Туберкулезный спондилит у ребенка

Развитие такого заболевания, как туберкулез позвоночного столба, — это серьезное патологическое состояние организма.

Туберкулезный спондилит — это инфекционное поражение костей и суставных элементов позвоночного столба. Возбудители заболевания те же, что и при более известном туберкулезе легких, просто в этом случае поражаются другие части организма. Также это определяет специфику лечения.

Костный туберкулез вызывает патологические изменения, которые затрагивают губчатое вещество позвонков. Постепенно внутри костей образуются полости, которые заполняются соединительной тканью, которая обычно образуется на участках заживления. В результате это также приведет к появлению деформаций. Со временем при отсутствии лечения, вне зависимости от формы туберкулеза, развиваются серьезные нарушения из-за деформации позвоночного столба, которые могут привести к таким последствиям, как нарушение подвижности.

По области поражения инфекцией классифицируют локальную, распространенную и множественную формы болезни. В первом случае поражен только один позвонок, при распространенной форме патологические процессы затрагивают два или несколько смежных позвонков, при множественной форме болезнь сказывается на состоянии нескольких несмежных позвонков.

В зависимости от степени развития туберкулеза костей выделяют такие его стадии:

1 стадия — характеризуется первичным оститом, болезнь только начинает развиваться;

2 стадия — функции позвоночника еще не нарушены, но у больного наблюдается прогрессирующий спондилоартрит;

3 стадия — функции позвоночника начинают нарушаться;

4 стадия — функции позвоночника полностью потеряны;

5 стадия — характеризуется развитием последствия туберкулезного спондилоартрита (посттуберкулезный спондилоартроз).

Туберкулезная инфекция чаще поражает грудной отдел позвоночника. На это приходится 6-7 случаев из 10. 2-3 случая из 10 приходится на поражение поясничного отдела. Туберкулез позвоночника у взрослых встречается гораздо чаще, чем у детей. Мужчины больше подвержены заболеванию, чем женщины.

Туберкулезное поражение позвоночника развивается из-за проникновения в организм инфекции. В организм она может попадать аэрогенным, контактным путем или через систему пищеварения. Так как аэрогенный путь передачи наиболее распространенный, то чаще от туберкулеза страдают легкие. Поэтому причины появления заболевания — контакты с инфицированными. С кровотоком инфекция может распространиться в полость костей или суставные структуры. Из-за этого и возникает туберкулезное поражение позвоночника.

Спровоцировать распространение инфекции на позвонки и суставы позвоночника могут следующие негативные факторы:

- снижение защитных функций организма;

- повышенные нагрузки на позвоночник;

- ослабление организма из-за сопутствующих заболеваний;

- несвоевременное или неэффективное лечение туберкулеза легких.

Повышение температуры тела. Как правило, оно носит регулярный характер, но при этом температура невысокая — 37,2-37,5.

Больной туберкулезом быстро утомляется, часто даже без каких-либо на то причин. Часто ощущается слабость во всем теле. Иногда появляется повышенная раздражительность.

При поражении одного позвонка или сустава больной ощущает боли в области позвоночника, которые проявляются незначительно. Сложно определить их локализацию. Обычно боли появляются после нагрузок, например, к вечеру после рабочего дня. После отдыха боли проходят, но со времени снова появляются.

При распространении инфекции болезненные ощущения приобретают более явный и выраженный характер. Со временем они возникают даже тогда, когда никаких нагрузок на позвоночник не было. Препараты с противовоспалительным и болеутоляющим действием эффективны в этом случае не будут.

Развивается ограниченность движений. Поворачиваться или наклоняться больному достаточно трудно. Появляются сильные и интенсивные боли. Мышцы спины болезненны, особенно при надавливании. Они постоянно напряжены. Со временем температура тела становится более высокой — 38-40 градусов. В области пораженного позвонка можно нащупать небольшой бугорок, а если поражение обширное, то появляется целый горб, который будет становиться все больше. Тело больных тяжелой формой туберкулеза, поразившего позвоночник, деформируется, становится искривленным.

