| Результат |
Интерпретация
Перенесенная в прошлом инфекция (нет риска для плода)
Инфекция в течение последних 7-120 дней (возможен риск для плода)
Острая инфекция (максимальный риск для плода)
Мать не обладает специфическим иммунитетом - есть риск заражения. Нет признаков острой инфекции. Необходимо повторить серологическое исследование через 3 недели. При этом появление IgM указывает на острую инфекцию.
Мы рекомендуем включать обследование на IgG и IgM к парвовирусу В19 в стандартный скрининг инфекций до или в начале беременности: краснуха, токсоплазмоз, ЦМВ, парвовирус В19, герпес 1 и 2 типов, листериоз.
Обязательно проводится исследование женщин, контактирующих с детьми (наличие детей в семье, работа в школе).
Симптомы артрита при парвовирусной инфекции достаточно редко наблюдаются у детей (приблизительно 8% случаев) в то время как 80% взрослых пациентов страдают от боли в суставах. Подобная артропатия чаще встречается среди женщин (60% среди женщин и 30% среди мужчин). Обычно поражаются небольшие суставы конечностей. Суставы раздуваются и приобретают болезненность. Эти симптомы могут продолжаться в течение 1-3 недель (у 20% пораженных женщин - более 2 месяцев и даже годы). В настоящее время существуют серьезные доказательства того, что B 19 V участвует в инициации и дальнейшем развитии ревматоидного артрита, синовита, приводящих к повреждению суставов.
Парвовирус (Parvovirus В19) - один из наиболее мелких ДНК-вирусов из семейства парвовирусов (Parvoviridae). Обладает тропностью к мембранному рецептору эритроцитов. Вызывает инфекционную эритему, поражение суставов и хроническую анемию. Парвовирус В19 размножается в эритробластоцитах, вызывая временную анемию. Инфекция может вызвать серьезные осложнения и даже привести к летальному исходу у пациентов с ослабленным иммунитетом. Трансплацентарная передача парвовируса В19 при беременности может привести к ингибированию эмбрионального эритропоэза, анемии, гипоксии, водянке (около 12 % всех случаев) и даже смерти плода. Инкубационный период составляет 4-14 дней (иногда 3-17). Вирус может обнаруживаться в сыворотке крови между 3-м и 16-м днем после инфицирования. С появлением экзантемы человек перестает быть контагиозным. Определение IgG и IgM антител ИФА-методом к парвовирусу В19 является наиболее значимым методом диагностики парвовирусной инфекции.
Возбудитель инфекционной эритемы (пятой болезни), эритровирус В19.
Parvovirus B19, Parvo B19, Erythrovirus B19.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Парвовирус В19 – ДНК-содержащий вирус из семейства Parvoviridae, который вызывает инфекционную эритему, поражение суставов и хроническую анемию. Эта инфекция распространена, антитела выявляются у 60 % европейского населения. Влияние вируса на организм зависит от гематологического и иммунного статуса инфицированного. Парвовирус В19 размножается в клетках костного мозга, преимущественно разрушая эритробласты и ретикулоциты, а также обладает склонностью поражать эндотелий сосудов.
Вирусом заражаются воздушно-капельным путем или в редких случаях при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Парвовирус проникает в кровоток в среднем через 7-14 дней после инфицирования. Острая инфекция часто протекает по типу легкой простуды, сопровождаясь общей слабостью, температурой 37-38 °C, головной болью, диспепсией, или протекает скрыто, не вызывая каких-либо симптомов.
У детей парвовирус вызывает инфекционную эритему – характерное покраснение обеих щек и возвышающуюся сетчатую сыпь на туловище и конечностях. Высыпания в некоторых случаях могут сохраняться или возникать снова в течение нескольких недель и усиливаться при воздействии солнечных лучей, интенсивном воздействии тепла или стрессе. Инфекционную эритему иногда называют пятой болезнью, так как она входит в шестерку самых распространенных заболеваний, сопровождающихся сыпью у детей.
У взрослых при парвовирусной инфекции могут возникать болезненные отеки суставов, покраснение кистей и стоп, которые обычно самостоятельно проходят через несколько недель.
Парвовирус В19 опасен для людей с железодефицитной анемией, серповидно-клеточной анемией, талассемией. Инфицирование вирусом при данных гематологических заболеваниях способно значительно ухудшить течение болезни в связи с интенсивным разрушением эритроидного ростка красного костного мозга, развитием апластического криза.
У людей с иммунодефицитами на фоне ВИЧ/СПИДа после трансплантанции органов, химиотерапии парвовирусная инфекция может привести к неэффективности лечения хронической анемии.
При инфицировании во время беременности вирус иногда может проникать к плоду и вызывать анемию, миокардит. В редких случаях парвовирус В19 становится причиной невынашивания плода (до 9 % случаев при инфицировании во втором триместре), преждевременных родов, водянки новорождённого (в 10-20 % случаев) и мертворождения. Наибольшую угрозу инфекция представляет в первом и втором триместрах беременности.
В большинстве случаев инфекция проходит без лечения и не вызывает значительных последствий. Детям специфическая диагностика парвовируса В19 назначается редко. Особое внимание уделяется людям из группы риска: иммуноскомпрометированным, беременным, больным хроническими формами анемии.
Выявление специфических антител к вирусу (класса IgM или IgG) – основная часть инфекционной диагностики. Выявление антигена Parvovirus В19 или его ДНК (с помощью ПЦР) не играет существенной роли при постановке диагноза, так как основная часть пациентов на стадии контагиозности, то есть присутствия вируса в крови, еще не имеет симптомов заболевания.
Антитела класса IgM – маркер острой инфекции. Они выявляются в период от 10 дней до 3-5 месяцев после инфицирования. Встречаются во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 6 до 15 лет. Значительное увеличение титра (в 2 и более раза) и/или сероконверсия в образце, взятом через 7-10 дней, – достоверный маркер острой инфекции. Через несколько недель часто перестают определяться. Положительный результат по IgM-антителам одновременно с сероконверсией IgG антител и/или присутствием ДНК вируса указывают на острую инфекцию.
Для чего используется исследование?
- Для дифференциальной диагностики причин инфекционной эритемы;
- для диагностики причин острой или хронической анемии у пациентов с иммунодефицитами (у ВИЧ-инфицированных, реципиентов донорских органов);
- для диагностики причин водянки у новорождённых;
- для диагностики парвовирусной инфекции у беременных и оценки риска патологии плода;
- для уточнения причин транзиторного апластического криза у больных с врождёнными формами гемолитической анемии.
Когда назначается исследование?
- При клинических признаках инфекционной эритемы (мегалоэритемы), атипичной экзантемы;
- у детей при наличии субфебрильной температуры, артралгии, симметричного артрита мелких суставов;
- наличие заболеваний, которые могут сопровождать острую парвовирусную инфекцию: пурпура Шенлейна – Геноха, псевдоаппендицит, коксит, энтерит, миокардит, нейропатия плечевого сплетения, узловатая эритема;
- при суставном синдроме и полиартропатиях неясного генеза, миокардитах;
- при тяжелой или персистирующей анемии у людей с иммунодефицитами;
- при наличии данных о контакте беременной с инфицированными парвовирусом;
- при планировании беременности.
Что означают результаты?
Референсные значения: антитела не обнаружены.
Коэффициент позитивности (КП):
1,1 – положительный результат (антитела обнаружены).
КП – концентрация специфических антител в единице объема. Чем выше КП пробы, тем выше концентрация антител.
- отсутствие инфекции;
- слабая иммунная реакция пациента;
- низкий уровень антител.
- Чтобы наиболее точно определить время инфицирования, проводят определение авидности IgG антител к Parvovirus В19 (anti-B19 IgG avidity) ИФА методом. Этот метод позволяет получить достоверные данные о периоде инфекции, особенно при отсутствии IgM-антител. Если выявлены высокоавидные IgG антитела к Parvovirus В19, то это означает, что инфицирование в предшествующие 4-6 недель исключено.
133 Parvovirus B19, ДНК [реал-тайм ПЦР]
30 Rubella Virus, IgG (количественно)
26 Rubella Virus, IgM
Кто назначает исследование?
Гематолог, ревматолог, инфекционист, педиатр, акушер-гинеколог.
Чаще данное заболевание характеризуется неспецифическим набором симптомов: сыпь, лихорадка, лимфоаденопатия, боль в шее и/или суставах, кашель, насморк, диарея, головная боль, конъюнктивит, слабость. У взрослых людей заболевание часто протекает бессимптомно. При первичной инфекции во время беременности парвовирус В19 может передаваться через плаценту плоду. Парвовирусная инфекция матери не приводит к образованию внутриутробных аномалий, однако в случае попадания парвовируса В19 в организм плода частота неблагоприятных исходов беременности составляет 20-30%, и в частности приводит к гибели плода по разным данным в 10-15% случаев.
