Туберкулез и его распространения в мире

22-03-2010 Интервью

Туберкулез – излечимое заболевание. Тем не менее, его распространение в мире до сих пор продолжается. Подавляющее большинство случаев гибели людей от туберкулеза регистрируется в развивающихся странах, однако заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, также распространено и на территории Европы и Северной Америки. В странах бывшего Советского Союза сегодня наблюдается самое большое за всю историю число пациентов, страдающих лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. Сотрудник МККК Николоз Садрадзе на протяжении многих лет следит за развитием ситуации с заболеваемостью туберкулезом в Грузии, а теперь сотрудничает еще и с властями Азербайджана с целью сдержать распространение этого заболевания в тюрьмах страны. Он уверен, что для того, чтобы остановить эту смертельную болезнь, необходимо значительно расширить усилия по борьбе с ней.

Почему туберкулез распространяется с такой огромной скоростью?

Туберкулез – это инфекционное заболевание. Оно передается от человека к человеку гораздо проще, чем другие инфекции. Достаточно вдохнуть небольшое количество зараженного воздуха, чтобы заразиться. Многих людей может шокировать информация о том, что более двух миллиардов людей, или почти каждый третий житель земли является носителем микробов, которые вызывают туберкулез.

К счастью, только почти каждый десятый из тех, кто является носителем микобактерий, заболевает туберкулезом в течение жизни. Микробы могут находиться в спящем состоянии неделями, годами или даже десятилетиями, ожидая того дня, когда иммунная система человека ослабеет, например, из-за того, что он проходит курс химиотерапии или же заражается ВИЧ или заболевает диабетом. Тогда туберкулез может внезапно вспыхнуть и стать угрозой для жизни как самого этого человека, так и других людей.

Если лечение не проводится, каждый пациент с активной формой туберкулеза может ежегодно заражать до 10-15 человек.

Сегодня известны разные типы туберкулеза, такие как лекарственно-устойчивая форма туберкулеза или крайняя лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Какова разница между ними?

В принципе, туберкулез – это излечимая болезнь, если человек получает правильно подобранные лекарства, принимает их своевременно и не прекращает лечения до его полного завершения.

Но эта болезнь также может стать и неизлечимой. Э то происходит в случаях, когда развивается крайняя лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Есть некоторые типы микобактерий, которые не могут быть уничтожены при помощи антибиотиков, поскольку они выработали к ним устойчивость.

Многие люди считают, что невозможно сразу заразиться лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. Это широко распространенное заблуждение. Обывателю кажется, что только люди, которые прерывают лечение, могут заболеть лекарственно-устойчивой или крайней лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. В действительности, можно сразу же заболеть любой из этих форм туберкулеза, и тогда у человека развивается очень сложная для лечения болезнь. Проблема заключается не в том, что вы плохой пациент, а в том, что вам прописано неверное лечение…

К сожалению, число случаев заболеваемости лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в самых разных уголках мира - от Баку до Пекина и от Лимы до Лондона - постоянно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения, в сентябре прошлого года 57 стран признали наличие на своей территории, по меньшей мере, одного случая заболеваемости крайней лекарственно-устойчивой формой туберкулеза.

Девизом Дня борьбы с туберкулезом в этом году стали следующие слова "Для эффективной борьбы с туберкулезом необходимо развивать инновации". Выражаясь языком автомобилистов, на какой передаче сегодня мчится международное сообщество на пути к искоренению этой болезни?

Мне кажется, мы сегодня движемся на третьей передаче, и необходимо срочно прибавить газ. Нам нужно нарастить не только объемы нашей деятельности, но также ускорить ее темпы, чтобы привлечь более пристальное внимание общественности к необходимости борьбы с этой болезнью для того, чтобы остановить ее распространение в будущем. Это должно стать приоритетом общественного здравоохранения во всех странах, а не только в самых бедн ых из них.

Названия таких заболеваний как грипп типа H1N1, болезнь Альцгеймера или сердечные недуги часто мелькают в заголовках газет, однако мы не видим большого количества материалов о туберкулезе. Эта болезнь тихо убивает миллионы людей на планете, но реального чувства опасности у людей нет. Почему ситуация такова, и какие проблемы стоят перед медиками в борьбе с этим заболеванием?

Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов. Во-первых, в обществе, да и среди тех, кто ответственен за принятие решений, наблюдается недостаток знаний об этой болезни. Помимо этого, туберкулез относится к числу заболеваний, которые трудно поддаются лечению. Если человек страдает обычным туберкулезом, то ему необходимо непрерывное лечение на протяжении 6-8 месяцев. При этом, нельзя употреблять алкоголь, необходимо улучшить диету и ежедневно принимать лекарства. Обычная форма туберкулеза поддается достаточно несложному лечению, которое стоит не очень дорого.

Но совсем другая ситуация, если человек страдает лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, лечение которой требует сочетания различных лекарств, порошков и инъекций на протяжении 24-36 месяцев и даже более, в зависимости от эффективности лечения. Это очень длительный процесс, сложный и дорогостоящий. Лечение иногда обходится в десятки тысяч долларов. В Грузии и Азербайджане власти оплачивают счета за лечение пациентов в надежде, что распространение туберкулеза можно будет взять под контроль, но, тем не менее, эти страны по-прежнему сталкиваются с большим количеством проблем в этой области.

Говорят, что в тюрьмах, заболеваемость туберкулезом особенно высока из-за перенаселенности, плохого питания и нехватки медицинской помощи. Как вы решаете проблему распространения туберкулеза в тюрьмах Грузии и Азербайджана?

Безусловно, тюрьмы являются прекрасной питательной средой для распространения туберкулеза, поскольку там очень тесные помещения.

Уровень заболеваемости туберкулезом в тюрьмах всегда выше, чем в обществе, в целом, иногда в десять и более раз. Это обусловлено плохими жилищными условиями, недостаточным питанием и благоприятными условиями для перекрестного заражения.

Однако в то время как человека можно запереть в камере, туберкулез за решеткой не удержишь. Его распространение не имеет границ. Источником заражения может стать как тюремный охранник, который, заразившись, принесет инфекцию домой, так и заключенный, который, выйдя на свободу, сочтет слишком сложным для себя регулярно принимать лекарства.

Когда рухнул Советский Союз, вместе с ним рухнула и медицинская инфраструктура. В результате, в девяностые годы страны бывшего Советского Союза столкнулись с резким увеличением числа случаев туберкулеза и развитием его устойчивости к антибиотикам. В рамках нашей гуманитарной деятельности в странах, пострадавших в результате вооруженных конфликтов, МККК посещает тюрьмы и следит за условиями содержания заключенных. Когда мы начали посещение заключенных в Азербайджане и Грузии в 1985 году, мы обнаружили, что в тюрьмах туберкулез очень широко распространен. По этой причине мы начали сотрудничать с властями в попытке улучшить систему диагностики, лечения и медицинского наблюдения.

Как вам удается остановить убийцу, которого нельзя удержать за решеткой?

Мы начинаем с попытки удостовериться в том, что для выявления и решения этой проблемы имеются необходимые средства и возможности. В Грузии мы помогли создать систему ранней диагностики заболевания и содействовали реализации Краткого курса ВОЗ по осуществлению стратегии прямого контроля за лечением. Это означает, что пациенты должны принимать лекарства под медицинским контролем. В результате, с 1998 по 2009 год более чем 200 тысяч заключенных были обследованы на наличие туберкулеза. Около 7 тысяч из них оказались больны и начали лечение.

Помимо этого, мы добились значительных улучшений в 90% медицинских блоков грузинских тюрем и пенитенциарных учреждений, включая тюремную больницу Ксани, специализирующуюся на лечении туберкулеза. МККК также построил и оборудовал Национальную лабораторию, где проводится диагностика туберкулеза, и помог обучить медицинский персонал.

В этом месяце мы передаем деятельность, связанную с туберкулезом, под контроль грузинских властей, но мы продолжим предоставлять им техническую помощь и поддержку.

А что вы можете сказать о ситуации в Азербайджане, где зафиксирован резкий рост больных лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в последние годы?

В Азербайджане мы помогаем тюрьмам в осуществлении программы борьбы с туберкулезом на протяжении последних 15 лет. Сегодня все заключенные в стране имеют доступ к современным методам диагностики и высококачественным лекарственным средствам совершенно бесплатно. В результате, число смертей от туберкулеза в специализированной клинике по лечению заключенных недалеко от Баку снизилось с 300 в 1999 году до 20 в прошлом году.

Почти три года назад мы поддержали усилия Министерства юстиции в осуществлении пилотной программы по лечению лекарственно-устойчивой формы заболевания. К настоящему времени зарегистрированы более 220 таких пациентов. Мы также сотрудничаем с Министерством здравоохранения в области лечения вышедших на свободу заключенных, страдающих лекарственно-устойч ивой формой туберкулеза. Мы покрываем расходы пациентов на транспорт и предоставляем им продовольствие и гигиенические принадлежности каждый месяц. В настоящее время лечение получают 13 бывших заключенных, и я рад сообщить вам, что еще один человек теперь полностью здоров.

Однако, несмотря на успех в борьбе с туберкулезом в учреждениях содержания под стражей, Азербайджан, как и многие другие страны, все еще сталкивается с проблемой борьбы с этим заболеванием в гражданском обществе. Сложности возникают как в связи с несвоевременным выявлением новых случаев заболевания, так и с обеспечением доступа к лечению и борьбой со стигматизацией и изоляцией пациентов, с которой сталкиваются многие из них.

Для преодоления этих сложностей нужно сделать еще очень многое, но я сохраняю надежду на то, что с каждым следующим годом международное сообщество, гуманитарные организации и местные власти будут подходить еще на один шаг ближе к тому, чтобы навсегда покончить с проблемой туберкулеза.

№ 491 - 492
19 - 31 декабря 2011

Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и в Российской Федерации

Е.М. Белиловский 1 , С.Е. Борисов 2 , Е.И. Скачкова 3 , И.М. Сон 4 , В.Б. Галкин 5 , И.Д. Данилова 6 , Д.Д. Пашкевич 7
(Часть раздела "Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации" / Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М.: 2010. с. 54-60)

При оценке и сравнении заболеваемости туберкулезом в различных странах необходимо учитывать значительные различия в организации выявления больных и установления диагноза туберкулеза. Истинное значение показателя заболеваемости в любой стране мира всегда отличается от его регистрируемого значения. Эта разница, порой весьма существенная, зависит прежде всего от эффективности выявления больных туберкулезом, которая неодинакова не только в разных странах, но даже в отдельных регионах внутри каждой из них.

В связи с этим ВОЗ 8 использует систему оценки значений основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, заболеваемость с бактериовыделением, смертность и распространенность), на основе которой рассчитывают публикуемые в ежегодных отчетах данные по туберкулезу и производят сравнение стран между собой.

В зарубежных публикациях, в т.ч. в публикациях ВОЗ, используют оценку заболеваемости туберкулезом (TB incidence или estimated TB incidence rate), которая должна отражать истинное число случаев заболевания среди населения. Показатель регистрируемой заболеваемости (TB notification rate), который был проанализирован в настоящей главе выше, - это частота возникновения новых случаев заболевания среди населения, которая была измерена (зарегистрирована) национальной службой статистики и которая в той или иной мере отличается от реальной.

ВОЗ ежегодно проводит оценку основных параметров, характеризующих бремя туберкулеза (заболеваемость, распространенность и смертность), используя информацию, получаемую от национальных систем надзора (регистрация случаев заболевания и смерти) в ходе специальных исследований, а также мнения экспертов и сведения, полученные при непосредственных консультациях со странами 9 .

Оценочный показатель заболеваемости туберкулезом, согласно определению ВОЗ, отражает численность новых случаев заболевания и рецидивов 10 туберкулеза (всех форм и локализаций), возникших в течение года.

В 2008-2009 гг. в рамках деятельности Целевой Рабочей группы ВОЗ по оценке воздействия туберкулеза (WHO Global Task Force on TB Impact Measurement) была модифицирована методология оценки заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза 11 .

Основными источниками данных, используемыми для уточнения оценки заболеваемости в 1990-2008 гг., были:

число зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза;
мнения экспертов об охвате случаев туберкулеза системой надзора за ТБ, документированные в рамках семинаров, проведенных в 2009 году в пяти регионах ВОЗ;
измерение распространенности туберкулеза на основе проведения специальных исследований;
измерение смертности на основе системы ЗАГС;
использование методики повторного захвата (capture-recapture method);
ранее опубликованные временные ряды показателей заболеваемости ТБ.

Для Российской Федерации расчет оценок эпидемиологических показателей ВОЗ проводит на основе экспертной оценки доли выявленных национальной системой надзора больных из всех заболевших туберкулезом. Эта доля приводится для выбранного опорного года и экстраполируется по определенной методике на другие годы.

В настоящее время экспертная оценка доли выявления новых случаев туберкулеза российской системой надзора из общего числа заболевших туберкулезом пересмотрена для нового опорного года (2007) и принята равной 0,85 13 - 85%. Эта величина, определенная российскими экспертами, была утверждена документально на совещании Европейского бюро ВОЗ по эпидемиологическому надзору в Берлине в апреле 2009 года.

В настоящее время российскими специалистами разрабатывается динамическая оценка доли выявленных больных, которая может корректироваться ежегодно, в зависимости от характеристики и структуры выявляемого туберкулеза. Такой подход позволит использовать методику оценки истинной заболеваемости не только на уровне страны, но и на уровне отдельных субъектов РФ.

Безусловно, все используемые подходы приблизительны. Однако более точные методики расчетов пока не разработаны, а иметь оценку реальной заболеваемости необходимо.

В последних публикациях ВОЗ 14 приводятся следующие основные сведения о выявлении туберкулеза в странах мира.

Оценка суммарного числа новых случаев и рецидивов туберкулеза (все формы, т. е. все локализации и вне зависимости от наличия бактериовыделения) и оценочный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения.
Оценка суммарного числа новых случаев туберкулеза легких с М+ (диагноз подтвержден методом бактериоскопии) и оценочный показатель заболеваемости туберкулезом с М+ на 100 тыс. населения.
Число зарегистрированных больных и соответствующий показатель на 100 тыс. населения для следующих групп заболевших:
новые случаи туберкулеза легких и рецидивы туберкулеза легких с М+ в сумме;
новые случаи туберкулеза легких с М+;
новые случаи туберкулеза легких с М-, включая тех, у кого результат бактериоскопии неизвестен;
новые случаи внелегочного туберкулеза (ТБ внелегочной локализации, включающей случаи туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, плевры, верхних дыхательных путей и бронхов).
Доля М+ среди новых случаев ТЛ.
Распределение новых случаев туберкулеза легких с М+ по полу и возрастным группам.
Доля выявленных случаев туберкулеза (case detection rate), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости к ее оценке (все локализации и вне зависимости от бактериовыделения).
Доля выявленных случаев туберкулеза с М+ (case detection rate ss+), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости туберкулезом с М+ к ее оценке.

Согласно оценке ВОЗ 15 , в мире в 2008 году туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% (13-16%) 16 одновременно являются больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них - из стран Африканского региона и 13% -Юго-Восточного региона ВОЗ 17 .

Большинство заболевших туберкулезом, согласно оценке, проживает в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточно-Средиземноморского (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов.

При общем уровне оцениваемой заболеваемости в Африканском регионе, равном 350 на 100 тыс., в Свазиленде и Южно-Африканской Республике значение показателя достигает 1200 и 960 соответственно. Высокий уровень заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (180). В то же время в странах Америки уровень заболеваемости самый низкий (31).

По данным 2008 года, в число пяти стран, где заболевает туберкулезом наибольшее число лиц, входят Индия (1,6-2,4 млн), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская Республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире.

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130).

Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире 20 (табл. 2.3, рис. 2.32).

В число стран НБТС входит также и Российская Федерация. Значение же оценочного показателя заболеваемости в Российской Федерации, учитывающего численность населения, не относится к наиболее высоким в мире и равно 110 (91-130) на 100 тыс. населения. Согласно оценке ВОЗ, доля России в общем числе впервые выявленных больных туберкулезом в этих 22 странах в 2008 г. была также невелика - 2,0% (из 7540 тыс.), а по отношению ко всем выявленным больным в мире - 1,6% (из 9400 тыс.). В то же время, согласно оценке ВОЗ, число заболевших в России составляет 35,3% от всех заболевших в странах Европейского региона.

Как было указано выше, полнота регистрации случаев туберкулеза национальными системами надзора различна, и далеко не во всех странах число зарегистрированных больных туберкулезом точно отражает реальную заболеваемость.

Во всем мире, согласно данным ВОЗ, в 2008 году было зарегистрировано 5721344 новых случая и рецидива (М+), что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев с М+, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2656147, уровень выявления составил 62% (см. табл. 2.2).

Рисунок 2.32. Оценка числа новых случаев туберкулеза для 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС), 2008 г.

На графике указана т. н. наилучшая оценка (best estimate), линии разброса отражают степень неопределенности - наибольшее и наименьшее возможные значения оценки [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

Таблица 2.3. Выявление туберкулеза в некоторых регионах ВОЗ и странах мира,
2008 г.

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Читайте также: