Исходом инфильтративно язвенного туберкулеза бронхов является

Это начальная и наиболее частая форма туберкулеза. Инфильтраты чаще локализуются в области разветвления трахеи ( шпоры), у устья долевого бронха или на слизистой одной из стенок бронха, в межхрящевом пространстве.

Во время бронхоскопии видно, что слизистая оболочка стенки бронха на ограниченном участке гиперемирована, утолщена, выбухает в просвет бронха. Поверхность его слегка шероховатая. При контакте и взятии биопсии отмечается активная кровоточивость.

Консистенция инфильтрата зависит от фазы воспалительного процесса. В случае преобладания экссудативных изменений она рыхлая, продуктивных – значительно более плотная.

Инфильтративно – язвенный туберкулез

Инфильтративно – язвенный туберкулез стенки бронха развивается в результате дальнейшего прогрессирования процесса. Инфильтрат распадается и в центре его образуется язва, на дне которой нередко обнаруживаются казеозные массы. Края язвы имеют неровные очертания, они рыхлые, подрытые. Слизистая оболочка вокруг язвы тусклая, гиперемирована. Иногда видны мелкие туберкулезные бугорки, располагающиеся в подслизистом слое. В случае преобладания экссудативных изменений язвы часто множественные, глубокие. При благоприятном течении процесса дно язвы очищается от продуктов распада и в последующем замещается рубцом. Иногда на дне язвы отмечается рост грануляций, выступающих в просвет бронха. У отдельных больных эти грануляции приобретают форму небольших легко кровоточащих полипов. Исходом таких поражений является прорастание пораженных участков стенки бронха фиброзной тканью, что сопровождается деформацией просвета и стенозированием бронха, при этом степень сужения его просвета бывает различна и нередко способствует возникновению бронхоэктазий в нижележащих отделах бронхиального дерева.

Бронхо – фистулезный туберкулез

В первой стадии заболевания отмечается гиперемия и утолщение слизистой оболочки стенки бронха. Иногда воспалительный очаг приобретает форму конуса, выдающегося в просвет бронха. Он имеет серовато – белый цвет и указывает на место наметившейся перфорации.

Во второй стадии заболевания содержимое лимфатического узла отторгается и возникает лимфонодулярная каверна, которая через свищ сообщается с просветом бронха. Стенка каверны образована капсулой лимфоузла. В просветах бронхов обнаруживаются казеозные массы. Стенка бронха выглядит воспаленной, края перфоративного отверстия неровные. Просветы бронхов оказываются значительно суженными.

При дальнейшем прогрессировании процесса стенка бронха на большом протяжении вовлекается в специфическое воспаление. Слизистая оболочка вокруг перфоративного отверстия выглядит инфильтрированной, набухшей, из-за чего само отверстие в стенке бронха часто не видно. Оно может быть закрыто грануляциями, напоминающими эндобронхиальную опухоль. В этих случаях при кашле удается увидеть гной, выделяющийся из отверстия в бронхе. При надавливании из кратера выделяются казеозные массы. Тактика эндоскописта – максимальное удаление грануляций и обработка отверстия свища и его карманов трихлоруксусной кислотой.

Третья стадия – это длительный период рубцевания лимфо – бронхиального свища. При своевременном и правильном лечении “каверна” рубцуется, образуя вдавление на стенке бронха различной величины и глубины, на дне бывшего кратера видна рубцовоизмененная слизистая оболочка бронха.

При благоприятном течении процесса на месте бывшей перфорации остается втянутый белый рубец округлой или овальной формы или же перфорация в стенке бронха продолжает сохраняться с гладкими, несколько втянутыми краями, но без реактивного воспаления окружающей ткани.

Таким образом, в этот период в стенках бронхов уже получают развитие фиброзные процессы, которые ведут к деформации их и сужению просвета. При неблагоприятном течении процесс с бронха распространяется глубже, достигает соседних органов, в результате чего может наступить перфорация стенок пищевода, сердечной сумки и крупных сосудов.