Особую опасность составляет первичное инфицирование беременной женщины, при котором повышается риск передачи вируса плоду. Риск трансплацентарного заражения различен и зависит от срока гестации. Заражение беременных парвовирусом В19 в первую половину беременности может привести к эмбриопатии. Парвовирус В19 проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам, вызывая тяжелую гемолитическую анемию плода, и иногда к развитию неиммунной водянки плода. Использование чувствительных и точных методов диагностики и внедрение комплекса противоэпидемических мероприятий позволит снизить вероятность инфицирования.
Присутствие парвовируса В19 может очень длительное время (до года) фиксироваться в крови прямыми и косвенными методами. В острой фазе вирусемия в крови может достигать высоких значений – до 1012 ГЭ/мл. Антитела класса IgM к парвовирусу В19 у здоровых людей могут пропадать сравнительно быстро, но могут обнаруживаться в плазме на низких титрах до полугода (1, 2).
Использование серологического анализа во время беременности имеет ряд особенностей. Титр специфических антител класса IgM у крови матери может опускаться до недектируемых значений к моменту появления симптомов у плода, а образование антител класса IgG может при этом запаздывать. У плода и новорожденных, заражение которых произошло в первые 14 недель гестации, что подтверждалось определением ДНК парвовируса В19 методом ПЦР, антитела класса IgM в пуповинной крови обнаруживаются редко (в
22% случаев). Однако, при инфицировании плода в последнем триместре беременности, IgM антитела детектируются в 100% случаев. Антитела класса IgM появляются в середине беременности, что делает диагностические тесты на определение IgM антител у плода менее чувствительными. При заражении плода до этого момента вероятность выработки специфических IgM антител минимальна, что объясняется неразвитым иммунитетом плода, а также подавлением выработки вирусспецифических IgM антител в связи с циркуляцией пассивно полученных материнских антител.
Таким образом, определение вирусной ДНК методом ПЦР в клиническом материале служит наиболее достоверным инструментом диагностики парвовирусной инфекции (3).
По причине недостаточного опыта диагностики парвовирусной инфекции в нашей стране большое значение имеет совершенствование алгоритма тестирования беременных женщин в акушерско-гинекологической практике. В задачи представленной работы входило определить частоту встречаемости парвовируса B19 при обследовании беременных с патологиями развития плода, оценить вирусную нагрузку в организме беременной женщины, амниотической жидкости и в пуповинной крови, динамику обнаружения ДНК вируса в материнской крови, обозначить особенности дифференциальной диагностики парвовирусной инфекции в отсутствие специфической симптоматики.
Материалы и методы
Проводился анализ следующего клинического материала: лейкоцитов крови и плазмы крови, мазков из зева и носоглотки, слюны, амниотической жидкости, ворсин хориона, асцитической (торокальной) жидкости.
В трех других случаях количественное сравнение вирусной нагрузки ДНК парвовируса В19 в материнской и пуповинной крови показал, что концентрация ДНК возбудителя в крови плода на 4-5 порядков превышает таковую в материнской. При обнаружении факта развития водянки и трансплацентарного инфицирования плода на 20-23 неделе концентрация ДНК парвовируса в амниотической жидкости составляла порядка 109 копий на мл образца, в материнской крови – 103-104 копий/мл плазмы или 104-106 копий/106 клеток, в пуповинной крови - 108-109 копий/мл плазмы или 106-1010 копий/106 клеток.
В результате исследования была определена встречаемость возбудителя у беременных женщин, его связь с развитием инфекции, а также процент случаев водянок плода, связанных с трансплацентарным инфицированием парвовирусом В19.
В процессе дифференциальной диагностики этиологии наблюдаемых отклонений при обнаружении признаков водянки плода была определена роль других инфекционных факторов. В одном случае у плода отмечались водяночные изменения, а при проведении лабораторных анализов из группы тестируемых возбудителей обнаруживалась только ДНК вируса Эпштейн-Барра. Вирусная ДНК содержалась в большом количестве в мазке из зева беременной женщины и в хорионе (6*108 и 3*109 копий ДНК/мл образца, соответственно), меньшее количество ДНК (107 копий ДНК/мл образца) определялась в материнской крови. Столь высокие нагрузки ДНК служат свидетельством развития вируса в организме хозяина. Однако вероятность того, что вирус Эпштейн-Барра в данном конкретном случае служил этиологическим фактором развития водянки плода сомнительна.
В зависимости от времени, прошедшего с момента инфицирования, стратегия проводимой диагностики может быть различной. В ответ на инфекцию происходит выработка специфических иммуноглобулинов. Антитела класса IgM появляются на 10-12 день после заражения, еще через 1-2 дня определяются максимальные значения титра IgM, после чего концентрация их в плазме снижается. Антитела класса IgM держатся в плазме 3-4 месяца (иногда дольше), после чего пропадают полностью. IgG антитела появляются позже – через 14-18 дней после заражения, после чего наблюдается нарастание титра до максимальных значений, которые отмечаются к 25-30 дню с момента инфицирования. В течение следующего года-полутора определяется высокий уровень IgG антител. IgG сохраняются в плазме пожизненно, защищая от повторного развития инфекции. С самых первых дней с момента инфицирования, в период серологического окна, определение парвовируса В19 в организме человека проводят, определяя ДНК возбудителя методом ПЦР. Концентрация ДНК максимальна на 5-7 день развития инфекции.
Как правило, лабораторная диагностика заболевания начинается после обнаружения у пациента клинических проявлений. Клиника парвовирусной инфекции, характеризуется двухфазностью, на первом этапе отмечают лихорадку, озноб, головную боль, миалгию, а на втором – сыпь и артралгию, если симптомы вообще возникают. Так, выявление инфекции в первый период с неспецифическим симптомокомплексом сложно в силу отсутствия показателей к назначению анализа.
В наших случаях проводились исследования, начиная с 15-20 дня с момента инфицирования. В этот период были зафиксированы максимальные нагрузки ДНК в крови –105 копий ДНК/мл плазмы, или 5 lg. Через 10 дней этот показатель составил 4,5 lg и на 60 день – от 4 lg до 3,6 lg. В течение следующего года вирусная нагрузка в плазме наблюдаемой пациентки составила 2,5-3 lg числа копий ДНК/мл плазмы. В клетках крови наблюдалась следующая динамика: на начало исследования – 6 lg числа копий ДНК/106 клеток крови, спустя 10 дней – 6,9 lg, к 60 дню – 5,6 lg, к 80 дню – 4,5 lg, к 150 – 2 lg. После перенесенного заболевания ДНК парвовируса В19 может выделяться методом ПЦР может выделяться очень длительное время (до года-полутора) в плазме и клетках крови в концентрации 102 копий/мл плазмы (2 lg числа копий ДНК/мл) или 102 копий/ 106 клеток крови (2 lg числа копий ДНК/ 106 клеток крови), соответственно.
При развитии парвовирусной инфекции у плода отмечается чрезвычайно активная вирусемия, определяющая высокую концентрацию ДНК вируса в пуповинной крови и окружающей амниотической жидкости. Таким образом, доказательством внутриутробной передачи парвовируса В19 служит обнаружение ДНК парвовируса в крови и тканях плода, амниотической жидкости и тканях плаценты.
Методы количественного определения титра ДНК парвовируса В19 позволяют отслеживать динамику развития инфекционного процесса, что имеет огромное значение для определения тактики ведения беременности. При обнаружении патологий неясной этиологии точные молекулярные методики служат незаменимым инструментом, чтобы отсечь или подтвердить инфекционную природу заболевания.
В результате исследования была определена частота встречаемости парвовируса В19 при обследовании беременных с водяночными патологиями развития плода и составила 4 случая из 21, или 19%.
Определена количественная динамика изменения концентрации ДНК в крови пациента в период после перенесенного заболевания.
Молекулярные методы позволяют в короткие сроки обнаружить ДНК/РНК возбудителя заболевания, в том числе и низкие концентрации, в клиническом материале, провести дифференциальную диагностику, определить моно- или микст-инфекцию, а также оценить количественно концентрацию возбудителя в организме, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности, назначать и оценивать эффективность необходимого лечения и профилактических процедур.
![]()
Парвовирус В19: проявления, общая характеристика. Распространенность. Изучение лечения.
Макарова Н.Г., Сергеева И.Г.
Новосибирский национальный исследовательский
государственный университет, Новосибирск, Россия
Парвовирус В19 является причиной многих заболеваний, среди которых наиболее значимыми являются инфекционная эритема, апластическая хроническая гемолитическая анемия и водянка плода [1,2,3]
Первичные проявления парвовирусной инфекции представлены большим количеством экзантем, отличающихся по клиническим и морфологическим проявлениям, которые могут имитировать другие вирусные заболевания кожи [4].
У части больных (в 10% случаев) на фоне сыпи или после ее исчезновения отмечается поражение суставов по типу артралгий и реже — полиартритов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым и сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение. Суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартрита доброкачественное. Период реконвалесценции сопровождается исчезновением симптомов заболевания, нормализацией лабораторных показателей. В анализе крови выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов. В ряде случаев отмечается нейтропения и тромбоцитопения, ускоренное СОЭ. Инфекция парвовирусом В19 может сопровождаться геморрагической сыпью, многоформной эритемой или зудом стоп [5].
Также, у некоторых больных отмечаются умеренно выраженные воспалительные изменения верхних дыхательных путей и гиперемия конъюнктивы, небольшая болезненность и отечность суставов. Инфекция чаще протекает бессимптомно, так как антитела к этому вирусу обнаруживаются у 30-40% здоровых людей.
При исследовании кожи в области высыпаний микроскопически обнаруживают извитые сосуды дермы, периваскулярно располагаются депозиты С3 компонента комплемента. Иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител в эндотелиоцитах определяется парвовирус В19. Предполагается, что воспалительная реакция в ответ на инфекцию павровируса В19 в дермальных сосудах является важным фактором в патогенезе проявлений инфекционной эритемы.
Из лабораторных методов используют ИФА для определения в сыворотке крови специфических антител класса IgM, IgG, ПЦР диагностика для выявления вирусной ДНК.
Через 10–12 дней после инфицирования парвовирусом В19 в организме человека вырабатываются специфические IgM, циркулирующие в крови в течение 1–3 месяцев. IgG появляются через 2–3 дня после IgM и определяются в течение всей жизни человека. ДНК парвовируса В19 может быть обнаружена в крови, выделениях из дыхательных путей, костном мозге, селезёнке, амниотической жидкости с помощью ПЦР и ДНК-гибридизации. Определение гигантских пронормобластов в мазке периферической крови или аспирате костного мозга возможно, но не является диагностическим критерием. При типичном проявлении парвовирусной инфекции (инфекционной эритемы), клинический диагноз может быть выставлен без лабораторного подтверждения [6].
В Донецке были проанализированы случаи парвовирусной инфекции у 35 детей и исследованы сыворотки крови больных с экзантемными заболеваниями на наличие IgM-антител к вирусам краснухи и IgG- и IgM-антител к парвовирусу B19 человека. В поликлинику с жалобами на недомогание, сыпь на руках и ногах обратились родители детей в возрасте 4–10 лет. Заболевание протекало легко, температура оставалась нормальной. В течение двух — пяти дней до появления сыпи (в это время больные наиболее заразны) клинические симптомы ограничились гиперемией ротоглотки, небольшим ринитом, фарингитом, общим недомоганием, а также субфебрильной лихорадкой.
В 70% случаев высыпания сопровождались зудом кожи. Иногда (в 35%) сыпь носила геморрагический характер, постепенно исчезая в течение 10 дней, не оставляя шелушения. Через 2–4 дня сыпь исчезла, оставляя в течение недели пигментацию. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у 90 % больных транзиторная, рецидивирующая сыпь наблюдалась в течение 3–4 недель. Рецидивы были обусловлены инсоляцией, физическими нагрузками и стрессовыми ситуациями, воздействием воды. У всех детей течение заболевания было благоприятным, без осложнений. В семьях заболевших детей случаев заболевания с сыпью среди взрослых не отмечалось.
С целью уточнения этиологии экзантемы у заболевших были отобраны сыворотки крови для вирусологических исследований методом иммуноферментного анализа (ИФА), определяющие специфические иммуноглобулины (Ig) класса М и G против парвовируса В19. По результатам лабораторных исследований, у 35 % заболевших были выделены IgM-антитела к парвовирусу В19, у 50 % детей — IgG к парвовирусу В19. Антитела IgM к краснухе у всех детей не были выявлены. На фоне проведенного симптоматического лечения (гистаминолитики и сорбенты) у всех детей имел место благоприятный исход [7].
Представлены данные о вспышке парвовирусной инфекции в Северо-Западном Федеральном округе, в Ломоносовском районе Ленинградской области в марте–мае 2012г. Всего в период с 19 марта по 14 мая зарегистрировано 33 случая заболевания. Среди заболевших преобладали дети школьного возраста — 18 (54,5%) и дети 3–6 лет — 9 (27,3%). Самый младший из заболевших — ребенок 7 месяцев; старший — женщина 29 лет (воспитатель детского сада, где регистрировались заболевания детей).
Полученные данные свидетельствуют о достаточно широком распространении инфекции парвовирусом В19 среди детей с различной гематологической патологией. При этом у данной категории пациентов за период наблюдения отмечается относительное постоянство числа случаев заболевания по годам. Наименее поражаемым контингентом оказались лица в возрасте до 2 лет. Случаи данного инфекционного заболевания у детей с различной патологией кроветворной системы носили исключительно спорадический характер. Особенностью инфекции в изученной группе также оказалось довольно равномерное распределение случаев заболевания по сезонам года, что отличается от данных по экзантемной форме, имеющей зимне-весеннюю сезонность[9].
Были исследованы 702 сыворотки крови от больных с экзантемными заболеваниями на наличие IgM – антител к вирусам кори и краснухе. Из них 335 сывороток, отрицательных на корь и краснуху, были исследованы на наличие IgM-антител к парвовирусу В19 человека. Исследование проведено в период 2009–2011 гг. IgG-антитела к парвовирусу В19 определяли в сыворотках крови 99 беременных женщин г. Санкт-Петербурга и 85 беременных женщин г. Вологда. Установлено, что частота выявления лиц с наличием IgM-антител к парвовирусу B19 на разных территориях не одинакова. Наиболее часто инфекционная эритема лабораторно выявлялась в Калининградской области (39,4%). На двух территориях округа: Новгородской области и НАО среди пациентов с экзантемными заболеваниями не обнаружено лиц с IgM-антителами к парвовирусу B19. Вологодская область характеризовалась самым низким процентом положительных находок (2,9%). В Санкт-Петербурге лица с IgM-антителами к парвовирусу B19 обнаружены в 9,9 % случаев среди больных с экзантемами, а в Ленинградской области этот показатель выше – 13,8%. В Санкт-Петербурге в возрастной группе от 18 до 25 лет только 9 из 24, то есть 37,5% обследованных женщин, имели иммунитет к парвовирусу В19. В возрастной группе 26–35 лет этот показатель возрастал до 58,5%. Незначительное уменьшение количества серопозитивных лиц в старшей возрастной группе связано с естественным ослаблением иммунитета спустя десятилетия после инфицирования. В Вологде в возрастной группе 18–25 лет IgG-антитела к парвовирусу B19 выявлены у 20 из 43 (47,6%) обследованных женщин, к 35-ти годам этот показатель возрос до 75,0 % [10].
Была изучена роль парвовируса В19 при фебрильной экзантеме в Кордобе (Аргентина). Авторами были проанализированы сыворотки 141 пациента с лихорадкой и экзантемой, отрицательные на вирус краснухи и оспы, собранные в период с 2005 по 2009гг., и сыворотки 31 здоровых добровольцев. Парвовирус В19 был выявлен как этиологический агент в 14,9% всех случаев за указанный период и в 39,1% в 2007г. ДНК парвовируса В19 была обнаружена в 47,6% случаев с положительными сыворотками по IgM антителам, в 30,2% отрицательными IgM и положительными IgG антителами, и в 9,7% случаев среди здоровых добровольцев. Так, длительно-протекающую инфекцию наблюдали примерно в 10% случаев. Персистенция ДНК парвовируса В19 чаще наблюдалась у детей, а также у лиц мужского пола. Все пациенты с острой инфекцией парвовирусом В19 имели сыпь и лихорадку, 87,5% — аденопатию и только 14,3% — артропатию [11].
При изучении частоты встречаемости возбудителей кори и краснухи в штате Пернамбуко (Бразилия) были проанализированы 1161 образец сыворотки крови, полученные от пациентов с высыпаниями на коже, напоминающими таковые при коре или краснухе, с помощью метода ИФА. Из всех образцов только 276 (23,8%) были положительными по Ig класса М оказались по одной из четырех исследуемых инфекций (корь, краснуха, парвовирус В19 и вирус лихорадки Денге). В 196 (16,9%) были обнаружены антитела к вирусу лихорадки Денге, 38 (3,3%) – к парвовирусу В19, 32 (2,8%) – к вирусу краснухи и 10 (0,9%) – к вирусу кори [12].
В 1991 году Bagot and Revuz описали пациента с идентичной сыпью, ассоциированной с острой парвовирусной инфекцией. С тех пор описано 63 случая данного синдрома, половина из них — вызванные парвовирусом В19. Главную роль в возникновении этого заболевания играет парвовирус В19, но также другие вирусы , такие как цитомегаловирус, вирус кори, коксаки В6, Эпштейна-Барр, краснухи, вирус герпеса человека 6 и 7 типов, вирус гепатита В, и лекарственные средства, такие как триметоприм, сульфометаксазол или химиопрепараты [13,[14],[15],[16].
Диагноз папулезно-геморрагического синдрома выставляется клинически, часто подтверждается серологически. Буллезный вариант синдрома был описан в 4 случаях (все пациенты были старше 35 лет). Геморрагические буллы, ассоциированные с зудящими высыпаниями были описаны всего дважды [17].
Только в 50% случаев данного синдрома, описанных в литературе (9 случаев за 22 года) подтверждена острая инфекция парвовирусом В19, и только 2 семейных случая [18].
При анализе петехиальных высыпаний у детей, острая парвовирусная инфекция была обнаружена у 13 (76%) из 17. У 11 (85%) из 13 была лихорадка. Петехиальные высыпания были плотные, распространенные, в некоторых случаях акцентированные на коже дистальных отделов конечностей, подмышечных и/или паховых областей. Как правило, кожа лица и шеи была свободна от высыпаний. Большинство пациентов имели лейкопению, некоторые – тромбоцитопению. Иммуноглобулины класса М к парвовирусу В19 были обнаружены в 8 (73%) из 11 острофазовых образцов сыворотки, иммуноглобулины класса G были обнаружены только в образцах от выздоравливающих пациентов. ДНК парвовируса была обнаружена во всех исследованных 7 образцах, включая 2 образца, взятых в острую фазу, негативных по иммуноглобулинам класса М. В двух случаях у пациентов в течение периода выздоровления развилась ифекционная эритема [19].
Описан случай серологически подтвержденной парвовирусной инфекции у 42-летнего мужчины с острым бактериальным фарингитом. При проведении иммуноферментного метода (ELISA) был обнаружен иммуноглобулин М к парвовирусу В19. Гистологическое исследование показало воспаление на границе эпидермиса и дермы, с явлением лейкоцитокластического васкулита с вовлечением преимущественно мелких сосудов. Кожные высыпания регрессировали через 2 недели. Авторы полагают, что описанный синдром является иммунозависимым заболеванием, и, что заболеваемость парвовирусом В19 зависит от иммунологического и гематологического состояния организма. Так, пациент с папулезно-геморрагическим синдромом может быть источником инфекции, особенно для восприимчивых лиц [20].
При проведении иммуногистохимического исследования был обнаружен структурный белок VP2 парвовируса В19 в эндотелии дермальных сосудов у троих пациентов с папулезно-геморрагическим синдромом [21]. Интрацитоплазматическое окрашивание клеток эндотелия дермы, кератиноцитов и потовых желез показало наличие специфических антител к парвовирусу В19. В периваскулярном инфильтрате присутствовали Т-клетки. С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) вирусная ДНК была обнаружена в биопсийном материале кожи и в одном образце сыворотки крови. Таким образом, кожные проявления вирусной инфекции являются вторичными по отношению к повреждению эндотелия и эпидермиса.
Однако, описаны и примеры атипичного папулезно-геморрагического синдрома, ассоциированного с парвовирусом В19. В одном случае наблюдали асимметричное расположение папулезных и петехиальных высыпаний на коже кистей и голеней, а также асимметричное вовлечение кожи складок. Во втором случае – генерализованное, с поражением кожи складок и туловища. В обоих случаях наблюдали также инфекционную эритему. Методами парных сывороток и real-time ПЦР была выявлена связь между развитием папулезно-геморрагических высыпаний и виремической фазой первичной парвовирусной инфекцией [22],[23].
Обсуждается возможная этиологическая роль парвовируса В19 в возникновении лихеноидного парапсориаза, который рассматривается как одно из проявлений васкулита кожи или системного васкулита [24]. Лихеноидный парапсориаз представлен несколькими формами кожных воспалительных заболеваний, среди которых два наиболее распространены, это острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз или болезнь Муха-Габермана (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta -PLEVA) и хронический лихеноидный парапсориаз. На сегодняшний день, описаны 13 случаев уникального варианта острого лихеноидного оспенновидного парапсориаза. Он характеризуюется наличием CD30-составляющей, имитируя тем самым лимфоматоидный папулез, относящееся к CD30-лимфопролиферативным состояниям. Группа включала 10 женщин, 3 мужчин, в возрасте от 7 до 89 лет. Клинически, заболевание манифестировало как острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз, небольшими эритематозными пятными, быстро превращающиеся в некротические папулы. Гистопатологически, также были представлены типичные проявления данного синдрома, но иммуногистохимически было обнаружено большое количество CD30 лейкоцитов. В большинстве случаев было также обнаружено большое количество CD8 клеток. Наблюдалась коэкспрессия CD8 и CD30 антигенов в интраэпидермальном и дермальном инфильтратах. ДНК парвовируса В19 была обнаружена в 4 из 10 биопсий кожи и в сыворотке крови у 2 пациентов. Тем самым, подтверждая возможную патогенетическую связь вирусной инфекции с описанным синдромом [25].
