Асцит при циррозе печени и вирусном гепатите

Цирроз печени (ЦП), осложненный портальной гипертензией (ПГ), нередко развивается на фоне вирусного гепатита С (HCV). Он является одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии. Способность возбудителя оказывать прямое цитопатическое действие на гепатоциты, его репликация в моноцитах и макрофагах часто приводят к развитию первично-хронического течения гепатита, трансформации в цирроз и первичную гепатокарциному и является причиной развития стойкой иммунной недостаточности [13,16,20,21,22]. Длительная вирусная инфекция (гепатит С) приводит к истощению иммунных механизмов, в частности к дефициту и истощению функций Th1 лимфоцитов, ответственных за выработку интерлейкина-2 [4,18,20,21]. Отмеченная особенность наиболее важна при хронической и тяжело протекающей патологии, когда применение традиционных иммуномодуляторов или синтетических индукторов синтеза цитокинов бессмысленно из-за истощения компенсаторных возможностей иммунной системы при необходимости дальнейшей хирургической коррекции внутрипеченочной ПГ [2,5,6,7,11,14,15,19]. Также нельзя не учитывать у данной категории пациентов явлений эндотоксемии, ишемию кишечника с микробной транслокацией, фармакологический анамнез и инвазивные манипуляции – как последовательность событий в формировании системного воспалительного ответа [1,3,8,12].

Появление синдрома портальной гипертензии (ПГ) имеет чрезвычайно важное значение в течение заболевания. Являясь приспособительным явлением в начале заболевания, ПГ с прогрессированием процесса приобретает роль ведущего патогенетического клинического фактора [23].

Асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям, встречается примерно у 10 % больных с ЦП [9]. С момента появления асцита у пациентов летальность составляет 42–70 % в течение года [17].

В ряде исследований последнего десятилетия установлена роль и значение гипопротеинемии как одного из основных факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии [10].

Наличие свободной жидкости в животе на фоне цирроза печени нередко сопровождается ее инфицированием – спонтанным бактериальным перитонитом. За последние годы частота этого осложнения значительно возросла и достигла 12–21 % [24,25].

Целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с вирус-ассоциированнымHCV циррозом печени путём ликвидации гипо- и диспротеинемии, а также необходимостью предотвращения инфекционных осложнений и опасности развития генерализованной инфекции с проведением опережающего лечения, а именно – раннего применения интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного при дальнейшей хирургической коррекции внутрипеченочной портальной гипертензии одним из известных способов.

Материалы и методы. В клинике хирургии Ростовского государственного медицинского университета с 1997 года пролечен 341 пациент с портальной гипертензией. Внутрипеченочная форма ПГ была у 297 (87,1 %) больных и у 2 (0,6 %) пациентов носила смешанный характер (внутрипеченочный и надпеченочный).

Из 299 больных внутрипеченочной ПГ у 287 был выявлен цирроз печени (у 227 из них в анамнезе выявлен вирусный гепатит), у 6 пациентов выявлена альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, у одного редко встречающаяся гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона – Коновалова), приведшие к развитию фиброза печени, у ребенка 8 лет ПГ развилась, как осложнение врожденного фиброза печени. У одного пациента регенеративный узел печени вызвал ПГ. Трем пациентам был поставлен диагноз полинодулярной трансформации печени. У двоих из них ПГ носила смешанный характер за счет гипоплазии нижней полой вены в области впадения печеночных вен с деформацией и стенозом их устьев в одном случае и сдавления печеночных вен и нижней полой вены в другом.

Из 297 пациентов с внутрипеченочной ПГ было выполнено 79 операций спленоренального венозного шунтирования (СВШ) и 128 операций трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). Помимо этого больным выполнялся лапароцентез с реинфузией концентрата асцитической жидкости (38).

Из 207 пациентов, которым выполнялась коррекция ПГ одним из вышеуказанных способов, у 79 (38,2 %) вирусный гепатит не был выявлен. У 9 (4,3 %) в анамнезе присутствовал вирусный гепатит А, у 26 (12,6 %) – вирусный гепатит В, у 75 (36,2 %) – вирусный гепатит С, различное сочетание двух или трех вирусных гепатитов было у 18 (8,7 %) больных. Подробная характеристика представлена на рис.1.

Рис.1. Этиология цирроза печени

Таким образом, вирус-ассоциированный цирроз печени присутствовал у 119 (67,5 %) больных, из них хронический вирусный гепатит С был выявлен у 89 (43,0 %) пациентов.