Диагностика туберкулеза позвоночника

Для подтверждения тубспондилита необходимо провести лабораторную диагностику: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, провести рентгенологическое обследование позвоночника (включая такие методы как МРТ и КТ позвоночника). Помогают постановке диагноза иммунологические пробы: проба Манту и Диаскинтест. Также необходимо проводить бактериологическое исследование отделяемого из натечников и свищей на МБТ и исследование GeneXpert. Пациенты с подозрением на тубспондилит для подтверждения диагноза консультируются у травматолога и фтизоортопеда.

Лечение болезни может быть достаточно длительным и сложным. Пациент нуждается в госпитализации в специализированный стационар.

Т.В.Болотник

Врач фтизиатр

противотуберкулезного диспансера

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

(по авторским материалам)

Костно-суставной туберкулез.

Костно-суставной туберкулез является одним из местных проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в организме. Туберкулезный процесс в костной ткани, наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом: в телах позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Туберкулезная инфекция попадает в позвонки гематогенным путем из первичного туберкулезного очага чаще всего в легких.

Синовиальная оболочка и хрящевая ткань суставов и позвонков не восприимчива к первичному гематогенному заражению, (поражается вторично при разрастании гранулемы из сформированного уже очага), наиболее устойчива и в определенной степени выполняет буферную роль, предупреждая переход процесса с кости на сустав.

Практически каждый туберкулезный артрит следует рассматривать как последующую фазу первично возникающего в околосуставных отделах костного фокуса-остита.
В течении костно-суставного туберкулеза выделяют следующие фазы:

1 фаза - преартритическая (первичный остит);

2 фаза - артритическая (вторичный артрит с тремя стадиями: начало, разгар и затихание);

3 фаза - постартритическая (последствия перенесенного туберкулезного артрита, его затяжное течение, обострения и рецидивы).

Спондилит - воспалительный процесс в позвоночнике, почти в 95% случаев имеет туберкулезную этиологию, значительно реже встречаются стафилококковый, сифилитический, послетифозный спондилит, актиномикоз позвоночника, хронический остеомиелит позвонков. Чаще туберкулезный спондилит локализуется в нижне-трудном и верхне-поясничном до 64% отделах позвоночника. Туберкулезный спондилит ранее наблюдавшийся главным образом в детском возрасте в настоящее время отмечается во всех возрастных группах и по частоте занимает одно из первых мест среди всех форм костно-суставного туберкулеза (см.рис.1).

Рис.1 Разрушение позвонков при туберкулезном спондилите.

Классическая клиническая картина туберкулезного спондилита обусловливается степенью поражения позвонков и окружающих тканей. Наиболее ранним симптомом туберкулезного спондилита являются боли и ограничение подвижности позвоночника. Как правило, боли, возникающие вследствие сдавления корешков спинного мозга, локализуются в пояснице и спине, но нередко ребенок жалуется на боли в животе. Больной ребенок становится беспокойным, быстро утомляется, плохо спит. Походка меняется, делается осторожной, ребенок ходит с выпрямленной спиной, выпятив вперед живот (рис. 2). Больной всячески щадит позвоночник, испытывая боль при любом толчке, старается уменьшить нагрузку, постоянно поддерживая голову руками (рис. 3) — при спондилите шейного отдела позвоночника или упираясь руками в бедра — при спондилите грудного и поясничного отделов. Ограничение подвижности позвоночника особенно хорошо заметно, если предложить ребенку поднять какой-либо предмет с пола (рис. 4). Он выполняет это, присаживаясь на корточки с совершенно прямой спиной, опираясь рукой о бедро. Ограничение подвижности позвоночника, характерное для спондилита, определяется следующим образом (рис. 5).

Рис. 2 Походка при поражении грудного отдела позвоночника.

Рис. 3. Характерная поза при поражении шейных позвонков.

Рис. 4. Поднимание предмета с пола больным туберкулезным спондилитом (ограничение подвижности позвоночника).

Рис. 5. Исследование ограниченности подвижности позвоночника.

Ребенка укладывают животом вниз на жесткую кушетку. Ноги медленно поднимают вверх, а другой рукой в это время осторожно проводят вдоль позвоночника. Таким приемом определяется мышечное напряжение в области пораженных позвонков и ограничение подвижности остистых отростков. При надавливании пальцем отмечается четкая локальная болезненность, а иногда и выстояние одного из остистых отростков.

Разрушение тел позвонков сопровождается их сплющиванием с деформацией позвоночника в виде горба. Остистый отросток разрушенного позвонка наиболее резко выступает и располагается на вершине горба, имеющего форму угла. Наличие горба является самым характерным признаком туберкулезного спондилита, свидетельствует о разрушении тел нескольких позвонков и указывает на далеко зашедший процесс. Деформация позвоночника при туберкулезном спондилите сопровождается значительными изменениями всего скелета, особенно грудной клетки, нередко с нарушением функции внутренних органов.

При запушенном спондилите появляются симптомы поражения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов с развитием невралгических болей и параличей за счёт сдавления разрушенным позвонком или натечным абсцессом. Сдавление спинного мозга с выраженными неврологическими симптомами чаще встречается при спондилите грудного отдела позвоночника, где спинномозговой канал узок.

Важным признаком туберкулезного спондилита являются холодные абсцессы —натечники это некротические массы и гной из разрушенного тела позвонка перемещаются по межтканевым промежуткам вдоль позвоночника, подвздошных мышц, выходя наружу в подвздошной области, на бедре, пояснице.с образованием эластического выпячивания, кожа над которым вначале не изменена, но затем абсцесс прорывается наружу с образованием свища, через который выделяются гной и некротические массы.

Атипичные варианты течения весьма нередки, существуют реальные возможности заподозрить вместо туберкулеза дистрофическое поражение позвоночного сегмента. Иногда отсутствуют четкие изменения со стороны крови. У больного в начальных стадиях заболевания имеются лишь спинально-корешковые проявления. Повод заподозрить остеохондроз могут дать и формирующиеся зачастую полные ремиссии.

Клинические проявления туберкулезного спондилита с неврологическими осложнениями,: горб, натечник, паралич мышц ног который в выраженной форме встречается, от 6 до 20%.

Туберкулезный спондилит в 11-18% протекает без боли, пока специфический процесс остается в теле позвонка (Корнев П. Г., 1963). Болевой дебют, чаще всего развертывающийся исподволь, имеет место более чем у трети больных. Появление этих локальных болей указывает на далеко зашедший активный процесс, разрушивший кортикальный слой тела позвонка и достигший окружающих мягких тканей. Поэтому так сложна диагностика костно-суставного туберкулеза на ранних этапах и длительно лечение часто приводящее к инвалидизации больного.

Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом на 50 коек было открыто в 1978 г. Здесь работают 4 врача травматолога - ортопеда и врач-невролог.

Врач – ординатор Василенко Анатолий Иванович. Врачебный стаж – 36 лет.

Врач-ординатор травматолог-ортопед Уманский Роман Вячеславович врачебный стаж 4,5 года.

Врач невролог - Немкова Ирина Вячеславовна. Врачебный стаж 35 лет: первая аттестационная категория.

Старшая медицинская сестра отделения Черницына Надежда Васильевна.

В отделении проводитсялечебная и научная работа, результаты которой публикуются в ведущих журналах рекомендуемых ВАК:

Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, А.П. Пошеченков // Хирургия позвоночника. - 2008. - №4. - С.52-57.
Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, В.С. Одинец, В.В. Олейник // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С.45-50.
Анатомо-антропометрические особенности позвоночника у пациентов с туберкулезным спондилитом / Д.Л. Хащин // Хирургия позвоночника. - 2010. - №3. - С.50-54.
Хащин Д.Л. Ближайшие результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при двухэтапном хирургическом лечении туберкулезного коксита / Хащин Д.Л.// Туберкулез и болезни легких №5.Москва 2011 г. С.212.
Трансфораминальный доступ в хирургииинфекционных спондилитов поясничной и пояснично-крестцовой локализации. / Хащин Д.Л./ Хирургия позвоночника" №3 2015г.

Специалисты отделения занимаются диагностикой и хирургическим лечением заболеваний позвоночника и костно-суставной системой у взрослых и детей.

Основные направления деятельности:

диагностика и хирургическое лечение воспалительных заболеваний позвоночника и суставов;
хирургическое лечение кифотической, сколиотичсекой деформации, травмы и дегенеративной патологии позвоночника;
эндопротезирование тазобедренного сустава при воспалительной и дегенеративной патологии;

В отделении выполняются следующие хирургические пособия:

Радикально-восстановительные и реконструктивные операции на позвоночнике при инфекционной патологии;

а) тотальная деструкция Th6- Th7-Th8 (туб. спондилитTh6- Th7-Th8);

б) удаление телTh6-Th7-Th8 позвонков боковой спондилодез мешем с ауторебром;

В) транспедикулярнаяфиксацияTh3- Th4-Th5-Th10- Th11 позвонков.

а) КТ- тотальная деструкцияTh8-Th9 (хронический неспецифический спондилит Th8-Th9);

б) удаление телTh8-Th9позвонков боковой спондилодез мешем с ауторебром;

в) транспедикулярнаяфиксацияTh5-Th6- Th11- Th12 позвонков.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике при его травме

а) компрессионно-оскольчатый перелом Th4 позвонка со стенозом позвоночного канала;

б) декомпрессивно-стабилизирующая операция: спондилодез мешем с аутотрансплантатом;Th3-Th6, транспедикулярная фиксацияTh3-Th6 позвонков.

а) МРТ-переломовывихTh10 позвонка (стеноз п. к. 100%)

б) декомпрессивно-стабилизирующая операция: спондилодез кейджем с аутотрансплантатомTh9-Th11, гибридная фиксацияTh7-Th8-Th9-Th12-L1 позвонков.

Декомпрессивно-стабилизирущие операции при неудачных операциях на позвоночнике

а) перелом стержней транспедикулярного фиксатора после неудачной операции на позвоночнике по поводу ПСМТ: переломовывихTh12 и компрессионно-оскольчатого переломаL1 позвонка;

б) на МРТотсутствует костный блок между Th11 и L1 позвонком, сохраняется стеноз позвоночного канала

в) и г)декомпрессивно-стабилизирующая операция: спондилодез аутотрансплантатами из ребраTh11-L2, гибридная фиксацияTh9-Th10-Th11-L2-L3 позвонков

д) на МРТ через 1-год после операции сформирован костный блок между Th11- L1 позвонками, стеноза позвоночного канала не определяется.

Корригирующие операции при сколиотической деформации

а) идиопатическая грудопоясничнаясколиотическаядеформация 3- степени (56⁰),Lenke-1.

Корригирующие операции при кифотической деформации

а) и б) пологая кифотическая деформация грудного отдела позвоночника - 86° после перенесенной болезни Шейермана-Мау.

в) и г) передняя вертеброэктомия на уровнеTh4-Th5, Th5-Th6, Th6-Th7, Th7-Th8, Th8-Th9сегментов, спондилодезмешемсаутотрансплантатом, гибридная фиксация от Th2 до L3 позвонка

д) внешний вид больного после операции.

