Возможны ли рецидивы при излечении от туберкулеза

В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения [1, с. 142].

По данным официальных источников в России эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Так, заболеваемость туберкулезом органов дыхания в 2008 г. составила на 100 000 населения 82,5, в 2017 г. – 46,8; распространенность туберкулеза – 179,7 и 104,9 (соответственно); факт клинического излечения туберкулеза органов дыхания в 2008 г. – 31,5 случаев, в 2017 г. – 38,2; повторное заболевание туберкулезом: рецидивов в 2008 г. выявлено 11,4 и в 2017 г. снизилось до 9,0. Также отмечается существенная положительная динамика в эффективности лечения впервые выявленных больных. За указанный период времени прекращение бактериовыделения увеличилось с 65,4% до 70,7%, закрытие полостей распада в легких – с 50,8% до 62,9%. Абациллирование контингентов, состоящих на учете, составляет в 2008 г. 36,1%, в 2017 г. – 45,9%, с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за этот же период данный показатель оказался существенно ниже: 12,7% и 22,8% соответственно. Доля МЛУ у впервые выявленных больных имеет тенденцию к росту – 10,7 и 27,4 в 2008 г. и 2017 г. соответственно. Среди контингентов, состоящих на учете, этот показатель за указанный период имеет существенную тенденцию к росту – 23,4 и 54,0 [2, с. 13]. Аналогичные данные представлены другими авторами за период 2005–2016 гг. [3, с. 54; 4, с. 34]. Многие авторы анализируют частоту и причины возникновения рецидива туберкулеза легких. Вместе с тем недостаточно изучена эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с рецидивом заболевания в сравнительной оценке. Фармакоэкономический анализ основного курса лечения больных туберкулезом легких при первичном выявлении процесса проводился рядом авторов [5, с. 47; 6, с. 22], но не рассматривались экономическая значимость и ущерб, вызванный необходимостью повторного курса лечения пациента в связи с рецидивом туберкулеза легких.

Следовательно, целесообразно не только изучение причин рецидивов туберкулеза легких, но и принятие предупредительных мер по их развитию, что реально создаст условия для обоснованного снижения финансовых затрат на лечение больных и улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу.

Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских материалов 138 пациентов, переведенных из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную группу после завершения основного курса лечения. Выделены две группы наблюдения. Основную группу (1-я группа) составили 68 пациентов, у которых имели место рецидивы туберкулеза легких после перевода в неактивную группу диспансерного наблюдения; группа сравнения (2-я группа) представлена 70 пациентами, переведенными в третью группу диспансерного наблюдения и не имевшими повторного проявления туберкулезного процесса при наблюдении в неактивной группе.

Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких. Проведена оценка сроков и обоснованности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными документами Минздрава РФ. Проанализированы сроки возникновения рецидива туберкулеза легких в неактивной группе диспансерного наблюдения.

Всем больным – как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания – выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости. В показанных случаях проводились трахеобронхоскопия и другие виды инструментального исследования.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 3 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 30–55 лет (p

О том, как снизить риски встречи с туберкулезом, и кто более других подвержен этой болезни рассказал врач-фтизиатр, практикующий торакальный хирург, оперирующий данный недуг, Тарас Ворончихин.

Тарас, скажите, пожалуйста, какие главные риски заражения туберкулезом можно выделить?

Главная причина заболевания туберкулезом – это ослабление иммунитета. Отсюда и риски – причины, которые ослабляют иммунную систему: стресс, неправильное и недостаточное питание, курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и так далее.

Издавна детям делаю пробу Манту. Ваше мнение, как специалиста, правда ли это помогает снизить риски заболевания туберкулезом?

