Заболеваемость туберкулезом у подростков
Главная > Консультации > Детский врач > Туберкулез у детей и подростков в России
В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.
Начиная разговор об эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии (науке о туберкулезе).
Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения.
Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.
Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения.
Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой (проба Манту или Диаскинтест), выраженная в процентах.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. К 2011 году было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет).
Таким образом, очевидно, что численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.
Инфекционный туберкулезный процесс развивается волнами и благоприятная волна заканчивается. Темпы снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза замедлились. В 2015 г. впервые после 2005 г. сумма умерших от туберкулеза и от туберкулеза, закодированного как смерть от ВИЧ инфекции, была больше, чем в 2014 г.
Не надо также забывать о миграции населения, которая окажет отрицательное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу не только в России, но и во многих странах Европы. В России встает на миграционный учет менее половины иностранцев. Имеет место существенная разница между числом въехавших иностранных граждан и числом выданных документов, предоставляющих право на трудоустройство в России (патент или другое право на работу оформляет 1 из 9 въехавших в страну). В результате выявляется не более 1/3 туберкулеза среди мигрантов. Неизвестные бактериовыделители (больные с активным выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду) будут распространять туберкулез дальше. К 2018-2020 гг., скорее всего, наступит стабилизация показателей с дальнейшим их небольшим ростом.
Отрадно лишь то, что смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения. Это отчасти связано с особенностью детского организма, и заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов (кальцификатов — тканей пропитанных кальцием) или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину (при проведении пробы Манту или Диаскинтеста) или другой патологии. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями.
Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.
Из вышеизложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.
Говоря о мерах профилактики, следует отметить, что главная помощница в борьбе с МБТ — иммунная система. Любые факторы, ослабляющие ее, делают организм беззащитным перед инфекцией. Среди них недосыпание, переутомление, стрессы, отсутствие физических нагрузок и пребывания на свежем воздухе, неправильное питание (особенно голодание), хронические инфекции и конечно, СПИД, лейкозы. Применяющиеся для лечения некоторых заболеваний цитостатики также угнетают иммунную систему. Туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма. Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем защиты ребенка от наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте.
Еще один интересный факт: фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.
Но, безусловно, основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.
По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра.
Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину (выявляемой при туберкулинодиагностике: проба Манту, Диаскинтест). Проба Диаскинтест позволяет выявить присутствие бактерий в организме на стадии, когда заболевание никак себя не проявляет. Диаскин тест — это такой иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.
В действительности до 95% взрослых людей инфицированы (являются носителями) палочкой Коха. Сегодня такое носительство принято называть латентной формой туберкулеза. Это не является заболеванием, однако при определенных условиях оно может развиться. И это происходит у менее чем 1% людей. При этом инфекционный процесс долгое время протекает скрытно и бессимптомно. Выявить его по внешним признакам без постановки аллергенных проб не представляется возможным. Ранее выявление туберкулезного процесса существенно увеличивает шансы на выздоровление.
Не игнорируйте предлагаемые врачами методы ранней диагностики туберкулезной инфекции!
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Центральный НИИ туберкулеза РАМН
Э пидемия туберкулеза, начавшаяся в России с первой половины 1990–х годов, отразилась и на показателях заболеваемости детей и подростков, выросшей за последние 10 лет более чем в 2 раза (в 1990 г. – 7,9, в 2000 г. – 17,9 на 100 тыс. детского населения). Значительно вырос удельный вес детей, составляющих группы риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом. Так, ежегодный риск первичного инфицирования детей микобактериями туберкулеза составляет в России 2%. Необходимо подчеркнуть, что в благополучных эпидемиологических условиях риск первичного инфицирования детей не превышает 0,2–0,3% и смещается в сторону более старших возрастных групп.
Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков во многом обусловлено социальными проблемами, которые усугубились или появились в последнее десятилетие (снижение жизненного уровня населения, увеличение удельного веса социально дезадаптированных семей; смещение на детскую и подростковую группы населения периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; появление большой группы лиц с материально–бытовыми проблемами – беженцы, переселенцы, лица БОМЖ).
Увеличение групп риска детей и подростков по инфицированию и заболеванию туберкулезом служит неблагоприятным прогностическим фактором в отношении дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом. При этом наибольшую значимость представляют те группы риска детей и подростков, появление которых связано с усугублением социальных проблем общества. К этим группам относятся: социально–дезадаптированные семьи; дети и подростки с асоциальным поведением, из семей мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ. Об эпидемической значимости указанных групп риска свидетельствует высокий удельный вес детей и подростков из социально незащищенных семей среди лиц с впервые выявленным активным туберкулезом (60–70%). При этом у детей и подростков из числа мигрантов и беженцев туберкулез выявляется, как правило, при обращении за медицинской помощью; отмечается большой удельный вес бацилловыделителей (по данным Московского региона, у детей – 18,5%, у подростков – 72,7%) и больных с распадом легочной ткани (у подростков – 54,5%); значительна частота генерализованных процессов (у детей – 11,1%).
Серьезную проблему представляет увеличение числа беспризорных детей, которые, по данным эпидемиологических исследований, в приютах, Московском центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей составляют значительный резервуар туберкулезной инфекции. Выявляемость туберкулеза среди них составляет 18,1–21,4 на 1000 обследованных, что в десятки раз больше, чем среди благополучной в социальном плане группы населения.
Шанс реализации социальных факторов риска развития туберкулезной инфекции значительно повышается в условиях контакта с больными туберкулезом. Эта проблема приобретает особое значение в связи с тем, что резко изменился характер очагов за счет увеличения числа социально дезадаптированных семей, в том числе многодетных. В этих семьях больной – источник инфекции, как правило, уклоняется от лечения, болезнь приобретает хроническое течение. Дети в этих семьях сами имеют элементы социальной дезадаптации (не посещают школу, бродяжничают, имеют вредные привычки). Родители не проявляют заботу о здоровье детей, не выполняют рекомендации врачей по их обследованию, профилактике заболевания и его лечению. Для реализации этих мероприятий нередко требуется помощь муниципальных инспекций по охране прав детства и детских комнат милиции. Нельзя не учитывать и тот факт, что в настоящее время, в период подъема эндемии туберкулеза, пик заболеваемости приходится на возраст 25–29 лет, т.е. очаг туберкулезной инфекции чаще возникает в молодых семьях, что, безусловно, увеличивает шанс распространения туберкулеза среди детей. Быстрее, чем среди мужчин, растет заболеваемость женщин, которые традиционно являются хранительницами домашнего очага, тесно контактируют с детьми, обеспечивая их быт и воспитание. Вызывает тревогу и тот факт, что в 60–70% случаев семейный, родственный и другие контакты с больным туберкулезом у заболевших туберкулезом детей и подростков устанавливаются лишь при их поступлении в стационар. Имеют место случаи выявления активного туберкулеза у родителей и близких родственников по факту заболевания ребенка.
Следует обозначить еще одну проблему, которая в ближайшие годы будет влиять на рост заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков – наркологические расстройства. Пик приобщения к курению и алкоголю у обоих полов приходится на 11–14 лет, к наркотическим и токсическим веществам – на 13–16 лет. Между тремя составляющими наркомании (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) существует сильная взаимосвязь, причем алкоголизм является доминирующим и определяющим. Можно представить еще одну причинно–следственную связь: алкоголизм и/или наркомания – ВИЧ/СПИД – туберкулез. Эта связь повышает риск эндогенной реактивации инфекции от инфицирования до активного туберкулеза, позволяет прогнозировать рост заболеваемости туберкулезом среди молодежи и создает необходимость активной интеграции фтизиатрической и наркологической служб. При этом важно разработать комплекс противотуберкулезных мероприятий, адаптированный на эту группу населения.
Не менее важной и сложной становится проблема уменьшения иммунной прослойки среди детей и подростков. В значительной степени это обусловлено снижением санитарной грамотности населения. С одной стороны, в социально дезадаптированных семьях отсутствует внимание к здоровью детей и как следствие – игнорируются и профилактические мероприятия; с другой – в благополучных семьях увеличивается частота отказов от этих мероприятий, мотивированная неверием в их эффективность и боязнью осложнений. Сокращение иммунной прослойки объясняется также увеличением числа детей и подростков, страдающих различной соматической патологией. В этих случаях немаловажным фактом является недооценка значения иммунизации вакциной БЦЖ врачами общей лечебно–профилактической сети (необоснованные длительные медицинские отводы от прививки; неправильный отбор на иммунизацию вакциной БЦЖ в декретированных возрастах; отсутствие системы добора на иммунизацию в организованных коллективах после проведения массовой иммунизации и т.д.).
По нашим данным, в течение последних трех лет у 30–50% больных туберкулезом детей и подростков туберкулез впервые выявляется при обращении за медицинской помощью. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. При этом существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом лиц с ослабленным здоровьем, оказавшихся в контакте с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность возрастает с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции. Поэтому большое значение имеет сокращение сроков диагностики туберкулеза у пациентов соматических стационаров, имеющих клинические проявления болезни, сходные с таковыми при туберкулезе.
Размещен: 6 Августа 2013 г.
О заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации в 2012 году
| 06.08.2013 № 01/8843-13-32 |