Декомпрессивно-стабилизирущие операции приопухолевых поражениях позвоночника

а) и б) МРТ: опухолевое образование(смешанная гемангиома) поражает тело, корень дуги Th4 позвонка справа и распространяется в позвоночный канал, сдавливая спинной мозг;

в) КТ и R-граммы после декомпрессивно-стабилизирующей операции: корпорэктомия, педикулэктомии справа и ламинэктомияTh4, корпородезTh3-Th5,транспедикулярная фиксацияTh3-Th6 позвонков;

Декомпрессивно-стабилизирущие операции придегенеративной патологии позвоночника

а) МРТ: парамедианная грыжа диска L4-L5 сегмента (стеноз п.к. 100%);

б) и в) КТ и R-граммы после декомпрессивно-стабилизирующей операции: трансфораминальнаядискэктомия, спондилодез кейджем с аутотрансплантатомL4-L5;

а) МРТ: дегенеративный стеноз позаоночного канала (90%) на уровне С4-С5-С6.

б),в) и г) КТ и R-граммыпосле декомпрессивно-стабилизирующей операции: ламинэктомия С4-С5-С6, задняя фиксации С3-С4-С5-С6-С7 позвонков и корпорэктомияС4-С5-С6 позвонков. Передний спондилодез мешем с аутотрансплантатом С3-С7 позвонков.

Операции при патологии тазобедренного сустава

а) фистулография: тотальная деструкция правого тазобедренного сустава;

б) и в) тотальноеэндопротезирование правого тазобедренного сустава ревизионным протезом после предварительной санирующей резекции сустава.

Операционная оснащена: ортопедическим столом, электронно-оптическим преобразователем, налобными осветителями, травматолого-ортопедическим и нейрохирургическим инструментарием.

Перечень операций выполняемых в ОТБКСТ:

Некрэктомия, резекция тел позвонков
Удаление тел позвонков С1-L5
Удаление боковых тел позвонков
Переднебоковая декомпрессия
Боковая рахотомия
Переднебоковой спондилодез
Одномоментная радикальная операция на поясничном отделе
Комбинированный спондилодез
Эпифизиодез позвонков
Дискэктомия С2-L5
Менингорадиколиз
Лямпиэктомия. Гемиляминэктомия.
Костотранссверзэктомия
Остеопластическая фиксация
Абсцессотомия, фистулотомия
Артродез суставов
Синовэктомия
Внутри-внесуставная резекция очагов
Экономная атипичная резекция суставов
Артропластика суставов тазобедренного и коленного
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Пересадка суставных концов
Ампутация и экзартикуляция
Резекция крестцово-подвздошного сочленения
Симпатэктомия
Торакопластика
Уменьшение кифоза по Чаклину
Вертебротомия по Цьвьяну
Лавсанопластика по Фурману
Удаление металлоконструкций
Остетомия с применением КД
Остеосинтез
Декомпрессия тазобедренного и коленного сустава
Ахилотомия
Укрепление связочного аппарата суставов
Удаление опухоли мягких тканей
Вертебротомия по Цьвьяну
Транспедикулярная фиксация позвоночника

Рентгенограммы пациента 50 лет прооперированного по поводу кифотической деформации (70°), связанной с аномалией развития в виде нарушения сегментации Т8-9 Т10-11 позвонков. Больному выполнен передний релиз с вертебропластикой и коррекция деформации при помощи транспедикулирного инструментария. Эффективность проводимых вмешательств составляет 97 %.

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 187 раз

Актуальность. Значимость проблемы сахарного диабета (СД) для фтизиатров обусловлена особой подверженностью данных пациентов к туберкулезу (ТБ). Доказано, что активный туберкулез при сахарном диабете выявляют в 3-11 раз чаще, чем среди остального населения. Особенно подвержены заболеванию ТБ лица с тяжелым декомпенсированным и с осложненным течением диабета [8, с.1091]. Известно, что у больных СД наблюдаются различные осложнения: микроангиопатия макроангиопатия, диабетическая нейропатия, которые ухудшают эффективность и переносимость противотуберкулезных препаратов, что затрудняет лечение туберкулеза у этой категории больных [1, с.50; 2, с.5].

Костно-суставной туберкулез занимает первое место по встречаемости среди внелегочных форм туберкулеза, причем наиболее часто поражаются тела позвонков.

Одной из проблем при туберкулезном спондилите является угроза инвалидности за счет глубоких спинномозговых нарушений, вследствие сдавления спинного мозга абсцессами или костными фрагментами в результате патологического перелома. Частота спинальных нарушений очень высока и доходит до 80 % [4, с.27; 5, с.32].

Количество таких больных накапливается, а их лечение и содержание требует больших материальных затрат, что превращается в социальную проблему [6, с.365; 7, с.74].

Нередко туберкулез костей и суставов сочетается с заболеваниями внутренних органов. В Республике Узбекистан у 34% больных туберкулезом позвоночника выявлены выраженные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, у 8% со стороны эндокринной системы.

Следовательно, в сложившейся эпидемиологической обстановке по туберкулезу в Республике Узбекистан проблема сочетания туберкулеза костей и суставов с сахарным диабетом приобретают особую актуальность.

Цель: повышение эффективности комплексного антибактериального и хирургического лечения осложненных форм туберкулеза костей и суставов при сахарном диабете.

Материалы и методы: Обследованы 65 больных туберкулезным спондилитом госпитализированных в отделение костно-суставного туберкулеза РСНПМЦ Ф и П за 2016-2017 гг. Возраст больных составлял от 50 до 70 лет. Средний возраст 55,7 лет. Мужчин было 35 (53,8%), женщин 30 (46,2%).

Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза, общего состояния, ортопедического статуса, лабораторных и инструментальных данных, результатов бактериологических и гистологических исследований.

У каждого больного проводили рентгенографию грудной клетки и МРТ пораженного сегмента позвоночника, который определяли клинически, при этом МРТ проводили на МРТ сканере мощностью не менее 1,5 тесла. У первичных больных обращали внимание на длительность заболевания, возраст и пол больного.

Больные разделены на основную группу (30 (46,2%) больных) и контрольную группы (35 (53,8%) больных). В основную группу вошли больные с сопутствующим сахарным диабетом. У больных контрольной группы уровень глюкозы крови был в пределах нормы.

Диагноз сахарный диабет устанавливали на основании клинико-лабораторных данных и консультации эндокринолога.

Всем больным назначали противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид по массе тела в течение 8 недель, после чего проводили повторное МРТ исследование.

Показаниями к операции служили: отсутствие положительной МРТ динамики от противотуберкулезного лечения и лечения сопутствующих заболеваний в течение 4-6 недель, а также больные с отрицательной динамикой неврологической симптоматики на фоне противотуберкулезного, патогенетического и ортопедического лечения.

Оперативное вмешательство носило радикально-восстановительный характер и заключалось в радикальном удалении очага деструкции, декомпрессии спинного мозга по показаниям и пластике дефекта кости аутокостным трансплантатом, либо комбинацией титанового сетчатого кейджа и аутокостного трансплантата с последующей гистологической и бактериологической верификацией диагноза.

Больных с сахарным диабетом I типа, т.е. с отчетливыми симптомами (полиурия, полидипсия и т.п.) из-за выраженной абсолютной инсулиновой недостаточности на момент появления первых признаков болезни, с уровнем глюкозы в плазме венозной крови выше 11,1 ммоль/л в любое время суток в нашем исследовании не было.

У 10 больных диабет был выявлен впервые, у 5 больных в анамнезе отмечалось повышение глюкозы крови, но больные не принимали никаких сахарпонижающих препаратов. Пятерым больным из указанных выше после назначения диаглизида 30 мг в день не требовалось дополнительных препаратов для снижения глюкозы крови, уровень глюкозы оставался в пределах нормы, у 2 больных потребовалось увеличение дозы до 60 мг для достижения того же эффекта. Остальным 8 больным была установлена потребность в инсулине, который назначали в виде продленного инсулина Лантус в дозе 6-8 ед на ночь в зависимости от гликемии с последующим титрованием дозы и короткий инсулин па 3 ед перед едой, диаглизид больные продолжали принимать по 30 мг ежедневно.

У 15 больных на момент поступления в клинику был установлен диагноз сахарный диабет II типа, из них у 5 больных глюкоза крови оставалась в пределах нормальных значений, хотя уровень глюкозы крови через 2 часа после еды был всегда выше 7,8 ммоль/л, без приема инсулина, больные принимали Сиофор 600 мг. Остальные 10 больных принимали инсулин короткого действия по 6-18 ед. перед приемом пищи, это был наиболее тяжелый контингент больных, так как длительность заболевания СД этих больных была от 5 до 15 лет, в среднем 10 лет, отмечались резкие скачки уровня глюкозы, что затрудняло назначение инсулина продленного действия.

МРТ картина этих больных характеризовалась сравнительно неглубокой зоной деструкции костной ткани с выраженными натечными абсцессами. При сравнении МРТ картины больных без сахарного диабета и больным с сахарным диабетом, но стабильным невысоким уровнем глюкозы крови не отличалась.

После 8 недель комплексного лечения с применением противотуберкулезных препаратов и патогенетической терапии, а также лечения сахарного диабета получены следующие результаты: у 6 больных отмечалось значительное улучшение клинической картины заболевания, что подтверждалось повторным МРТ исследованием. Болевого синдрома в пораженном сегменте позвоночника не отмечалось при ходьбе и в покое. На МРТ инфильтрация мягких тканей и небольшие абсцессы замещались соединительной тканью и уплотнялись, полость деструкции также уплотнялась, что характеризовалось снижением сигнала в обоих Т режимах, однако в режиме STIR сохранялся повышенный сигнал. Нужно отметить, что у этих больных очаг деструкции при госпитализации был минимальным, а на первый план выступали отек костного мозга, инфильтрация мягких тканей и небольшие абсцессы. Среди этих больных было 2 больных с первые выявленным СД II типа, у одного из них поддерживался нормальный уровень гликемии приемом 60 мг диаглизида, у другого больного нормогликемия поддерживалась 30 мг диаглизида и 6 ед продленного инсулина Лантус утром и вечером.

У 44 больных отмечалась положительная динамика от комплексного лечения в течение 8 недель до операции, что на МРТ уменьшением инфильтрации мягких тканей, исчезновением абсцессов и замещением соединительной тканью. Однако у 20 больных сохранялись костные секвестры, а у 24 больных отмечалась нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, что клинически проявлялось болью в пораженном сегменте позвоночника при угловой нагрузке и смене положения тела. Среди данной категории больных было 20 больных с СД, у которых удалось добиться стабильной нормогликемии, причем 8 из них принимали продленный инсулин и инсулин короткого действия. При этом в данной категории больных различия в течении туберкулезного спондилита и эффективности лечения между группой с СД и без сопутствующего СД не отмечалось. Всем больным произведены радикально-восстановительные операции. Различий в послеоперационном периоде между группами больных не было.

Третью категорию больных составили 14 больных (10 больных туберкулезным спондилитом с СД и 4 больным туберкулезным спондилитом без СД), у которых несмотря на комплексное лечение в течение 8 недель положительной динамики на МРТ не отмечалось, хотя клинически больные указывали на снижение болей, что нами расценивалось как положительный результат постельного режима. Двенадцати больным данной категории произведены радикально-восстановительные операции с удалением абсцессов, секвестров и спондилодезом. По данным бактериологического исследования у 4 больных туберкулезным спондилитом без СД выявлено лекарственная устойчивость МТБ к препаратам 1 ряда. Дальнейшее лечение проводили по чувствительности. У 8 больных туберкулезным спондилитом и СД выявлены чувствительные формы МТБ. У 2 больных СД и туберкулезным спондилитом выявлены противопоказания к общему наркозу со стороны сердечно-сосудистой системы, больные были выписаны под наблюдение кардиолога, эндокринолога и фтизиатра.

Выводы

Течение и эффективность лечения туберкулезного спондилита у больных с сахарным диабетом напрямую зависит от эффективности лечения СД и стабильного поддерживания нормальных значений уровня глюкозы крови.

Читайте также: