Туберкулезная больница no 2 савина
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю.
СПб ГУЗ Городская туберкулезная больница №2
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развирающихся у ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с генерализацией процесса [1,4]. В связи с этим внелегочный туберкулез является важной клинической проблемой в период нарастания эпидемии ВИЧ-инфекции.
Большинство авторов отмечают высокую наклонность туберкулеза при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению. Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 - 70% случаев носит внелегочный характер [1,2,5]. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБТ [3].
Проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в СПб чрезвычайно актуальна. В 2005 году 10% впервые выявленных больных туберкулезом имели диагноз ВИЧ-инфекции.
В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза. Так, по сравнению с 2001 годом число таких больных увеличилось в 20 раз. Значительное увеличение числа больных с генерализованными формами туберкулеза мы отметили со второй половины 2003 года, что объясняется увеличением к этому времени числа ВИЧ-инфицированных, перешедших в стадию выраженного иммунодефицита после пика заболеваемости ВИЧ в 1999-2000 года.
Целью исследования было проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге в период развития эпидемии ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный анализ 143 случаев внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в специализированное отделение городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2001 по 1 квартал 2006 года. Общее число больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, прошедших лечение в специализированном отделении ГТБ 2 за указанный период составило 538 человек. Таким образом, внелегочные локализации туберкулезного процесса регистрировались у 26,6% больных.
В структуре больных исследуемой группы преобладали мужчины, составляя 80,4% всех пациентов. Большинство больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и внелегочного туберкулеза находились в возрастной группе 20-29 лет (64 человека - 44,8%), лица в возрасте 30-39 лет составили 37,1%.
Социальная характеристика пациентов была следующей: 82,9% составляли неработающие лица трудоспособного возраста, 47,9% вернулись из мест лишения свободы. Средне-специальное образование имели 42 (61,8%), высшее - только двое (2,9%) больных. Употребление наркотиков отмечено у 114 (79,7%) больных. Наиболее часто (77 - 92,8%) больные употребляли героин.
Основным сопутствующим заболеванием у больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом являлись вирусные гепатиты, которые регистрировались у 120 (83,9%) больных.
При проведении анализа поступления пациентов исследуемой группы в специализированное отделение по годам отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза. Так, в 2001 году больные исследуемой группы составляли 7,9% от числа госпитализированных, в 2004 году доля больных увеличилась до 14,8%, а в первом квартале 2006 года она возросла в более чем в два раза и составила 35,2% (рис. 1). Это можно объяснить увеличением числа ВИЧ-инфицированных в стадии выраженного иммунодефицита, развитие туберкулеза у которых происходит по оппортунистическому типу и сопровождается высокой наклонностью к генерализации.
Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные внелегочные очаги без туберкулеза органов грудной клетки нами были обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной локализации, в 28 (19,6%) - поражение двух органов, в 17 (11,9%) - трех. В остальных случаях генерализованный туберкулез сопровождался множественным органным поражением (рис. 2).
При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с генерализованным туберкулезом, установлено, что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57 больных - 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных - 33,1%). Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией в легких были относительно редки (11 больных - 7,9%) (табл. 1).
Таблица 1 Легочные локализации при генерализованном и изолированном легочном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.
Туберкулез органов грудной клетки
Структура форм легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный (144 - 35,5%) и инфильтративный (135 - 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом, генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением структуры легочного туберкулеза.
Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе с поражением легких бактериовыделение регистрировали в 91 (63,6%) случаев.
В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%) туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.
У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным поражением иммунной системы.
Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных - 69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая - 30,2%).
Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при уровне CD4 от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл - 81,5%.
Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42 больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и составлял 306,33±53,9 кл/мкл.
Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более чем в пять раз, и регистрируется в 71,8% случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных. Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3 года.
Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).
Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов был выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом (табл 2).
Таблица 2 Поражение внутренних органов у больных с внелегочным и генерализованным туберкулезом.
Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава гранулем.
Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко и регистрировалось только у шести (4,2%) больных. В четырех случаях имели место туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение тазобедренного сустава. При этом у пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.
Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно редко и был труден для диагностики. Так, все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало поражение селезенки, которое мы выявили у 41 (28,7%) больного. В большинстве (35 больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.
Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).
По нашим представлениям, развитие генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов: на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита. У больных же со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному исходу.
Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса (рис. 5). В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла 76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток времени. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день.
Однако присоединение к противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с генерализованными формами туберкулеза. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных). В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое улучшение отмечается в два раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).
Таким образом, проблема внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер острого генерализованного септического процесса.
Генерализованный туберкулез преимущественно развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.
Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой проблемы.
1. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. - СПб., 1998.
2. Kramer F. et al. // Am. J. Med. - 1990. - Vol. 89. - P. 451 - 456.
3. Sharma S.K., Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis// Indian J Med Res. 2004. - Vol. 120. - p. 316-353.
4. Sepkowitz K.A. et all. Tuberculosis in the AIDS era // Clin. Microboiol. Rev. - 1995. Vol. 8.,No 2. - P. 180-199.
5. Lado Lado FL, Barrio Gomez E, Carballo Arceo E, Cabarcos Ortiz de Barron A. Clinical presentation of tuberculosis and the degree of immunodeficiency in patients with HIV infection.// Scand J Infect Dis 1999. - Vol. 31. - p. 387-91.
Вторник - прием детей до 1 года.
Четверг - профилактический день, прием здоровых детей.
Р А С П И С А Н И Е У Ч А С Т К О В Ы Х П Е Д И А Т Р О В
по адресу: ул. Симонова, д. 3, лит. А.
1 Педиатрическое отделение.
Расписание участковых педиатров:
| № участка | № кабинета | Ф.И.О. врача | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Примечание |
| 1 | 209 | Павлова О.Н | 8.00-11.00 | 17.00-20.00 | 11.00-14.00 | 16.00-18.00 | 14.00-17.00 | |
| 2 | 208 | Савина А.Г. | 9.00-12.00 | 17.00-20.00 | 11.00-14.00 | 15.00-17.00 | 14.00-17.00 | |
| 3 | 209 | Пермякова Е.Ю. | 11.00-14.00 | 14.00-17.00 | 8.00-11.00 | 15.00-17.00 | 17.00-20.00 | |
| 4 | 210 | Москалюк А.М. | 11.00-14.00 | 14.00-17.00 | 9.00-12.00 | 13.00-15.00 | 17.00-20.00 |
Расписание участковых педиатров:
2 педиатрическое отделение.
| № участка | № кабинета | Ф.И.О. врача | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Примечание |
| 5 | 208 | Каргина Н.И. | 14.00-17.00 | 11.00-14.00 | 17.00-20.00 | 11.00-13.00 | 08.00-11.00 | |
| 6 | 209 | Терентьева Г.А. | 14.00-17.00 | 11.00-14.00 | 17.00-20.00 | 11.00-13.00 | 08.00-11.00 | |
| 7 | 205 | Левикова М.В. | 14.00-17.00 | 11.00-14.00 | 17.00-20.00 | 11.00-13.00 | 08.00-11.00 | |
| 8 | 205 | Заверуха В.В. | 11.00-14.00 | 17.00-20.00 | 09.00-12.00 | 15.00-17.00 | 14.00-17.00 | |
| 9 | 210 | Артемьева Т.А. | 08.00-11.00 | 08.00-11.00 | 14.00-17.00 | 18.00-20.00 | 11.00-14.00 | |
| 10 | 209 | Романов К.П. | 17.00-20.00 | 08.00-11.00 | 14.00-17.00 | 13.00-15.00 | 11.00-14.00 | |
| 11 | 208 | Зеленкова О.И. | 17.00-20.00 | 08.00-11.00 | 14.00-17.00 | 13.00-15.00 | 11.00-14.00 | |
| 12 | 210 | Бекетова Е.В. | 14.00-17.00 | 11.00-14.00 | 17.00-20.00 | 11.00-13.00 | 08.00-11.00 | |
| 13 | 205 | Кузьмина И.Я. | 17.00-20.00 | 08.00-11.00 | 14.00-17.00 | 13.00-15.00 | 11.00-14.00 | |
| 23 | Рахматуллина Я.М. | 17.00-20.00 (210 каб.) | 08.00-11.00 (204 каб.) | 16.00-19.00 (307 каб.) | 17.00-19.00 (205 каб.) | 14.00-17.00 (210 каб.) |
3 педиатрическое отделение.
( п. Левашово, п. Парголово, совх. Пригородный, п. Осиновая Роща)
Расписание приемов участковых педиатров:
| № участка | № кабинета | Ф.И.О. врача | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Примечание |
| 19, 17 | 102 п. Осиновая Роща | Дембицкая Е.О. | 9.00-12.00 | 14.00-17.00 | 9.00-12.00 | 11.30-13.30 | 9.00-12.00 | |
| 16, 17 | 103 п. Осиновая Роща | Петрова Л.М. | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 11.30-13.30 | 9.00-12.00 | |
| 18, 17 | 104 п. Осиновая Роща | Щемелева И.В | 14.00-17.00 | 9.00-12.00 | 14.00-17.00 | 14.00-16.00 | 14.00-17.00 | |
| 15 | Левашово | Сиротенко Е.А. | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 9.00-11.00 | 9.00-12.00 | |
| 20 | совхоз Пригородный | Дежурный врач | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 9.00-12.00 | 10.00-12.00 | 9.00-12.00 | |
| 21 | совхоз Пригородный | Сиротенко Е.А. | 13.00-16.00 | 13.00-16.00 | 13.00-16.00 | 12.00-14.00 | 13.00-16.00 | |
| 22 | п. Парголово, ул. Ломоносова | Николаева Р.С. |