Симметричная лекарственно-индуцированная интертригинозная и сгибательная экзантема (symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema — SDRIFE) или, так называемый, синдром бабуина (Baboon syndrome) представляет собой острую реакцию после системного приема различных лекарственных средств. Высыпания представлены эритемой, чаще всего, расположены на коже ягодиц. Тем самым, напоминают ягодицы бабуина, что и дало название синдрома. Высыпания сопровожаются неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, общая слабость. Данный синдром рассматривают как системный токсикоаллергический дерматит, ответ на системное воздействие различных веществ, таких как никеля, ртути, ампициллина. Синдром бабуина может быть ассоциирован с вирусной или бактериальной инфекцией. Описано более сотни случаев данного дерматоза, но в большинстве случаев причину выявить не удалось [26]. Описано 2 случая синдрома бабуина, ассоциированного с парвовирусной инфекцией. 23-летняя беременная женщина, срок беременности 39 недель и 49-летняя женщина предъявляли жалобы на высыпания на сгибательных поверхностях конечностей и лихорадку. В обоих случаях высыпания были представлены эритематозными пятнами в крупных кожных складках, с пузырьками и элементами пурпуры в первом случае и буллезным отеком во втором. У обеих пациенток диагноз первичной парвовирусной инфекции был подтвержден выявлением вирусного генома положительным анализом ПЦР и сероконверсией после двух недель. Высыпания на коже спонтанно регрессировали спустя несколько дней [27].
Кроме высыпаний на коже, парвовирусная инфекция вызывает полиартрит и полиартралгию в 60% случаев у взрослых. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп. Также, у этих пациентов может обнаруживаться ревматоидный фактор, но только кратковременно. Кроме иммуноглобулинов класса М против парвовируса В19, продуцируются антинуклеарные антитела, анти-ДНК, анти-фосфолипидные, анти-SSA/SSB антитела.
Острая парвовирусная инфекция может имитировать ревматоидный артрит или системную красную волчанку (люпус-подобные высыпания на щеках, цитопения и т.д.).
Имеются данные о нескольких случаях развития эрозивного ревматоидного артрита (РА) или системной красной волчанки (СКВ) вскоре после В19 инфекции, с положительными ПЦР анализами на ДНК вируса в синовиальной жидкости или клетках крови. Но, по результатам многих исследований, вирус В19 является очень редкой причиной возникновения РА или СКВ [28]
Несколько исследований были посвящены изучению связи вирусных инфекций с СКВ. Парвовирусная инфекция В19 рассматривается в качестве дифференциального диагноза, а так же как возможная этиологическая причина [29].
По результатам исследования MEDLINE, были проанализированы случаи СКВ с января 1985 по март 2008года, всего 88 пациентов с выставленным диагнозом системной красной волчанки. У 15 из них были выявлены специфические иммуноглобулины класса М и G к парвовирусу В19 [30]. Говоря о влиянии парвовируса В19 на развитие системной красной волчанки предполагается два механизма патогенеза. Первый механизм представляет собой секрецию антител к ДНК, наблюдаемую в 30-70% случаев системной красной волчанки. Антитела могут быть синтезированы против вирусной ДНК крови или других жидкостей. Второй – внутриядерная репликация вирусной ДНК, которая после реактивации и транслокации попадает в ядро клетки хозяина. Оба механизма способствуют сохранению и поддержанию жизненного цикла с сопутствующим воспалительным процессом, и вовлечение сенситизации TLR9 (toll-like receptor 9) и переключение на продукцию аутоантител против ДНК активированными В клетками. Данная модель дает новые возможности для разработки таргетной терапии и вакцинации против парвовируса В19 как один из методов профилактики системных заболеваний [31].
Васкулиты, повреждающие мелкие сосуды (пурпура Шенлейн-Геноха, гранулематоз Вегенера), средние (узловатый периартериит), крупные (гигантоклеточный артериит) могут возникнуть после парвовирусной инфекции. Первый документальный случай пурпуры Шенлейн-Геноха, ассоциированной с парвовирусом В19 был описан в 2002г. у 64-летней женщины с пальпируемой пурпурой и нефротической протеинурией. Исследование биопсийного материала почек и кожи показало наличие IgA-ассоциированного мезангиопролиферативного гломерулонефрита и IgA-ассоциированного лейкоцитокластического васкулита. Был выставлен диагноз пурпуры Шенлейн-Геноха. Наблюдалась резистентность к терапии преднизолоном. При дальнейшем исследовании в дермальных и гломерулярных эндотелиальных клетках были обнаружены ДНК парвовируса В19 и фактор некроза опухолей альфа (ФНОα). Таким образом, данный случай демонстрирует важность обнаружения вируса при постановке диагноза, а также иной подход к лечению, а именно внутривенное введение гамма глобулина и антиФНОα препаратов [32].
Таким образом, существует необходимость дальнейшего исследования и изучения влияния парвовируса В19 на кожные и системные заболевания, а также для разработки клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов и лечению.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
