Базисная терапия хронического гепатита

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Верба Н.В.

Обследованы 125 пациентов с хроническим гепатитом С с противопоказаниями к интерферонотерапии. 62 пациентам назначали базисную терапию (контрольная группа), 63 амиксин IC и бициклол (основная группа). У пациентов основной группы установлены более раннее восстановление содержания продуктов ПОЛ, нормализация активности аминотрансфераз, улучшение показателей фиброза печени и повышение качества жизни.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Верба Н.В.

PATHOGENETIC THERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C WHOM INTERFERONTHERAPY IS CONTRAINDICATED

The study involved 125 patients with chronic hepatitis C with contraindications to interferon. 62 patients received standard treatment (control group), 63 were given amiksin IC and biciklol (a study group). Patients of the main group established earlier recovery of POL products, normalization of transaminases, improvement of liver fibrosis and to improve the quality of life.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ

С, КОТОРЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИНТЕР0ЕРОНОТЕРАПИЯ

Верба Н. В. (natashenkav3n085@mail.ru) Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина

Обследованы 125 пациентов с хроническим гепатитом С с противопоказаниями к интерферонотерапии. 62 пациентам назначали базисную терапию (контрольная группа), 63 - амиксин 1С и бициклол (основная группа). У пациентов основной группы установлены более раннее восстановление содержания продуктов ПОЛ, нормализация активности аминотрансфераз, улучшение показателей фиброза печени и повышение качества жизни. Ключевые слова: хронический гепатит С, противопоказания, лечение.

Чем далее мы от открытия в 1989 г. вируса гепатита С (НСУ), тем больше вопросов, касающихся патогенеза и лечения этого заболевания остается без ответа. НСУ значительно чаще, чем другие вирусы гепатитов, является причиной возникновения хронического гепатита, цирроза печени, на основе которого развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Сегодня мы, фактически, говорим о пандемии гепатита С, которая по своим масштабам и числу инфицированных лиц в 5 раз превосходит распространение ВИЧ-инфекции [1]. В США и странах Европы вирус гепатита С является этиологическим агентом в 20% случаев острого гепатита, 70% - хронического гепатита, 40% - цирроза печени, 65% - первичной гепатоцеллюляр-ной карциномы. Более 30% производимых в мире трансплантаций печени причинно связаны с НСУ [2]. Проблеме лечения хронического гепатита С (ХГС) посвящено достаточное количество разнообразных научных исследований, что свидетельствует об отсутствии единой концепции в отношении эффективных методов терапии, которые обеспечивают излечение пациента, предупреждение развития рецидивов [3]. Современные методы лечения вирусных гепатитов - это сочетание противовирусной и патогенетической терапии. К сожалению, интерферонотерапия часто сопровождается нежелательными побочными эффектами, что в 15-20% случаев требует отмены препарата. Доказано, что к рекомбинантным интер-феронам могут вырабатываться антиинтерфероно-вые антитела, которые нейтрализуют препараты и снижают эффект лечения. К тому же при отсутствии развитой системы медицинского страхования особую роль приобретают фармакоэкономические аспекты современной интерферонотерапии, т. к. длительные курсы лечения требуют значительных экономических затрат, не гарантируя положительного эффекта [4]. На сегодняшний день достаточно большую группу составляют пациенты, которым комбинированная противовирусная терапия противопоказана. К противопоказаниям назначения интерферона относят: аутоиммунный гепатит, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, психические расстройства, декомпенсированный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет и т. д. Сегодня актуальным является поиск, разработка и внедрение в практику препаратов, которые объединяют противовирусную активность с иммуномодули-рующим эффектом. Перспективным в этом направлении является использование в медицинской практике препаратов, принадлежащих к группе индукторов эндогенного интерферона, которые стимулируют синтез эндогенного интерферона в организме пациента и не приводят к выработке аутоантител к собственному интерферону [5].

Цель исследования: изучить эффективность патогенетического лечения пациентов с ХГС, которым противопоказана интерферонотерапия.

Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 125 пациентов с ХГС с противопоказаниями к интерферонотерапии. Среди обследованных было 68 мужчин и 57 женщин. Возраст пациентов от 24 до 60 лет, в среднем 46,7±2,4 лет. Диагноз ХГС подтверждали обнаружением в сыворотке крови пациентов специфических маркеров гепатита С (аНСУ aHCV-IgM, aHCVNS3, aHCVNS4, aHCVNS5) с помощью иммунофермент-ного метода. Вирусологическое исследование включало определение RNA HCV и генотипирование методом ПЦР. В соответствии с классификацией хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994) у 63 пациентов диагностировали слабо выраженную (активность АлАТ составляла в среднем 2,02±0,02 ммоль/ чл, АсАТ - 1,28±0,01 ммоль/ч л), а у 62 - умеренно выраженную (активность АлАТ составляла в среднем 4,08±0,03 ммоль/чл, АсАТ - 2,81±0,02 ммоль/чл) активность ХГС. 32 пациента со слабо выраженной и 31 - с умеренно выраженной активностью ХГС составили основную группу. Таким пациентам назначали индуктор эндогенного интерферона амиксин IC (№ UA/2559/01/02 от 06.11.2014) по 0,125 г два дня подряд в неделю, в течение 5 недель, проводили 5 курсов лечения с месячным перерывом между ними; бициклол (№ UA/1736/01/01 от 27.06.2014) по 0,05 г трижды в день, 6 мес., потом по 0,025 г трижды в день, в течение 6 месяцев. Контрольную группу составил 31 пациент со слабо выраженной и 31 - с умеренно выраженной активностью ХГС, которым назначали базисную терапию, включавшую гепато-протекторы, ферментные препараты, поливитамины. В сыворотке крови и эритроцитах у пациентов определяли содержание начального и конечного продуктов ПОЛ: малонового диальдегида (МДА) по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977) и диеновых конъюгатов (ДК) с помощью метода, предложенного И.Д. Стальной (1977). Исследования проводили до начала терапии, через 1, 6 и 12 мес. лечения. О степени фиброза печени (ФП) судили по результатам ФиброСкан. Качество жизни (КЖ) пациентов с ХГС оценивали при помощи опросника Short Form Medical Outcomes Study (SF-36), характеризующего субъективную оценку пациентами своего состояния. Опросник SF-36 включал 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (КЖ). Все шкалы формировали два показателя: физическое (РН) и душевное (MH)

благополучие. Для оценки полученных результатов обследованы 30 здоровых лиц. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Office Professional Plus 2010, Stat Plus 2009 и таблиц Microsoft Exel. Формировали вариационные ряды, для каждого из которых рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (с), среднюю ошибку средней арифметической (m). С помощью критерия Стьюдента-Фишера (t) оценивали вероятность разницы средних величин в группах сравнения (р).

Результаты и обсуждение

При проведении обследования в сыворотке крови и эритроцитах у пациентов со слабо и умеренно выраженной активностью ХГС установлено повышение содержания продуктов ПОЛ - ДК и МДА (таблица 1).

Однако кратность увеличения уровня ДК и МДА в сыворотке и эритроцитах крови была разной у пациентов с разной степенью активности ХГС. Так, при проведении первичного обследования пациентов со слабо выраженной активностью ХГС концентрация МДА и ДК в сыворотке крови превышала физиологические показатели в 1,7 и 1,2 раза, в эритроцитах - в 2,1 и 1,5, соответственно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

| 0,68±0,01 | 0,46±0,01 | 4,79±0,09 | 6,74±0,11 | 11,68±0,61 | 20,51±0,62

Пр и м е ч а н и я:

1. * — разница достоверна по сравнению с показателями у здоровых лиц (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Craxi A., Pawlotsky J.-M., Weledenmeyer H., Bjoro R., Flisiak R., Forns X., Mondelli M., Peck-Radosavljevie M., Rosenberg W., Sarrazin C. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection / European Assotiation for the Study of the Liver // Journal of Hepatology.

- 2011. - Vol. 55. - P. 245-264.

3. Baranova I. P., Aftaeva L. N., Krasnova L. I. et al. Antiviral efficacy of various forms of interferon therapy in chronic hepatitis C // Infectious diseases. - 2010. - Vol. 8. -№ 2. - P. 13-16.

4. Bobrova I. A. Chronic hepatitis C: undesirable effects of antiviral therapy and their correction // Modern gastroenterology.

- 2011. - № 2 (70). - P. 72-81.

5. Tkachenko V. D. Viral hepatitis C. When interferons are contraindicated // Infectology. - 2012. - P. 3-6.

6. Deeva E. G. Antiviral drugs: interferons and interferon inducers / E. G. Deeva, O. I. Kiselev // Flu: epidemiology, diagnosis, treatment, prevention. Ed. O. I. Kiseleva, L. M. Tsibalova, V. I. Pokrovsky. M.: OOO "Publishing" Medical News Agency". - 2012. - P. 338-345.

PATHOGENETIC THERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C WHOM INTERFERONTHERAPY IS CONTRAINDICATED

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine

The study involved 125 patients with chronic hepatitis C with contraindications to interferon. 62 patients received standard treatment (control group), 63 were given amiksin IC and biciklol (a study group). Patients of the main group established earlier recovery of POL products, normalization of transaminases, improvement of liver fibrosis and to improve the quality of life.

Keywords: chronic hepatitis C, contraindications, treatment.

Поступила: 01.10.2015 Отрецензирована: 09.10.2015

Вирусный гепатит С является распространенной и смертоносной болезнью. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, опубликованным в официальном медицинском журнале Lancet Global Health, к 2030 году ожидается пик преждевременной смертности от ВГС.

Если ведущие страны мира не вложатся в борьбу с болезнью в государствах со средним и низким уровнями дохода, к целевой дате от нее скончается примерно 4,5 человек и еще 26 млн — после обозначенного года.

Прорыв в базисной терапии хронического гепатита С наступил еще в 2014 году, когда было выпущено новое лекарство — Софосбувир. Сейчас можно купить как дорогие американские препараты на основе данного активного вещества, так и более доступные по цене дженерики.

Но доступ к эффективному лечению есть не у всех нуждающихся. Причиной тому чаще всего становится не высокая цена препаратов, а недостаточная осведомленность граждан об их наличии. ВОЗ призывает к информированию населения об актуальных способах терапии гепатита С.

Общая информация о заболевании

Вирусный гепатит С — это инфекционное поражение печени, характеризующееся постоянными воспалительными процессами в тканях органа. Возбудитель заболевания (патоген из семейства флававирусных) в первую очередь поражает гепатоциты, вызывая их массовую гибель. Запущенный ВГС приводит к фиброзу, циррозу и раку печени.

Для вирусного гепатита С характерна бессимптомная (хроническая) форма. По этой причине у болезни появилось неофициальное название — «ласковый убийца«. В ряде случаев в период обострения заболевания могут проявляться следующие симптомы:

• Болевые ощущения в области правого подреберья
• Приступы рвоты и тошноты в утренние часы
• Стойкое отвращение к еде, прогрессирующее по мере развития болезни
• Общая слабость, головная боль, головокружение
• Депрессивное состояние, апатия
• Обесцвеченный кал, темная моча
• Отеки лица, конечностей
• Пожелтение кожи и глазных яблок, появление сосудистых звездочек
• Незначительное повышение температуры тела

Болезнь передается через контакт с инфицированной кровью (парентеральным путем). Риск заражения венерически или перинатально (от матери к плоду) составляет всего 3%.

Диагностика вирусного гепатита С

Медикаментозное лечение хронического гепатита С, терапия современными или традиционными препаратами выписывается на основании результатов диагностики заболевания. Пациенту необходимо сдать венозную кровь для ряда лабораторных тестирований:

• Иммунноферментного анализа (ИФА). Теста, позволяющий определить наличие в крови пациента антител к антигенам возбудителя инфекции. Проводится в первую очередь.
• Полимеразной цепной реакции(ПЦР). Бывает качественной и количественной. Обеспечивает определение количества патогена в крови зараженного и установление факта инфицирования.
• Генотипирования. Определение генетического типа возбудителя инфекции для подбора эффективной схемы лечения. Анализ проводится при установленном диагнозе.
• Теста на биохимический состав крови. Показывает изменения в концентрации билирубина. Повышение уровня данного фермента характерно для ВГС.

Все анализы проводятся в стандартных лабораторных условиях. Пациенту следует явиться в лабораторию ранним утром. За 8 часов до явки рекомендуется воздержаться от приема пищи, спиртных напитков и табакокурения.

Для определения вирусного гепатита С используется аппаратная диагностика (УЗИ, томография, фиброэластометрия). Данные методы позволяют определить площадь пораженного участка печени.

Базисная терапия хронического гепатита

Базисная терапия хронического гепатита — это медикаментозное лечение. Хирургическое иссечение печени при ВГС проводится в исключительных ситуациях на терминальной стадии заболевания, при прогрессирующем циррозе или раке железы. Частичная или полная пересадка органа может спасти жизнь пациенту, но не гарантирует полного выздоровления при тотальной печеночной недостаточности.

Схему медикаментозного лечения при гепатите С разрабатывает лечащий врач. Рекомендуется обратиться к гепатологу, так как этот узкопрофильный специалист занимается напрямую заболеваниями печени. При отсутствии в штате доступного медицинского учреждения данного врача можно записаться на прием к терапевту, вирусологу или инфекционисту.

Особенности терапии ВГС зависят от возраста пациентов, течения заболевания и осложнений. Рассмотрим 2 пути лечения рассматриваемой болезни: традиционный и инновационный.

Поисками лекарства от вирусного гепатита С ученые заняты уже не первое десятилетие. Болезнь достаточно долго считалась неизлечимой. Применялись методы исключительно симптоматического лечения, нацеленные на облегчение состояния больного. Пациенты со временем погибали из-за осложнений гепатита С, предотвратить развитие которых медицина была не в состоянии.

Первая схема лечения ВГС, применение которой приносило значительное улучшение, была разработана еще в начале 90-х годов прошедшего века. В нее входит курс Интерферона и Рибавирина и вспомогательных препаратов, способствующих быстрой регенерации печени — гепатопротекторов.

Инъекции Интерферона-альфа применяются в совокупности с таблетками Рибавирина. Лекарственный тандем не обеспечивает прямого ингибирующего влияния на флававирус. Влияние Интерферона и Рибавирина распространяется на здоровые гепатоциты, естественная защита которых увеличиывется при приеме лекарств. Это препятствует распространению вируса в организме.

Схему Рибавирин + Интерферон-альфа совершенной назвать невозможно. Препараты обеспечивают ремиссию заболевания в 70% случаев, полное выздоровление наступает лишь у 30% из общего числа заболевших. Помимо низкой эффективности, недостатками схемы являются серьезные побочные эффекты:

• Негативное воздействие на биохимию крови. Пациенту придется регулярно проверять уровень тромбоцитов и лейкоцитов. При повышении концентрации этих кровяных телец следует отказаться от применения Интерферона.
• Заболевания почек и эндокринной системы. Причиной тому — длительность терапии (6-12месяцев).
• Полная или частичная потеря волос (алопеция).
• Развитие злокачественной анемии по причине изменения биосостава крови.

Схема Рибавирин + Интерферон-альфа является не только малоэффективной, но и опасной. Сегодня данный тандем применяется в исключительных случаях (например, аллергия у пациента на современные препараты).

Гепатопротекты не относятся к ведущим лекарствам, предназначенным для борьбы с гепатитом С. Препараты из рассматриваемой группы относятся к вспомогательным, необходимым для ускорения процесса регенерации печени после болезни. Принимать гепатопротекторы рекомендуется после основной терапии, так как их применение может в значительной мере снизить эффект от базисной терапии хронического гепатита С.

Специалисты рекомендуют применять следующие препараты:

• Хепаскай. Лекарство, изготовленное на основе растительных компонентов. Отличается выраженным желчегонным эффектом.
• Гепатосан. Медикамент, основанный на высушенных свиных гепатоцитах. Обеспечивает ускоренную регенерацию печеночных тканей.
• Гептрал. Средство, базирующееся на активных аминокислотах. Является не только гепатопротектором, но и антидепрессантом.
• Карсил. Препарат для нормализации клеточного метаболизма на растительной основе.

Новая глава в истории терапии гепатита С начинается с изобретения Софосбувира. Активное вещество было разработано американской фармацевтической компанией Gilead в 2013 году.

Препарат относится к категории нуклеотидных ингибиторов патогенных белков. Внедряясь в организм пациента, Софосбувир подавляет деятельность РНК-полимеразы флававируса, препятствуя процессу активного размножения вирионов. Со временем патоген ослабевает до критического состояния и гибнет.

В монотерапии Софосбувир не применяется. В тандеме с ним, в зависимости от генотипа вируса, применяется один из ингибиторов белка NS5A:

• Ледипасвир – при 1, 4, 5 и 6
• Даклатасвир – при 1-4 gen (в особенности эффективен при 3-м)
• Велпатасвир – применяется для лечения всех известных генотипов ВГС

В случае хронического гепатита, терапия инновационными препаратами очень эффективна. 97 из 100% заболевших полностью восстанавливают здоровье. Применение ПППД не вызывает сильных побочных эффектов. Длительность терапевтического курса — от 12 до 24 недель.

Первый препарат на базе Софосбувира, Sovaldi, выпущен в США в 2014 году. Результат клинических исследований подтвердил качество и эффективность лекарства. Терапевтическая норма Софосбувира, 400 мг, позволяет отказаться от применения Интерферона.

Позднее были изобретены и запатентованы препараты на основе ингибиторов белка флававируса NS5A:

• Epclusa – Велпатасвир (100 мг) + Софосбувир
• Daclinza – Даклатасвир (60 мг)
• Harvoni – Ледипасвир (90 мг) + Софосбувир

Зафиксированная стоимость американского Софосбувира в РФ — 126 000 рублей.

Сегодня производством Софосбувира и других ПППД занимается не только США, но и Индия. Индийским производителям предоставлена международная лицензия на производство дженериков препаратов для базисной терапии хронического гепатита С. Это означает, что приобрести лекарства можно легально, находясь за пределами страны-производителя (например, в РФ).

International Licensees от компании-разработчика Gilead предоставлена 11 фармагигантам:

• Zydus Cadila Healthcare Ltd
• Natco Pharma Ltd
• Hetero Labs Ltd
• Mylan Laboratories Ltd
• Strides Shasun Ltd
• Sun Pharmaceuticals Industries Ltd
• Biocon Limited
• SeQuent Scientific Ltd
• Biocon Limited
• Cipla Ltd
• Aurobindo Pharma Ltd
• Laurus Labs Pvt. Ltd

Наиболее часто приобретаемыми на территории РФ индийскими дженериками Совальди являются:

• SoviHep от Zydus Heptiza
• Hepcinat от Natco Pharma
• Sofovir от Hetero
• MyHep от Mylan

Пациентам из России, страдающим от хронического гепатита С и нуждающимся в терапии, доступны NS5A-ингибиторы из Индии:

Препарат США	Zydus	Natco	Hetero	Mylan
Epclusa	SoviHep V	Velpanat	Velasof	MyHep All
Daclinza	Dacihep	DaclaHep	Natdac	MyDekla
Harvoni	LediHep	Hepcinat LP	LediFos	MyHep LVIR

Все перечисленные препараты прошли клинические испытания и одобрены ВОЗ для терапии гепатита С.

Заключение

Современная базисная терапия хронического гепатита С обеспечивает полноценное выздоровление 97 пациентам из 100. Важно приобретать оригинальные препараты и не экономить на здоровье, рассчитывая на сторонних дилеров.

Покупать лекарства для терапии гепатита С рекомендуется через официальные представительства фармацевтических компаний в РФ. Сделать это можно через филиал Zydus Heptiza.

Ф.С. Харламова, Т.В. Строкова
Лечение острого и хронического гепатита у детей по протоколу

Российский государственный медицинский университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Гепатиты у детей вызываются различными гепатотропными вирусами — вирусами гепатита А, В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD), E и G.

Основное место в структуре ВГ занимает гепатит А: на его долю приходится около 90% всех острых гепатитов у детей. Заболевание протекает преимущественно в виде безжелтушных (20%), легких (50%) и среднетяжелых (30%) форм. Злокачественные формы не встречаются, хронический гепатит не формируется; в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в течение 3—10 мес от начала заболевания.

Доля гепатита B в структуре острых гепатитов составляет около 5%, однако среди хронических гепатитов и неинфекционных поражений печени инфекция ВГВ доминирует (не менее 50%). Острый гепатит В протекает преимущественно в виде среднетяжелых и тяжелых форм. У детей первого года жизни регистрируются также злокачественные формы (около 10—12%) с летальным исходом в 75% случаев. Манифестные формы болезни характеризуются острым (92%) или затяжным (8%) течением.

Хронический гепатит В у детей формируется только в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию, и только у 5% детей заболевание заканчивается циррозом печени.

В последнее время удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических вирусных гепатитов резко уменьшился. Сочетанная инфекция ВГВ и ВГD встречается в виде спорадических случаев, а суперинфекция ВГD — лишь у 1% больных хроническим гепатитом В.

Гепатит С в структуре всех острых гепатитов у детей составляет 1,5%, в структуре инфекционных гепатитов, передающихся парентеральным путем, — 18,5%, среди хронических гепатитов — 21%, среди вирусных гепатитов у неинфекционных больных — 49%. Острый гепатит С чаще всего протекает в виде безжелтушных (26%), легких (42%) и среднетяжелых (32%) форм. Тяжелые и молниеносные формы заболевания практически не встречаются. Острые формы болезни в 53% случаев переходят в хронический гепатит по типу персистирующего (22,6%), хронического активного гепатита (ХАГ) (7,7%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26,7%).

Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатит G в структуре хронического гепатита составляет предположительно около 4,8%. Клинические проявления этих гепатитов у детей мало изучены.

Клинические проявления и характер течения смешанных форм вирусных гепатитов практически такие же, как и при моноинфекции.

Среди всех вирусных гепатитов у детей первого года жизни на долю гепатита А приходится 7%, гепатита В — 40%, гепатита С — 30%, в остальных случаях диагностируется цитомегаловирусный гепатит (10%) или гепатиты неустановленной этиологии (13%).

Единый подход к постановке этиологического диагноза, унифицированная оценка и возможность контролировать репликацию вируса позволили определить эффективность лекарственных препаратов при вирусных гепатитах и предложить оптимальную программу лечения детей с данным заболеванием.

Протокол лечения острых вирусных гепатитов у детей

1. Отбор больных

В программу лечения включаются только больные с острым гепатитом (А, В, С, D, Е, G).

2. Объем исследований

Биохимический анализ крови: билирубин, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотран сфераза, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин.

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

Общий анализ крови и мочи.

3. Постановка диагноза

Диагноз острого гепатита ставят на основании данных клинико-биохимических и серологических исследований, а тяжесть заболевания оценивают в соответствии с принятой классификацией.

4. Базисная терапия

При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни, независимо от ее этиологии, больные находятся на постельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств; им назначают диету №5, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В₁, В₂, В₆) и в случае необходимости — желчегонные препараты (фламин, берберина бисульфат, желчегонный сбор и др.).

При диагностировании тяжелой формы, кроме базисной терапии, назначают короткий курс кортикостероидных гормонов (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг массы тела в течение 3 дней; затем эту дозу снижают на 1 /₂ и дают в течение 2—3 дней, после чего уменьшают еще на 1 /₂ и таким образом 1 /₄ дозы от исходной дают последующие 2—3 дня и в дальнейшем гормональные препараты отменяют). Применяют внутривенно капельно: реополиглюкин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг). Общий объем вводимой жидкости не более 50—100 мл/кг/сут.

При диагностировании злокачественной формы ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:

— 10—15 мг/кг преднизолона внутривенно равными дозами через 4 ч без ночного перерыва;

— внутривенно капельно: альбумин, полидез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100 мл/кг/сут инфузионных растворов под контролем диуреза;

— ингибиторы протеолиза: апротинин (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастной дозировке;

— фуросемид (лазикс) по 1—2 мг/кг струйно медленно;

— гепарин 100—300 ЕД/кг при угрозе развития ДВС-синдрома;

— высокие очистительные клизмы, промывание желудка, полимиксин М перорально.

При неэффективности терапии (кома II стадии) проводят плазмаферез (2—3 объема циркулирующей крови) 1—2 раза в сутки до выхода ребенка из комы.

5. Интенсификация лечения

Больным с острым гепатитом С могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в дозе 3 млн МЕ/1 м 2 площади тела по следующей схеме: 3 раза в неделю в течение 1—3 мес под контролем уровня РНК ВГС и АлАТ.

При развитии синдрома холестаза назначают урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10—15 мг/кг массы тела один раз в сутки в течение 15—30 дней.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения развития супер- или реинфекции больных лечат в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или в боксах.

7. Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение за реконвалесцентами

Больные с безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами острого вирусного гепатита могут лечиться в домашних условиях.

Для больных, лечащихся в стационаре, рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни) сразу после завершения острой фазы заболевания, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, повышенный уровень ферментов в крови, диспротеинемия и др.).

Дальнейшее лечение проводится в диспансерном кабинете стационара, при этом первый врачебный осмотр осуществляют через 7 дней после выписки из стационара, а последующие — через 1, 3 и 6 мес; в отсутствие остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета.

Дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от занятий спортом на 12 мес.

При неполном выздоровлении необходимо провести обследование для исключения хронического гепатита или какого-либо заболевания желудочно- кишечного тракта.

Протокол лечения хронического гепатита у детей

1. Отбор больных

Из программы лечения исключаются следующие больные:

с хроническим лекарственным гепатитом или хроническим гепатитом неясной этиологии;

с циррозом печени;

с заболеванием, не соответствующим критериям классификации.

2. Объем исследований

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов

Биохимический анализ крови

Определение иммунного статуса

УЗИ органов брюшной полости

Пункционная биопсия печени

3. Постановка диагноза

Диагноз хронического гепатита устанавливают при наличии у больного воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес, подтвержденного выявлением характерных морфологических, биохимических нарушений и специфических серологических маркеров вирусных гепатитов.

4. Базисная терапия

При диагностировании хронического гепатита (В, D, С) без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента , при наличии активности (по показателям активности АлАТ) и обнаружении серологических маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Режим дозирования: виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, роферон А — по 3 млн МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю.

При диагностировании хронического гепатита В, D и C с синдромом холестаза независимо от степени активности воспалительного процесса и выраженности фиброза, лечение рекомбинантным интерфероном в течение 6—12 мес сочетают с назначением урсофалька в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение 3—6 мес.

При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета 2—3 мг/кг в течение 2—4 нед, а затем снижают дозу в течение 1—3 мес до поддерживающей (0,5 мг/кг), которую дают в течение 12—18 мес.

5. Дополнительная терапия

Больные с хроническим гепатитом не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны пероральный прием 5—10% раствора глюкозы, комплекс витаминов В (В₁, В₂, В₆) витамин С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям до 7 лет по 1 /₂ таблетки 3 раза в день и детям старше 7 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес. Больные должны получать полноценную диету с исключением тугоплавких жиров, копченостей, маринадов, грибов. Детям необходим охранительный режим с ограничением физических нагрузок; они посещают школу или детское дошкольное учреждение по индивидуальной программе.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения дополнительного инфицирова ния другими гепатотропными вирусами больные проходят лечение в условиях бокса в течение 2 нед, а затем — в кабинете диспансерного наблюдения.

7. Дальнейшее наблюдение

После выписки из стационара осмотр врача проводится через каждые 2—4 нед, биохимический анализ крови — через каждые 1—3 мес в течение года, затем 1 раз каждые 6 мес.

После окончания курса лечения констатируют состояние стойкой ремиссии.

В случае констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.