Туберкулез шишка под мышкой

При лимфоаденопатии особо впечатлительные люди сразу подозревают у себя страшные болезни. Развеиваем страхи и рассказываем, почему воспаляются лимфоузлы.

Когда воспаляются (увеличиваются) лимфоузлы — это лимфоаденопатия. Она у многих вызывает тревогу. А особо чувствительные и впечатлительные люди сразу подозревают у себя страшные болезни и даже рак.

Что такое лимфа и зачем она нужна?

Лимфа — это жидкость, которая вымывает мёртвые клетки организма, а также бактерии, токсины и вирусы.

Всего в теле больше 500 лимфатических желёз или лимфоузлов. В системе они играют роль насосов — заставляют лимфу двигаться по лимфотокам. А лимфоциты (защитные белые кровяные тельца), из которых состоит лимфа, защищают кровеносную систему и не пускают туда бактерии, вирусы и раковые клетки.

Где располагаются лимфоузлы?

Часть тела	Где находятся?
Верхние конечности	— под мышками, — на локтях.
Голова	— в районе ушей, — под челюстью.
Грудная клетка	— в области трахеи и бронх, — около грудины, — между рёбер.
Шея	— в передней части шеи, как на поверхности, так и глубоко.
Таз	— в районе крестца, — подвздошной кости.
Нижние конечности	— в паху, как на поверхности, так и в глубине, — под коленями.
Брюшная полость	— в области печени, — желудка, — внутренних половых органов у женщин.

Почему воспаляются лимфоузлы?

То есть воспаление лимфоузлов — это не самостоятельное заболевание, а скорее сигнал, который подаёт организм, когда в нём что-то идёт не так.

В зависимости о того, какие лимфоузлы воспаляются, можно довольно точно определить, где проблема. Этим пользуются врачи, чтобы подтверждать некоторые диагнозы.

Симптомы

Если лимфатический узел увеличился, но температура не повысилась, при надавливании не возникает болевых ощущений, а общее состояние не ухудшилось, значит всё в порядке — просто этот лимфоузел работает активнее других. Это проходит.

Хуже, если вы при лимфаденопатии ощущаете слабость, болят уши, горло или голова, аи температура поднялась. Сходите к терапевту. Если причина воспаления в простуде или гриппе, он поможет их вылечить или отправит к другому специалисту. Например, к стоматологу, если вдруг проблема в кариесе. Избавитесь от заболевания-источника, и лимфатические узлы вернутся к нормальному состоянию.

Но бывают случаи, когда воспалившиеся лимфоузлы причиняют серьёзный дискомфорт и даже представляют опасность для жизни. Вот в этом случае нужно бить тревогу и бежать к врачу.

• общая слабость и чувство недомогания;
• высокая температура;
• болит во рту, в горле, ушах и голова в целом;
• заложен нос;
• есть проблемы с дыханием, сложно глотать;
• через две недели лимфоузла не вернулись в обычное состояние.

• в лимфоузле начался гнойный процесс, из-за чего кожа над ним покраснела и стала горячей;
• лимфоузлы воспалились сразу в нескольких местах;
• узел не перемещается, если на него нажать;
• есть гипергидроз, непроходящая лихорадка, потеря веса без причины.

А вот если узлы воспалились, а признаков простуды или инфекции нет, это плохо. Проблема может быть в аутоиммунном заболевании или онкологии.

Как помочь себе до посещения врача?

Уже записались на приём к врачу, но хочется как-то облегчить своё состояние уже сейчас? Вот несколько простых советов:

• Выпейте обезболивающее, чтобы сбить температуру и немного снять боль. Лучше на основе парацетамола. С аспирином и ибупрофеном нужно быть осторожнее — их нельзя давать их детям и людям, у которых есть проблемы со свёртываемостью крови, без консультации врача.
• Отдохните — это поможет быстрее справиться с болезнью. Возьмите больничный или отгул, если есть такая возможность.

И помните — самолечение это всегда плохо. Лучше обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту.

Вероятно, Вам был поставлен Диаскинтест, а не прививка БЦЖ. Вам необходимо обратиться к фтизиатру с результатом пробы Диаскинтест, которую проверяли через 72 часа после постановки, и результатами флюорографии.

Уважаемая Александра! Рентгенография органов грудной клетки не всегда информативна. Рекомендуем пройти КТ (компьютерную томограмму) органов дыхания.

Уважаемый Александр! Наличие МБТ (+) в мокроте свидетельствует об активности туберкулёзного процесса. Вам необходимо обратиться по месту жительства к участковому врачу-фтизиатру для определения тактики лечения. Лечение зависит не только от наличия МБТ в мокроте, но и от чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам..

Уважаемая Оксана! Установить диагноз или правильность постановки БЦЖ заочно не представляется возможным. Вам необходимо обратиться к врачу-фтизиатру, курирующему детское население в близлежащий противотуберкулёзный диспансер.

Уважаемая Алёна! Проведение тестов на туберкулез (проба Манту, диаскинтест) не может спровоцировать активацию как лёгочного, так и внелёгочного туберкулёзного процесса.

Уважаемая Екатерина!­ Основной метод диагно­стики туберкулеза — рентгенологический. Дл­я этого Вам достаточн­о сделать флюорографи­ю органов грудной кле­тки в двух проекциях. ­При наличии патологич­еских изменений проводится дополнительное ­обследование.

Уважаемая Наталья! Единственный метод выявления туберкулёза или туберкулёзной инфицированности у детей — это иммунодиагностика, т. е. проба Манту или диаскинтест.

Настоятельно рекомендуем не отказываться от постановки ребенку пробы Манту.

Чтобы получить справку у фтизиатра, вам необходимо представить данные рентгенологического обследования органов грудной полости ребёнка и результаты флюорографии всех родственников старше 15 лет из окружения ребёнка.

Уважаемая Светлана! Для исключения туберкулёза других органов (внелегочного туберкулёза) Вам нужна консультация уролога (посев мочи на микобактерии туберкулёза), гинеколога (посев менструальной крови) и компьютерная томография позвоночника, так как это наиболее частые локализации внелегочного туберкулёза. Через 2-3 месяца повторно сделайте Диаскинтест, после чего в противотуберкулёзном диспансере по месту жительства участковый фтизиатр должен принять решение о назначении химиопрофилактического лечения. Если Вы — жительница г. Сочи, обращайтесь в противотуберкулёзный диспансер по адресу: г. Сочи, ул. Дагомысская, 44.

Уважаемая Ольга! Для РВП требуются: паспорт, регистрация, миграционная карта. Стоимость обследования для справки — 759 рублей (на февраль 2016 года). Часы приема: понедельник, среда, пятница с 8.00 до 13.00.

Уважаемый Евгений! При наличии временной регистрации в городе Сочи жители Российской Федерации могут получать стационарное лечение в ГБУЗ ПТД № 1 бесплатно. Жители иностранных государств могут лечится только на платной основе.

Уважаемая Светлана! В соответствии с СП 3.3.2.028-95 туберкулин хранится при температуре от 2 до 8°С в условиях, исключающих замораживание и перегревание выше 18°С.

Уважаемая Виолетта! По описанию места введения вакцины установить насколько это серьёзно не представляется возможным. Вам необходимо обратиться к врачу-фтизиатру с направлением от участкового педиатра. Адреса диспансеров приведены на нашем сайте в разделе: Контактная информация / Диспансеры в Сочи.

Уважаемая Екатерина! Больные туберкулёзом должны проходить лечение в условиях стационара. Лечение иностранных граждан в стационаре платное, так как противотуберкулёзная служба не работает в системе ОМС. Тарифы приведены на нашем сайте в разделе: Пациентам / Услуги / Платные услуги.

Уважаемая Елена! Ваш вопрос не ясен. Лечение больных туберкулёзом состоит из нескольких этапов: стационарное, санаторное, амбулаторное! Лечение больных в нашем учреждении возможно при наличии регистрации в г. Сочи или любом районе Краснодарского края.

Уважаемый Сергей! При переезде в г. Сочи и предоставлении сведений о регистрации Вы можете лечится в нашем учреждении.

Добрый день, Анастасия! Вы не указали место своего проживания. Если Вы проживаете в Краснодарском крае, то обязательно все документы Вашего мужа (выписка из истории болезни, анализы, рентгеновские снимки) отправляются в г. Краснодар в краевой противотуберкулезный диспансер, где диагноз туберкулёза подтверждается или отвергается комиссионно. Заочно дать рекомендации по поводу лечения Вашего мужа не представляется возможным.

Уважаемый Евгений! В ответ на Ваш вопрос поясняю, что лечение больных туберкулёзом проводится в стационаре по месту их постоянного проживания. В стационаре г. Сочи лечатся жители районов города, г. Туапсе и Туапсинского района. Учитывая также отсутствие женских мест, принять Вашу маму на лечение не представляется возможным.

Уважаемая Наталья! Диагноз по заболеванию можно установить только при комплексном обследовании больного. Только по данным рентгенологического обследования, тем более, только по описанию диагноз поставить невозможно. Вам необходимо обратиться с рентгенограммами (снимками) и заключением к врачу-терапевту по месту жительства.

Уважаемая Мира! Действительно ответная кожная реакция на Диаскинтест в данном случае считается положительной. Вам необходимо обратиться в ближайший противотуберкулёзный диспансер к врачу-фтизиатру для определения дальнейшей тактики ведения обследования.

Уважаемая Елена! При положительной пробе диаметр пробы Диаскинтеста составляет 6 мм и более. Вашему ребёнку необходимо сделать компьютерную томографию органов дыхания, УЗИ органов брюшной полости, проконсультироваться у окулиста. Профилактическое лечение в течении 3 месяцев назначили верно. Затем необходимо повторное проведение Диаскинтеста.

Уважаемый Олег! В санаторий можно ездить 1 раз в год.

Уважаемый Валерий! Основной курс лечения малых форм туберкулёза составляет 6 месяцев (при отсутствии распада в легочной ткани и отрицательных анализах мокроты), из них 2-3 месяца лечение проводится в условиях стационара, затем амбулаторно.

Уважаемый Павел! Может! Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенологический. При ограниченных формах туберкулеза диаскинтест может быть отрицательным.

Уважаемая Мария! Установить или подтвердить диагноз заочно, только по данным Вашего описания не представляется возможным. Вам необходимо обратиться в близлежащий противотуберкулёзный диспансер.

Уважаемая Оксана! Самым достоверным и основным методом выявления у детей туберкулёза или инфицированности туберкулёзом является проба Манту. Этот тест показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция. Проба Манту не является вакциной. Проба Манту безвредная для организма как здорового ребенка, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Рекомендуем Вам обратиться в поликлинику и провести ребёнку пробу Манту.

Уважаемая Елена! Вы можете явится в противотуберкулёзный диспансер по месту жительства без ребёнка со всеми данными обследования.

Уважаемая Лина! В случае Вашего переезда на постоянное место жительства в город Сочи ребёнок будет наблюдаться у районного фтизиопедиатра, если он получает лечение в амбулаторных условиях.

Все дети, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются из Сочи в Краснодар.

Уважаемая Ольга! Если Вы проживаете на территории города Сочи, то приглашаем Вас на приём в детское отделение со всеми данными обследования (г. Сочи ул. Дагомысская, 44), если в Краснодарском крае, то рекомендуем обратиться в детское отделение краевого противотуберкулезного диспансера (г. Краснодар, ул. Таманская, 125).

Уважаемая Инесса! Спасибо Вам за добрые отзывы. Противотуберкулёзная служба в России в системе ОМС и по страховым полисам не работает. По поводу постановки пробы Манту в зависимости от Вашего возраста можно обратиться в противотуберкулёзный диспансер по месту фактического жительства (город Чебоксары) или, если Вам до 18 лет, в детскую поликлинику по направлению врача.

Уважаемая Виктория! Если Вы проживаете в Центральном или Хостинском районах города Сочи, то для решения вопроса о дальнейшем лечении Вам необходимо придти на приём к участковому фтизиатру в диспансер по адресу: ул. Дагомысская, 44 (район Больничного городка). Если Вы живёте в Адлерском или Лазаревском районе, то в противотуберкулёзные диспансеры этих районов. В зависимости от результатов обследования, которое проводится в амбулаторных условиях, Вам будет предложено лечение в стационаре или амбулаторно. Уточнить время приёма участкового фтизиатра можно по телефону: (862) 261-44-32.

Уважаемая Ольга! Появление папулы через 4-6 недель после прививки БЦЖ у новорождённого является нормальной прививочной реакцией. Не считается осложнением, если её размер 5-10 мм. Региональные лимфатические узлы (в частности, подмышечные) также могут в норме реагировать на прививку. При осмотре обращается внимание на их количество, размер (не более 10 мм), болезненность, изъязвление. Конечно, ваш ребенок должен наблюдаться в общей лечебной сети (поликлинике) более пристально. При прогрессировании процесса или длительном (свыше 6 месяцев) незаживлении местной прививочной реакции необходима консультация детского фтизиатра.

Уважаемая Виктория! Если Вы являетесь жительницей города Сочи, обратитесь к главному врачу ГБУЗ ПТД № 1.

Если вы проживаете в другом городе или районе, обратитесь к главному фтизиатру, обслуживающему детское население в Вашем регионе. Давать какие-либо консультации по почте мы не в праве.

Уважаемый Андрей! Сообщаем, что ГБУЗ ПТД № 1 передвижного флюорографа не имеет.

Уважаемый Сергей! В ГБУЗ ПТД № 1 данный вид лечения не проводится.

Уважаемая Эмма! Обратитесь в ближайшее детское учреждение к врачу-педиатру для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики обследования и лечения. Телефон детского отделения противотуберкулёзного диспансера №1 города Сочи: 261-45-05.

Уважаемая Елена! Лечение больных туберкулёзом осуществляется за счёт средств субъекта РФ, то есть краевых средств, поэтому лечение больных должно проводится по месту их постоянного проживания. В Вашем случае — в ближайшем противотуберкулёзном стационаре Ростовской области.

Учитывая наличие у Вас полости деструкции и длительность заболевания для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения необходима консультация фтизиохирурга.

Лечение жителям Российской Федерации в стационаре осуществляется бесплатно. Однако, в диспансере нет хирургического отделения, так как оперативное лечение больным проводится в г. Краснодаре в краевом противотуберкулезном диспансере.

Рекомендуем Вам консультацию фтизиохирурга по месту жительства на предметы показанности оперативного лечения.

В случае непоказанности оперативного лечения вышлите в наш адрес выписку из истории болезни.

Уважаемая Оксана! Для ответа на Ваше обращение необходимо иметь данные о вакцинации БЦЖ и пробы Манту за весь период жизни ребёнка, данные флюорографического обследования окружения ребёнка, данные о перенесённых заболеваниях, не наблюдался ли ребенок по какой-либо группе риска в детской поликлинике. Кроме того, необходим непосредственный осмотр ребенка с оценкой его состояния у врача-фтизиопедиатра.

Уважаемая Юлия! Сформированную туберкулому вылечить таблетками нельзя, так как через плотную капсулу туберкуломы антибактериальные препараты не проникают.

По поводу оперативного лечения поясняю, что вопросы показанности оперативного лечения решаются в Краснодарском краевом противотуберкулёзном диспансере на хирургической комиссии. Консультации проводятся в краевом диспансере каждый вторник. Направление на консультацию и рентгенограммы выдаёт лечащий врач.

Уважаемый Максим! В противотуберкулёзном диспансере г. Сочи проводится лечение прикреплённого населения, диспансер не имеет возможности принимать на лечение жителей всей России. Кроме этого, субтропический климат, повышенная влажность воздуха влияют отрицательно на течение туберкулёзного процесса у больных.

Уважаемая Татьяна! Очень понятно Ваше беспокойство о здоровье сына. Дать ответы на все Ваши вопросы возможно только после обследования ребёнка у фтизиатра, обслуживающего детское население, и определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.

Дать заочную консультацию не представляется возможным.

Если Вы являетесь жителем Краснодарского края, то можете обратиться в г. Краснодар в Краевой клинический противотуберкулёзный диспансер в детское отделение с ребёнком и данными обследования.

Наш диспансер также имеет детское отделение и мы не откажем Вам в консультации.

Уважаемая Динара Рашитовна! На Ваш вопрос отвечаю, что дети с гиперергической реакцией на туберкулин получают лечение амбулаторно или в санатории. Поэтому устраиваться на работу в тубдиспансер только из-за того, что ребенок лечится амбулаторно или в санатории не совсем рационально.

Риск заражения туберкулёзом сотрудников противотуберкулёзных учреждений имеется, но минимальный при соблюдении определенной профилактики. Сотрудники противотуберкулёзных учреждений обязаны работать в халатах, шапочках, масках и сменной обуви, дважды в год проходить флюорографическое обследование. Не инфицированные сотрудники обязаны получать трёхмесячный профилактический курс лечения, как контактные с больными туберкулёзом. Исключать вредные привычки.

Уважаемая Марина! Некоторые противотуберкулёзные препараты могут уменьшить активность пероральных гипогликемических средств. В связи с серьёзностью вопроса, прошу Вас лично обратиться к главному врачу диспансера Майдан Валентине Вартавасовне или позвонить по телефону 261-41-77. Для анализа истории болезни Вашей мамы необходимо знать ФИО больной.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.

Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.

Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.

Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.

Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

Келоидные рубцы

Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.

Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.

Имеются сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, безуспешны. В этих случаях келоидная ткань интенсивно развивается на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью формирования келоидов при этом является не только их быстрый рост, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. При обнаружении келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При его росте показано консервативное лечение. Хирургический метод допустим в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.

БЦЖ-остеомиелит

Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.

В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.

БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).

Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.

Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.

Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:+

• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;

• отсутствие контакта с туберкулезным больным;

• рентгенологические признаки очагового поражения кости;

• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.

Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.

Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.

Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.

Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.

Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.

Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.

При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.

Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.

При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.

Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.

При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:

БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;

после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);

медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;

малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);

отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.

Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.

Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.

Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:

• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);

• повышением реактогенности вакцины;

• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.

Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Медицинский вестник, 16 апреля 2009