Экстраплевральная торакопластика при туберкулезе легких
Клиника №2 круглосуточный стационар, специализирующийся на оказании плановой и экстренной медицинской помощи больным с легочным и внелегочным туберкулезом (хирургической, урологической, нефрологической, акушерско-гинекологической, офтальмологической), в том числе при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.
1. Коечный фонд Клиники №2 Центра имеет следующую специализацию. Диагностическое отделение, специализируется на проведении дифференциальной диагностики болезней органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием рентгенологических, эндоскопических и хирургических методов. Выполняется исследование бронхо-альвеолярного секрета на выявление возбудителя туберкулеза различными методами в т.ч. ПЦР, биопсия бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого под двойной визуализацией, трансторакальная тонкоигловая биопсия образований в легких под контролем КТ, торакоскопическая биопсия легкого и лимфоузлов средостения, медиастиноскопия. Кроме стандартного рентгенологического исследования выполняется компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Так же проводятся исследования функции внешнего дыхания, Эхо-кардиография, холтеровское мониторирование. Приемное отделение производит госпитализацию больных в отделения Клиники.
2. При необходимости происходит госпитализация в боксы приемного отделения, для динамического наблюдения и проведения диагностических мероприятий. Функции отделения: прием и регистрация больных, оказание экстренной медицинской помощи. В штате приемного отделения 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию, во главе с зав. отделением Кузнецовой Л.М. В Туберкулезном легочном отделении проводится интенсивное лечение больных туберкулезом легких с применением современных схем противотуберкулезной химиотерапии.
3. В хирургическом отделении выполняются операции на органах грудной клетки и брюшной полости. Оказывается весь объем плановой и экстренной хирургической помощи при различных заболеваниях легких, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, заболеваниях артерий и вен, а так же при грыжах брюшной стенки. Хирургическое лечение проводится у больных с различной локализацией туберкулёзных изменений, в том числе ВИЧ-инфицированным лицам.
4. Выполняется в полном объеме плановая и экстренная хирургическая помощь при туберкулезе легких, сочетании туберкулеза и опухолевого поражения, плевритах, пневмотораксе. Операции выполняются с использованием торакоскопического оборудования, т.н. видеоассистированные операции (VATS): резекции легких различного объема от сегментарных до пневмонэктомии, удаление образований с применением прецизионной техники (электронож, лазер), плеврэктомии, органосохраняющие операции по созданию коллапса легкого (экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой).
5. Проводится эндоскопическое лечение туберкулеза бронхов, посттуберкулезных рубцовых стенозов бронхов, бронхиальных, пищеводных и бронхо-пищеводных свищей с применением самораскрывающихся стентов, Выполняется клапанная бронхоблокация для лечения туберкулеза, т.ч. осложненного кровохарканьем и эмпиемой плевры с бронхо-плевральными свищами. 6. Диагностика и оперативное лечение больных туберкулезом почек, половых органов; проводятся также онкоурологические операции (радикальная нефрэктомия, резекция почки, простатэктомия, цистопростатвезикулэктомия); лапароскопические нефрэктомии, иссечение кист почки, уретеролиз, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента; пункционные технологии в лечении урологических заболеваний; реконструктивно-пластические операции на нижних и верхних мочевыводящих путях, в т.ч. кишечная реконструкция мочеточника и мочевого пузыря; восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением стентов из никелид титана с памятью формы; пластика мочеиспускательного канала при рецидивных протяженных сужениях лоскутами слизистой ротовой полости.
6. Нефрологическая помощь пациентам со следующими заболеваниями: острый и хронический гломерулонефрит, необструктивный пиелонефрит; интерстициальные заболевания почек; амилоидоз; острое почечное повреждение; хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность). Осуществляется совместное ведение с фтизиатрами пациентов с трансплантированной почкой и туберкулезом легких получающих сочетанную иммуносупресивную и туберкулостатическую терапию.
7. Фтизиоофтальмологическая помощь лицам, страдающим туберкулезом органа зрения и другими глазными заболеваниями, сочетающиеся с туберкулезом других органов и систем.
8. Родильный дом с гинекологическим отделением оказывает специализированную медицинскую помощь больным туберкулёзом, в том числе при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза; В гинекологическом отделении проводится дифференциальная диагностика туберкулеза с неспецифическими воспалительными заболеваниями женских половых органов. Диагностическое обследование и хирургическое лечение выполняется с использованием эндоскопической аппаратуры. Выполняется весь спектр операций от диагностической лапароскопии до экстирпации матки с придатками.
9. Детское отделение оказывает фтизиатрическую помощь детям, имеются палаты интенсивной терапии.
10. Лечение сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции проводится в специализированном отделении. Применяются современные схемы химиотерапии туберкулеза в комплексе с антиретровирусной терапией, проводится лечение других вторичных заболеваний. Используются экстракорпоральные методы дезинтоксикации и лечения, нутритивная поддержка. Оказывается психологическая помощь.
Обмен опытом
В связи с сохраняющейся напряженной ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него проблема излечения данной патологии остаётся актуальной. С момента образования каверны в лёгком последняя становится основным источником туберкулёзной инфекции и прогрессирования и ликвидация каверны является главным в излечении туберкулёза, даже при резистентности возбудителя [8]. При этом, существует категория больных, которым резекционные вмешательства невозможно применить из-за распространённости процесса и большого риска неблагоприятных исходов [3, 4]. К специфическим факторам риска относят неблагоприятную фазу процесса перед операцией. Высокая активность туберкулёзного процесса перед операцией в 3-5 раз повышает частоту специфических осложнений и реактиваций туберкулёза по сравнению с аналогичными показателями у оперированных в фазе относительной стабилизации [1, 11]. Авторами отмечается целесообразность повышения хирургической активности в отношении больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, являющихся источником лекарственной устойчивости туберкулёзной инфекции. При анализе данной категории пациентов отмечено негативное отношение к лечению (65,9 %), наличие сопутствующих заболеваний (100 %), распространённый (25,9 %) и осложнённый характер (15,3 %) туберкулёза, отсутствие позитивного эффекта консервативной терапии (65,9 %), бактериовыделение (38,8 %) с высоким уровнем (84,4%) лекарственной устойчивости [13].
В клинике туберкулёза торакопластика применяется в качестве лечебной или корригирующей операции, лечебная торакопластика может быть использована как самостоятельный метод хирургического лечения кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза, или туберкулёзной эмпиемы или как метод лечения бронхоплевральных осложнений после резекции. В последних двух случаях торакопластика обычно дополняется миопластическими вмешательствами [2]. В основе различных методов создания искусственного постоянного коллапса лёгкого лежит известное представление о целебном воздействии иммобилизации и покоя на течение туберкулёзного воспалительного процесса в лёгких. Механизм действия искусственного коллапса объясняется уменьшением механического напряжения лёгочной ткани, сдавлением участков деструкции, изменением крово- и лимфообращения в зоне поражения, что способствует более интенсивному течению процессов фиброза и рубцевания очагов распада. [10]. В результате торакопластики уменьшается объём соответствующей половины грудной клетки и снижается эластическое напряжение лёгочной ткани. В коллабированном лёгком уменьшается всасывание токсических продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определённые биологические изменения, которые способствуют репарации при туберкулёзе [9]. Преимуществом коллапсохирургии при распространённых формах, является тот факт, что одновременно с направленным воздействием на основной очаг деструкции при торакопластике создаётся относительно щадящий биомеханический режим в примыкающих и более отдалённых зонах поражения, в то время как при резекции создаются противоположные сдвиги - перерастяжение и гиперфункция. При ограниченных функциональных резервах больного операция торакопластики имеет тактическое преимущество в связи с возможностью её расчленения на ряд сравнительно малотравматичных этапов, не предъявляющих критических требований к компенсаторным механизмам дыхания и кровообращения [10].
Главным травматизирующим моментом коллапсохирургического вмешательства является собственно торакопластика. Удаление рёбер, сопровождающееся нарушением целостности межрёберных сосудов, травмирование межрёберных мышц и надкостницы, иногда вплоть до кускования их, превращение грудной стенки, подчас в аморфный субстрат, затрудняющий возможность коллапса [7]. Флотация грудной стенки и органов средостения, возникающая после классической экстраплевральной торакопластики, вызывает ряд изменений со стороны гемодинамики и лёгочной вентиляции. Присоединение болевого синдрома препятствует откашливанию мокроты и слизи из бронхиального дерева, что нередко является одной из причин возникновения послеоперационных ателектазов [5]. Основными причинами отказа больных и врачей от торакопластики являются её отрицательные косметические последствия в связи с деформацией грудной клетки и нарушением функции внешнего дыхания, наступающих после удаления больших отрезков рёбер [12].
В настоящее время в торакальной хирургии, фтизиохирургии в частности, в качестве коллапсохирургических операций наиболее часто применяются: экстраплевральная верхне-задняя торакопластика по Л.К. Богушу (1979), заключающаяся в удалении I, II, III ребер и поднадкостничной резекции задне-боковых отрезков IV, V, VI, VII ребер, и 5-реберная остеопластическая торакопластика, предложенная Новосибирским НИИ туберкулеза (Боровинский А.И., 1984), заключающаяся в поднадкостничной резекции задних отрезков верхних четырёх или пяти рёбер с низведением их и фиксацией к нерезецированному ребру (при пересечении I-II ребер у грудины из дополнительного парастернального доступа). А.Ф. Кравченко разработал оригинальную методику торакопластики с фиксацией коллабированого лёгкого, после выполненного экстраплеврального пневмолиза, при помощи сетки, предварительно изготовленной по типу "гамака". При этом верхние четыре ребра так же удаляются.
Недостатком первого вида операции является выраженный косметический дефект, заключающийся в деформации плечевого пояса и грудной клетки, и очень высокая травматичность. Второй вид операций так же создает косметический дефект (сохраняется углубление над- и подключичной ямки на стороне операции), оказывающий на больного негативное психологическое влияние, при этом отмечается значительная травматизация, связанная с перемещением ребер. Третий вид операции позволяет снизить травматичность операции вследствие удаления рёбер, но изготовление и фиксация сетки связаны с определёнными трудностями
С целью более щадящего и косметически выгодного оперативного пособия, нами разработана операция, не создающая косметического дефекта и соответствующая всем необходимым требованиям для коллапсохирургического вмешательства (патент Р.Ф. № 2470604).
Предлагаемое хирургическое вмешательство заключается в следующем: из паравертебрального доступа (линейный разрез до 10 см) обнажается реберный каркас от II до V ребер, пересекаются у позвоночника и поднадкостнично резецируются III и IV ребра от позвоночника до средней подмышечной линии. Далее выполняется экстраплевральный пневмолиз купола до корня легкого, с наложением гофрирующих швов, уменьшающих объем плевральной полости, и плевропневмопексией к заднему отрезку VI ребра. Таким образом создается экстраплевральная полость объемом до 300-400 см 3 . Из дополнительного доступа, по краю широчайшей мышцы спины, линейным разрезом до 10 см, выделяется определенной массы, соответствующей объему сформированной экстраплевральной полости торакодорзальный мышечный лоскут на сосудистой ножке с вершиной в подмышечной впадине. В проксимальном отделе подмышечной впадины формируется тоннель под большой круглой мышцей, далее торакодорзальный мышечный лоскут перемещается через сформированный тоннель и межреберный дефект, полностью заполняя ранее сформированную экстраплевральную полость. Для фиксации лоскута накладывается 1-2 наводящих шва в дорзальном углу межреберного окна. Экстраплевральная полость дренируется резиновой трубкой.
Предлагаемый метод костно-мышечного хирургического вмешательства при деструктивных формах туберкулеза легких имеет следующие преимущества перед традиционными способами:
1) менее выраженная операционная травма;
2) полное заполнение жизнеспособным торакодорзальным мышечным лоскутом любого объема экстраплевральной полости, сформированной после пневмолиза, вследствие чего предотвращается рецидивирование специфического процесса в легком;
3) отсутствие послеоперационного косметического дефекта (уродующей деформации грудной клетки), значительно повышает качество жизни и способствует оптимальной социальной адаптации больных туберкулезом легких после хирургического лечения.
Вышеописанная методика оперативного лечения применяется в хирургическом торакальном отделении КГБУЗ "Противотуберкулезный диспансер" с февраля 2010 года. Предлагаемое оперативное пособие применено у 22 больных деструктивным туберкулезом легких. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 (9 %) пациентов в виде небольшой подкожной серомы на месте выделения торакодорзального лоскута. Осложнения носили временный характер, ликвидированы пункционно.
Результаты операции оценивались через 4 месяца. В 21 (95,5 %) случае достигнуто абациллирование и полное закрытие полостей распада легочной ткани с формированием пневмосклероза, в одном случае отмечен частичный положительный эффект: абациллирование, полости распада уменьшились, но сохранились, в связи с чем, вторым этапом выполнена резекция верхней доли правого легкого. Во всех случаях достигнут положительный косметический эффект (симметричная грудная клетка), устрашающий пациентов и их окружение.
Целью хирургического лечения является решение следующих задач:
-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;
-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);
-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;
-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.
Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.
Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.
Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.
В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.
Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.
При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.
При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.
Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.
При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.
Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.
Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.
Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.
При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.
Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.
Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.
Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.
Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.
Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.
При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.
Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.
Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.
У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].
Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.
При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.
Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.
Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.
Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].
К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.
Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.
Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.
Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.
Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.
Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.
Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.
При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.
В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.
Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.
В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.
Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.
Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.
Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.
Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.
Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.
Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.
Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.
Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.
Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].
Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].
Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.
Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.
Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.
Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).
Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.
Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.
Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.
Links
- Espacenet
- Global Dossier
- Discuss
- 230000000694 effects Effects 0 abstract 2
- 239000000126 substances Substances 0 abstract 2
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии.
Хирургическое лечение больных распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких всегда представляет для фтизиохирургов сложную задачу. Трудности излечения таких пациентов определяются распространенностью специфических изменений, каверн, специфическим поражением трахеобронхиального дерева, выраженностью функциональных нарушений, сопутствующей патологией. При этом патоморфологические и функциональные изменения носят необратимый характер, что значительно ограничивает возможности современных схем химиотерапии, коллапсотерапевтических методик и резекционных вмешательств [1, 2].
Для стабилизации процесса в комплексном в лечении таких пациентов применяется коллапсохирургическая операция, экстраплевральная торакопластика. Принцип ее лечебного воздействия на каверны заключается создании необратимого коллапса легкого путем резекции необходимого количества ребер и экстраплеврального пневмолиза. Известны несколько модификаций данного вмешательства, общим в их техническом выполнении является полное удаление верхних двух-трех ребер и частичное - четырех-пяти нижележащих, пересечение межреберий у позвоночника (по Л.К.Богушу) и у грудины, экстраплевральный пневмолиз в пределах пораженной части легкого. Однако такая операция сопровождается пересечением больших массивов скелетных мышц, что неизбежно при выполнении задне-бокового доступа. Травма мышц, участвующих в дыхании, флотация грудной стенки из-за ее декостации и органов средостения приводят к нарушениям со стороны гемодинамики и легочной вентиляции. Частично эта проблема решается применением давящей повязки или пелота, но при этом возникает другая проблема - тугое бинтование вызывает сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает его дыхательную экскурсию, способствует застою мокроты и развитию послеоперационных бронхо-легочных осложнений. Большое значение имеет и косметический дефект, возникающий в результате односторонней деформации грудной стенки, что нередко является причиной отказа больных от операции [3, 4].
В Новосибирском НИИ туберкулеза с 1964 года в лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких успешно применяется разработанный вариант экстраплевральной торакопластики - остеопластическая торакопластика. Основой лечебного действия этого вмешательства является необратимый селективный концентрический коллапс верхних отделов легкого, достигаемый путем пересечения небольших отрезков верхних IV-V-VI ребер у позвоночника, экстраплевральным пневмолизом и прочной фиксацией ребер в новом положении - блоке [5, 6]. Данная операция выполняется в четырех-, пяти- и шестиреберном вариантах в зависимости от распространенности процесса в пораженном легком. С помощью этой методики у большинства больных удается ликвидировать полости распада, у остальных пациентов - стабилизировать процесс, создав благоприятные условия для проведения резекции легкого.
Однако многолетний опыт применения данной операции выявил ее недостатки, заключающиеся в:
1) частой несостоятельности блока остеопластической торакопластики вследствие отрыва I ребра и расправления верхней доли в экстраплевральной полости;
2) высокой травматичности вследствие:
а) широкого паравертебрального доступа от I до VIII-IX ребра и более;
б) выполнения переднего доступа с резекцией передних отрезков I и II ребер;
в) экстраплеврального пневмолиза, производимого в следующих пределах: спереди - до II, латерально - до IV ребра, сзади - до VI межреберья, медиально - до корня легкого;
3) недостаточном коллабирующем эффекте при наличии больших или множественных каверн в верхней доле, шестом, девятом и десятом сегментах легкого.
Несостоятельность реберного блока и расправление легкого в паравертебральном канале снижает коллабирующий эффект операции. Так же фиксация резецированных верхних пяти ребер в костный блок к VI ребру при пятиреберном варианте не позволяет достичь необходимого коллапса верхней доли и VI сегмента легкого, верхних шести ребер к VII ребру при шестиреберной модификации - частичного коллапса IX и Х сегментов легкого при полном коллабировании верхней доли и VI сегмента.
Вышеизложенное приводит к снижению эффективности операции вследствие недостижения коллапса кавернизированных отделов легкого.
Использование экстраплеврального пневмолиза, производимого в описанных выше пределах, часто приводит к высокой кровопотере, особенно при наличии выраженного спаечного процесса в плевральной полости, а также к возникновению травматического пневмоторакса, требующего дополнительного дренирования плевральной полости. К увеличению травматичности и интраоперационной кровопотере приводит также использование широкого паравертебрального доступа (по Заурербруху) и дополнительного переднего доступа с резекцией передних отрезков I и II ребер.
Предлагаемый способ лечения деструктивного туберкулеза легких, заключающийся в проведении остеопластической торакопластики, когда эта операция выполняется из малоинвазивного паравертебрального минидоступа, первое ребро обрабатывается и резецируется от позвоночника с сохранением первого межреберья, ребра фиксируются в блок ко второму сверху нерезецированному ребру (V, VI, VII ребра в зависимости от объема торакопластики), а экстраплевральный пневмолиз производится строго в пределах резецируемых отрезков ребер по задней поверхности и от средостения (слева - до дуги аорты, справа - до непарной вены), что позволяет усилить коллабирующий эффект операции при снижении ее травматичности и, тем самым, повысить эффективность лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких и приверженность больных к остеопластической торакопластике. Данная модификация остеопластической торакопластики малотравматична, незначительно отражается на дыхательной функции, не требует длительного применения у больных давящей повязки, обеспечивает максимальное сохранение полноценных отделов легкого и сопровождается полным отсутствием косметического дефекта.
Способ осуществляется следующим образом. Операция остеопластической торакопластики производится под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в условиях миоплегии в положении больного лежа на животе с подложенным под грудь валиком и опущенной с операционного стола рукой со стороны операции. Используется малоинвазивный паравертебральный минидоступ 6-8 см без огибания угла лопатки. При помощи электрокоагулятора или хирургических насадок аппаратов Harmonic или Ligasure рассекаются трапецевидная мышца и глубокая мускулатура спины в зоне прикрепления верхних ребер к позвонкам.
Далее обнажаются задние отрезки планируемого для резекции количества верхних ребер. Поднадкостнично резецируется задний участок III ребра на протяжении 3 см, и через его ложе приступают к экстраплевральному пневмолизу по направлению к I ребру. Образовавшаяся экстраплевральная полость с целью гемостаза временно плотно тампонируется марлевыми салфетками.
После отслойки легкого до позвоночника и от II ребра, последнее резецируется поднадкостнично на протяжении 2 см. Межреберный пучок и надкостница прилежащих ребер пересекаются при помощи хирургических насадок аппаратов Harmonic или Ligasure. Концы пересеченного межреберья на держалках отводятся в сторону. После этого доступ в грудную полость становится более широким, что облегчает выполнение экстраплеврального пневмолиза, который осуществляется в пределах резецируемых отрезков ребер по задней поверхности и от средостения (слева - до arcus aortae, справа - до v. azygos). Сформированная экстраплевральная полость туго заполняется марлевыми тампонами. Далее, в зависимости от объема торакопластики после мобилизации реберным распатором Semb резецируются нижележащие IV, V, VI ребра на протяжении 6 см. Дополнительно пересекаются межреберные пучки.
Первое ребро мобилизируется следующим образом. При помощи электрокоагулятора и реберного распатора выделяется верхний край ребра от позвоночника до точки, расположенной на 1 см медиальное бугорка Лисфранка. Около позвоночника пересекается первое межреберье до ребра при помощи электрокоагулятора. За ребро проводится распатор для I ребра, оно отводится от подключичных сосудов и резецируется у позвоночника при помощи резектора для I ребра.
На расстоянии 6-8 см от позвоночника, через прокол в коже в экстраплевральную полость устанавливается силиконовый дренаж. После заключительного гемостаза рана послойно зашивается. Дренаж подключается к активной аспирации через банку Боброва с разряжением - 14-18 см водного столба. Дренаж удаляется после прекращения экссудации, т.е. через 3-4 суток. Через 1-2 часа после операции на грудную клетку накладывается фиксирующая повязка, которую сохраняют до удаления дренажа.
При применении разработанной модификации достигается полный коллапс верхней доли легкого при выполнении четырехреберного варианта, при пятиреберном - верхней доли и шестого сегмента, при шестиреберной остеопластической торакопластике - верхней доли, VI сегмента и частичный коллапс IX и Х сегментов легкого.
Пример. Больная Б., 23 года, студентка, проживает в Амурской области. История болезни №252.
Туберкулез выявлен при обращении за медпомощью к врачу в июле 2008 года, с 15.08.2008 находилась на амбулаторном лечении в областном противотуберкулезном диспансере г.Благовещенска по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ-.
В результате лечения в течение 6,5 месяцев купированы симптомы интоксикации - нормализовалась температура тела, уменьшился кашель, но продолжали сохраняться полостные изменения в верхней доле правого легкого. 01.04.2009 больная была госпитализирована для дообследования и оперативного лечения в хирургическую клинику Новосибирского НИИ туберкулеза.
При поступлении больная предъявляла жалобы на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке. Слева выслушивалось везикулярное дыхание, справа - на фоне жесткого дыхания единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Температура тела нормальная. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Частота дыхательных движений 20 в минуту.
Рентгенологически (рис.1 и 2) справа в проекции верхней доли (S1-S2) определяется полость распада размером 3,5×3,0 см с неравномерно угощенными стенками и зоной инфильтрации легочной ткани по нижнебоковому контуру. К ней прилежит неправильной формы еще одна, более мелкая полость распада. В окружающей легочной ткани, а также в проекции S3 определяются множественные разнокалиберные очаги. Множественные мелкие очаги определяются в проекции средней доли справа. Слева в нижнем поле (проекция S9) наддиафрагмально определяется фокус размером примерно 3,0 см в диаметре с признаками распада. В окружающей легочной ткани и S8-S10 определяются множественные разнокалиберные очаги с довольно четкими контурами.
При проведении фибробронхоскопии определяется двусторонний диффузный атрофический эндобронхит 0-1 степени воспаления, локальный гнойный эндобронхит правого В2 2-3 степени воспаления, правого верхнедолевого бронха 1 степени воспаления. Эндоскопические признаки туберкулеза правого В2, инфильтративная форма.
Спирография: Показатели вентиляционной функции легких в пределах вариантов нормы.
Электрокардиография: Синусовый сердечный ритм с ЧСС 77 ударов в 1 минуту. Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения миокарда.
Общий анализ крови: Er - 5,86*10 12 /л, Hb - 157 г/л, СОЭ - 7 мм/ч, L - 10,7*10 9 /л, Э - 1%, П - 3%, С - 59%, Л - 32%, М - 5%.
При бактериоскопии мазка мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии от 1 до 10 на одно поле зрения. В посевах мокроты на МБТ отмечается рост 100-200 колоний. Отмечается лекарственная устойчивость к изониазиду (Н), рифампицину (R), стрептомицину (S), канамицину (К), офлоксацину (Ofl), ПАСК (PAS).
Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения в остальные отделы правого легкого и нижнюю долю левого легкого. Прогрессирующее течение. МБТ+. МЛУ (H, R, S, K, Ofl, Pas).
Учитывая распространенность процесса справа (поражена верхняя доля легкого с наличием обсеменения остальных отделов правого легкого и нижней доли левого легкого), наличие специфического поражения трахеобронхиального дерева, сохраняющееся бактериовыделение МЛУ штаммами МБТ на расширенном консилиуме врачей и научных сотрудников института было принято решение выполнить больной пятиреберную остеопластическую торакопластику справа.
Операция произведена 15.04.2009 г., выполнена по предлагаемому способу. Длительность операции 1 час 20 мин, операционная кровопотеря составила 200 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж удален на 5 сутки.
Больной продолжена противотуберкулезная терапия в терапевтическом отделении института в течение 12 месяцев. Перед выпиской был проведен рентгенконтроль (рис.3, 4, 5) - деструктивные изменения в коллабированном легком не определялись. Бактериовыделение прекратилось. Полный клинический эффект.
Итог. Пятиреберная остеопластическая торакопластика справа применена у больной с распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с массивным бактериовыделением и МЛУ в том числе к препаратам резервного ряда, у которой длительное консервативное лечение оказалось малоэффективным. Выписана из стационара с достижением полного клинического эффекта - прекратилось бактериовыделение и ликвидированы деструктивные изменения.
Результаты собственных исследований. Способ лечения деструктивного туберкулеза легких путем применения остеопластической торакопластики, отличающейся тем, что ее выполняют из малоинвазивного паравертебрального минидоступа, при обработке первого ребра сохраняют первое межреберье, резецированные ребра фиксируют в блок ко второму сверху нерезецированному ребру (к V, VI или VII ребру в зависимости от объема торакопластики), а экстраплевральный пневмолиз производят строго в пределах резецируемых отрезков ребер по задней поверхности и от средостения (слева - до дуги аорты, справа - до непарной вены) был применен 48 больным распространенным туберкулезом легких, при этом четырехреберная остеопластическая торакопластика была выполнена 6 (12,5%) пациентам, пятиреберная - 32 (66,7%), шестиреберная - 10 (20,8%).
Эффективность лечения оценивалась нами на основе рентгенологической и бактериологической динамики.
Операционные осложнения при выполнении модифицированной остеопластической торакопластики допущены не были. Все возникшие послеоперационные осложнения носили обратимый характер.
Из 48 больных-бактериовыделителей в основной группе у 42 (87,5%) пациентов применение модифицированной остеопластической торакопластики позволило добиться прекращения бактериовыделения, причем у 38 (79,2%) - в течение первых трех месяцев (таблица 1).
Закрытие каверн вследствие достижения коллапса после остеопластической торакопластики наблюдалось у 39 (81,3%) больных, причем в течение первых трех месяцев (таблица 2).
Таким образом, применение модифицированной остеопластической торакопластики позволило добиться значительного улучшения (ликвидации каверн и прекращения бактериовыделения) у 39 пациентов. У остальных 9 больных сохранялись деструктивные изменения после операции, но коллабирующий эффект предлагаемого вмешательства вызвал благоприятные сдвиги в течении туберкулезного процесса: уменьшились каверны в размерах, отмечалось стихание явлений инфильтрации, у 3 больных прекратилось бактериовыделение, у 6 расценивалось как олигобациллярность. Благодаря этому им далее были выполнены дополнительные резекционные вмешательства, позволившие ликвидировать деструктивные изменения и также добиться значительного улучшения на госпитальном этапе.
Заключение. Способ лечения деструктивного туберкулеза легких путем применения остеопластической торакопластики, отличающейся тем, что ее выполняют из малоинвазивного паравертебрального минидоступа, при обработке первого ребра сохраняют первое межреберье, резецированные ребра фиксируют в блок ко второму сверху нерезецированному ребру (к V, VI или VII ребру в зависимости от объема торакопластики), а экстраплевральный пневмолиз производят строго в пределах резецируемых отрезков ребер по задней поверхности и от средостения (слева - до дуги аорты, справа - до непарной вены) позволяет усилить коллапс пораженных сегментов легкого, снизить травматичность операции и частоту послеоперационных осложнений и, тем самым, повысить эффективность лечения больных распространенными формами туберкулеза легких.
1. Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. / Д.Б.Гиллер, А.В.Устинов, К.В.Токаев и др. // Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний легких: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С.53-56.
2. Мишин В.Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. / В.Ю.Мишин, В.И.Чуканов, И.А.Васильева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2002. - №12. - С.18-23.
3. Белявский В.Е. Пути расширения показаний к хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. / В.Е.Белявский, А.И.Боровинский // Проблемы туберкулеза. - 1995. - №6. - С.22-25.
4. Левин А.В. Щадящая коллапсохирургия. / А.В.Левин Г.М.Кагаловский. - Барнаул: Издательство Алтайского Государственного технического университета, 2000. - 175 с.
5. Андренко А.А. Остеопластическая торакопластика в хирургии распространенного и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. / А.А.Андренко, В.А.Краснов, Н.Г.Грищенко и др. // 3-я Московская Международная конференция по торакальной хирургии: Мат.Конф. - М., 2005. - С.154-157.
6. Белявский В.Е. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Новосибирск, 1979. - 26 с.
Читайте также:
