Туберкулез в клинике внутренних болезней

Практические навыки для: Лечебное дело, семестр 12 Фтизиатрия

Леч.(10) семестр 12 Фтизиатрия

Практические навыки для: Лечебное дело, семестр 10 Фтизиопульмонология

1. Санитарно-эпидемиологический режим в клинике туберкулеза. Основы деонтологии во фтизиатрии. Методика клинического обследования больного туберкулезом.

2. Методы лучевой диагностики туберкулеза. Клинико-рентгенологические синдромы во фтизиопульмонологии.

3. Принципы построения классификации туберкулеза. Клинико-рентгенморфологические нозологические единицы туберкулеза

4. Специфическая чувствительность при туберкулезе, массовая туберкулинодиагностика. Методы и техника постановки пробы Манту, оценка ее результатов. Методика туберкулинодиагностики. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной чувствительности. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М, ревакцинация, противопоказания, возможные осложнения, тактика ведения

5. Первичный туберкулез. Особенности иммуногенеза, морфологии и клиники. "Маски" туберкулеза. Туберкулезная интоксикация, как нозологическая единица. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК). Осложненный и неосложненный вариант течения. Дифференциальная диагностика стадий течения ПТК с неспецифическими пневмониями и пневмонитами. Особенности клиники и диагностики "малых" форм бронхонодулитов. Дифференциально-диагностический алгоритм туберкулезных гилитов и неспецифических бактериально-вирусных поражений.

6. Инфильтративная и туморозная форма туберкулеза ВГЛУ, особенности течения и диагностики. Саркоидоз. Дифференциальная диагностика внутригрудных нодулопатий при туберкулезе. Хронически текущий первичный туберкулез.

7. Плевральные выпоты (ПВ) при туберкулезной инфекции. Дифференциально-диагностический алгоритм ПВ, тактика ведения. Туберкулез у малочисленных народностей Хабаровского края. Туберкулез у лиц молодого и пожилого возраста.

8. Диссеминированный туберкулез. Острый (милиарный) диссеминированный туберкулез, его варианты. Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза. Клинико-рентгенморфологические варианты острого, подострого и хронически текущего ДТЛ. ДТЛ, как реактивный гистиоцитоз. Исходы гематогенной генерализации. Дифференциально-диагностический алгоритм при ДТЛ, его особенности у лиц молодого и пожилого возраста.

9. Туберкулез ЦНС. Диагностика, прогноз течения заболевания в зависимости от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Дифференциальная диагностика при туберкулезе ЦНС. Внелегочные формы туберкулеза.

10. Очаговый (ОТЛ) и инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ). Клинико-рентгенологические варианты. Особенности течения. Дифференциальная диагностика ОТЛ и ИТЛ с неспецифическими поражениями легких. Клинико-рентгенологические варианты казеозной пневмонии (КП). Дифференциальная диагностика вариантов специфических и неспецифических деструктивных пневмонитов. Туберкулема легких. Дифференциальная диагностика туберкулем.

11. Деструктивные формы туберкулеза легких. Дифференциальная диагностика. Осложнения туберкулеза легких. Клиника, диагностика и оказание неотложной помощи при легочных кровотечениях и спонтанном пневмотораксе.

12. Принципы и методы лечения больных туберкулезом. Этиотропная и патогенетическая терапия. Побочные проявления противотуберкулезной химиотерапии, их устранение. Обоснование амбулаторного режима терапии.

13. Противотуберкулезный диспансер, противотуберкулезный кабинет, задачи и организация работы. Своевременное и раннее выявление туберкулеза.

14. Работа в очаге туберкулезной инфекции, составление карты очага и плана мероприятий по его оздоровлению.

15. Группировки контингентов. Организация наблюдения, тактика ведения. Мероприятия по профилактике туберкулеза среди контингентов, находящихся в контакте с больным туберкулезом.

16. Противотуберкулезная работа в лечебных учреждениях. Формирование групп риска заболевания легочными и внелегочными формами туберкулеза.

17. Совместная противотуберкулезная работа общей лечебно-профилактической сети, фтизиатрической службы, органов санэпиднадзора. регламентирующие документы. Эпидситуация по туберкулезу в г.Хабаровске и крае. Санитарная пропаганда знаний по туберкулезу.

Автореферат диссертации по медицине на тему Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики туберкулеза легких в условиях многопрофильного нефтизиатрического стационара)

На правах рукописи

Налиткина Анна Александровна

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НЕФТИЗИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА)

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Леонид Иванович Дворецкий Сергей Евгеньевич Борисов

Владимир Юрьевич Мишин Владимир Игоревич Ершов

Защита диссертации состоится « Д шаШ/жъ г. в /'/часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.06 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4, НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Пегтровна Грачева

Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной (М.И. Перельман и соавт., 2008; М.В. Шилова, 2008). Снижение охвата населения осмотрами на туберкулез привело к тому, что диагностика ТОД все чаще становится уделом врачей нефтизиатрического профиля. В настоящее время от 30% до 50% больных ТОД выявляют при обращении больных в учреждения общей лечебной сети (Н.М. Корецкая, 2002; С.Е. Колен-до и соавт., 2003), и на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет либо участковый терапевт при обращении больного в поликлинику по поводу неспецифических проявлений заболевания (слабость, повышение температуры, потеря веса) и/или органной симптоматики (кашель, боли в груди, суставах и др.), либо врач стационара, куда больного госпитализируют, нередко по неотложным показаниям (высокая лихорадка, массивное легочное воспаление, кровохарканье и др.) (В.Ю. Мишин, 2002).

Однако многие врачи-интернисты утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность (И.Д. Данилова, 2004). Это приводит к несвоевременному распознаванию ТОД, который иногда диагностируют лишь при аутопсии (Л.И. Дворецкий, 1998). Диагностика туберкулеза затруднена и рядом объективных обстоятельств, как медицинского, так и организационного порядка.

Присущий туберкулезу полиморфизм клинических и рентгенологических проявлений (А.И. Струков, И.П. Соловьева, 1986) усугубился в связи с ростом иммунодефицитных состояний, включая ятрогенные при системной глюкокор-тикостероидной, цитостатической терапии (Л.И. Дворецкий, 2000). Предрасполагает к изменениям клиники ТОД и хаотичная антибактериальная терапия, особенно при краткосрочном приеме препаратов, обладающих противотуберкулезным действием (Е.Л. Насонов и соавт., 2006; V. Strand et al., 1997).

-4В крупных городах сформировалась прослойка населения (мигранты, наемные работники), которая лишена доступа к медицинской помощи, кроме экстренной (П.С. Кривонос и соавт., 2006; Ф.А. Батыров, 2005), а значительная часть коренного населения отличается определенным стереотипом поведения, включающим пониженную мотивацию к сохранению собственного здоровья и здоровья близких людей (П.П. Сельцовский и соавт., 2004).

Все это определяет актуальность оценки состояния диагностического процесса при подозрении на туберкулез в многопрофильных неспециализированных стационарах.

Цель исследования: оценить качество диагностического процесса и верификации туберкулеза органов дыхания у больных многопрофильного нефтизиатрического стационара.

1.Определить частоту выявления туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализируемых в многопрофильные стационары г. Москвы.

2.Выявить клинико-рентгенологические особенности течения туберкулеза органов дыхания с учетом возраста больных, медико-социальных факторов, характера фоновой и сопутствующей патологии.

3.Выделить типичные ошибки диагностического процесса при подозрении на туберкулез органов дыхания в условиях многопрофильного стационара.

4.0пределить признаки, повышающие вероятность наличия туберкулеза органов дыхания у больных в диагностически сложных клинических ситуациях.

5.Оценить диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени при подозрении на туберкулез органов дыхания.

1. Проведен клинический мониторинг пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания на различных этапах их ведения в многопрофильном нефтизиатрическом стационаре и после перевода в противотуберкулезный диспансер.

-52. Установлены признаки, повышающие вероятность туберкулеза органов дыхания при проведении дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями легких.

3. Выявлены наиболее типичные диагностические и тактические ошибки врачей многопрофильных стационаров в процессе ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания.

4. Проведено исследование диагностической эффективности поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в случае дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания на текущем клиническом материале в условиях многопрофильного неспециализированного стационара.

Практическое значение работы

1. Выявлены признаки, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике у больных многопрофильного стационара для формирования групп углубленного обследования на туберкулез.

2. Определены типичные ошибки при ведении больных с подозрением на туберкулез в учреждениях общей лечебной сети, которые требуют коррекции и контроля исполнения диагностического алгоритма.

3. Определены основные диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, эффективность) исследования клинических образцов мокроты и плевральной жидкости на наличие ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени при дифференциальной диагностике туберкулеза в многопрофильном стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез органов дыхания диагностируется в многопрофильном стационаре у больных, поступающих не только с респираторной симптоматикой и признаками интоксикации, но и с различными внелегочными заболеваниями и травмами.

2. У больных, поступающих по различным поводам в многопрофильный стационар, представлены как все клинические формы туберкулеза органов ды-

хания, так и различные варианты клинических проявлений заболевания. Это требует осознанной коррекции алгоритма диагностического поиска, а в ряде случаев - расширения спектра диагностических методик.

3. Несвоевременная диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильных стационарах обусловлена в значительной степени утратой навыков диагностики и несоблюдением общепринятых стандартов ведения больных с подозрением на туберкулез.

4. Факторами, повышающими вероятность наличия туберкулеза у больных с респираторной симптоматикой являются возраст до 40 лет, отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства, указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе, деструкция легочной ткани, отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии. У большинства больных туберкулез органов дыхания ассоциируется с хроническими обструктивными болезнями органов дыхания и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

5. Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени предоставляет дополнительные возможности в нозологической диагностике туберкулеза в условиях многопрофильного стационара, в первую очередь за счет высокой специфичности (не менее 90%) при обнаружении возбудителя туберкулеза.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВМС РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы; клинической характеристики больных и методов исследования; 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 270 источников (217 отечественных и 53 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками, приведено 2 клинических примера.

Материалы и методы исследования Характеристика исследуемых больных

В исследование включено 212 больных, госпитализированных в две многопрофильные больницы г. Москвы (№ 7 и № 63) с 1.01.1998 г. по 31.12.2007 г., у которых в процессе наблюдения возникало подозрение на ТОД. Первую группу (136 чел.) составили больные с респираторной симптоматикой и направительными диагнозами пневмонии, хронического бронхита, экссудативного плеврит и др. У больных второй группы (76 чел.) поводом для госпитализации явились симптомы внелегочных заболеваний.

Большинство больных (67,9% - 144 чел.) было экстренно госпитализировано по СМП, в связи с неэффективностью амбулаторной терапии госпитализировано 10,4% (22 чел., из них 14 получали антибактериальную терапию), непосредственно после первичного осмотра у терапевта- 15,6% (33 чел.).

Среди больных было 165 мужчин (78%) и 47 женщин (22%). Возраст больных колебался от 15 до 96 лет: до 30 лет - 35 больных, от 30 до 50 лет - 82 человека, 64 больных - от 50 до 65 лет, старше 65 лет - 31 больной.

Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза и физи-кальное исследование. В зависимости от направительного диагноза первичный осмотр больных проводили терапевт, хирург, невропатолог, уролог, травматолог. Лабораторное обследование включало общий анализ периферической крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, анализ мокроты,

плевралыюй жидкости. По показаниям проводили УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы, эндоскопические исследования. Анализировали схемы антибактериальной терапии.

Рентгенологическое исследование легких включало рентгенографию, крупнокадровую флюорографию, томографию. При анализе рентгенологических заключений оценивали локализацию и характер поражений легочной ткани, наличие или отсутствие поражения плевры, а также полноту описания скиа-логической симптоматики и указанный рентгенологом дифференциально-диагностический ряд.

Микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом Циля-Нельсена проводили в клинической лаборатории. Световую микроскопию мазков проводили в соответствии с принятой методикой (Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г.).

Статистические методы. Для обработки полученной информации о больных была.счкдгн? база данных (в приложении Excel), содержащая 50 при-

знаков (включая данные катамнеза). Обработку данных проводили с помощью компьютерного пакета SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен методами описательной статистики с определением достоверности различий частоты симптомов по критерию х2 или критерию Фишера. Для оценки важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза определяли отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Выявление ТОД среди больных многопрофильного стационара. За время исследования (1998-2007 гг.) из двух многопрофильных стационаров г. Москвы с подозрением на ТОД в противотуберкулезные диспансеры направлено 212 чел., у 77,4% (164 чел.) из которых диагноз туберкулеза был подтвержден. Большинство из них были выявлены впервые (73%).

Среди впервые выявленных больных ТОД преобладали инфильтративные (40,8%) и диссеминированные (24,2%) формы, но у 9,2% был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез, а у 10% - казеозная пневмония. У больных с рецидивами ТОД выявлены диссеминированные (31,8%), фиброзно-кавернозные (27,3%), инфильтративные (18,2%) формы, что подтверждает сообщения о росте доли больных с распространенными формами туберкулеза, выявляемых в стационарах общей лечебной сети (рис.1).

Среди больных преобладали мужчины (78%), составившие большинство среди пациентов моложе 50 лет (61,7%), но среди больных старше 50 лет было больше женщин (53,2%). Постоянную работу имели только 22,2% больных, к неработающими трудоспособного возраста относились 38% больных. Отсутствие семьи отмечено у 36% больных, лицами БОМЖ являлись 15,5%. Почти каждый пятый больной в прошлом находился в местах лишения свободы (19,3%).

Течение заболевания. Из 136 больных, госпитализированных с легочными диагнозами (1 группа), острое начало заболевания отмечено у 64 (47,1%):

повышение температуры тела до 38-40 С имело место у 41 (64,1%), субфебрилитет 20 (31,3%), кашель - 76,6% (в т.ч. продуктивный - у 47 или непродуктивным - 2), одышка 43 (67,2%), боли в грудной клетке при дыхании и кашле 33 (51,6%). У 10 больных - 15,6% одним из начальных проявлений заболевания было кровохарканье. Наличие этих признаков в различных сочетаниях, нарастание симптоматики, а также остро возникшее кровохарканье послужило поводом для госпитализации. 72 (52,9%) больных указывали на постепенное начало заболевания в виде появления (или усиления) респираторной симптоматики в сочетании с астеническими симптомами. Больные с острым началом заболевания обращались к врачу в течение нескольких дней от момента появления первых признаков из-за неэффективности лечения или ухудшения состояния, в то время как пациенты с постепенным развитием болезни до обращения к врачу отмечали наличие жалоб в различных сочетаниях от месяца до года.

Рис. 1. Клинические формы ТОД, диагностированные в ПТД (число больных).

Основной массе больных ФГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование периферической крови на амбулаторном этапе не назначали (ФГ проведена 7 больным, рентгенография - 2, исследование крови - 2).

Госпитальный этап ведения больных с подозрением на ТОД в многопрофильном стационаре. Тактика ведения больных в многопрофильном стационаре определялась клинической ситуацией: состоянием больного, данными анамнеза, результатами рентгенологического обследования, микроскопии мокроты на КУМ, эффектом от предшествующей или вновь назначенной антибактериальной терапии, заключением консультанта-фтизиатра и др.

У 70 больных (33%) имелся фтизиатрический анамнез, информация о котором у трети больных (30,6%) в стационаре не была получена и выявлена только в ПТД, куда больных переводили с подозрением на ТОД. Данные о пребывании в пенитенциарных учреждениях у 95% больных отсутствовали в историях болезни терапевтических отделений и были получены только во фтизиатрических больницах. Все это свидетельствует об очевидном дефекте сбора анамнеза, который может не только определять направление диагностического поиска, но часто приобретает эпидемиологическое значение.

У большинства больных при оценке физикальных данных были лишь указания на ослабление дыхания, жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможно, что аускультативная симптоматика во многих случаях отражала наличие фоновой патологии (хронический бронхит, ХОБЛ).

Фоновая и сопутствующая патология, факторы риска. Из 212 больных у 135 (63,7%) в качестве сопутствующих (фоновых) диагнозов фигурировала хроническая легочная патология. 115 больных (54%) злоупотребляли алкоголем, причем у 44,4% диагностирован хронический алкоголизм, 6 (2,8%) больных употребляли наркотики, 87 (41%) имели патологию ЖКТ (из них 37% страдали язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, а 63% имели патологию печени - токсические и вирусные гепатиты, циррозы). ГКС-терапия (5 чел.), сахарный диабет (4 чел.), ВИЧ-инфекция (3 чел.), химио- и лучевая терапия (8 чел.), курение 65,6% больных (табл.1).

Основными рентгенологическими изменениями были инфильтративные, выявленные у 104 (49,1%) больных. Верхнедолевая локализация процесса отмечена лишь у 62 больных (29,2%) при одностороннем и у 28 пациентов (13,2%) при двустороннем процессе. Легочная диссеминация выявлена у 26% больных. Признаки деструкции легочной ткани отмечены в 39,6% случаев.

При анализе качества лучевой диагностики выявлено несоответствие рентгенологического обследования современным стандартам. В приемном отделении не проведено рентгенологическое исследование грудной клетки у 19,7% больных, имеющих респираторную симптоматику. У 159 больных (75%) отсутствовали исследования легких в боковой проекции; РТГ и KT проведена у 13,2% больных. У 20,3% больных отсутствует описание рентгенологических изменений, а имеется только заключение рентгенолога.

Сопутствующая (фоновая) патология и факторы риска у больных

_с подозрением на ТОД_

Наличие у больных

Сопутствующая и фоновая патология, факторы риска -

Хронический бронхит ХОБЛ

Хронический обструктивный бронхит

Бронхиальная астма (в 1 случае есть указание на прием стероидов) Хроническая алкогольная интоксикация Алкоголизм (как диагноз нарколога) Наркомания

Язвенная болезнь желудка, 12 п.к., сочетанные поражения Патология печени (токсические и алкогольные циррозы, гепатиты) Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести Прием ГКС

ВИЧ-инфекция, подтвержденная лабораторно Химио-лучевая терапия по поводу опухолей Курение

Исследование периферической крови. По данным исследования периферической крови лейкоцитоз выявлен у 68% больных, увеличение показателей СОЭ свыше 20 мм/час - у 70,8%, нормохромная и гипохромная анемия - у 66%, относительная лимфопения - у 47,2% пациентов.

Бактериологическое исследование мокроты на наличие КУМ. Анализ мокроты с целью выявления КУМ (однократно!) был проведен всего 40 больным из 212, двукратно и трехкратно - еще 4 больным. У 168 (79,3%) больных исследование мокроты не проведено, в том числе из-за отсутствия мокроты у 65 (39%). У 103 пациентов (61%) причина отсутствия исследования мокроты осталась неизвестной. Повторные исследования отсутствовали в 91% случаев.

В многопрофильном стационаре при микроскопии КУМ обнаружены у 5 (11,4%) из 44 обследованных. В ПТД бактериовыделение выявлено с помощью микроскопии у 91 (43%) больного. Из 121 больного, у которых КУМ при микроскопии мокроты не выявлены, у 48 диагноз ТОД не был подтвержден (рис.

Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

Рисунок 9

Рисунок 10

Рисунок 11

Рисунок 12

К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).

Рисунок 13

Рисунок 14

Рисунок 15

Рисунок 16

Рисунок 17

Рисунок 18

При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.

Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.

относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05