Биоптат печени при гепатите а

Что такое биопсия печени?

Биопсия печени - способ получения очень маленького кусочка ткани печени. Это рутинный метод исследования, который применяется в гепатологии с середины прошлого века. Биопсия проводится с помощью специальной биопсийной иглы. Местное обезболивание делает процедуру безболезненной. Прокол производится в межреберье справа. После биопсии в течение суток необходимо соблюдать постельный режим, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.

Полученный кусочек ткани используется для изучения изменений в печени - уточнения его причины, степени активности, степени выраженности фиброза, наличия стадии цирроза.

В последние годы по мере развития специальных лабораторных и инструментальных методов исследования показания к проведению биопсии печени ограничиваются.

Показания к проведению биопсии печени определяет врач-гепатолог.

Биопсия печени считается наиболее специфичным инструментом для оценки природы и тяжести повреждения печени в случае гепатита С. Важность этой процедуры обусловливается возможностью поставить точный диагноз и исключить другие сопутствующие заболевания печени, определить стадию и степень гепатита С, принять решение о том, какое лечение назначить. Биопсия позволяет как врачу, так и пациенту убедиться в правильности поставленного диагноза. Кроме того, биопсия является отправным пунктом при прогнозировании развития болезни.

До начала процедуры

Перед проведением биопсии кровь проверяется на свертываемость. Очень важно прекратить приём любых медикаментов, увеличивающих риск кровотечения. Ваш доктор объяснит, когда именно следует прекратить приём этих лекарств до процедуры и через какое время после биопсии можно его возобновить.

Процедура биопсии

Биопсия обычно производится амбулаторно в кабинете врача или в клинике. Наиболее распространенный вид биопсии печени - чрезкожная биопсия. Она производится специальной иглой. Иногда перед процедурой биопсии проводится ультразвуковое исследование для определения местоположения пораженного участка печени и точного наведения иглы. Чтобы избежать возможного дискомфорта, некоторые пациенты предпочитают принять легкое успокоительное. Однако, пациент должен быть в полном сознании для предотвращения возможных осложнений.

Существуют три различных типа игл для проведения биопсии печени:аспирационные, режущие и пружинные. Непосредственно перед биопсией место введения иглы подвергается местной анестезии. Сама процедура происходит очень быстро, обычно за десятые доли секунды. Образцы печеночной ткани могут быть длиной от 1 до 3 см и 1.2 - 2 мм в диаметре. Это составляет примерно 1/50,000 от общей массы печени.

Побочные действия и осложнения при биопсии печени

Наиболее часто встречающееся побочное действие - боль. Примерно 30% пациентов испытывают слабые до умеренных боли во время и после процедуры. Более сильные боли наблюдаются гораздо реже.

Осложнения после биопсии также редки. По некоторым оценкам, примерно 1 биопсия на 1,000 протекает с осложнениями и 1 на 10,000 заканчивается летальным исходом.

Значение биопсии печени

Биопсия печени назначается по целому ряду причин, от постановки диагноза до выяснения спорных моментов при лечении. При наличии сопутствующих заболеваний печени, правильный диагноз имеет исключительно важное значение. Например, диагнозы гемохроматоза, скрытого гепатита В и неалкогольного стеатоза могут быть поставлены только на основе биопсии печени и может иметь критическое значение для лечении и прогноза.

Самое важное значение биопсии заключается в возможности определения стадии воспаления печени, степени ее повреждения и величины фиброза. Известно, что количество РНК вируса гепатита С (вирусная нагрузка) не имеет корреляции с развитием или тяжестью болезни. Для наблюдения за пациентами с гепатитом С очень широко используется уровень аланин аминотрансферазы (АЛТ), однако этот тест не является специфическим маркером повреждения печени и неточно отражает вред, нанесённый гепатитом С. И в самом деле, примерно 30% людей с гепатитом С имеют нормальный уровень АЛТ. Большинство больных с нормальным уровнем АЛТ имеют минимальный фиброз и более низкую скорость развития болезни по сравнению с теми, у кого уровень АЛТ повышен. Однако, примерно 3-5% пациентов с нормальным АЛТ страдают циррозом.

Наряду с уровнем АЛТ, существуют другие биохимические тесты для оценки тяжести гепатита, такие как определение соотношения маркеров АЛТ/АСТ (аспартат аминотрансфераза), количество тромбоцитов и ВП (время протромбина). Однако, недавнее исследование показало, что у 20% больных, страдающих циррозом, эти специфические маркеры не обнаружены. Если бы не была проведена биопсия, цирроз в этих случаях не был бы диагностирован.

Градация и стадирование

Существуют различные способы интерпретации результатов биопсии. Наиболее распространенными являются индексы МЕТАВИР, Исхак (Ishak) и Кнодель (Knodell). Следует подчеркнуть, что на результат биопсии может в значительной степени повлиять длина образца. Кроме того, крайне важно умение профессионально интерпретировать результаты.

Следующий шаг

Возможность точного определения степени повреждения печени очень важна для оценки скорости развития гепатита. Многие пациенты могут предположить когда произошло заражение, основываясь на факторах риска, например таких, как переливание крови или употребление инъекционного наркотика. Знание продолжительности заболевания и степени повреждения печени дают хорошую оценку скорости развития гепатита. Например, если человек заразился 20 лет назад и был диагностирован 1 стадией фиброза, он может считать, что его заболевание развивается медленно. Это можно подтвердить серией биопсий с интервалом в 3-5 лет. С другой стороны, если пациент считает, что он заразился 2 года назад, а биопсия показывает наличие фиброза 3-й степени, для лечения потребуется более агрессивный подход. Эта информация очень важна и для пациента и для врача и является еще одним инструментом для контроля над гепатитом.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по определению повреждения печени по результатам анализа крови. Однако, пока эти тесты не усовершенствованы, биопсия печени является стандартным методом диагностики и лечения гепатита.

Пункционная чрескожная (слепая) биопсия печени

С начала 60-х годов с момента появления игл Менгини наблюдается широкое распространение пункционной биопсии печени. Это ценный, достаточно простой и относительно безопасный метод инструментально-морфологической диагностики. Почти одновременно еще более широкое распространение получил аминотрансферазный тест. Оба метода ознаменовали новую эру развития гепатологии. Именно на основе данных этих исследований спустя несколько лет (1967-1968) была разработана фактически первая классификация хронических гепатитов. В дальнейшем дифференциальная диагностика большинства хронических заболеваний печени оказалась возможной благодаря данным биопсии.

Пункционная биопсия печени должна выполняться в каждом крупном стационаре, особенно если имеется гастроэнтерологическое отделение. В нашей стране этот метод не получил достаточного распространения.

Показания к биопсии печени:

1. подозрение на хронический гепатит и цирроз печени (в первую очередь вирусной природы);
2. подозрение на алкогольное поражение печени;
3. подозрение на лекарственное заболевание печени;
4. гепатомегалия, гипераминтрансфераземия и гипергаммаглобулинемия неясного происхождения;
5. желтуха неясного происхождения без расширения желчных протоков;
6. подозрение на семейные, генетически обусловленные заболевания печени.

Биопсия выполняется в спокойной обстановке, в хорошо оборудованной перевязочной или процедурной. До проведения пункции у больного определяют группу крови. В день пункции в стационаре должны быть ампулы одногруппной крови.

В своей практике мы неукоснительно придерживаемся правила: больной должен прийти в процедурную самостоятельно. После выполнения пункции больного доставляют в палату на каталке (носилках) .

Пункционная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм, длиной 7-10 см (последняя длина предпочтительнее). Из-за развития осложнений существенно реже применяются иглы Сильвермена.

При проведении пункционной биопсии печени обычно используется боковой доступ - между средней и передней подмышечной линиями на уровне седьмого-девятого межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости.

Перед пункцией необходимо предварительно определить протромбиновый индекс и число тромбоцитов. Если у больных эти показатели снижены, то рекомендуется сделать коагулограмму сыворотки крови и проверить время кровотечения; при нормальных показателях можно выполнять пункцию печени.

Кроме любых проявлений повышенной кровоточивости, противопоказанием к пункции являются подозрение на эхинококкоз, общее тяжелое состояние, выраженные психопатии. К противопоказаниям относятся также инфекционный процесс в правой плевральной полости, гнойный холангит, напряженный ас цит, выраженные формы подпеченочной желтухи. Затрудняют проведение пункции очень узкие межреберные промежутки. В подобных условиях пункцию может выполнять лишь врач, обладающий большим опытом. При подозрении на абсцесс пункция производится только в условиях, допускающих в последующем немедленную операцию.

При строгом учете противопоказаний метод пункционной биопсии печени достаточно безопасен. На более чем тысячу биопсий печени мы не имели ни одного серьезного осложнения, ни один больной не был передан после этой процедуры хирургам.

Следует подчеркнуть, что мы неукоснительно соблюдаем общепризнанные правила по соблюдению режима и наблюдению за больным после пункции. Они сводятся к следующему:

1. в течение 20-22 ч больной должен соблюдать постельный режим под наблюдением медицинского персонала;
2. врач должен осматривать больного через 4, 8 и 20 ч после пункции, обязательно определяя частоту пульса;
3. сестра в течение этих 20 ч должна 3 раза подойти к больному и узнать о его самочувствии.

Осложнения после пункции. При проведении пункций печени иглами Сильвермена летальные исходы наблюдались в 0,15- 0,17% случаев (1:600). После перехода на пункции иглами Менгини летальные исходы наблюдаются намного реже (в 0,015-0,017% случаев, 1:6000). Анализ летальных исходов показывает, что они связаны с грубым нарушением наблюдения за больным после пункции либо с игнорированием противопоказаний к процедуре. Таким образом, при строгом выполнении всех необходимых условий риск развития жизнеопасных осложнений близок к 1:18 000.

Источником кровотечения чаще являются разветвления внутрипеченочных сосудов, реже - межреберная артерия. Обычно клиническая картина кровотечения обнаруживается отчетливо в ближайшие часы, и во время 4-часового осмотра врач констатирует слабость, бледность кожных покровов, тахикардию. Однако описаны единичные случаи, когда даже в течение 8 ч признаков кровотечения не наблюдалось. Они появлялись только к утру, и врач их констатировал лишь при осмотре спустя 20 ч после пункции.

Именно эти поздние, очень редкие кровотечения послужили основанием к отмене амбулаторных пункций. В прежние годы в ряде стран практиковалось амбулаторное выполнение пункции печени. При этом больного задерживали в поликлинике на 4-8 ч, а затем отпускали домой. В настоящее время считается обязательным пребывание больного в медицинском учреждении не менее 22 ч. Лишь после этого больного можно отпустить домой или перевести на общий госпитальный режим.

Наиболее частым осложнением биопсии являются травматический плеврит и перигепатит. В ближайшие часы или дни после биопсии появляются боли в области пункции. Обычно для их ликвидации достаточен прием анальгетиков. Желательно проведение рентгенологического исследования с целью исключения выпота в плевральную полость и пневмоторакса. Очень редко выявляются внутрипеченочные гематомы, обычно не требующие хирургического вмешательства. Крайне редко наблюдается истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита; при подобных осложнениях необходимо оперативное лечение. Они встречаются, как правило, у больных с подпеченочными (обтурационными) желтухами.

Диагностические результаты пункционной биопсии печени. Отмечается высокая (близкая к 100%) диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени и персистирующем гепатите. Несколько реже (около 80%) ценную диагностическую информацию можно получить при циррозе печени. Особенно важна роль биопсии печени в диагностике хронического активного гепатита. Только в случае морфологического подтверждения диагноза можно начинать иммунодепрессивную терапию. Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больных с хроническими заболеваниями печени.

В последние годы повысилось значение пункционной биопсии при выявлении предраковых состояний - микроаденоматоза и так называемой предраковой дисплазии печени.

Ценность заключений зависит от компетенции морфологов, проводивших исследование биоптатов. Так, чешские исследователи V. Sosovec и S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения. L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, а также гейатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с алкогольной индукцией микросомальных ферментов. Он же (1987) говорил, что значение биопсии печени переоценивается; ценность биопсии печени не больше, чем лабораторных тестов (имеются в виду функциональные пробы печени), приносящих информацию, определяющую принятие терапевтических решений. Справедливость этого последнего замечания относительна, и ценность метода в клинической гепатологии по-прежнему оценивается высоко.

И все же правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что окончательный диагноз не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях.

Критические замечания морфологов L. Bianchi, Л. И. Аруина и других в первую очередь следует расценивать как несогласие с абсолютизацией морфологического метода, с представлениями о верховной роли морфологии.

Абсолютно надежных методов диагностики нет, не может быть и верховных ролей в диагностике. Однако морфологический метод относится к очень надежным и при умелом сопоставлении с другими методами исследования дает нередко уникальную информацию.

Именно поэтому полноценное обследование больных с заболеваниями печени в гастроэнтерологическом (гепатологическом) стационаре возможно лишь при условии выполнения в нем морфологических исследований печени.

Пункционная чрескожная (прицельная) биопсия печени

В дополнение к слепой биопсии печени в последние годы все более широкое применение находит использование игл Шиба для проведения прицельной (под контролем УЗИ и КТ) биопсии печени. Основным показанием для этого вида биопсии служат очаговые процессы в печени, включая случаи, подозрительные в отношении очаговой формы жировой дистрофии печени. Метод находит все более широкое применение. Учитывая, что по техническому выполнению он очень близок к пункции желчного пузыря, можно предполагать его широкое распространение в ближайшие годы.

(использованы материалы из книги Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Комаров Ф. И., Гребенев А. Л.)

Заболевания гепатобилиарной системы и их осложнения занимают значительное место в практике как хирургических, так и терапевтических клиник.

В связи с широким распространением наркомании, различных форм инфекционного гепатита возрастает смертность от осложнений чаще цирротического характера.

Частота хронизации при вирусном гепатите В составляет 5-10%, при суперинфекции вирусного гепатита Д - 60-70%, вирусный гепатит С - 75-80% (Vilgrain V., 2001). У значительной части больных инфекционный процесс стабилизируется, гепатит становится необратимым. В результате хронические формы вирусного гепатита (ХВГ) встречаются несравненно чаще, чем острые.

По расчетным данным ВОЗ в разных странах мира их суммарное количество уже превышает 1млрд. человек (Ghendon V.Z.,1993). Только в США число инфицированных вирусным гепатитом В достигает 1млн. человек (Hoofnagle J.H., 1993).

Следующей стадией морфогенеза хронического вирусного гепатита является цирроз печени(ЦП). Так среди носителей HBsAg цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10% случаев, а при морфологическом контроле биоптатов - в 20-60% (Perrilo R.P.,1993), при хроническом вирусном гепатите С по данным клинического обследования - у 20-25% (Bukh J., Miller R.H., Purcell R.H., 1995; Fried M.W., Hoofnagle J.H.,1995), при гистологическом контроле биоптатов - у 50% (Olynyk J.K., Bacon B.R.,1995).

В связи с этим, диагностика перехода хронического вирусного гепатита в цирроз печени имеет большое значение.

Значительное место в диагностике хронического гепатита и цирроза печени занимают ультразвуковые исследования (УЗИ), радионуклидные исследования, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, при этом оценка диагностической значимости данных методов значительно варьирует по данным различных авторов. Например, Metter F., Шерлок Ш., считают, что данные радионуклидного исследования при оценке патологии печени неспецифичны, в то время как по данным Миронов С.П., Наркевич Б.Я., Зубовский Г.А. сканирование и сцинтиграфия печени эффективны и данная информация значительна для диагностики хронических заболеваний печени. Хотя УЗИ признается информативным методом в выявлении диффузной патологии печени (Биссет Р., Хан А., Кунцевич Т.И., и др.) среди авторов нет единодушия в оценке чувствительности и специфичности таких ультразвуковых параметров, какими являются эхоструктура, состояние переднего края; размеры печени; соотношение размеров долей; гемодинамические показатели воротной вены; размеры и эхоструктура селезенки.

Компьютерная томография достоверно выявляет жировой гепатоз печени и при этом даже отрицает надобность пункционной биопсии. Не наблюдается единства мнений относительно абсолютных значений плотности паренхимы печени.

На сегодняшний день определить плотность печени и активность хронического инфекционного процесса возможно только с использованием пункционной биопсии печени и гистологического исследования биоптата.

Цель данной работы является изучить возможности комплексной эхографии, включающей в себя ультразвуковое исследование в режиме "серой шкалы", цветной доплеровской картины, энергетической доплерографии, и эхогистографии в диагностике постинфекционного цирроза печени.

Материалы и методы.

Проведено комплексное эхографическое обследование 151 пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С. Ультразвуковое исследование в режиме "серой шкалы", цветной доплеровской картины, и энергетической доплерографии на аппарате Aloka SSD-5000 датчиками на 3,5-5 МГц. Эхогистографию проводили на аппарате Sonodiagnost-360 фирмы Philips с последующей математической обработкой по программе Histography 1.0. Диагноз хронический вирусный гепатит и цирроз печени у всех больных верифицирован данными иммуногистохимического исследования.

Результаты.

При ультразвуковом исследовании в режиме "серой шкалы" отмечены следующие изменения: неровность контуров печени имела место при ХВГ в 32,8% случаев, при ЦП - в 78,2%; неоднородность структуры печени при ХВГ - в 85,7%, при ЦП - в 100%; повышение эхогенности при ХВГ - в 56,1%, при ЦП - в 62,8%; обеднение сосудистого рисунка при ХВГ - в 58,3%, при ЦП - в 92,3%. Очаговых изменений при хроническом вирусном гепатите выявлено не было, при циррозе печени - в 50,6%.

Печеночно-венозный индекс при хроническом вирусном гепатите находился в пределах 0,59±0,042 при диапазоне колебаний 0,47-0,83 , при циррозе печени - 0,27±0,032 при диапазоне колебаний 0,11-0,35 (Р

Заболевания печени, такие как хронический алкогольный гепатит, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени, аутоиммунная патология печени, получили широкое распространение среди населения Российской Федерации. Это обусловлено низкой эффективностью современных методов лечения хронических гепатитов, а также малой изученностью молекулярных механизмов этих заболеваний, что затрудняет проведение патогенетической терапии.

В патогенезе хронического гепатита имеет значение гибель гепатоцитов и непаренхимальных клеток печени. Программированная гибель клеток, или апоптоз, может реализоваться несколькими различными механизмами, что определяется состоянием клетки на момент проведения сигнала гибели. Все типы апоптоза можно условно разделить на рецептор-зависимые, митохондриально-зависимые и стресс-индуцированные.

Известно, что на гепатоцитах экспрессируется, в основном, первый рецептор фактора некроза опухолей – TNF-R1, тогда как второй рецептор – TNF-R2, экспрессируется, главным образом, на нейтрофилах, натуральных киллерах и лимфоцитах и его экспрессия повышается при патологии печени. На гепатоцитах экспрессия TNF-R2 минимальна, но именно этот рецептор обусловливает проведение сигнала для массивной гибели паренхимальных клеток печени [9].

Согласно литературным данным, имеется прямая корреляция между процентом апоптозных клеток и степенью распространения лобулярных некрозов [7].