Сущность метода заключается в том, что внутривенно со скоростью перфузии 60 капель в минуту вводят 500 мл приготовленного концентрата асцитической жидкости с добавлением в него интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного в дозе 500 МЕ, при необходимости оставшуюся часть концентрата вводят дробно по 500 мл интраоперационно и в первые сутки после хирургического лечения.

Результаты. 12 пациентам с вирус-ассоцированнымHCV циррозом печени и признаками иммунной недостаточности по клеточному типу с дефицитом CD3⁺- и CD4⁺-позитивных лимфоцитов, снижением содержания CD4⁺CD25⁺-лимфоцитов и NK-клеток, дисиммуноглобулинемией в предоперационном периоде была выполнена реинфузия концентрата асцитической жидкости по ранее заявленной методике.

Состав асцитической жидкости был исследован кроме данной группы еще у 26 больных с ЦП, всего у 38 пациентов. При биохимическом исследовании определялось содержание общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина и билирубина. Количество общего белка в асцитической жидкости составляло от 17,6 до 42,8 г/л (28,2±9,6 г/л). Низкое его содержание было у больных, которым ранее неоднократно выполнялся лапароцентез. Содержание альбумина в процентах составило 49,4±5,3, α-глобулина –14,1±2,4, β-глобулина – 13,4±1,9, γ-глобулина – 24,5±3,6, средние молекулы были в пределах 0,386±0,045 у.е.

В среднем показатели цитоза составляли 297±174 клеток в 1 мм3. Основную часть клеток при микроскопии осадка составляли лимфоциты (69 %), меньшую – сегментоядерные нейтрофилы (10 %), моноциты (2 %), макрофаги (2 %), мезотелиальные клетки (6 %), а также мононуклеары (11 %).

После ультрафильтрации объем асцитической жидкости уменьшался от 5 до 10 раз, содержание общего белка возрастало до 49,3±18,4 г/л. Фракция альбумина повышалась до 52,2±6,8 %, а количество γ-глобулина снижалось.

После выполнения реинфузии концентрата асцитической жидкости показатели общего белка плазмы крови составили 52,4±9,3 г/л до переливания и 58,8±8,4 г/л после, % содержание альбумина - 41,7±14,4 и 47,2±6,4 соответственно. Процент содержания гамма-глобулина – 32,6±7,5 до переливания и 28,4±5,4 после переливания. Коэффициент (отношение альбуминов к глобулинам) составил 0,62±0,04 и 1,1±0,03 соответственно.

После выполнения реинфузии перед операцией спленоренального венозного шунтирования (8) или трансъюгулярного внутрипеченочного портоситемного шунтирования (4) ни одному из 12 пациентов не понадобилось дополнительное введение альбумина, не было выявлено признаков гнойных осложнений, послеоперационные раны в 8 наблюдениях после СВШ зажили первичным натяжением, стабилизировались показатели биохимического анализа крови (табл.1).

Изменения показателей крови больных ЦП до и после лечения

Избыточное образование фиброзной ткани нарушает структуру печени и в конечном счете приводит к циррозу.

Фиброзная ткань образуется вследствие воспалительных процессов в печени.

Развитие цирроза может долгое время протекать бессимптомно.

Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.

оптимальный состав активных компонентов;
достоверное уменьшение воспаления в печени и степени фиброза;
благоприятный профиль безопасности.

Подробнее о препарате.

Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
жареное, соленое, маринованное, копченое;
кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
кислые фрукты и ягоды;
сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

Phosphor 6, 12;
Magnesia Muriatica 6;
Lycopodium 6;
Nux Vomica 6;
Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

К числу профилактических мероприятий можно отнести любые процедуры по предупреждению заражения гепатитом, который является частой причиной цирроза печени. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголя и соблюдать сбалансированную диету, не увлекаться жареными и жирными продуктами. Следует с осторожностью относиться к чрезмерному приему лекарственных средств, многие из которых являются токсичными для печени. Стоит также позаботиться о нивелировании неблагоприятных экологических условий окружающей среды, которые могут оказывать негативное влияние на клетки печени — больше отдыхайте на свежем воздухе.

Один из эффективных методов предупреждения цирроза — прием гепатопротекторных препаратов при заболеваниях печени. Они защищают клетки печени, восстанавливают их структуру, уменьшают степень воспаления, нормализуют белковый и липидный обмены, приостанавливают развитие фиброза. Так, глицирризиновая кислота обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, потенцирует действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное действие при неинфекционных поражениях печени. Положительный эффект данного соединения был доказан в ходе 54 клинических исследований, из них 31 — рандомизированное. Испытания проводились на разных категориях пациентов, в том числе больных гепатитом и алкогольной болезнью печени. Во всех этих исследованиях профиль безопасности глицирризиновой кислоты был оценен как благоприятный, что позволило включить ее в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL) и разрешить для медицинского применения человеком Европейским медицинским агентством (EMA).

Итак, прием современных гепатопротекторов — надежный и безопасный способ улучшить клиническую картину болезни печени, однако любое самолечение недопустимо, и, несмотря на то, что многие лекарственные препараты допущены к продаже без рецепта, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Цирроз печени — тяжелое заболевание, негативно влияющее на работу всего организма, требующее длительного и сложного лечения. Поэтому, если у вас выявлено то или иное заболевание печени, необходимо сделать все возможное, чтобы затормозить патологические процессы и максимально восстановить функции печени. Многое зависит от вас. Начните с самодисциплины, взяв под тотальный контроль ваше питание, распорядок дня и прием лекарств, назначенных врачом — уже только это способно значительно улучшить прогноз.

Состояние, при котором в результате генерализованного повреждения паренхимы печени развивается фиброз и замена нормальной архитектоники органа на структурально аномальные регенерационные узелки → уменьшается количество функционирующей паренхимы → развиваются нарушения функции печени и структуры сосудистой системы, что приводит к портальной гипертензии (повышение давления в портальной вене >12 мм рт. ст.; в норме ≤10 мм рт. ст.). Портальная гипертензия приводит к развитию порто-системного коллатерального кровообращения (в районе пищевода, ануса и передней брюшной стенки), спленомегалии и гиперспленизму, асциту и портальной гастропатии. Цирроз составляет конечную стадию многих хронических заболеваний печени.

Причины: алкогольная болезнь печени, вирусный гепатит В, D или C, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α 1 -антитрипсина, муковисцидоз, поздняя кожная порфирия, галактоземия, врожденная тирозинемия, гликогенозы [тип III и IV], врожденная геморрагическая телеангиэктазия, гипервитаминоз А, абеталипопротеинемия, НАСГ), болезни желчных путей (непроходимость внепеченочных желчных путей, непроходимость внутрипеченочных желчных путей, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит), нарушения венозного оттока (веноокклюзионная болезнь печени, синдром Бадда-Киари, правожелудочковая сердечная недостаточность), ЛС (метотрексат, метилдопа, амиодарон), токсины, обходные кишечные анастомозы (при лечении ожирения), криптогенный цирроз (причина неизвестна).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клинические симптомы зависят от длительности заболевания, количества функционирующей печеночной паренхимы, нарушений портального кровообращения и назначенного лечения. У 30–40 % больных цирроз печени протекает полностью бессимптомно и диагностируется случайно. Цирроз без симптомов нарушения метаболической функции и осложнений портальной гипертензии называется компенсированным.

3. Нарушение функции пищеварительной системы: метеоризм, тошнота и рвота, сглаживание языка, отек слюнных желез (у некоторых больных), болевые ощущения в правом подреберье, спленомегалия (≈60 % больных), гепатомегалия с ощутимой узелковой поверхностью (только у некоторых больных; печень в типичных случаях уменьшена и глубоко спрятана под реберной дугой), асцит, грыжи передней брюшной стенки (чаще всего, пупочная грыжа).

4. Нарушение функции репродуктивной системы: гипогонадизм (снижение либидо, нарушения менструального цикла и бесплодие, у мужчин — атрофия яичек) и феминизация (гинекомастия, сосудистые паучки, пальмарная эритема, изменение характера оволосения).

5. Типичное течение: цирроз печени является прогрессирующим заболеванием и со временем развиваются лабораторные и клинические симптомы декомпенсации. Классификация Чайлд- Пью степени печеночной недостаточности при циррозе печени →табл. 7.12-1. Прогрессирование заболевания от раннего этапа, который можно обнаружить исключительно при гистологическом исследовании, до критической печеночной недостаточности имеет разную продолжительность и зависит от этиологии и применяемого лечения. С момента появления первых симптомов декомпенсации до 5 лет доживают 45 % больных, а до 10 лет —10–20 %.

Таблица 7.12-1. Классификация печеночной недостаточности по Чайлд-Пью

Баллы по степени патологических изменений

билирубин (мг/дл [мкмоль/л]) при ПБХ

результат по шкале Чайлд-Пью

компенсированный цирроз печени: больной в классе А, нет показаний к трансплантации

декомпенсированный цирроз печени: больной в классах B и C, показания к трансплантации

ПБХ — первичный билиарный холангит (primary biliary cholangitis )

Дополнительные методы исследования

1) общий анализ крови — тромбоцитопения (иногда первый и единственный лабораторный симптом цирроза печени), анемия (очень часто, обычно макроцитарная), лейкопения;

2) биохимический анализ крови — повышение активности АЛТ и АСТ (обычно АСТ > АЛТ, при циррозе без активного гепатита и в терминальной стадии может быть в норме), ЩФ (2–3 раза; обычно при холестатических заболеваниях печени), ГГТП (изолированное повышение свидетельствует об алкогольной этиологии); уменьшена активность холинэстеразы; гипергаммаглобулинемия (обычно поликлональная), гипергликемия (часто), гипертриглицеридемия (особенно при алкогольном циррозе), гиперхолестеринемия (при холестатических заболеваниях печени), повышенная концентрация АФП (при циррозе с высокой воспалительной активностью; величины >200 Ед/мл указывают на гепатоцеллюлярную карциному); при декомпенсированном циррозе: гипербилирубинемия (как правило, с преобладанием конъюгированного билирубина; не меняется или медленно нарастает, обычно не достигает высоких величин, за исключением холестатических заболеваний печени), гипоальбуминемия, повышение концентрации аммиака в сыворотке крови, гипогликемия (может свидетельствовать о выраженной печеночной недостаточности, бактериальном инфицировании или гепатоцеллюлярной карциноме), гипонатремия, гипо-или гиперкалиемия;

3) коагулограмма — удлинение ПВ; один из наиболее чувствительных показателей эффективности функции гепатоцитов, опережает все другие симптомы метаболической декомпенсации и имеет прогностическое значение.

2. Визуализирующие методы обследования: выполняются с целью выявления очаговых изменений (рак), определения размеров и формы органа, распознавания стеатоза, сопутствующего циррозу, и оценки симптомов портальной гипертензии и кровообращения в печеночных сосудах. УЗИ — типична гипертрофия левой доли и хвостатой доли, уменьшение правой доли и нерегулярный полициклический контур края печени. Признаки портальной гипертензии: расширение портальной вены >15 мм с однофазным или ретроградным кровотоком и наличие коллатерального кровотока, особенно в левой желудочной, селезеночной и пупочной венах, и спленомегалия (слабо специфический симптом). Часто увеличение желчного пузыря и утолщение его стенки и холелитиаз. Гепатоцеллюлярная карцинома обычно является гипоэхогенным очаговым изменением (если диаметр >2 см, то вероятность рака составляет ≈95 %). КТ — не имеет преимущества над УЗИ, за исключением подозрения на гепатоцеллюлярную карциному.

3. Эндоскопическое обследование: эзофагогастродуоденоскопия выполняется рутинно для диагностики варикозно расширенных вен пищевода, портальной гастропатии или язв.

4. Гистологическое исследование биоптата печени: основа диагностики цирроза и его причин и оценки запущенности заболевания печени; не всегда является необходимым. Выявляются регенерационные узелки (мелкие, большие или смешанные), фиброз на 4 стадии и изменения, характерные для болезни, которая является причиной цирроза.

5. Эластография: является альтернативой для биопсии печени в количественной оценке фиброза (лучше всего достоверность подтверждена при инфекции ВГС).

Гистологическая картина биоптата печени. В случае декомпенсированного цирроза печени, очевидная причина, клиническая картина и типичные изменения в лабораторных исследованиях являются достаточными для постановки диагноза.

В фазе компенсации цирроза печени следует проводить дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями. При декомпенсации дифференциации требуют отдельные симптомы заболевания, в зависимости от клинической картины, в т. ч. желтуха →разд. 1.17, асцит →разд. 1.2, портальная гипертензия (причины: подпеченочные — тромбоз портальной вены или селезеночной вены, компрессия извне на портальную вену [опухоли, забрюшинный фиброз], врожденные пороки портальной вены; внутрипеченочные [кроме причин цирроза] — веноокклюзионная болезнь печени, очаговая узловая гиперплазия, шистосомоз, саркоидоз; внепеченочные — синдром Бадда-Киари, тромбоз нижней полой вены, сдавливающий перикардит, рестриктивная кардиомиопатия) и печеночная энцефалопатия →см. ниже.

1. При компенсированном циррозе печени следует порекомендовать абсолютный отказ от алкоголя и курения и сбалансированную (без исключения конкретных продуктов) диету с содержанием белка ≈1 г/кг м. т./сут. Поздний прием легкой пищи, которая состоит из углеводов, противодействует ночному глюконеогенезу с распадом белков, и таким образом гипотрофии. У пациентов с гипотрофией может быть полезным дополнительный прием с пищей жидких пищевых добавок (готовые пищевые смеси) или применение в течение 3 нед. тотального энтерального питания. Не рекомендуют суплементации метионина, а также применения т. н. гепатопротекторных ЛС, или препаратов разветвленных аминокислот (за исключением случаев необходимости ограничения суточного поступления белка).

2. Этиологическое лечение в зависимости от этиологии цирроза.

3. Симптоматическое лечение:

1) гипонатриемия с гиперволемией — является признаком гипергидратации; бессимптомная не требует лечения; ограничение приема жидкости при натриемии гипонатриемия с гиповолемией — требует трансфузии 0,9 % NaCl и лечения причины, чаще всего — отмены диуретиков (противопоказаны при натриемии нарушение гемостаза — обычно не требуют лечения, если не возникают кровотечения (поскольку синтез антикоагулянтных факторов повреждается на схожем уровне, что и синтез прокоагулянтных факторов, то гемостаз обычно сохраняет равновесие, и даже наблюдается тенденция к венозному тромбозу, особенно у лиц пожилого возраста); пациентам с тромбозом портальной вены все чаще назначают варфарин;

4) гипергликемия и сахарный диабет — обычно, только диета, реже — инсулинотерапия.

4. Лечение осложнений →см. ниже.

5. Другие методы неспецифической терапии : неселективные β-блокаторы при первичной и вторичной профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (→разд. 7.12); антибиотики для предупреждения развития осложнений, связанных с транслокацией бактерий из ЖКТ (→разд. 7.12); статины , напр., симвастатин 20–40 мг/сут (уменьшает портальную гипертензию). Рекомендуется вакцинация против вирусного гепатита A и B, гриппа и пневмококков.

6. Трансплантация печени является основным методом лечения декомпенсированного цирроза печени.

1. Следует назначить регулярный контроль с целью надзора за воздержанием от алкоголя и раннего выявления осложнений цирроза.

2. В фазе компенсированного цирроза необходимо контролировать каждые 3–6 мес. активность аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП, ПВ, концентрацию альбумина, билирубина и АФП. Каждые 6 мес. — УЗИ с целью выявления асцита или очаговых изменений в печени. Эндоскопические обследования повторяют с периодичностью 1–3 года, в зависимости от наличия и степени варикозно расширенных вен пищевода.

1. Асцит: самое частое и одно из самых ранних осложнений цирроза. Патомеханизм комплексный; главные факторы — это задержка натрия и воды почками, портальная гипертензия, гипоальбуминемия. Клиническая картина, классификация тяжести, диагностика и дифференциальная диагностика →разд. 1.38.

1) у больных с циррозом без асцита не следует ограничивать приема жидкости и натрия, также не надо применять диуретики с целью предотвращения его возникновения;

2) асцит 1 и 2 степени → начинайте с ограничения натрия в диете спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг 1 × в день утром; если через 4–5 дней нет эффекта (уменьшение массы тела на 0,3–0,5 кг/сут в случае изолированного асцита или 0,8–1,0 кг/сут, если имеются периферические отеки) → следует увеличивать дозы (спиронолактона до 400 мг/сут, фуросемида до 160 мг/сут). После устранения асцита следует продолжать диету с ограничением натрия, употребление жидкостей ≈1,5 л/сут и удерживать дозу диуретиков на уровне, предохраняющим от повторного накопления жидкости (контроль массы тела каждые 1–2 дня).

3) асцит 3 степени → лечебный парацентез →разд. 24.11. Процедуру можно часто повторять, и она является относительно безопасной, при условии надлежащего заполнения сосудистого русла (лучше всего раствором альбуминов 8 г на 1 л эвакуированной жидкости). Парацентез является методом выбора у больных с гипонатриемией, не поддающейся коррекции. С целью профилактики повторного накопления асцитической жидкости следует применить диуретики и ограничивать введение натрия и жидкостей →см. выше.

4) резистентный или рецидивирующий асцит → трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), трансплатация печени или перитонеовенозный шунт .

2. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП): наблюдается у 10–30 % больных с асцитом. Вызванный инфицированием асцитической жидкости без явного источника инфекции в брюшной полости, вероятно, вследствие проникновения бактерий из просвета кишечника и угнетенной антибактериальной активности асцитической жидкости. Чаще всего (70 %) выделяются бактерии: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.

Клиническая картина: относительно редко типичные симптомы перитонита (т. е. лихорадка, озноб, разлитая боль в животе, перитонеальные симптомы, ослабление перистальтических шумов). Симптомами СБП может быть лихорадка, энцефалопатия неизвестного генеза или септический шок. В ≈10 % случаев — асимптоматическое течение.

Диагностика: у всех госпитализированных больных с асцитом рекомендуется делать диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости →разд. 27.6, включая выполнение посевов (≥10 мл жидкости в емкости с питательным материалом для аэробного и анаэробного посева крови). СБП диагностируется в случае, если количество нейтрофилов в асцитической жидкости составляет >250/мкл без выявленного источника инфекции в брюшной полости. Посевы асцитической жидкости негативны у 20–40 % больных, несмотря на признаки воспаления в асцитической жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с вторичным перитонитом у больного с асцитом →разд. 27.6.

Лечение: необходимо немедленно начать эмпирическую антибиотикотерапию → цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч; в случае аллергии на цефалоспорины ципрофлоксацин в/в или п/о 0,4–0,5 г каждые 12 ч; следует продолжать до момента исчезновения клинических симптомов или уменьшение количества нейтрофилов в асцитической жидкости до 68 мкмоль/л (4 мг/дл) и креатинина >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл) кроме антибиотикотерапии следует применить инфузию раствора альбумина (1,5 г/кг м. т. в 1-ый день, а затем 1 г/кг м. т. на третий день).

1) после эпизода СБП рекомендуется принимать норфлоксацин п/о 400 мг/сут или котримоксазол п/о 960 мг/сутки в течение 5 дней в нед.;

2) у больных, обремененных высоким риском СБП (кровотечение из ЖКТ в анамнезе, независимо от причины; концентрация белка в асцитической жидкости Clostridium difficile .

3. Кровотечение из пищеварительного тракта: у больных с циррозом наиболее вероятным и наиболее клинически важным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (≈10 % всех причин кровотечений с верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта), которые являются следствием коллатерального кровообращения при портальной гипертензии. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет ≈30 % в течение 2 лет после их эндоскопической диагностики, поэтому необходима его профилактика (→рис. 7.12-1). В ≈10 % местом кровотечения не являются варикозно расширенные вены пищевода, а вены желудка (варикозное расширение вен кардиальной части трудно диагностировать и лечить). Значительно реже встречаются кровотечения из варикозных вен нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (напр. перианальных), а их последствия не столь серьезны.

Рисунок 7.12-1. Алгоритм диагностики варикозно расширенных вен пищевода и профилактика первого эпизода кровотечения

1) действия при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода →разд. 4.30. В ≈40 % случаев кровотечение прекращается самостоятельно, но процент ранних (до 5 дней) рецидивов после кровотечения составляет ≈60 %. Эндоскопическое лечение одновременно предотвращает рецидивы кровотечений.

2) другие методы, применяемые для с целью профилактики кровотечения:

а) неселективный β-блокатор (карведилол 6,25–12 мг/сут, надолол 40–240 мг/сут, пропранолол 80–320 мг/сут; дозу следует повышать постепенно до максимально переносимой или до снижения частоты сердечных сокращений 4. Печеночная энцефалопатия: синдром нарушения функции ЦНС при тяжелых острых или хронических заболеваниях печени, вероятно вследствие воздействия эндогенных нейротоксинов (аммиак, меркаптаны, короткие и средние цепи жирных кислот, фенолы), наличия фальшивых нейромедиаторов или чрезмерной активации ГАМК-эргической системы.

Клиническая картина: нарушения поведения, настроения, расстройства личности, нарушения интеллектуальных функций, сознания и нервно-мышечной активности, разной степени интенсивности; классификация →табл. 7.12-2.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.