В последние года при эндоскопическом исследовании бронхов нередко выявляются “голубые” пигментные пятна- в проекции бронхопульмональных лимфоузлов слизистая оболочка бронхов окрашена в различные цвета – от бледно-голубого до аспидно-черного. Причем, при активном туберкулезе внутригрудных лимфоузлов увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы стенозируют просвет бронха до стеноза 2-3 степени, что приводит к развитию ателектаза легких. Чаще всего данную картину эндоскописты выявляют у лиц пожилого и старческого возраста., так как преимущественно в этом возрасте происходит реактивация туберкулезного процесса в лимфатических узлах. Однако не во всех случаях обнаружения “пигментных пятен” в бронхах можно утверждать об активно протекающем обострении специфического процесса в бронхопульмональных лимфоузлах. Необходимо доказать течение болезни клинически и эндоскопически с исследованием бронхоальвеолярных смывов или биоптатов, а также бактериологические методы исследования.

Туберкулез как инфекционное заболевание представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире, в связи, с чем признан социально опасным и социально значимым заболеванием (Постановления Правительства РФ от 13.11.2001 № 790 и 01.12.2004 № 715). Участвуя в раннем выявлении больных туберкулезом, врачи общеврачебной сети имеют уникальную возможность способствовать снижению бремени туберкулеза, поскольку почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляется. Между тем не выявленный и не получивший лечения больной туберкулезом с наличием бацилловыделения за год способен заразить от 5 до 50 человек [4, 10, 11]. Ошибки диагностики туберкулеза в течение десятилетий сохраняются на одном уровне: 1950 год – 35–45 %, 2007 год – 34–40 % [5, 9]. Проблема ранней диагностики туберкулеза легких постоянно привлекает внимание специалистов не только в области фтизиопульмонологии, но и других специальностей, поскольку больной с бацилловыделением представляет значительную эпидемическую опасность для окружающих, а благоприятный исход заболевания туберкулезом возможен при раннем его выявлении и своевременно начатом адекватном лечении [4, 6]. Значительные диагностические сложности возникают в распознавании туберкулеза бронхов, который некоторые авторы относят к осложнениям туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому в указанных ситуациях локальные проявления туберкулеза бронхов, как правило, своевременно не диагностируются [2]. В настоящей статье представлено описание клинического наблюдения с выявленным туберкулезом бронха и обзор литературы, посвященный этой патологии.

Анамнез. В ноябре 2010 г. после перенесенной ОРВИ отметила появление перечисленных жалоб. В течение последующих 5 месяцев неоднократно обращалась к терапевту, оториноларингологу и пульмонологу. Наблюдалась и лечилась в поликлинике. При физическом обследовании патологических отклонений не найдено. В анализе периферической крови отмечалось транзиторное повышение лейкоцитов до 10,6∙109 /л, СОЭ – 10–16 мм/ч, в основных показателях биохимического исследования крови – без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки – без патологических изменений. При исследовании показателей вентиляции легких и бронхиального сопротивления (март 2011 г.) были зарегистрированы рестриктивные изменения I степени, обструкция мелких бронхов в пределах II степени, структура ОЕЛ не изменена, бронхиальное сопротивление повышено до 135 % должной величины. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) 3-кратный – отрицательный. Выполнена фиброгастродуоденоскопия для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – без отклонений. Диагнозы на амбулаторном этапе – затяжное течение трахеобронхита, затем – бронхиальная астма. Проводилось лечение: антибиотики (несколько курсов), эреспал, муколитики, небулайзерная терапия с лазолваном, беродуалом, пульмикортом, серетид (800 мкг/сут). Улучшений в состоянии больной не было.

Однако, учитывая возраст больной, продолжительность субъективной симптоматики при отсутствии изменений в анализах крови, второй диагностической гипотезой был туберкулез бронха. При бактериоскопии мазка мокроты, собранной после проведенной ФБС, и с окраской по Циль – Нильсену, были обнаружены МБТ – более 50 в поле зрения. С диагнозом: туберкулез левого главного бронха, инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого, больная была направлена в противотуберкулезный диспансер. Морфологическое исследование материала, забранного из края язвы левого главного бронха, во время повторно выполненной ФБС, обнаружило клетки Пирогова – Лангханса, плоско-клеточную метаплазию на фоне очагов некроза, диффузно-очаговую густую инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. После проведенного лечения по I режиму химиотерапии сформировался рубцовый стеноз левого главного бронха II степени как исход туберкулеза бронха.

Заключительный клинический диагноз: туберкулез левого главного бронха: инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности данного наблюдения заключаются в том, что диагноз туберкулеза бронха был поставлен только через 5 месяцев после появления первых признаков заболевания, причем решающим фактором в постановке диагноза явились адекватная интерпретация результатов физического обследования (наличие локального бронхообструктивного синдрома), своевременно выполненная ФБС с биопсией, а также неоднократные исследования мокроты на МБТ. Недообследование больной на амбулаторном этапе явилось причиной неправильного диагноза и неадекватной терапии.

Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным [3]. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные сливающиеся туберкулезные бугорки, формируется нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяженности. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха, что и имело место в рассматриваемом наблюдении. Клиническое течение туберкулеза бронхов зависит от локализации поражения бронха – крупного (долевого, промежуточного, главного) или сегментарного-субсегментарного бронха. Но во всех случаях выявить туберкулез бронха в ранней и неосложненной фазе течения заболевания удается крайне редко (менее чем в 1 % случаев), поскольку часто протекает бессимптомно или симптоматика не отличается от затяжного или рецидивирующего течения неспецифического бронхита. Если инфильтрат в стенке бронха обтурирует его просвет, возможно появление экспираторной одышки и других симптомов нарушения бронхиальной проходимости. Рентгенография органов грудной клетки патологии либо не выявляет, либо обнаруживается деформация и сужение бронха, характерная лучевая симптоматика возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией/ ателектазом доли легкого. По данным И.П. Жингель среди вновь поступивших в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии с различными формами туберкулеза органов дыхания в 15,8 % случаев туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания [2].

Приведенные диагностические проблемы учтены в современном алгоритме диагностики туберкулеза органов дыхания [7, 8]. В диагностический процесс должны быть включены лица с жалобами, подозрительными на туберкулез, в частности, имеющие кашель более 3 недель. Обязательный диагностический минимум включает трехкратное исследование мокроты, микроскопию (из 3-х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды для выявления микобактерий, ПЦР-диагностику [10], обзорную рентгенографию органов грудной клетки, линейную томографию. Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования, среди которых в том числе указана спиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия с комплексом биопсий, включая прямую биопсию слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них.

Ранняя диагностика туберкулеза бронхов требует многократного исследования мокроты на МБТ методами бактериоскопии и бактериологического посева у больных с затяжным/рецидивирующим бронхитом. Если туберкулез бронха имеется, то МБТ будут обнаружены у 90–93 % больных туберкулезом. Поскольку в 26,3 % случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекает с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха, бронхоскопия во всех случаях выявляет локальное специфическое поражение слизистой бронхов (включая субсегментарные и сегментарные бронхи). При этом симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются единственными достоверными критериями туберкулезного поражения [2].

Среди современных методов диагностики следует обратить внимание на Диаскинтест®, который предназначен для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, он позволяет определить туберкулезный аллерген – рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой E. coli. Диаскинтест® – два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении у лиц с туберкулезной инфекцией Диаскинтест® вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [1].

Трудности диагностики туберкулеза бронха обусловлены рядом факторов, в частности тем, что длительное время он имеет бессимптомное течение, даже при наличии язвенного туберкулеза бронха. А наиболее характерные клинические симптомы туберкулеза бронхов, такие как кашель, иногда с болезненным ощущением в груди, экспираторная одышка и при развитии обструкции бронха – ателектаз части легкого, носят неспецифический характер, не вписываются в картину туберкулезного поражения легких и являются проявлением локального бронхообструктивного синдрома.

В заключение следует подчеркнуть, что для своевременного распознавания туберкулеза бронхов у лиц с длительным/рецидивирующим кашлем необходимо искать клинические признаки локального бронхообструктивного синдрома, своевременно включать в диагностический процесс проведение бронхоэндоскопического исследования и современные методы диагностики туберкулеза, среди которых – Диаскинтест®.

Рецензенты: