакотерапии алкогольной кардиомиопатии, которые бы полностью удовлетворяли требованиям доказательной медицины. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых исследований. Именно поэтому во всех клинических рекомендациях по лечению ХСН, включая российские, указано, что схема терапии принципиально не различается в зависимости от этиологии ХСН.

Целями терапии при алкогольной кардиомиопатии являются улучшение функционального состояния сердца, уменьшение сроков госпитального этапа, снижение частоты обращений в подразделения интенсивной терапии, стабилизация состояния и снижение смертности.

Основой лечения алкогольной миокардиодистрофии на любой стадии является безусловное и полное прекращение потребления алкоголя. Только в этом случае оказывается эффективной патогенетическая терапия, которая должна проводиться в полном объеме.

Пароксизмы аритмии у больных требуют проведения прежде всего дезинтоксикационной терапии, так как обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость в активной антиаритмической терапии. Иногда пароксизмы фибрилляции предсердий сопровождаются развитием острой левожелудочковой недостаточности с типичной клинической картиной сердечной астмы, что требует соответствующего лечения.

Злоупотребление алкоголем способствует гипомагниемии, в связи с чем можно сказать, что алкоголизм является одной из важных причин развития дефицита магния.

В целом ряде эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований показано большое значение дефицита магния в возникновении и прогрессировании артериальной гипертонии, дислипидемий, ишемической болезни сердца и установлена роль препаратов магния в профилактике и лечении атеросклероза и ИБС [10, 11]. Назначение магнийсодержащих препаратов оправдано также и при длительном приеме сердечных гликозидов, токсические эффекты которых усиливаются в условиях гипомагниемии с последующим развитием нарушений ритма сердца. Считается, что ионы Mg 2+ тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции [12]. Необходимость коррекции магниевого дефицита при алкогольной кардиомиопатии бесспорна. Однако важно помнить о том, что в организме магний представляет собой главным образом внутриклеточные ионы. Именно поэтому целесообразно использовать комплексную терапию дефицита этих ионов с компонентами, способствующими проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство, или комплексными препаратами [13].

Назначение препаратов магния представляет собой своеобразную заместительную терапию и в качестве цели преследует коррекцию его нормального уровня и восстановление нормального течения физиологических процессов, в которых Mg 2+ принимает активное участие [14].

В этой связи заслуживает внимания препарат Магнерот (магния оротата дигидрат), в состав которого входит оротовая кислота. Оротовая кислота необходима для связывания ионов магния с аденозинтрифосфатом, что способствует его аккумуляции в клетке и обусловливает терапевтическую активность магния. Помимо этого, оротовая кислота способствует росту клеток, участвуя в процессах обмена веществ. Магнерот успешно применяется в составе комплексной терапии в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, магнийзависимых сердечных аритмий, при алкогольном поражении сердечной мышцы [13].

Применение оротата магния началось еще в 60-х гг. прошлого века. Преимущественно препарат использовался в терапии сердечной недостаточности, в том числе вследствие алкогольной кардиомиопатии. На модели алкогольного повреждения сердца у животных было показано, что одной из причин заболевания является нарушение синтеза рибонуклеиновой кислоты в кардиомиоцитах, а оротовая кислота необходима для нормального течения данного процесса. Оротовая кислота (которую называют также витамином В ₁₃ ), помимо участия в обмене магния, обладает собственной метаболической активностью: соединение является одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов, то есть необходимо для нормального хода анаболических процессов.

Пероральные препараты магния в комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний приобретают все большее значение, поскольку они эффективны, хорошо переносятся больными и достаточно дешевы.

В нашей стране накоплен большой опыт применения препарата Магнерот, особенно при наиболее распространенных в кардиологии нозологиях. Можно выделить группы пациентов, у которых назначение препарата Магнерот в качестве компонента комбинированной терапии будет наиболее успешным [15]: пациенты с дефицитом ионов Mg 2+ устанавливается на основании клинической картины, наличия гипомагниемии, сниженной экскреции Mg 2+ с мочой); пациенты с АГ и гиперлипидемией, проявлениями ишемии миокарда; больные АГ с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа; пациенты с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим стрессом (профилактика стресс-индуцированных сердечно-сосудистых осложнений).

Магнерот хорошо переносится. Частота побочных эффектов составляет немногим более одного процента и выражается в нарушениях со стороны пищеварительной системы (диарея, запоры), что, как правило, возникает при приеме препарата в высоких дозах и обычно проходит при снижении дозы. Противопоказаниями для назначения данного препарата являются мочекаменная болезнь и нарушения почечной функции. Магнерот, назначаемый в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, с переходом на 1 таблетку 2–3 раза в сутки ежедневно, можно применять в течение длительного времени [13].

В заключение отметим, что алкогольное поражение сердца (алкогольная кардиомиопатия) очень часто развивается при алкоголизме, проявляется аритмиями, изменениями миокарда с развитием сердечной недостаточности и нередко приводит к смерти таких больных. Применение препарата Магнерот (магния оротата дигидрат) в рамках терапии алкогольной кардиомиопатии может не только способствовать коррекции часто встречающейся при алкоголизме гипомагниемии, но и улучшать метаболические процессы в миокарде, влияя на течение кардиомиопатии.