Реакция Манту – это диагностическая проба, позволяющая выявить детей, у которых произошло инфицирование невакцинным штаммом микобактерии и отнести их в группу риска по заболеванию туберкулезом. Выявив с помощью пробы Манту, туберкулин положительных детей, им проводят Диаскин тест (тоже кожный диагностический тест) и, если он положительный, то таким детям назначают химио-профилактику, чтобы у них инфицирование не переросло в настоящий туберкулезный процесс. Причем, проявится заболевание может через несколько лет. Вовремя проведенная химио-профилактика значительно снижает риски заболевания туберкулезом.

Какие обследования человеку нужно пройти, чтобы понять, что у него туберкулез?

Основной метод позволяющий установить диагноз туберкулеза является клинико-рентгенологический. При подозрении на туберкулезный процесс больному проводят рентгенологическое обследование, в то числе и компьютерную томографию, исследуют мокроту для выявления туберкулезных микобактерий.

Кроме того, для подтверждения диагноза возможно проведение диагностических операций: биопсии легких, лимфоузлов, плевры. Это бывает необходимо, если невозможно получить мокроту. Также, бывает, необходимо проведение бронхоскопии, на которой выявляют специфические для туберкулеза изменения, а так же берут смывы с бронхов для выявления туберкулезной палочки. При выявлении в мокроте и промывных водах бронхов туберкулезных микобактерий позволяет выставить диагноз туберкулеза легких в 100%.

Тарас,как быстро можно избавиться от туберкулеза, если вовремя начать лечение?

Лечение туберкулеза процесс в принципе длительный и зависит от формы туберкулеза легких, иногда занимает до 18-24 месяцев. Если больной принимает препараты правильно, не пропускает дозы, полностью излечиться можно за 10-12 месяцев.

В каких случаях туберкулез легких все-таки нужно оперировать?

Второе показание к оперативному лечению, даже более важное, чем первое, это наличие полостей распада в легком, которые, несмотря на проводимое лечение не ликвидируются. В любом случае показание к операции определяет торакальный хирург. После операции лечение не заканчивается, и курс терапии противотуберкулезными препаратами необходимо продолжать еще до 6-8 месяцев. Только в этом случает можно достичь стойкого положительного эффекта и выздороветь.

Как же заметить болезнь на ранней стадии? Какие признаки говорят о том, что человек, вероятно, болен?

А есть ли способы профилактики туберкулеза?

Главное правило профилактики туберкулеза легких это – здоровый образ жизни.
Говорят, что туберкулез чаще встречается у взрослых, чем у детей. Так ли это?

Действительно, заболеваемость туберкулезом легких у взрослых выше, чем у детей. Детей после рождения вакцинируют, и иммунитет предохраняет детей от генерализованных, наиболее опасных форм туберкулеза. В подростковом возрасте в связи с гормональной перестройкой заболеваемость растет. У взрослых поствакцинальный иммунитет уже не работает, и любые факторы, ослабляющие иммунную систему, приводят к болезни.

Тарас, важна ли в этом вопросе наследственность?

Вопрос наследственной предрасположенности при туберкулезе открыт, есть много исследований, но однозначного ответа нет. Бесспорно, есть генетическая предрасположенность к реакции организма на инфекционный процесс. Но однозначно говорить о наследственности нельзя.

Posted January 23rd, 2014 by kaznmu & filed under Терапия.

УДК 616.24-002.5-036.1-036.22

А.Т.ОРАЗАЛИЕВА

Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А.Ясави,

учебно-клиническая база, кафедра фтизиатрии и лучевой диагностики

Изучены клинико-эпидемиологические особенности рецидивов туберкулеза легких у 399 больных, получавших лечение в терапевтических отделениях областного противотуберкулезного диспансера г.Шымкент 2008-2012 г.г. При изучении методов обнаружения рецидивов туберкулеза легких чаще больные выявлены при самообращении с симптомами воспаления бронхолегочной системы в поликлиники или в противотуберкулезные учреждения-62% случаях. Среди рецидивов высока доля лиц 100% бактериовыделением и с распадом легочной ткани 78% случаев, что делает их более опасными в эпидемиологическом отношении. Более половины больных выделяли лекарственно- устойчивые микобактерии туберкулеза.

Ключевые слова: клиника, эпидемиология,рецидивытуберкулеза легких.

Рецидивный туберкулез при современной эпидемиологической ситуации имеет большое эпидемиологическое значение из-за его высокой контагиозности. Проблема рецидивов туберкулеза органов дыхания сохраняет свою актуальность в связи с тем, что частота возникновения реактивации туберкулезного процесса у больных, перенесших активный туберкулез, в последние годы увеличивается [1,2].

Цель исследования: изучить эпидемиологическую характеристику рецидивов туберкулеза легких, среди взрослых Южно-Казахстанской области за 2008-2012 г.г..

Результаты. Анализируя статистические данные по рецидивам туберкулеза легких среди взрослых за 2008-2012 г.г., отмечается рост на 12,5% (в сравнении за2008 г. и2012 г соответственно). Особенно увеличился рост рецидивов МТ+ на 28,3% случаев в сравнении за2008 г. и2012 г соответственно. В2008 г. в абсолютных числах количество рецидивов МТ+ было 366 больных, а в2012 г. число увеличилось до 511.

Рецидивы туберкулеза легких у взрослых, чаще встречаются среди мужчин 68,7%, женщины составили 31,3%. Большее количество больных приходится на самый трудоспособный возраст 25-45 лет. Средний возраст больных составил 38 лет. Соотношение городских и сельских -1:1,9. По социальному статусу 65% случаев неработающий контингент.

При изучении методов обнаружения рецидивов туберкулеза легких, то чаще больные выявлены при самообращении с симптомами воспаления [3] бронхолегочной системы в медицинские учреждения общей лечебной сети или в противотуберкулезные учреждения-62% случаях.

При профилактических флюорографических осмотрах группы риска после излеченного туберкулеза выявлено 14%, столько же прибывшие из ИТУ системы МВД и Министерства юстиции и диагностической рентгено-флюорографией -10%. Эти данные указывают на несовершенствование системы наблюдения за лицами с выраженными посттуберкулезными изменениями в легких, после клинического излечения врачами общей лечебной сети.

Сроки выявления рецидивов туберкулеза легких у взрослых разные. У 41 больных рецидив туберкулеза возник в первые 12 месяцев, после успешного завершения полного курса лечения, что соответствует требованию стратегии ДОТС ( до 10 %). Через 1-2 года 49 (12%) случаев,3-4 года 63 (16%) случая. Через 5 и более лет рецидивы образовались у 246 больных (62%). В основном преобладает старый рецидив-62% над рецидивами стратегии ДОТС-37%.

Частыми причинами способствующими развитию рецидивов туберкулеза легких, является наличие сопутствующих заболеваний, таких как: ХНЗЛ (с хроническим бронхитом-31,8%), сахарный диабет-11%, язвенная болезнь-2,7%, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция и т.д.Немаловажное значение в развитии рецидива играли и вредные привычки -17,3% больных злоупотребляли алкоголем, 71,4%-курили. Клиника туберкулеза у больных с рецидивами протекает тяжелее, с выраженными симптомами интоксикации.

Таблица 1 — Клиническая структура форм рецидивного туберкулеза легких.

Комментирует В.Н. Зимина: Лучший способ не заболеть туберкулезом для ВИЧ-инфицированного пациента – как можно раньше начать лечить ВИЧ-инфекцию (принимать АРТ), во всяком случае до того периода, пока не начнет угасать клеточный иммунитет (снижаться число CD4-клеток). Второй важный инструмент профилактики — это получить курс химиопрофилактики по поводу предполагаемой или установленной латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика туберкулеза – это назначение одного или двух противотуберкулезных препаратов на срок от 3 до 6 месяцев (в зависимости от выбранного режима) человеку со значительным риском развития заболевания (но не болеющего, это важно. ) с целью профилактики.

К сожалению, мы часто наблюдаем, что пациент узнает о том, что ВИЧ-инфицирован при выявлении туберкулеза. Эта ситуация гораздо серьезнее, но не фатальна. При коинфекции (ВИЧ/ТБ) клиническая ситуация развивается гораздо быстрее чем без ВИЧ-инфекции, течение туберкулеза приобретает черты обычной бактериальной инфекции. Тем важнее слаженная работа команды из врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, психолога, возможно, нарколога и пациента против МБТ и ВИЧ. Но если следовать всем современным рекомендациям, то в большинстве случаев туберкулез будет излечен, а ВИЧ-инфекция будет вами хорошо контролироваться и совершенно не мешать жить без каких-либо ограничений. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: К сожалению, абсолютно достоверного теста для диагностики этого состояния пока не изобрели. На сегодняшний день для тестирования на скрытую, или латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) используются следующие иммунологические тесты: реакция Манту с 2ТЕ, Диаскинтест®, T-SPOT.TB, Квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold) (на конец 2017 г. не прошел перерегистрацию в РФ).

Первые два теста проводятся внутрикожно, результат оценивается по реакции кожи в месте введения препарата.

Для T-SPOT.TB, Квантиферонового теста, для исследования берется венозная кровь (пробирочные тесты).

В одном из последних отечественных исследований было убедительно показано, что для больных ВИЧ-инфекцией пробирочные тесты обладают большей информативностью, в отличие от кожных, и практически не имеют противопоказаний. Положительные результаты иммунологических тестов говорят о том, что иммунная система человека уже однажды сталкивалась с туберкулезной микобактерией и помнит об этом.

К сожалению, установить насколько давно произошла эта встреча, а также отличить скрытый (латентный) туберкулез от активного иммунологические тесты не позволяют. Поэтому для исключения активного туберкулеза используются дополнительные методы обследования: клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические, патоморфологические и т. п.

При наличии положительных результатов иммунологических тестов и отсутствии признаков заболевания у человека имеет место быть латентная туберкулезная инфекция. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ЛТИ показана химиопрофилактика туберкулеза. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: При обследовании пациента с подозрением на туберкулез обязательно исследуется мокрота на наличие туберкулезных микобактерий. Это необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для подбора схемы противотуберкулезной терапии.

После обнаружения микобактерий в мокроте проводится исследование их чувствительности к противотуберкулезным препаратам (тест лекарственной чувствительности, ТЛЧ). В дальнейшем в схему лечения включаются те препараты, к которым микобактерия сохранила чувствительность, т. е. подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Если же микобактерии ни одним из доступных методов в мокроте не выявлены, и пациент не был в контакте с больным с лекарственно устойчивым туберкулезом, схема лечения подбирается эмпирически, т.е. по умолчанию назначаются самые сильные противотуберкулезные препараты, относящиеся к основному ряду (изониазид, рифампицин, пиразинамид, эттамбутол). В начало >>>

Комментирует С.Ю. Дегтярева: Конечно, лекарственная нагрузка на пациента в период лечения коинфекции достаточно серьезна. Но в этом есть необходимость — и то, и другое заболевание требует обязательной терапии. Если не лечить туберкулез, он протекает очень быстро и агрессивно особенно у пациентов с выраженным снижением иммунитета. Заболевание протекает злокачественно и больной может погибнуть.

Лечение же ВИЧ-инфекции необходимо потому, что это помогает в терапии туберкулеза (на фоне восстановления иммунитета организм начинает сам более эффективно бороться с микобактериями) и снижает риск других серьезных смертельно опасных инфекций.

Для того, чтобы снизить риск возможных осложнений, пациент должен находиться в этот период под особенно пристальным наблюдением врачей. При назначении сочетанной терапии доктора всегда учитывают совместимость препаратов. Как правило, назначают лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции последовательно.

Если пациент уже принимал АРТ, то мы знаем, что он эти препараты переносит хорошо, можно смело добавлять противотуберкулезную терапию. Если же пациент АРТ ранее не принимал, то в первую очередь назначают препараты от туберкулеза, а уже через некоторое время (оно может быть различным в зависимости от иммунного статуса пациента), убедившись, что эти лекарства переносятся удовлетворительно, подключают АРТ. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Естественно, туберкулез не является наследственным заболеванием. Однако было замечено: при прочих равных условиях одни люди заболевают, другие остаются здоровыми. И при бытовом контакте с больным туберкулезом чаще заболевают кровные родственники, нежели муж или жена.

В настоящее время проводится много исследований по изучению связи между наличием определенных генов и вероятностью развития туберкулеза. Я отношусь к тем специалистам, которые считают, что туберкулез относится к так называемой мультифакториальной группе генных заболеваний. Эти заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных факторов окружающей среды и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К этой группе относится подавляющее большинство хронических болезней человека с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Туда же относят и ряд инфекционных болезней, в том числе и туберкулез, восприимчивость к которому в ряде случаев генетически обусловлена. Но нужно четко осознавать: предрасположенность к развитию туберкулеза совершенно не означает, что человек обязательно заболеет. Туберкулез – это прежде всего инфекционное заболевание, а не наследственное. И без столкновения с возбудителем болезнь не наступит. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина. Нет, далеко не всем больным туберкулезом показана операция. Ее предлагают пациентам с большим объемом поражения легочной ткани с множественными полостями распада, которые упорно не уменьшаются при консервативном лечении (противотуберкулезной химиотерапии). Дело в том, что в этих полостях живут и размножаются огромное количество МБТ, они могут поддерживать активность туберкулезного процесса даже после окончания курса лечения, и могут поспособствовать развитию рецидива, а операция помогает избавиться от этого очага инфекции.

Операция не требуется, если после завершения лечения остались плотные очаги и фиброзная ткань (количество микобактерий в таких участках на несколько порядков меньше чем в полостях). Со временем эти изменения частично рассосутся, а частично уплотнятся и кальцинируются.

Наличие туберкулем (частично инкапсулированных фокусов (очагов) туберкулезного воспаления) небольших и средних размеров является относительным показанием для операции. Вероятность развития рецидива у оперированных пациентов по поводу туберкулем такая же, как и у неоперированных, это показано в одном из отечественных исследований. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После эффективного лечения туберкулёза обычно женщинам рекомендуют планировать беременность не раньше, чем через 2-3 года. Все же беременность — серьезное испытание для организма, своеобразный физиологический стресс. Поэтому во избежание увеличения риска раннего рецидива рекомендуют планировать беременность несколько отсрочено после излечения.

Однако, если беременность все же наступила раньше, и она желанная, то противопоказаний для вынашивания ребенка нет. Главное — сразу после родов (желательно до первого кормления) выполнить рентгенограмму легких, чтобы исключить рецидив туберкулёза. Рентгенолог сравнит снимок с тем, который был до беременности (надо позаботиться о том, чтобы рентгенологический архив был доступен для рентгенолога роддома). Если изменения стабильные, то все хорошо, наслаждайтесь материнством! Дальнейшее обследование — согласно графику вашего наблюдения у фтизиатра или терапевта.

Ситуация сложнее, если женщина забеременела в период лечения туберкулёза или туберкулез был выявлен во время беременности. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности в этом случае должна принять женщина и ее семья.

В случае решения вынашивать ребенка, безусловно, придется нелегко и женщине, и специалистам, которые будут курировать беременную с туберкулезом, однако подобный международный опыт имеется, и не замечено выраженного негативного влияния противотуберкулезной терапии на ребенка, во всяком случае, в отношении аномалий развития плода.

Тем не менее, в период лечения туберкулеза настойчиво рекомендована контрацепция, так как это не самое лучшее время планировать беременность. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Благополучные в отношении туберкулёза страны (с так называемым низким бременем туберкулеза) отказываются от вакцинации БЦЖ своих детей из-за отсутствия резервуара инфекции в их регионе (нет большого количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ).

Предполагают, что ребенок вряд ли столкнется с вирулентным (способным вызвать болезнь) штаммом МБТ. БЦЖ – живая вакцина, и хоть и очень незначительный, но риск поствакцинальных осложнений всё же присутствует. Поэтому, соизмерив риск и пользу, эти страны приняли решение не иммунизировать всех детей, оставив вакцинацию лишь в группах риска. Как, например, в Советском Союзе в 1982 году перестали делать вакцинацию от натуральной оспы.

В России заболеваемость туберкулезом отчетливо снижается последние несколько лет, но все же остается достаточно высокой, поэтому мы пока не можем себе позволить не прививать новорожденных. Пройдя по этой ссылке, вы можете посмотреть атлас БЦЖ с детальной информацией по любой стране мира в отношении иммунизации против туберкулеза. В начало >>>

Однако, наши зарубежные коллеги считают, что даже и у таких людей, если курс противотуберкулезной терапии проведен полностью и по всем правилам, риск рецидива не очень высок. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После излечения от туберкулёза человек должен жить полной жизнью без ограничений (не боясь солнечных лучей), соблюдая здоровый образ жизни и радуясь каждому новому дню. Именно такой подход будет наилучшим способом профилактики рецидива туберкулёза. Но при этом не следует забывать, что чрезмерная инсоляция чревата развитием онкологических заболеваний, а также сказывается на функции иммунной системы, что особенно важно для ВИЧ-инфицированных. Поэтому людям активно загорать не следует вне зависимости от наличия туберкулёзного анамнеза. В начало >>>

На вопросы отвечает Г.В. Волченков, главный врач Центра специализированной фтизиопульмонологической помощи, г. Владимир:

Туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, распространяется очень специфическим путем – через инфицированный воздух, точнее через аэрозоль (стабильную взвесь в воздухе) микроскопических частиц, которые содержат жизнеспособные возбудители туберкулеза – микобактерии туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis). Этот аэрозоль может образоваться и длительно существовать в помещениях с застойным воздухом, где находятся заразные больные туберкулезом. Такой инфекционный аэрозоль интенсивно образуется при кашле, чихании, разговоре больных активным туберкулезом легких, которые по различным причинам не получают эффективного лечения. В начало >>>

Риск развития активного заболевания туберкулезом зависит от ряда факторов. Их можно подразделить на 2 группы: 1 — это факторы, определяющие массивность инфицирования, и 2 – это факторы, определяющие уязвимость (повышенную восприимчивость) к туберкулезной инфекции.

Первая группа факторов имеет место в местах высокого риска инфицирования туберкулезом, где высока вероятность существования инфекционного аэрозоля высокой концентрации:

• Тесный и длительный контакт с заразными больными туберкулезом легких без применения специальных мер защиты;
• Пребывание в неудовлетворительно вентилируемых местах массового скопления людей.

Вторая группа факторов включает состояния и заболевания, сопровождающиеся сниженным иммунитетом:

• Неконтролируемая эффективным лечением ВИЧ-инфекция;
• Длительный прием медикаментов, подавляющих иммунитет, к которым относятся стероидные гормоны, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)и другие;
• Сахарный диабет, силикоз, хронические неспецифические заболевания легких и др.
• Беременность и детский возраст (в особенности до 5 лет);
• Неудовлетворительное питание вследствие алкоголизма, наркомании, бродяжничества и т.п.

В случае, если инфицирование произошло, то есть развилась латентная туберкулезная инфекция (что подтверждается пробой Манту или Диаскинтестом), активное заболевание туберкулезом может быть предупреждено профилактическим курсом лечения, который назначает фтизиатр с учетом лекарственной чувствительности возбудителя у источника инфицирования, если такая информация доступна. В начало >>>

Опасность в плане распространения инфекции представляют больные туберкулезом легких, которые не получают эффективного лечения (противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя по результатам микробиологического исследования) и у которых имеется положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Больные туберкулезом, которые добросовестно выполняют назначенный эффективный режим лечения, перестают быть заразными уже через несколько первых дней лечения. В начало >>>

Риск распространения туберкулезной инфекции резко снижается достаточно быстро после начала эффективного лечения туберкулеза. Лечение является эффективным, если пациент ежедневно, под контролем медицинского работника принимает противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями на основании достоверно проведенных микробиологических тестов лекарственной чувствительности возбудителя. Экспериментально многократно доказано, что как для туберкулеза с сохраненной чувствительностью к основным противотуберкулезным препаратам, так и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ или MDRTB), заразность радикально снижается в течение первых нескольких дней эффективного лечения.

В настоящее время пока отсутствуют доказательные данные о сроках снижения заразности на фоне эффективного лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ или XDRTB). Поэтому в отношении таких заразных пациентов на более длительный период (более 2-х недель) должны применяться специальные меры снижения риска распространения инфекции:изоляция, эффективная вентиляция, ультрафиолетовое облучение верхней части помещений, применение хирургической маски пациентом и сертифицированного респиратора медицинским персоналом и посетителями. В начало >>>

Такой риск может иметь место, если не все пациенты в палате (или отделении) получают эффективное лечение. Причиной этому могут быть:

• режим лечения назначен без учета результатов достоверных быстрых микробиологических тестов лекарственной чувствительности и требований федеральных клинических рекомендаций;
• перерывы приема препаратов по различным причинам.

Кроме того, риск инфицирования может быть повышен, если в медицинском учреждении не в полной мере выполняются требования противотуберкулезного инфекционного контроля по разделению и изоляции различных категорий пациентов, применению диагностического алгоритма, обеспечению параметров вентиляции помещений, применению ультрафиолета, использованию хирургических масок контагиозными и кашляющими пациентами и т.д. В начало >>>

Наиболее важно – максимально содействовать пациенту в ежедневном приеме назначенных врачом противотуберкулезных препаратов, поскольку главный фактор снижения заразности – это эффективное лечение заболевания. Все члены семьи должны понимать, что поскольку туберкулезная инфекция распространяется через воздух, пациент должен пребывать в отдельном интенсивно проветриваемом помещении, все его контакты с детьми, беременными женщинами, ВИЧ-инфицированными внутри помещений должны быть исключены. Кашляющий пациент в помещении должен использовать хирургическую маску.

Общение на открытом воздухе практически не представляет риска инфицирования. В связи с повышенным риском инфицирования все члены семьи и лица, имевшие тесный контакт с больным туберкулезом должны пройти профилактический осмотр фтизиатра, при этом лицам наиболее высокого риска может быть рекомендовано предупредительное лечение, которое позволяет многократно снизить риск развития активного туберкулеза. В начало >>>

Этот базовый принцип лечения туберкулеза не случайно является обязательным как в России, так и рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения для всех стран мира. В связи с особенностями заболевания курс его лечения достаточно интенсивный и длительный – от 6 до 24 месяцев в зависимости от установленной лекарственной чувствительности возбудителя.

Часть противотуберкулезных препаратов могут плохо переноситься или вызывать побочные эффекты. Как правило, через несколько дней/недель самочувствие значительно улучшается и у пациента исчезает мотивация продолжать длительное и непростое лечение. Однако перерыв в лечении или его прекращение ведет к ухудшению течения заболевания, развитию лекарственной устойчивости возбудителя, что требует назначения более длительных схем лечения с применением тяжело переносимых противотуберкулезных препаратов.

Очень важно понимать, что при этом пациент вновь становится заразным, резко возрастает риск инфицирования его родственников, других пациентов, медицинских работников лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Поэтому для повышения приверженности и мотивации к лечению, мониторинга его переносимости и коррекции побочных эффектов на протяжении всего курса должен быть обеспечен ежедневный контроль приема препаратов со стороны медицинского работника. В начало >>>