На восстанавливающихся после повреждения клетках печени повышена экспрессия маркеров апоптоза, в частности, белков Bax и Fas, при этом частота обнаружения апоптозных клеток коррелировала с экспрессией Bax и степенью инфильтративного воспаления. То есть, апоптоз играет ведущую роль в массивной гибели гепатоцитов при хроническом гепатите, а восстанавливаемые клетки печени несут повышенное число рецепторов апоптоза.

Эти данные позволяют утверждать, что одним из механизмов апоптоза в гепатоцитах является митохондриально-зависимый тип апоптоза. Для проверки этой гипотезы мы провели эксперименты с клетками биоптатов печени больных хроническим гепатитом с целью определения влияния ингибиторов митоходриального окисления на индуцированный апоптоз.

Используемые ингибиторы: динитрофенол (DNP), олигомицин и хлорцианокарбамил фосфат (СССР). Блокирование митохондриального окисления динитрофенолом снижало число клеток, вышедших в апоптоз под действием церамида. Одновременное добавление динитрофенола и СССР полностью блокировало как апоптоз, так и некроз в клетках печени.

На гепатоцитах экспрессируется также значительное количество Fas/Apo-1/CD95 рецепторов апоптоза. В связи с этим мы проанализировали уровень экспрессии рецепторов CD95/Fas/Apo-1, TNF-R1, TNF-R2 на выделенных клетках печени больных хроническим гепатитов.

Методически работа осуществлялась по следующей схеме. Биоптаты печени больных, сразу после их извлечения из иглы Мангини, переносили в полную среду RPMI 1640, куда добавляли 0,1 % коллагеназу I типа (Boehringer Mannhein, USA), 0,1 % трипсин (Sigma) и 5 % ЭТС и инкубировали в течение 20 минут при комнатной температуре при периодическом пипетировании. Полученная взвесь клеток осаждалась и затем отмывалась полной cредой RPMI 1640 с 5 % ЭТС. Подсчитывали концентрацию полученного суммарного пула клеток печени и доводили её до конечной концентрации 200х103 в мл. Отбирали по 50 мкл суспензии клеток и окрашивали моноклональными антителами к антигенам CD95, TNF-R1, TNF-R2. Число клеток, экспрессирующих рецепторы, измеряли на проточном цитометре. Примеры гистограмм, соответствующих экспрессии рецепторов TNF-R1 и TNF-R2 на клетках биоптатов печени больных хроническим гепатитом, представлены на рис. 1 и 2.

Было показано, что экспрессия рецепторов фактора некроза опухолей TNF-R1, -R2 возрастает по мере утяжеления клинической картины при хронических заболеваниях печени (табл. 1. и 2). Именно проведению сигналов апоптоза через рецепторы TNF-R1, -R2 отводится главная роль в гибели гепатоцитов [5,6]. В связи с этим дальнейшей задачей наших исследований было определение уровня апоптоза и некроза в нефракционированных клетках биоптата печени, а также механизма гибели клеток печени.

Рис. 1. Пример флюоресценции клеток, окрашенных моноклональными антителами к рецептору TNF-R1 в биоптате печени больных хроническим алкогольным гепатитом

Рис. 2. Пример флюоресценции клеток, окрашенных моноклональными антителами к рецептору TNF-R2 в биоптате печени больных хроническим алкогольным гепатитом

Уровень экспрессии рецепторов апоптоза на нефракционированных клетках биоптатов печени больных хроническими заболеваниями печени

Биопсией называется процедура, при которой производится забор небольшого фрагмента ткани органа для уточнения диагноза.

Показания для выполнения чрескожной пункционной биопсии печени определяет лечащий врач. Биопсия помогает установить диагноз на морфологическом уровне и уточнить степень поражения органа.

Выполняется чрескожная пункционная биопсия при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

К диффузным заболеваниям относятся хронические вирусные и невирусные гепатиты и т.д.

К очаговым заболеваниям относятся доброкачественные и злокачественные (первичные и вторичные) образования печени.

В настоящее время наибольшее распространение получила чрескожная пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем, так как позволяет выполнить прицельную биопсию при очаговых образованиях печени, и свести к минимуму риск развития возможных осложнений. Выполняется данная инвазивная процедура опытным врачом-хирургом, владеющим ультразвуковой диагностикой.

В целом чрескожная пункционная биопсия печени считается безопасной процедурой, однако как любое инвазивное вмешательство, она сопряжена с определенным риском развития возможных осложнений, поэтому важно, правильно к ней подготовиться, чтобы максимально снизить риск развития осложнений. На сегодняшний день при соблюдении всех условий выполнения чрескожной пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем риск развития тяжелых осложнений (внутреннего кровотечения) составляет 1:18000.

Если вам назначили проведение данного метода исследования, то во время консультации следует сообщить врачу, есть ли у вас сердечные или легочные заболевания, аллергия, в том числе на лекарственные препараты.

В случае необходимости постоянного приема препаратов, разжижающих кровь, об этом обязательно нужно сообщить врачу-хирургу который будет выполнять биопсию.

За неделю до проведения биопсии необходимо прекратить прием аспирина и противовоспалительных средств, но только после консультации врача назначавшего вам данные препараты, не рекомендуется самостоятельно отказываться от них.

До выполнения биопсии необходимо сдать общий анализ крови, определить группу крови, а также оценить свертывающую систему крови.

Последний прием пищи должен быть за 10 – 12 часов до процедуры. Можно принимать назначенные врачом лекарственные препараты, запивая их небольшим количеством воды.

Желательно сделать очистительную клизму.

Чрескожная пункционная биопсия печени, как правило выполняется амбулаторно в условиях дневного стационара под местной анестезией. Перед процедурой врач выполняет ультразвуковое исследование (предоперационную маркировку) чтобы точно определить место пункции.

Процедура заключается в следующем, после обработки места пункции дезинфицирующим раствором, выполняется обезболивание местным анестетиком, затем специальной иглой выполняется прокол и забор небольшого фрагмента (биоптата) ткани печени. Биопсия выполняется лежа на спине, с заведенной за голову правой рукой. Во время выполнения биопсии больного просят задержать дыхание на 15-20 секунд и не двигаться. Сама биопсия производится очень быстро – за несколько секунд. Для выполнения биопсии печени наиболее часто используется автоматическая биопсийная система с одноразовой стерильной иглой, позволяющая в 100% случаев произвести забор фрагмента ткани печени достаточного для гистологического исследования. После биопсии больной находится под наблюдением в течении 2 часов, с целью оказания немедленной медицинской помощи при развитии возможных осложнениях. На область пункции прикладывается холод.

Через два часа после биопсии больному выполняют УЗИ с целью выявления возможных осложнений, а так же определяют давление и пульс. Если процедура прошла успешно больной может быть отпущен домой. После процедуры больному не разрешается водить автомобиль, поэтому просим Вас заранее договориться с родственником или знакомым, чтобы вас отвезли домой. Дома больной должен в течении суток соблюдать постельный режим, можно пить и принимать пищу. Еще сутки больной проводит в щадящем режиме, при этом не рекомендуется заниматься физическими упражнениями и исключить тяжелую физическую нагрузку. В течение недели больному противопоказан прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту и противовоспалительные нестероидные средства.

Полученный во время биопсии фрагмент ткани печени (биоптат) будет направлен в лабораторию на морфологическое (гистологическое) исследование. При использовании автоматической биопсийной системы размеры фрагмента ткани печени составляют от 1,5 до 2,5 см длиной и от 1 до 1,5 мм в диаметре, что составляет приблизительно 1/50 000 часть массы печени. Гистологическое исследование выполняется в течение 5-7 дней. Результаты гистологического исследования позволяют поставить точный диагноз, а следовательно назначить правильное лечение. Степень правильности поставленного диагноза составляет 98-99 %.

По всем вопросам связанных с выполнением процедуры звоните по телефону 8 (863) 250-80-87.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алейникова Е. А., Сотниченко Б. А., Полушин О. Г., Скляр Л. Ф.

Представлены результаты комплексного обследования 233 больных хроническими вирусными гепатитами . Тонкоигольная биопсия в 100% случаев позволила обнаружить признаки вирусного поражения печени. Среди клинико-лабораторных данных отмечена умеренная корреляция между протромбиновым временем и индексом фиброза печени.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алейникова Е. А., Сотниченко Б. А., Полушин О. Г., Скляр Л. Ф.

Morphological researches in diagnostics of chronic viral hepatitis

The results of application in diagnostics of chronic virus hepatitis of a method needle biopsy of livers of 233 patients were analyzed. The complication which demanded conservative therapy has arisen in 1 (0,4%) cases. Morphological research of a tissue of livers in 100% cases allowed revealing indication of a chronic hepatitis, to estimate inflammatory changes and a stage of process

2001. - Vol. 20, No. 4. - P. 154-158.

14. Rediske J, Koehne C., Zhang B. et al. // Osteaarthritis Cart. - 1994. - Vol. 2. - P. 199-206.

15. Robert Clancy M., Amin Ashok R., Steven Abramson B. // Arthritis Rheum. -1998. - Vol. 41, No. 7. - P. 1141-1151.

Поступила в редакцию 10.07.2008.

THE ROLE OF THE NITROXIDERGIC MECHANISMS IN THE DEVELOPMENT OF THE ADJUVANT ARTHRITIS L.A. Belogolvyh1, A.I. Dubikov1, E.E. Medved’1, I.E. Grishina1, O.A. Lyubarskaya1, T.A. Kabantseva1, E.A. Borisenko2

1 City Hospital No. 2 (Vladivostok), 2 Vladivostok State Medical University

Summary — Immune cytochemichal method was used in investigation of localization and activity of the nitro-oxidsyntases in synovial cells on model of rheumatoid arthritis at 30 experimental animals at different stages of inflammatory process. Direct participation of the nitroxidergic mechanisms in the development of the adjuvant arthritis is found. The specified mechanisms are determined by synovial cells function, in which nitro-oxidsyn-tases activity was non-uniform: prevalence of the induced forms in acute phase on a background of permanent synthesis of the neuronal form in acute and chronic phases, that, probably, can play role in transformation of acute arthritis into chronic.

Key words: adjuvant arthritis, neuronal and induced syntase of the nitrogen oxide, NADPH-diaphorase.

Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 39—41.

Е.А. Алейникова, Б.А. Сотниченко, О.Г. Полушин, Л.Ф. Скляр Владивостокский государственный медицинский университет

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Ключевые слова: вирусные гепатиты, биопсия печени.

Представлены результаты комплексного обследования 233 больных хроническими вирусными гепатитами. Тонкоигольная биопсия в 100% случаев позволила обнаружить признаки вирусного поражения печени. Среди клинико-лабораторных данных отмечена умеренная корреляция между протромбиновым временем и индексом фиброза печени.

Введение. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это определяется их широкой распространенностью, высокой патогенностью, прогредиентным течением и развитием тяжелых осложнений в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [4, 8]. В большинстве случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания. Нарушение функций печени и соответствующая клиническая манифестация возникают лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем поврежденных клеток достигает определенного критического уровня и истощаются механизмы адаптации и компенсации. Это является одной из главных причин трудностей клинической диагностики болезней печени.

Функциональные тесты в большинстве своем свидетельствуют об изменении активности клеток, а не о специфическом нарушении какой-либо функции, кроме того, эти показатели могут изменяться и при повреждении других органов либо оставаться нормальными при наличии морфологических изменений в печени [5, 9]. Инструментальное обследование также не представляет полной информации о тяжести патологического процесса при хронических вирусных гепатитах, о чем свидетельствует отсутствие корреляции между данными ультразвукового исследования с допплерографией, компьютерной, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии и истинной активностью процесса, определяемой гистологически [15]. Поэтому основным ориентиром

в диагностике патологических процессов в печени являются морфологические критерии [5, 10, 15].

Результаты гистологических исследований биоп-татов позволяют судить о степени активности гепатита и стадии фиброза, эффективности противовирусной терапии, исключают альтернативные диагнозы или выявляют дополнительные патологические изменения [6, 11, 15]. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани, который составляет всего 0,003% объема печени. Информативным считается биоптат длиной не менее 1 см (лучше 3 см), содержащий не менее 3—4 (лучше 6) портальных трактов [2, 5]. При этом существуют проблемы противопоказаний для проведения биопсии печени и возможности ее осложнений. По данным различных исследований, летальность после подобных манипуляций колеблется от 0 до 0,3% [2, 12, 14]. Тем не менее не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, которые могли бы надежно оценить некрозовоспалительную активность, степень фиброза и структурное ремоделирование ткани печени, а именно эти данные играют важную роль в прогнозировании течения гепатита, обратимости выявленных изменений и в конечном счете определяют лечебную тактику

Целью настоящей работы явился анализ эффективности исследования материалов чрескожных пун-кционных биопсий печени в диагностике хронических вирусных гепатитов.

Материал и методы. С 2001 по 2006 г. выполнено 248 чрескожных пункционных биопсий печени методом Менгини 233 больным ХВГ в возрасте от 15 до 52 лет. Среди них было 154 женщины и 79 мужчин. В 15 случаях биопсия проводилась дважды с целью контроля за течением заболевания. При серологическом и вирусологическом обследовании у 141

Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 4

Клинико-лабораторные параметры ХВГ, %

Признак ХВГ С ХВГ В ХВГВ+С

Астеновегетативный синдром 72,1 73,4 92,2

Диспептический синдром 33,2 29,5 35,9

Интоксикационный синдром 18,3 16,6 28,8

Гепатомегалия 34,7 28,8 36,1

Спленомегалия 8,2 5,9 11,1

Диффузные изменения печени* 74,8 88,6 89,3

отсутствие 32,3 19,7 22,2

Цитолиз минимальный 36,7 48,4 29,7

низкий 23,4 24,1 35,8

умеренный 7,6 7,8 12,3

Гипербилирубинемия 8,2 5,7 11,6

* По данным ультразвукового исследования.

больного был диагностирован ХВГ С, у 65 — ХВГ В и у 27 — ХВГ смешанной этиологии (В+С). Во всех наблюдениях были выявлены маркеры вирусной репликации. Обследование пациентов перед чрескожной пункционной биопсией печени включало стандартные клинико-биохимические анализы, исследование показателей свертывающей системы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью уточнения размеров печени, расположения желчного пузыря и анатомических особенностей этих органов.

Пункционная биопсия выполнялась иглой Мен-гини (1,6 мм) с получением биоптата длиной не менее 1,5 см. Для морфологического исследования материал обрабатывали по общепринятым методикам. Выраженности морфологических изменений оценивали на основе полуколичественных шкал по R.G. Knodell et а1. (1981) и по V.J. Desmet et а1. (1994) в модификации В.В. Серова (1996), а также с использованием системы МЕТА\Ж (1996) [7]. Статистическая обработка полученных материалов выполнена с применением методов вариационных рядов. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического коэффициента Спирмэна.

Результаты и обсуждение. Клиническая картина в большинстве наблюдений была скудной и в основном представлена астеновегетативным синдромом, который чаще регистрировался у пациентов с ХВГ смешанной этиологии. Диспептический синдром зарегистрирован у трети больных. При сонографии в большинстве случаев обнаружены диффузные изменения паренхимы печени. При исследовании биохимических параметров крови обнаружено, что наиболее часто регистрировалась минимальная степень активности при ХВГ С (36,7%) и ХВГ В (48,4%), в то время как при ХВГ смешанного типа в 35,8% случаев определялась низкая активность, при которой уровень аланинаминотрансферазы превышал нормальные показатели в 2—3 раза. Повышение уровня общего билирубина определялось крайне редко и чаще при ХВГ смешанной этиологии (табл.).

Материал, достаточный для гистологического исследования, при чрескожной пункционной биопсии печени был получен в 241 случае (97%). У 23 больных выполнено по две попытки для получения диагностически достоверного материала, у 9 — по три. У 5 пациентов материал не был получен, при этом осуществлялся только один пасс иглой (в период освоения методики). У 2 человек (0,9%) был получен фрагментированный биоптат, непригодный для гистологического исследования. Другие авторы приводят аналогичные данные [13]. Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. Ограниченный желчный перитонит, возникший в одном случае, был купирован консервативной терапией. Это осложнение, с одной стороны, было обусловлено внутрипеченочным расположением желчного пузыря, с другой — получением материала с третьей попытки. На увеличение частоты осложнений при возрастании количества пассов биопсийной иглой указывали и другие авторы [14]. У 76 пациентов (32%) наблюдался болевой синдром в месте пункции с иррадиацией в правое плечо (только в 9 случаях потребовалось дополнительное обезболивание).

Результаты морфологического исследования, в отличие от клинической картины и лабораторноинструментальных данных, в 100% случаев позволили выявить признаки, характерные для хронического гепатита (рис.). При этом самыми частыми морфологическими изменениями, зарегистрированными во всех биоптатах, были дистрофия гепатоцитов и клеточная инфильтрация портальных трактов. Полиморфизм ядер гепатоцитов и внутриядерные включения оказались более характерными для ХВГ В. При гистологическом анализе у 119 пациентов (51,1%) установлена минимальная, у 80 (34,3%) — низкая, у 34 (14,6%) — умеренная активность процесса. Склеротические изменения не были найдены в 64 случаях (27,5%). Слабый фиброз ^1 по шкале МЕТА\'№) зарегистрирован у 84, умеренный ^2) — у 45, тяжелый ^3) — у 26 и цирроз ^4) — у 14 пациентов (36,1, 19,3, 11,1 и 6% соответственно).

Литературные данные содержат информацию как о наличии, так и об отсутствии корреляционной связи между выраженностью воспалительных изменений в печени и уровнем повышения аланинаминотрансфе-разы в крови [1, 3]. Имеются также указания на связь степени выраженности фиброзных изменений в печени с биохимическими параметрами (протромбиновое время, билирубин, сывороточный альбумин) [3]. Анализ взаимосвязи между морфологическими характеристиками и некоторыми клинико-лабораторными показателями, проведенный на собственном материале, подтвердил наличие достоверной прямой корреляционной связи средней силы только между индексом фиброза и протромбиновым временем (г=0,41; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Е.И. и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепа-тологии. - 2002. - № 1. - С. 9-16.

13. Cadranel J.-F., Pierre R., Francoise D. //Hepatology. -

2000. - Vol. 32, No. 3. - P. 477-481.

14. Poynard T., Ratziu V., Benmanov Yv. et al. // Seminars in liver Disease. - 2000. - Vol. 20, No. 1. - P. 47-54.

15. Sherif S., Cammel G., Carey W.D. et al. //Hepatology. -

2001. - Vol. 33, No. 1. - P. 196-200.

Поступила в редакцию 16.11.2007.

MORPHOLOGICAL RESEARCHES IN DIAGNOSTICS OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS

E.V. Aleynikova, B.A. Sotnichenko, O.G. Polushin, L.Ph. Skljar Vladivostok State Medical University

Summary — The results of application in diagnostics of chronic virus hepatitis of a method needle biopsy of livers of 233 patients were analyzed. The complication which demanded conservative therapy has arisen in 1 (0,4%) cases. Morphological research of a tissue of livers in 100% cases allowed revealing indication of a chronic hepatitis, to estimate inflammatory changes and a stage of process.

Key words: virus hepatitis, biopsy of livers.

Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 41—43.