Антибиотики при вирусном отите
В этом обзоре сравнили 1) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (ОСО)) и 2) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против выжидательной тактики/наблюдения (наблюдательных подходов, при которых антибиотики могут быть назначены или нет) у детей с острым средним отитом.
ОСО является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте и детстве, вызывая боль и общие симптомы заболевания, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трехлетнему возрасту большинство детей переносят, по крайней мере, один эпизод ОСО. Хотя ОСО обычно разрешается самостоятельно (без лечения), при этом заболевании часто назначают антибиотики.
Доказательства в этом обзоре актуальны по 26 апреля 2015 года.
Для обзора "антибиотики против плацебо" мы включили 13 клинических испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода, в целом с низким риском смещения. Три клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики (ОВП), шесть клинических испытаний в амбулаторных условиях (поликлиники) и четыре клинических испытания были проведены и в тех, и в других условиях.
Пять клинических испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода подходили для включения в обзор "антибиотики против выжидательной тактики/наблюдения", и имели риск смещения - от низкого до умеренного. Два клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики и три клинических испытания - в амбулаторных условиях (поликлинике). В четырех клинических испытаниях (1007 детей) были представлены данные, которые могли быть использованы для этого обзора.
Мы обнаружили, что антибиотики не принесли большой пользы для большинства детей с ОСО; антибиотики не уменьшили число детей с болью через 24 часа от начала применения (когда большинству детей (60%) становилось лучше в любом случае). Антибиотики только немного уменьшили число детей с болью в последующие дни и не уменьшили число детей с поздними рецидивами ОСО и потерей слуха (что может длиться несколько недель) через три месяца, по сравнению с плацебо. Однако антибиотики немного уменьшили число детей с перфорацией барабанной перепонки и число эпизодов ОСО в изначально не пораженном ухе, по сравнению с плацебо. Результаты из мета-анализа индивидуальных данных пациентов, включая данные из шести клинических испытаний высокого качества (1643 ребенка), которые также были включены в качестве отдельных клинических испытаний в наш обзор, показали, что антибиотики, вероятно, наиболее полезны у детей младше двух лет с инфекцией обоих ушей и у детей с острым средним отитом и выделениями из уха.
Мы обнаружили отсутствие различий между немедленным назначением антибиотиков и выжидательными наблюдательными подходами по числу детей с болью на 3-7 день и 11-14 день после оценки (установления заболевания). Кроме того, наблюдали отсутствие различий между группами по числу детей с потерей слуха (при оценке через четыре недели от начала заболевания), с перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами острого среднего отита.
Не было достаточной информации, чтобы узнать, уменьшают ли антибиотики частоту редких осложнений, таких как мастоидит (воспаление костей, окружающих ухо). Все исследования, включенные в этот обзор, были из стран с высоким уровнем дохода. В отношении популяций, в которых частота ОСО и риск прогрессирования ОСО в мастоидит являются более высокими, данные отсутствовали.
Антибиотики вызывали нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Антибиотики также могут повысить устойчивость к ним микроорганизмов в во внебольничной среде. Трудно соблюсти баланс между небольшой пользой и небольшим вредом антибиотиков у детей с острым средним отитом. Однако, для большинства детей с легкой формой заболевания из стран с высоким уровнем дохода выжидательные наблюдательные походы представляются оправданными.
Мы оценили качество доказательств, как высокое, для большинства исходов в обзоре "антибиотики против плацебо" (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).
Для обзора "немедленное назначение антибиотиков против выжидательного наблюдения" мы оценили качество доказательств как умеренное для большинства исходов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, повлияют на нашу уверенность в результатах и могут изменить эти результаты). На оценку качества повлияли сомнения/опасения относительно размера выборки (для таких исходов, как перфорация барабанной перепонки и редкие осложнения) и большого числа детей, которые были "потеряны для наблюдения" (для таких исходов как боль на 11-14 день, потеря слуха при оценке через четыре недели и поздние рецидивы ОСО).
В своей практике педиатру приходится сталкиваться с различными болезнями, в том числе оториноларингологическими, часто являющимися осложнениями ОРВИ, поэтому он должен владеть методикой отоскопии и назначать соответствующее лечение в случаях, когда консультация отоларинголога не является обязательной.
Известно, что острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - самые распространенные инфекционные заболевания в педиатрии, что обусловлено высокой восприимчивостью детей, особенно раннего возраста, к возбудителям данных инфекций, большим многообразием этиологических агентов, а также воздушно-капельным путем передачи [3, 7, 10]. Входными воротами для возбудителей ОРВИ являются слизистые верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань). Респираторные вирусы, проникая в клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта, начинают активно размножаться; при этом развивается воспаление, сопровождающееся вазодилатацией с увеличением проницаемости сосудистой стенки и усиленной экссудацией. Клиническими проявлениями этих процессов являются катаральные симптомы (насморк, кашель, гиперемия слизистых небных миндалин, глотки и др.).
В этой связи важное место на начальных этапах лечения насморка при ОРВИ принадлежит препаратам, вызывающим вазоконстрикцию сосудов слизистых носа (назальные деконгестанты). Перед применением деконгестантов, по мере необходимости, требуется освобождать носовые ходы от слизи с помощью специальных назальных аспираторов (или отсоса-груши). Ребенку нужно объяснить, что нельзя шмыгать носом и необходимо осторожно сморкаться.
Таким образом, чаще всего педиатр первым осматривает ребенка с ОРВИ и подозрением на острый отит на дому, в детской поликлинике, санатории, доме ребенка, оздоровительном лагере и т.д.
Что важно помнить педиатру? Во-первых, что к наиболее распространенным среди болезней органа слуха относится острый средний отит. Во-вторых, что он возникает чаще всего на фоне ОРВИ (как его осложнение) у детей с ослабленным иммунитетом, недоношенных, а также - у находящихся на искусственном вскармливании и поэтому лишенных материнских антител (защитных белков крови), передаваемых с грудным молоком [4, 9]. При этом инфекционный процесс распространяется из воспаленной носоглотки в среднее ухо по слуховой трубе. В-третьих, у детей раннего возраста (до 3-х лет) слуховая труба широкая и короткая, что значительно облегчает путь микробов. К тому же, на первом году жизни малыши преимущественно находятся в горизонтальном положении, что затрудняет отток слизи наружу, способствует ее застою в носоглотке и возникновению острого среднего отита. В-четвертых, нужно не забывать, что у грудничков причиной отита может стать и попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо.
Острый средний отит подразделяют на две формы: катаральную и гнойную.
Острый средний катаральный отит может очень быстро (уже в первые сутки с начала заболевания) перейти в гнойный, характеризующийся гноетечением из уха, что указывает на разрыв барабанной перепонки (при этом боль в ухе стихает) и является показанием к оказанию срочной медицинской помощи (ребенку необходимо заложить в наружный слуховой проход сухую ватную турунду (фитилек), одеть шапочку и обеспечить срочную консультацию отоларинголога для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения ребенка.
Опасность среднего отита состоит в возможности развития серьезных осложнений, наступающих при несвоевременно начатом лечении или молниеносном течении болезни. Наиболее частым из них является мастоидит – острое воспаление сосцевидного отростка височной кости. Появляется боль в заушной области, кожа может краснеть и отекать, выбухать, при этом ушная раковина оттопыривается кпереди и книзу, ребенок наклоняет голову в сторону поражения. Другим состоянием, которое также рассматривают как осложнение, является синдром раздражения оболочек головного мозга (менингиальный синдром), возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, когда отсутствуют препятствия для распространения воспаления за его пределы, а также - за счет обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа. При этом возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности. Ребенок для облегчения своего состояния рефлекторно запрокидывает голову. Кроме того, возможны внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва и даже сепсис [7].
Таким образом, проблема острого отита носит в определенной мере медико-социальный характер, поскольку воспаление среднего уха всегда протекает с нарушением слуховой функции смешанного характера и может перейти в хроническую форму: адгезивный средний отит, хронический гнойный средний отит. Социальный аспект тем острее, чем более выражены нарушения слуха у ребенка в отдаленные периоды после перенесенного острого среднего отита.
При своевременно начатом и правильном лечении удается избежать каких-либо неприятных последствий. Например, при остром среднем отите в подавляющем большинстве случаев достаточно консервативного (нехирургического) лечения. С целью предупреждения осложнений, обязательно назначают антибиотики в таблетированной форме или в виде инъекций (при гнойном среднем отите) курсом не менее 5-7 дней, особенно детям до 2-х лет. Кроме того (как уже указывалось выше), необходимо применять сосудосуживающие препараты (капли в нос), что поддерживает проходимость слуховой трубы. Местное лечение при остром среднем катаральном отите включает сухие тепловые процедуры в области уха: прогревание синей лампой (рефлектором), сухое тепло, согревающие компрессы, так как тепло активизирует крово- и лимфообращение в очаге воспаления, а также дополнительную выработку защитных факторов в крови. При остром среднем гнойном отите необходимо тщательное и систематическое удаление гноя ватными турундами, туалет уха дезинфицирующими растворами (например, 3% раствором перекиси водорода) и др. Выбор того или иного препарата зависит от фазы воспалительного процесса, антибиотики должны назначаться с обязательным учетом чувствительности к ним микробов, в случае неэффективности лечения требуется замена препарата [1, 11].
Ушные капли
Таблица 1
Применение ушных капель Отипакс® в педиатрической практике
| Дозы и курсы лечения | Детям до года жизни — по 1-2 капли, 1-2 лет — по 3, детям старшего возраста и подросткам — по 4 капли 2-3 раза в сутки - закапывать в наружный слуховой проход (лучше на турунду, вставленную в ухо). Курс лечения не должен превышать 10 дней. |
|---|---|
| Противопоказания | Повреждение барабанной перепонки, обусловленное инфекцией или травмой; повышенная чувствительность к компонентам препарата. |
| Особые указания | Перед назначением необходимо проверить целостность барабанной перепонки. Если барабанная перепонка перфорирована, введение препарата может привести к контакту со структурами среднего уха, вызывая побочные реакции в этих тканях. Данные относительно противопоказаний к применению препарата в период беременности или кормления грудью отсутствуют |
| Условия хранения | Хранить при температуре ниже 25°С. Срок годности после вскрытия флакона – 6 месяцев. |
Отипакс® - ушные капли, состоящие из комбинации препаратов феназона (4 г%) и лидокаина гидрохлорида (1 г%). Феназон относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам и оказывает соответствующее действие, свойственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а лидокаин (синоним: ксилокаин, ксикаин, лидестин), являясь сильным местноанестезирующим средством, дает местный обезболивающий эффект. Наполнитель включает: 95% этиловый спирт, глицерин, тиосульфат натрия.
Таким образом, Отипакс® - это комбинированный препарат для местного применения в отологии с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, обусловленным синергизмом действия его компонентов. Сочетанное применение феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезирующего эффекта, увеличивая при этом его выраженность и продолжительность, что позволяет быстро устранять болевой синдром при отите. Уменьшение выраженности боли и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 минут после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома — через 15–30 минут. При закапывании в ухо компоненты препарата Отипакс® действуют локально, не резорбируются и не оказывают системного действия на организм ребенка. При местном применении активные компоненты препарата и их метаболиты не определяются современными методами исследования в крови и других биологических средах организма. Описан механизм физиологического действия препарата Отипакс®, стимулирующего разжижение и выход слизи из полости среднего уха через барабанную перепонку (транстимпанический путь), а также усиливающего дренаж через внутренний слуховой проход (евстахиеву трубу) и местную резорбцию [12]. В проведенных зарубежных и отечественных клинических испытаниях подтверждена высокая эффективность препарата Отипакс® [12, 13, 14].
Так, по данным кафедры педиатрии РГМУ [2], Отипакс® применяли с целью купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания 38-ми детям (25 мальчиков, 13 девочек) в возрасте от 1 года до 12 лет с явлениями тубоотита и катарального среднего отита по 4 капли 2-3 раза в день, в более тяжелых случаях — в составе комплексной терапии с антибиотиками. Практически у всех детей (у 36 из 38) в течение 4-7 дней регистрировали явления ОРВИ. У половины из числа всех детей лихорадка носила фебрильный характер, у остальных - колебалась в пределах субфебрильных цифр. Выраженный отоалгический синдром наблюдали у 30 больных детей, у 8 болевой синдром носил умеренно выраженный характер. Чаще боли отмечали во время приема пищи (сосания), в ночное время. Дети, у которых отит привел к скоплению гноя или перфорации барабанной перепонки, из исследования были исключены, так как в момент обследования Отипакс® им был противопоказан.
Отоскопическая картина характеризовалась отеком и набуханием барабанной перепонки у 20 детей, гиперемией - у 25 детей и ее утолщением - у 11 детей. Микробиологические исследования посевов из области пораженного уха и миндалин проведены у 30 детей. Выявляли штаммы St. pneumoniae (у 12), Haemophilus influenzae (у 7), Str. pyogenus (у 5), Staph. epidermitis (у 4), Staph. aureus (у 3), Proteus vulgaris (у 1). При этом микстинфекция обнаружена у 7 больных детей.
Эффективность действия препарата оценивали по балльной системе на основании изменения выраженности болевых явлений: от 0 (отсутствие боли) до 4 баллов (интенсивная боль); изменению цвета барабанной перепонки (1 - серая, 2 - коричневая, 3 - гиперемированная); степени гиперваскуляризации барабанной перепонки (1 - усиление кровенаполнения только в области рукоятки молоточка, 2 - на периферии, 3 - общая).
Уменьшение болевых ощущений оценивали у детей старшего возраста: оно наступало достаточно быстро - менее чем через 10 минут после введения препарата. Эти данные, регистрируемые на протяжении 30 минут наблюдения, были статистически значимыми (р
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
Данная тема может быть представлена несколькими разделами, поскольку речь должна идти не только о наружном и среднем отите, но и об остром и хроническом процессах в этих отделах уха, так как каждое из этих заболеваний требует самостоятельного врачебного подхода.
К сожалению, в настоящее время наряду с успехами фармакотерапии в обществе произошли такие социальные изменения, которые во многом снижают эффективность применения новейших препаратов, способных не только сократить длительность острого заболевания уха, но и предупредить переход его в подострый и хронический процесс. Имеется в виду прежде всего отсутствие прежней возможности проведения всеобщей диспансеризации больных с заболеваниями уха.
Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха, особенно хроническим.
Проблемы оказания действенной помощи пациентам с заболеваниями уха не могут быть сведены лишь к выбору препарата, обладающего хорошо выраженным противовоспалительным эффектом, и нельзя надеяться лишь на “могущество” новейшего антибиотика. Поэтому использование антибиотиков должно проходить под контролем отоскопии с анализом эффективности проводимого лечения, в противном случае можно добиться обратного – позволить перейти острому процессу в хронический или безуспешно влиять на хронический гнойный средний отит, который, возможно, требует хирургического вмешательства. Отмечено, что одной из причин, косвенно способствующих возникновению, стойкому и длительному течению так называемого экссудативного среднего отита, заболеваемость которым растет, являются острые респираторно-вирусные заболевания, чаще на фоне увеличенной глоточной миндалины и аллергии. Нерациональное использование антибиотиков, например, при первых признаках катара верхних дыхательных путей, среднего отита, приводит к приглушению активного гнойного процесса в среднем ухе, когда исчезают некоторые его симптомы (например, боль) и процесс переходит в вялотекущее воспаление. Это в итоге приводит к нарушению основной функции уха – стойкому снижению слуха. Устранение боли в ухе – наиболее беспокоящего пациента симптома – не означает ликвидацию воспаления, а лишь способствует снижению мотивации больного к дальнейшему лечению.
Как показывает практика, спустя 1–2 сут после назначения сильнодействующих антибиотиков боль в ухе исчезает, и пациент редко продолжает принимать их по полному курсу (50% прекращают прием на 3-й день, 70% – на 6-й день). Поэтому доверять только антибактериальной терапии при остром среднем отите и обострении хронического заболевания не следует, так как помимо борьбы с активной инфекцией, необходимо создать все условия для эвакуации воспалительного экссудата, в том числе и гнойного, из полостей среднего уха, иначе воспалительный процесс затягивается. К тому же, мнение о том, что флора играет решающую роль в развитии воспаления в закрытой полости, например, в среднем ухе, и особенно в хронизации воспаления, в настоящее время дискутабельно, поскольку состояние иммунитета, как общего, так и местного, оказывает несомненное влияние на характер течения воспалительного процесса. Микроорганизм дает толчок к возникновению острого процесса в ухе, а дальше комплекс противоборствующих сил организма определяет переход процесса в хронический или наступает выздоровление. Поэтому антибактериальную терапию при различных воспалительных заболеваниях среднего уха нужно проводить, представляя характер воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный, аллергический), с учетом данных отоскопии и обязательно после получения сведений о характере микробной флоры в отделяемом из уха, ее чувствительности к тому или иному антибиотику. Одно можно сказать определенно, что больному с воспалительным процессом в среднем и тем более во внутреннем ухе противопоказано применение “ототоксичных” антибиотиков аминогликозидной группы, так как это может, даже после однократного закапывания раствора в ухо, не говоря о парентеральном введении, привести к тяжелейшему исходу – необратимой тугоухости и даже глухоте вследствие поражения рецепторного отдела улитки. Исходя из сказанного, прежде всего нужно подчеркнуть, что антибиотикотерапия не может быть панацеей, а лишь входит в комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих купирование острого и обострения хронического процесса в полостях наружного и среднего уха. Методы использования антибиотикотерапии при заболеваниях уха могут быть разнообразны – от местного применения в виде капель, вводимых в ухо через наружный слуховой проход, до приема антибиотика внутрь и парентерально.
Параллельно можно отметить, что поскольку инфекция проникает в среднее ухо, главным образом, через слуховую трубу из носоглотки, ее санация, в том числе и с помощью антибиотиков, применяемых местно, целиком оправдана. К примеру, фузафунжин, применяемый в виде спрея, обеспечивает санацию полости носа, носоглотки, носоглоточного устья слуховой трубы, оказывает действие на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, анаэробы, грибы.
Острый средний отит
Принято считать, что пока не произошло естественного прободения барабанной перепонки и не появился экссудат, который можно охарактеризовать как гнойный, острый отит может быть отнесен к “катаральному”, и лечение не требует подключения антибиотикотерапии, за исключением упомянутого ранее фузафунжина для орошения слизистой оболочки полости носа, носоглотки. Это предотвращает дальнейшее инфицирование среднего уха и подавляет флору в полости носа, глотки, трахеи. Антибиотики при остром среднем отите необходимо назначать в случаях, когда принимаемые меры (анемизация слизистой оболочки полости носа, носоглотки; согревающий компресс на область сосцевидного отростка; анальгетики и пр.) не купируют процесса – продолжается боль в ухе, снижается слух, держится повышенная температура тела, ухудшается общее состояние больного. Обычно острый средний катаральный отит при благоприятном течении заканчивается к 4–5-му дню. После возникновения перфорации или создания ее искусственным путем (тимпанопункция, парацентез) появляется возможность выявить флору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Но и до прободения барабанной перепонки иногда приходится назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее часто встречающейся флоры при остром среднем отите:
• Амоксициллин по 1 капсуле 3 раза в день с обильным питьем через 2 ч после еды, курс 7–10 дней.
• Ампициллина тригидрат внутрь по 1 таблетке или капсуле (взрослым 250–1000 мг, детям 125–500 мг) 4 раза в день в течение 5 дней.
• Феноксиметилпенициллин внутрь по 3 таблетки в день, детям до 14 лет 50–60 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в день.
• Спирамицин 6–9 млн МЕ, т.е. 2–3 таблетки.
• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды 1 раз в день по 500 мг в течение 3 дней. Детям по 1 таблетке 125 мг 1 раз в день.
• Цефазолин в инъекциях внутримышечно в растворе прокаина. Флакон содержит 0,25–0,5 или 1 г порошка для разведения. В течение 7 дней по 1–4 раза в сутки.
• Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.
Таким образом, арсенал антибиотиков, которые оказывают весьма эффективное действие при лечении больных острым средним гнойным отитом, достаточен, и к концу недели после начала лечения наступает почти полная ремиссия – прекращается боль в ухе, отсутствуют выделения из слухового прохода. Однако критерием полного выздоровления считается восстановление слуха, для чего следует использовать широкий спектр мер, не связанных с борьбой с воспалением в ухе.
Хронический средний отит
Лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, так как при хроническом воспалении среднего уха может быть выделена полифлора или даже меняющаяся в ходе длительного лечения флора. Особые трудности врач встречает при наличии в гнойном отделяемом протея, синегнойной палочки. В этих случаях лечение может длиться месяцами и даже годами. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано только в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости, если пациенту была выполнена санирующая операция на ухе. В основном антибиотики при хроническом среднем отите приходится применять в виде капель, промывных жидкостей, мазей. Необходимо не только ликвидировать выявленную флору, но и добиться репарации нарушенной воспалением слизистой оболочки, что бывает связано с необходимостью иммунокоррекции. Доказано, что наряду с противовоспалительной терапией необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, поскольку уровень средних молекулярных пептидов плазмы крови коррелирует со степенью выраженности интоксикации.
Из арсенала антибиотиков, применяемых при хроническом гнойном среднем отите, его обострениях, можно использовать препараты из списка, приведенного выше. Добавлением к нему может быть перечень антибиотиков, которые оказывают влияние на протей, синегнойную и кишечную палочки:
• Ципрофлоксацин внутрь 125–500 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
• Хлорамфеникол (спиртовой раствор: в 100 мл содержится 0,25 левомицетина) для закапывания в ухо при выявленном протее, кишечной палочке, сальмонелле, бактериях, устойчивых к пенициллину, стрептомицину.
• Нетилмицин используется для инъекций при процессе в ухе, поддерживаемом грамотрицательными микроорганизмами. Применяется по 4 мг в день равными порциями 2 раза в сутки.
Заболевания кожи наружного слухового прохода также могут иметь острое и хроническое течение с обострениями, сопровождаться болью в ухе, заложенностью его, зудом и гнойными выделениями. В зависимости от характера возбудителя клиническая картина может свидетельствовать о грибковой или о бактериально-кокковой флоре. Ориентируясь на клинические проявления, врач может предположить характер возбудителя, однако только микробиологическое обследование позволяет безошибочно выбрать тип медикаментов, целесообразных в каждом случае.
Как правило, местное лечение при грибковых наружных отитах бывает достаточно успешным. В случаях затяжного течения наружного отита, обусловленного грибом типа кандида, используется антибиотик нистатин (взрослым внутрь по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в день в течение 10–14 дней). Из мазевых средств, содержащих антибиотики, многие врачи по прежнему предпочитают назначать хорошо зарекомендовавшую себя мазь “Оксикорт” (в ее составе – гидрокортизон и окситетрациклин).
При фурункуле наружного слухового прохода и при разлитом воспалении кожи наружного слухового прохода рационально применение грамицидина в виде спиртовых капель (2% спиртовой раствор по 2–3 капли). Содержащим грамицидин является и весьма активно действующий софрадекс (флакон содержит 5–8 мл раствора, применяется по 2–3 капли 3 раза в день в течение 1 нед). Нужно помнить, что местное применение некоторых антибиотиков может оказать ототоксическое действие при наличии перфорации в барабанной перепонке. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики при воспалении кожи наружного слухового прохода не могут быть монотерапией и в подавляющем большинстве случаев должны использоваться в сочетании с мероприятиями по активизации защитных сил организма и дополнительными воздействиями на ткани (физиотерапевтическое воздействие, вскрытие фурункула и пр.).
Отит среднего уха: описание
Отит-это медицинский термин, обозначающий воспаление уха. Различают:
Внутренний отит - это воспаление внутреннего уха, зачастую называемого лабиринтит.
Средний отит: Воспаление среднего уха, (протекает как в острой, так и в хронической формах).
Наружный отит: Воспаление наружного слухового прохода или ушной раковины.
Если воспаление среднего уха носит постоянный или периодический характер, то речь идет о хронической форме отита. При этом, в большинстве случаев, у пациентов образуется дефект барабанной перепонки (отверстие в мембране). Различают три формы хронического отита: хроническое гнойное воспаление слизистой, хроническое гнойное воспаление слизистой и костных структур среднего уха, и холестеатому. Ни одна из трёх вышеуказанных форм хронического воспаления среднего уха (отита) не лечится без профессиональной медицинской помощи и хирургической терапии.
Отит среднего уха: симптомы
Типичными признаками острого среднего отита являются внезапные резкие боли, а также ощущение шума и пульсации в ушах, и всё это может сопровождаться головокружением и нарушениями слуха.
При гнойном воспалении среднего уха зачастую повреждается барабанная перепонка и происходит выделение кровянисто-гнойной жидкости из уха. После прободения перепонки боли в ухе могут исчезнуть.
К неспецифическим симптомам среднего отита относятся повышенная температура (чаще всего у маленьких детей), слабость, сильное недомогание, тошнота и рвота.
Симптоматика при хроническом среднем отите
1) в период активной (секреторной) фазы воспалительного процесса наружу через слуховой проход вытекают гнойные выделения желтовато цвета, зачастую с едким запахом, что может привести к инфекционному воспалению слизистой слухового прохода. При этом воспаление может распространиться на косточки среднего уха и спровоцировать спайки в соединительных тканях и костных структурах. Эти явления, называющиеся тиманофиброзом и тиманосклерозом, вызывают прогрессирующую тугоухость, которая обусловлена также бактериальными токсинами, поступающими из хронически воспаленной слизистой оболочки среднего уха. При поражении среднего и внутреннего уха может возникнуть нейросенсорная тугоухость, т.е. комбинированная глухота. Хронический средний отит, как правило, после секреторной фазы не вызывает повышения температуры и болезненных ощущений. Пациенты обращаются, в основном, к врачу тогда, когда испытывают дискомфорт по поводу выделений с гнилостным запахом из ушной раковины, при прогрессирующем ослаблении слуха, головокружении, шуме в ушах, проблемах с равновесием, координацией движений или при возникновении ещё более тяжелых осложнений.
2) Симптомы хронического нагноения слизистой оболочки и костной ткани:
Выделения из ушной раковины гнойные, вязкие, слизистые, желтого цвета с гнилостным запахом. При острой инфекции среднего уха за барабанной перепонкой возникает давление, часто вызывающее сильную боль в области сосцевидного отростка. В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка височной кости.
При обострении хронического воспаления среднего уха, так называемой супер-инфекции, боли усиливаются и повышается температура. У больного отмечается постепенное ослабление слуха до полной его потери, шум в ушах, в редких случаях головокружение, нарушение равновесия, паралич лицевого нерва (неврит). В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка, а, скопившийся над барабанной перепонкой гной, не прорывает её и не выходит наружу через слуховую трубу, то инфекция может проникнуть через венозные сосуды в полость черепа, что приводит к тяжелым внутричерепным осложнениям ,таким как заражение крови (сепсис), воспаление венозных сосудов мозга с образованием в них тромбов, менингит (инфекционное воспаление мозговой облочки), энцефалит или абсцесс головного мозга
3) Симптомы холестеатомы:
Холестеатома (опухолевидное образование, развивающееся в полости среднего уха) имеет различные признаки в зависимости от стадии развития болезни: от чувства распирания в ухе и тупой ноющей боли в области сосцевидного отростка, до невралгии (стреляющей резкой боли) в ухе, а на стадии обострения холестеатома характеризуется продолжительными болевыми ощущениями, повышенной температурой, выделениями из ушной раковины, прогрессирующей тугоухостью с появлением шума в ушах или без него, головокружением, нарушением равновесия, неврозом (парезом) лицевого нерва. Болезнь, как правило, развивается медленными темпами. Увеличиваясь в размерах, холестеатома может разрушить расположенные рядом костные структуры черепа, её содержимое проникнет в головной мозг, что может вызвать инфекционное воспаление оболочки мозга (менингит), воспаление головного мозга (энцефалит), абсцесс мозга и другие тяжелые последствия.
Средний отит: причины и риски
Одной из причин воспаления среднего уха является острое респираторное заболевание носоглотки. Острый средний отит в 80% случаев развивается на основе вирусной инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными возбудителями инфекции являются рино-вирус, RS (респираторно- синцитиальный) - вирус, гриппо-вирус, которые стремительно размножаются в носоглотке и евстахиевой трубе. Кроме этого, примерно у 20 % заболевших инфекцию вызывают также определенного вида бактерии, проникающие через евстахиеву трубу в среднее ухо, такие как, например, стрептококки ( Streptococcus pneumoniae) или палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenza).
Этот процесс наблюдается, в основном, у пациентов с частыми случаями хронического воспаления слизистой оболочки носа или околоносовых пазух.
К возможным причинам хронического воспаления среднего уха относятся аллергические заболевания верхних дыхательных путей или (реже) опухоль в носоглотке. Особая форма хронического среднего отита - холестеатома может носить врожденный характер (genuines Cholesteatom) или возникнуть в результате перелома продольной височной кости (посттравматическая холестеатома).
Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кератин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки. Вторичная приобретенная холестеатома возникает по причине врастания клеток плоского эпителия с краев разрыва в барабанной перепонке. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного воспалительного процесса в среднем ухе.
Средний отит: обследование и диагноз
Диагностика предусматривает также тесты на проверку слуха. Зачастую проводится анализ выделений из ушной раковины. В случае возникновения подозрения на осложнения, например, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости) или другие побочные явления, проводится рентгеновское обследование. С помощью рентгеновского снимка, результатов компьютерной томографии височной кости или черепной коробки можно своевременно определить целесообразность хирургического вмешательства.
Средний отит: лечение
Лечение воспаления среднего уха является, в основном, симптоматическим. Это означает, что оно направлено на устранение симптомов заболевания, а не причину, которая вызвала болезнь. Это обусловлено тем, что отит вызывается различными вирусами и бактериями, которые устойчивы ко многим антибиотикам, поэтому не всякий антибиотик обеспечивает эффективный результат лечения.
На начальной стадии заболевания рекомендуется использовать противоотечные назальные спреи. Дополнительно назначается прием противовоспалительных, жаропонижающих и болеутоляющих средств природного происхождения, к примеру, таблеток, в состав которых входит Бромелайн. Таблетки с активным ингредиентом Диклофенак обладают также противовоспалительным, противоотечным и болеутоляющим воздействием. В случае непереносимости Диклофенака его можно заменить Ибупрофеном, если нет противопоказаний к его приему. Детям рекомендуется после консультации с врачом принимать парацетамол в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. Лечение отита включает также закапывание в слуховой проход обезболивающих капель, но только по назначению врача. Самолечение недопустимо, так как симптоматика при этом будет слабо выражена и затруднит диагностирование заболевания.
Лечение антибиотиками назначается врачом с целью предотвращения серьёзных осложнений после отита и снижения риска последствий воспаления среднего уха. При этом важно строго соблюдать все предписания в отношении периодичности и длительности приема антибиотиков.
Если барабанная перепонка в процессе воспаления не прорывается и гнойное содержимое, скопившееся над нею, не получает выхода, то врач может сделать небольшой надрез в передней нижней части перепонки для того, чтобы гной мог вытечь через это отверстие наружу. Данная процедура проводится для взрослых под местной анестезией, а для детей под общим наркозом. В связи с тем, что разрез в барабанной перепонке в течение нескольких дней может срастись сам по себе, то врач зачастую вставляет в него небольшую пластиковую, титановую или золотую трубочку для облегчения оттока гнойного содержимого, вентиляции среднего уха и обеспечения в нем нормального давления воздуха. Если такая дренажная трубка в течение 6-12 месяцев не отходит сама по себе в связи с тем, что отверстие забито серой или сдавлено утолщенным рубцом на барабанной перепонке, то её удаляют оперативным путем. Барабанная перепонка при этом восстанавливается в большинстве случаев сама по себе.
Средний отит: курс лечения и прогноз
Как правило, при своевременной диагностике и правильном лечении средний отит протекает без последствий и полностью излечим. Около 80 % пациентов избавляются от симптомов уже через 2-7 дней от начала болезни.
Однако, хроническое воспаление среднего уха иногда дает осложнения, наиболее частым из которых является мастоидит ( воспаление сосцевидного отростка височной кости). Сосцевидный отросток является частью кости черепа, расположен вблизи среднего уха и также наполнен воздухом. При мастоидите часто поражается костная ткань и воспаление может перейти на оболочку мозга или мозг.
Часто возникающий отит в детском возрасте приводит к снижению слуха и задержке в развитии речи у ребенка. Одним из осложнений болезни может стать воспаление внутреннего уха (лабиринтит).
Средний отит: примечания
Острый средний отит иногда возникает на основе определенных инфекционных заболеваний, например, скарлатины или кори, и проявляется типичной для него симптоматикой.
Читайте также:
