Туберкулез хоменко а г практическое руководство

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Туберкулез. Руководство для врачей - Хоменко А.Г. - 496 c. - 1996 год

Описание:
В настоящем руководстве описаны этиология, патогенез, эпидемиология, клинические формы и варианты течения туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, а также современные методы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза, организация противотуберкулезной работы. Освещены важные для практических врачей вопросы выявления больных туберкулезом в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров общей лечебной сети. Проанализированы течение и лечение туберкулеза у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

Содержание книги:
Предисловие.
От автора.

Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия
Возбудитель туберкулеза, строение, изменчивость микобактерий туберкулеза.
Патогенез.
Патологическая анатомия.

Иммунология и генетика
Иммунологический статус больных туберкулезом, вопросы прогноза и иммунодиагностики.
Механизмы противотуберкулезного иммунитета.
Роль наследственности.
Новые направления и перспективы исследований.

Эпидемиология
Методы диагностики туберкулеза органов дыхания
Основные принципы диагностики.
Лучевая диагностика.
Радионуклидные методы.
Ультразвуковая диагностика.
Туберкулинодиагностика.
Микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериозов.
Морфология крови при туберкулезе.
Инструментальные методы.
Цитологические методы.
Биохимические методы.
Иммунологические методы.
Исследование функции внешнего дыхания.

Выявление больных туберкулезом среди населения
Клинические формы туберкулеза органов дыхания
Классификация туберкулеза.
Туберкулезная интоксикация.
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Казеозная пневмония.
Туберкулема легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит.
Туберкулез гортани, трахеи и бронхов.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

Особенности течения туберкулеза органов дыхания у больных старших возрастных групп и с сопутствующими заболеваниями
Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста.
Туберкулез и сахарный диабет.
Туберкулез и неспецифические заболевания легких.
Туберкулез и рак легкого.
Туберкулез и СПИД.
Алкоголизм, туберкулез и другие заболевания легких.

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Лечение туберкулеза
Общие принципы лечения.
Основные принципы химиотерапии.
Противотуберкулезные препараты.
Методика химиотерапии у впервые выявленных больных.
Методика химиотерапии у больных, ранее леченных химио-препаратами.
Патогенетические методы лечения.
Коллапсотерапия.
Оперативные вмешательства при туберкулезе органов дыхания.
Экстренная медицинская помощь при неотложных состояниях и осложнениях.
Санаторно-климатическое лечение.

Прогноз, реабилитация и экспертиза трудоспособности больных туберкулезом
Профилактика туберкулеза
Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ.
Меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных заразными формами туберкулеза и недопущению больных к работе в некоторых профессиях.
Профилактика туберкулеза среди лиц с повышенным риском возникновения заболевания.

Организация противотуберкулезной работы
Внелегочный туберкулез
Общие принципы диагностики, лечения и наблюдения за больными.
Туберкулез глаз.
Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки.
Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
Туберкулез мочевых и половых органов.
Абдоминальный туберкулез.

Туберкулез как глобальная и национальная проблема здравоохранения
Список литературы

Первым директором был видный фтизиатр, профессор Виктор Александрович Воробьев, председатель Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, основанной в 1909 году.

Многие крупные ученые, составившие гордость отечественной фтизиатрии, долгие годы работали в институте: академики АМН СССР Т.П. Краснобаев, Н.А. Шмелев, Л.К. Богуш, А.Г. Хоменко, члены-корреспонденты А.Е. Прозоров, В.А. Равич-Щербо, профессора Н.Г. Стойко, А.Е. Рабухин, З.Ю. Ролье, К.В. Помельцов, М.П. Похитонова, Ф.Л. Элинсон, С.В. Массино, С.Е. Незлин, М.И. Ойфебах, А.И. Каграманов, Н.И. Герасименко, В.Г. Штефко, В.И. Пузик, О.А. Уварова, М.М. Авербах и другие. С именами этих ученых связаны целые научные направления в развитии отечественной (советской и российской) фтизиатрии.

В настоящее время Центральный НИИ туберкулеза (ЦНИИТ) является ведущим учреждением, аккумулирующим все современные направления диагностики, лечения и борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

1 период: 1921-1941 гг.

2 период: 1941-1961 гг.

3 период: 1961-1991 гг.

Начало его определяется переводом института из состава АМН в систему Минздрава СССР с целью координации крупномасштабных коллективных исследований, направленных на совершенствование организационных форм борьбы с туберкулезом, проведение контролируемых клинических исследований по изучению эффективности химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом. В институте был создан Координационный Центр, который возглавила М.Г. Алябина. Исследования проводились совместно с десятью НИИ туберкулеза и большого числа практических противотуберкулезных учреждений из 8 экспериментальных территорий.
Работа проводилась под руководством А.Г. Хоменко, возглавившего институт в 1973 году. В результате проведенной коллективной работы эпидемическая ситуация по туберкулезу в экспериментальных территориях значительно улучшилась, были разработаны наиболее рациональные в тех условиях противотуберкулезные мероприятия для всей страны: методика флюорографического обследования с картотечным учетом, контролируемая химиотерапия больных туберкулезом и централизованный контроль за основными противотуберкулезными мероприятиями, включая и бактериологические исследования, доказана возможность сокращения сроков лечения больных, в т.ч. деструктивными формами туберкулеза легких.
В ЦНИИТ всегда важное значение придавали фундаментальным научным исследованиям. Важное место им принадлежало и в этот период. Под руководством проф. М.М. Авербаха были развернуты исследования в области иммунологии туберкулеза. Это были исследования в области экспериментальной иммунологии, направленные на изучение естественной и приобретенной резистентности, иммуногенетических основ чувствительности к туберкулезу и эффективности противотуберкулезной вакцинации, то есть в направлении изучения механизмов противотуберкулезного иммунитета и их генетического контроля на экспериментальных моделях.
В области клинической иммунологии исследования были направлены на изучение иммунного статуса больных туберкулезом в связи с особенностями течения заболевания, оценкой эффективности лечения и выработки показаний для иммунокоррекции.
Было создано новое направление во фтизиатрии — экспериментальная иммунология и иммуногенетика, которое успешно развивалось и развивается на протяжении всего этого периода М.М. Авербахом, В.И. Литвиновым, В.Я. Гергертом, А.М. Морозом, А.С. Аптом и др.
Именно исследования по экспериментальной иммуногенетике, выполненные в нашем институте, позволили получить важные данные о молекулярных механизмах патогенеза туберкулеза, в частности, по генетическому контролю повышенной чувствительности к туберкулезу.
Иммуногенетические исследования, выполненные сотрудниками института в разных регионах среди лиц различной национальности (этнической принадлежности) показали, что ведущую роль в восприимчивости к туберкулезу играют гены НLА-комплекса, кодирующие антигены II класса. Так, установлено, что носительство DR-2-антигена способствует возникновению и неблагоприятному течению туберкулеза. Таким образом доказано значение наследственной предрасположенности к заболеванию туберкулезом (академик РАМН В.И. Литвинов, Л.Е. Поспелов, В.П. Чуканова).
Данный период в деятельности института характеризуется широким внедрением в практику научных исследований новейших технологий. С помощью методов гистоферментохимии, иммуноморфологии и электронной микроскопии и электронномикроскопической гистохимии получены новые данные о гистогенезе туберкулезной гранулемы, субклеточной морфологии туберкулезного воспаления и других гранулематозных заболеваний органов дыхания, в частности, саркоидоза и альвеолитов различного генеза, состоянии макрофагальной и сурфактантной систем легких (В.В. Ерохин, Л.Е. Гедымин, Л.Н. Лепеха). Изучены особенности тканевых реакций макроорганизма в связи с изменчивостью возбудителя туберкулеза (З.С. Земскова). Методы иммуноморфологии и электронной микроскопии стали применять в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких при изучении биопсийного материала и БАЛ.
Интенсивно развивались методы биохимического анализа состояния различных систем, обеспечивающие сохранение гомеостаза организма в условиях агрессивного воздействия туберкулезной инфекции (Р.А. Радкевич, Г.О. Каминская). Разрабатывались методы инструментальной бронхологической диагностики (В.П. Филиппов и др.), изучалась дыхательная недостаточность (В.Б. Нефедов, Ю.Н. Жилин, О.В. Демихова), внедрялись рентгенологические, радионуклидные и ультразвуковые методы диагностики (А.В. Александрова, Л.И. Юкелис, А.Т. Сигаев, А.Э. Эргешов).
Были получены новые данные об изменчивости возбудителя туберкулеза и в 1972 г. зарегистрировано открытие наших ученых (Н.А. Шмелев, И.Р. Дорожкова и З.С. Земскова) — явление L -трансформации микобактерий туберкулеза. В 1982 году за цикл работ по разработке данной проблемы и изучения клинического значения L-форм микобактерий туберкулеза ученым института во главе с А.Г. Хоменко была присуждена Государственная Премия СССР (А.Г. Хоменко, И.Р. Дорожкова, З.С. Земскова и др.).
С учетом достижений в области бактериологии туберкулеза под руководством А.Г. Хоменко в эксперименте и клинике были изучены и внедрены новые схемы и режимы химиотерапии как впервые выявленных больных, так и больных-хроников с учетом лекарственной резистентности МБТ к химиопрепаратам (Г.А. Каратаев, Т.И. Козулицына, В.И. Чуканов, М.А. Карачунский, В.Ю. Мишин).
Разработаны методы химиопрофилактики и схемы химиотерапии туберкулеза у детей и подростков (Л.А. Митинская, В.А. Фирсова, Е.С. Овсянкина).
В области фтизиохирургии академиком АМН Л.К. Богушем и его учениками (В.Н. Наумов, В.П. Стрельцов, Ю.Л. Семененков и др.) были разработаны эффективные методы хирургического лечения больных туберкулезом легких и плевры (Премия Совета Министров СССР, 1990 г.); широкое развитие и применение получили лазерные технологии (В.Г. Добкин, В.П. Филиппов, К.М. Лебедев, О.В. Ловачева), экстракорпоральные методы обработки крови (Е.И. Шмелев), которые позволили расширить комплекс лечебных мероприятий как при туберкулезе, так и других заболеваниях легких, повысить эффективность лечения.
Это особенно важно в связи с выполненными в институте клинико-морфологическими исследованиями, которые показали, что развитие процессов заживления при деструктивном туберкулезе значительно отстает по динамике и срокам от прекращения выделения МБТ в условиях интенсивной химиотерапии.
В 80-е годы под руководством А.Г. Хоменко в ЦНИИТ были выполнены комплексные исследования саркоидоза, экзогенных аллергических альвеолитов и других заболеваний легких. Для этого был создан отдел гранулематозных
болезней легких, сотрудники которого внесли весомый вклад в изучение данной проблемы (Е.И. Шмелев, Л.В. Озерова, И.Э. Степанян и др.).

4 период: с 1991г.-по настоящее время

Научный музей

В основу коллекции музея истории ЦНИИТ легли экспонаты, которые еще в 1901 г. начал собирать доктор Блюменталь Ф.М. Он занимался сбором и систематизацией сведений по борьбе с туберкулезом в России и за рубежом и оформлял все это в виде диаграмм, картограмм и наглядных пособий. На основе собранного материала устраивались передвижные выставки, помогавшие в борьбе с безграмотностью, вредными суевериями и предрассудками касательно заразных болезней.
В настоящее время музей проводит научную и просветительскую деятельность, а также осуществляет сбор, хранение, исследование и экспонирование материалов по истории фтизиатрии.

Современная экспозиция музея состоит из 3 разделов:

• Основные этапы развития общественной борьбы с туберкулезом в России и за рубежом до 1917 г. В этом разделе представлены уникальные материалы, посвященные Роберту Коху, первая диссертация по чахотке, защищенная в 1667 г. Иоганном Гартманом Грамоном, документы и дипломы Пироговского общества, агитационные плакаты и листовки Всероссийской Лиги по борьбе с туберкулезом.
• Становление Государственной системы в борьбе с туберкулезом. В витринах экспозиции можно увидеть подлинные экспонаты начиная с 1917 г., в том числе документы Наркомздрава РСФСР, материалы по туберкулезным трехдневникам, агитационные плакаты и фотографии с передвижных выставок и со съездов фтизиатров.
• История ЦНИИТ. Самая большая часть экспозиции посвящена истории института с момента его возникновения и до наших дней. Здесь посетители могут ознакомиться с подлинными документами, книгами, рукописями, фотографиями, личными вещами выдающихся ученых и врачей института, медицинскими приборами и инструментами для диагностики и лечения туберкулеза, материалами по международному сотрудничеству, а также заглянуть в микроскоп и лупу.

Full Text:

1. Абрамова М.М. Атлас гистеросальпингографий. - М., 1963. - 125 с.

2. Богадельникова И.В., Сагалович В.Я., Приймак A.A., Перельман М.И. Стационарная и амбулаторная антибактериальная терапия при впервые выявленном туберкулезе легких // Туб. и экол. -1996. - № 4. - С. 11-13.

3. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. -СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.

4. Васин В. А., Добин В.Л., Виноградов И.Ю. и др. Туберкулезное поражение внутренних половых органов у женщины 70 лет // Лечащий врач. -№ 8. - 1999.

5. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Ма-нухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

6. Гинекология / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

7. Долгушина Л.М. Метод. рекомендации. -М., 1987. - 15 с.

8. Колачевская Е.Н. Туберкулез наружно-половых органов. - М.: Медицина, 1975.

9. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 304.

10. Крайненко Е.В. Современные аспекты туберкулеза женских половых органов (эпидемиология, клиника, диагностика): дисс. канд. мед. наук. - М., 2002. - 172 с.

12. Макаров О.В., Стаханов В.А. Комплексный метод обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и послеродовом периоде (пособие для врачей). - М., 2003.

13. Медведев В.И., Волобуева Е.М. ПЦР диагностика туберкулеза //www.pubmed.

16. Нерсесян А.А. Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза: дисс. д-ра мед. наук. - М., 2007. - 38 с.

17. Нерсесян А.А., Меркурьева Я.А., Корнилова З.Х. Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 9. - С. 5-15.

19. Омарова Х.М. Родовспоможение у больных туберкулезом женщин: автореф. дисс. канд. мед. наук. - Махачкала, 2000. - 22 с.

20. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 512.

21. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова Н.В. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 2004. -520 с.

25. Приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29.10.2009.

26. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям. - М.: МИА, 2007. - 516 с.

27. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Н. Левашева, проф. Ю.М. Репина. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 544 с.

28. Руководство по амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 585-589.

29. Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Структура тубуркулеза внелегочных локализаций по материалам Городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга и проблемы оказания медицинской помощи // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7. - С. 12-15.

30. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 139 с.

33. Хохалина А.Ф. Пути совершенствования противотуберкулезных мероприятий в Таджикской ССР. — Душанбе, 1986. — С. 63 — 64.

35. Черноусова Л.Н., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В., Голышевская В.И. Роль ПЦР-анализа в комплексных бактериологических анализах во фтизиатрии // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 3. — С. 58 — 60.

36. Akbulut S., Arikanoglu Z., Basbug M. Tubercular tuboovarian cystic mass mimicking acute appendicitis: a case report // J. Med. Case Reports. — 2011 Aug. — Vol. 10, N 5. — P. 363.

37. Chakraborty N., Bhattacharyya S., De C., Mukherjee A., Sarkar R.N. et al. A rapid immunochromatographic assay for the detection of Mycobacterium tuberculosis antigens in pulmonary samples from HIV seropositive patients and its comparison with conventional methods // J. Microbiol. Methods. — 2009. — Vol. 76, N 1. — P. 12—17.

38. GQngordQk K., Ulker V., Sahbaz A., Ark C. et al. Postmenopausal tuberculosis endometritis // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2007. — 2007:27028. Epub 2007 May 8.

39. Ereira P., Airas J.G., Gallego Sahchez J.A., Larrinaga S.J. et al. Enfermedad tuberculosa avanzada del tracto urogenital // Arch. esp. urol. — 1997. — Vol. 50, N 4. — P. 396 — 399.

40. Imaz M.S., SchmellingI M.F., Kaempfer S. et al. Serodiagnosis of tuberculosis: specific detection of free and complex-dissociated antibodies anti-mycobacterium tuberculosis recombinant antigens // Braz. J. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 12.

41. Qin D., He X., Wang K., Zhao X.J. et al. Fluorescent Nanoparticle-Based Indirect Immunofluorescence Microscopy for Detection of Mycobacterium tuberculosis // J. Biomed. Biotechn. — 2007. — Vol. 89364. — P. 1—9.

42. Lavy J., Lev-Sagie A., Holtzer H. et al. // Eur. J. Obstetr. Gynecol. Reproduct. Biol. — 2004. — Vol. 114, N 1. — P. 64 — 68.

43. Harada N. Characteristics of a diagnostic method for tuberculosis infection based on whole blood interferon-gamma assay // Kekkaku. — 2006. — Vol. 81, N 11. — P. 681 —686.

44. Stavri H., Branaru-Gheorghiu M., Moldovan O., Raileanu M. et al. Rapid immunochromatographic serum assay of nontuberculous mycobacterial infections // Roum. Arch. Microbiol. Immunol. — 2005. — Vol. 64, N 1—4. — P. 42 — 49.

45. Suzuki T., Tanaka M., Otani S., Matsu-ura S. et al. New rapid detection test with a combination of polymerase chain reaction and immunochromatographic assay for Mycobacterium tuberculosis complex // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 56, N 3. — P. 275 — 280.

46. Simpson W.L., Beitia L.G., Mester J. // Radiographics. — 2006. — Vol. 26, N 2. — P. 419 — 431.

47. Takashima T., Higuchi T. Mycobacterial tests // Kekkaku. — 2008. — Vol. 83, N 1. — P. 43 — 59.

48. Wang J.Y., Lee L.N., Lai H.C., Hsu H.L. et al. Performance assessment of the Capilia TB assay and the BD ProbeTec ET system for rapid culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 59, N 4. — P. 395 — 399.

49. Verbon A. Development of a serological test for tuberculosis // Problems and potential. Trop. Geogr. Med. — 1994. — Vol. 46, N 5. — P. 275 — 279.

50. Sharma J.B., Roy K.K., Pushparaj M., Kumar S. et al. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis // Arch. Gynecol. Obstet. — 2008 Oct. — Vol. 278 (4). — P. 359 — 364.

Leshchenko O.Y., Suturina L.V., Popova N.V. FEATURES OF DIAGNOSIS OF UROGENITAL TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH INFERTILITY. Acta Biomedica Scientifica. 2012;(2(2)):141-147. (In Russ.)

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

Туберкулез как инфекционное заболевание представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире, в связи, с чем признан социально опасным и социально значимым заболеванием (Постановления Правительства РФ от 13.11.2001 № 790 и 01.12.2004 № 715). Участвуя в раннем выявлении больных туберкулезом, врачи общеврачебной сети имеют уникальную возможность способствовать снижению бремени туберкулеза, поскольку почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляется. Между тем не выявленный и не получивший лечения больной туберкулезом с наличием бацилловыделения за год способен заразить от 5 до 50 человек [4, 10, 11]. Ошибки диагностики туберкулеза в течение десятилетий сохраняются на одном уровне: 1950 год – 35–45 %, 2007 год – 34–40 % [5, 9]. Проблема ранней диагностики туберкулеза легких постоянно привлекает внимание специалистов не только в области фтизиопульмонологии, но и других специальностей, поскольку больной с бацилловыделением представляет значительную эпидемическую опасность для окружающих, а благоприятный исход заболевания туберкулезом возможен при раннем его выявлении и своевременно начатом адекватном лечении [4, 6]. Значительные диагностические сложности возникают в распознавании туберкулеза бронхов, который некоторые авторы относят к осложнениям туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому в указанных ситуациях локальные проявления туберкулеза бронхов, как правило, своевременно не диагностируются [2]. В настоящей статье представлено описание клинического наблюдения с выявленным туберкулезом бронха и обзор литературы, посвященный этой патологии.

Анамнез. В ноябре 2010 г. после перенесенной ОРВИ отметила появление перечисленных жалоб. В течение последующих 5 месяцев неоднократно обращалась к терапевту, оториноларингологу и пульмонологу. Наблюдалась и лечилась в поликлинике. При физическом обследовании патологических отклонений не найдено. В анализе периферической крови отмечалось транзиторное повышение лейкоцитов до 10,6∙109 /л, СОЭ – 10–16 мм/ч, в основных показателях биохимического исследования крови – без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки – без патологических изменений. При исследовании показателей вентиляции легких и бронхиального сопротивления (март 2011 г.) были зарегистрированы рестриктивные изменения I степени, обструкция мелких бронхов в пределах II степени, структура ОЕЛ не изменена, бронхиальное сопротивление повышено до 135 % должной величины. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) 3-кратный – отрицательный. Выполнена фиброгастродуоденоскопия для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – без отклонений. Диагнозы на амбулаторном этапе – затяжное течение трахеобронхита, затем – бронхиальная астма. Проводилось лечение: антибиотики (несколько курсов), эреспал, муколитики, небулайзерная терапия с лазолваном, беродуалом, пульмикортом, серетид (800 мкг/сут). Улучшений в состоянии больной не было.

Однако, учитывая возраст больной, продолжительность субъективной симптоматики при отсутствии изменений в анализах крови, второй диагностической гипотезой был туберкулез бронха. При бактериоскопии мазка мокроты, собранной после проведенной ФБС, и с окраской по Циль – Нильсену, были обнаружены МБТ – более 50 в поле зрения. С диагнозом: туберкулез левого главного бронха, инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого, больная была направлена в противотуберкулезный диспансер. Морфологическое исследование материала, забранного из края язвы левого главного бронха, во время повторно выполненной ФБС, обнаружило клетки Пирогова – Лангханса, плоско-клеточную метаплазию на фоне очагов некроза, диффузно-очаговую густую инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. После проведенного лечения по I режиму химиотерапии сформировался рубцовый стеноз левого главного бронха II степени как исход туберкулеза бронха.

Заключительный клинический диагноз: туберкулез левого главного бронха: инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности данного наблюдения заключаются в том, что диагноз туберкулеза бронха был поставлен только через 5 месяцев после появления первых признаков заболевания, причем решающим фактором в постановке диагноза явились адекватная интерпретация результатов физического обследования (наличие локального бронхообструктивного синдрома), своевременно выполненная ФБС с биопсией, а также неоднократные исследования мокроты на МБТ. Недообследование больной на амбулаторном этапе явилось причиной неправильного диагноза и неадекватной терапии.

Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным [3]. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные сливающиеся туберкулезные бугорки, формируется нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяженности. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха, что и имело место в рассматриваемом наблюдении. Клиническое течение туберкулеза бронхов зависит от локализации поражения бронха – крупного (долевого, промежуточного, главного) или сегментарного-субсегментарного бронха. Но во всех случаях выявить туберкулез бронха в ранней и неосложненной фазе течения заболевания удается крайне редко (менее чем в 1 % случаев), поскольку часто протекает бессимптомно или симптоматика не отличается от затяжного или рецидивирующего течения неспецифического бронхита. Если инфильтрат в стенке бронха обтурирует его просвет, возможно появление экспираторной одышки и других симптомов нарушения бронхиальной проходимости. Рентгенография органов грудной клетки патологии либо не выявляет, либо обнаруживается деформация и сужение бронха, характерная лучевая симптоматика возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией/ ателектазом доли легкого. По данным И.П. Жингель среди вновь поступивших в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии с различными формами туберкулеза органов дыхания в 15,8 % случаев туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания [2].

Приведенные диагностические проблемы учтены в современном алгоритме диагностики туберкулеза органов дыхания [7, 8]. В диагностический процесс должны быть включены лица с жалобами, подозрительными на туберкулез, в частности, имеющие кашель более 3 недель. Обязательный диагностический минимум включает трехкратное исследование мокроты, микроскопию (из 3-х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды для выявления микобактерий, ПЦР-диагностику [10], обзорную рентгенографию органов грудной клетки, линейную томографию. Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования, среди которых в том числе указана спиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия с комплексом биопсий, включая прямую биопсию слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них.

Ранняя диагностика туберкулеза бронхов требует многократного исследования мокроты на МБТ методами бактериоскопии и бактериологического посева у больных с затяжным/рецидивирующим бронхитом. Если туберкулез бронха имеется, то МБТ будут обнаружены у 90–93 % больных туберкулезом. Поскольку в 26,3 % случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекает с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха, бронхоскопия во всех случаях выявляет локальное специфическое поражение слизистой бронхов (включая субсегментарные и сегментарные бронхи). При этом симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются единственными достоверными критериями туберкулезного поражения [2].

Среди современных методов диагностики следует обратить внимание на Диаскинтест®, который предназначен для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, он позволяет определить туберкулезный аллерген – рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой E. coli. Диаскинтест® – два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении у лиц с туберкулезной инфекцией Диаскинтест® вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [1].

Трудности диагностики туберкулеза бронха обусловлены рядом факторов, в частности тем, что длительное время он имеет бессимптомное течение, даже при наличии язвенного туберкулеза бронха. А наиболее характерные клинические симптомы туберкулеза бронхов, такие как кашель, иногда с болезненным ощущением в груди, экспираторная одышка и при развитии обструкции бронха – ателектаз части легкого, носят неспецифический характер, не вписываются в картину туберкулезного поражения легких и являются проявлением локального бронхообструктивного синдрома.

В заключение следует подчеркнуть, что для своевременного распознавания туберкулеза бронхов у лиц с длительным/рецидивирующим кашлем необходимо искать клинические признаки локального бронхообструктивного синдрома, своевременно включать в диагностический процесс проведение бронхоэндоскопического исследования и современные методы диагностики туберкулеза, среди которых – Диаскинтест®.

Рецензенты: