Составными элементами комплексного лечения туберкулеза легких являются

Туберкулез является инфекционным заболеванием. В его возникновении, развитии т рапространении прослеживаются все три звена сложной эпидемиологической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив. На четком представлении о всех звеньях эпидемиологического процесса и должна строиться современная профилактика туберкулеза.

В последние годы в России продолжается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, которое началось с 1990-1991 гг. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом имела наиболее низкое значение - 34,0 на 100 тыс. населения. В 1995 г. она возросла до 57,4, а в 1997 г. - до 73,9. Смертность от туберкулеза за эти годы также увеличилась в 2 раза - с 8,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, что является наиболее высоким показателем в Европе. Такая отрицательная динамика эпидемиологических показателей обусловлена не только особенностями инфекционного процесса, но и глубокими социальными изменениями, происшедшими в нашей стране. В этой неблагополучной эпидемиолого-социальной обстановке главным является снижение материального уровня жизни и ухудшение противотуберкулезной помощи населению в связи с продолжающимся принципом остаточного финансирования здравоохранения и разрушением сложившейся материально-технической базы противотуберкулезной службы.

Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу основана на анализе основных показателей: риска инфицирования, инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности и летальности. Достоверность регистрируемых показателей существенным образом зависит от уровня организации противотуберкулезной работы.

Источником заболевания являются больной туберкулезом человек или животное (чаще крупный рогатый скот). Наибольшую опасность из них представляют те, которые выделяют в окружающую среду возбудителей - микобактерии туберкулеза, называвшиеся ранее бациллами Коха. Заражение (инфицирование) чаще приводит к развитию первичного специфического процесса - туберкулезной интоксикации у детей и подростков, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и тех локальных поражений легких и плевры, которые имеют черты первичного процесса (диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез легких, выпотный туберкулезный плеврит). При этом у больных часто выявляются такие черты первичного туберкулеза, как "вираж" туберкулиновой пробы, склонность к гематогенной диссеминации процесса, поражение лимфатической системы, серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина, мозговые оболочки у основания ствола мозга), а также параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема, гастрит, гепатит, миокардит). Не менее важное значение в возникновении заболевания имеет повторное заражение ранее инфицированного туберкулезом и экзацербация (эндогенная реактивация) процесса из лимфатических узлов у перенесших в прошлом первичный туберкулез и излеченных клинически или спонтанно. В последнем случае микобактерии туберкулеза оказываются замурованными в инкапсулированных или кальцинированных лимфатических узлах. При неполноценном питании, плохих условиях жизни, обусловливающих снижение активности иммунной системы организма, создаются условия для выхода микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов, распространения их гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем и развития вторичного туберкулезного процесса не только в легких, но и в других органах.

Понятие "источник заболевания" должно быть дополнено представлением о резервуаре туберкулезной инфекции. Резервуар инфекции - это все впервые заболевшие туберкулезом, ранее выявленные больные-хроники, а также инфицированные туберкулезом. Резервуар туберкулеза должен быть максимально точно определен в каждом районе, городе, регионе. Одной из ведущих задач в комплексе противотуберкулезных мероприятий является ограничение и значительное уменьшение резервуара инфекции.

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными: аэрозольный или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и реже внутриутробный (от больной туберкулезом матери плоду через плаценту). Наиболее частым является аэрозольный путь, на его долю приходится 95% всех случаев инфицирования туберкулезом. При этом возбудители заболевания передаются от больных к здоровым с капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре. Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным. Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивый коллектив - может оказать наиболее существенное влияние на распространение туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету. Последний достигается иммунизацией вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Следует, однако, помнить, что, согласно исследованиям, проведенным под руководством ВОЗ, противотуберкулезный иммунитет в ряде случаев может быть "пробит", особенно при массивном повторном инфицировании.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что любoe заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: "Фунт профилактики стоит пуда лечения".

Среди населения должны быть выделены и учтены группы повышенного риска заболевания туберкулезом. В широкой лечебной сети к этим группам относят лиц, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, пневмокониозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом и токсикоманиями, людей с заболеваниями, требующими терапии большими дозами гормональных препаратов и др. Это верно. Но есть среди групп риска лица, которые требуют самого пристального, первоочередного внимания врачей-терапевтов и фтизиатров. Это практически здоровые люди, которые в прошлом болели и лечились от туберкулеза, контактные по туберкулезу, рентгеноположительные (у них на флюорограммах определяются остаточные посттуберкулезные изменения) и гиперректоры на 2 ТЕ по пробе Манту (реагирующие на туберкулин инфильтратом 21 мм и более или папулой меньшего размера, но с лимфангитом, региональным лимфаденитом, везикулами).

В.В. Рыбалко (1984) провел моделирование заболеваемости туберкулезом в армейских коллективах, основанное на наблюдении за большим контингентом военнослужащих срочной службы (около 100000 чел.). Среди молодого пополнения названные четыре группы, составляя только 6%, "поставляют" около 40% всех заболевших туберкулезом. Их заболеваемость в 10 раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в указанные группы риска.

Параллельными исследованиями по ретроспективному определению групп риска среди более 20000 больных активным туберкулезом (Н.А. Браженко, 1986) установлено, что около 50% из них должны были наблюдаться, но не наблюдались в указанных четырех группах риска, никакой профилактической работы с ними не проводилось. Если бы вместо распыления значительных сил и средств медицинской службы на проведение противотуберкулезных мероприятий среди всех здоровых внимание врачей было сконцентрировано только на этих группах, то при меньших затратах можно было существенно снизить заболеваемость. Действительно, "Мал золотник, да дорог".

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования. Последние должны проводиться с максимально возможным полным охватом населения. Но важно не только это. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. В деле профилактики туберкулеза флюорография важна не только в плане выявления новых случаев заболевания туберкулезом. В лучшие времена, когда показатель охвата населения флюорографией был высоким, до 70-80% больных выявлялись именно этим методом. Но в флюорографии заложены большие дополнительные резервы для профилактики туберкулеза, которые используются не в полной мере. Речь идет о лицах, у которых при флюорографии выявляются остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре. Недостаточный учет и анализ этой группы обследованных и отсутствие в ряде случаев четкого разграничения малых и больших ОТИ снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.

По нашим данным, при проведении флюорографии с повторным чтением кадров следует выделять две группы лиц с ОТИ: малыми (очаги Гона, единичные кальцинаты в корнях, небольшие плевральные наложения и плевральные спайки) и большими (фиброзные изменения в корнях и на верхушках легких, плотные очаговые тени в легких, плевральные шварты и запаянность плевральных синусов). Выявление рентгеноположительных лиц и работа с ними является именно тем методом, который должен способствовать снижению заболеваемости при минимальных финансовых затратах. Анализ флюорограмм и параллельный учет заболеваемости в коллективах позволили нам определить, что все рентгеноположительные (с малыми и большими ОТИ) заболевали туберкулезом легких в 58,6 раза чаще, чем ретнгеноотрицательные, а лица с большими ОТИ - в 220 раз чаще. В наших наблюдениях удельный вес рентгеноположительных лиц в возрасте до 20 лет составил около 4%, а в возрасте до 60 лет - около 13%, большие и малые ОТИ определялись в 1% и 5% случаев соответственно. Концентрация внимания на лицах с рентгенологически определяемыми остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза важна и является существенным, недостаточно используемым резервом в снижении заболеваемости.

Существенную роль в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий в современных условиях играет и туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ прежде всего детям и подросткам, а также некоторым группам населения в возрасте до 30 лет.

Туберкулинодиагностика, проводимая ежегодно, позволяет определить один из важнейших эпидпоказателей - риск инфицирования туберкулезом. Зная его, можно прогнозировать заболеваемость в районе, городе, регионе. Однако полноценный анализ результатов туберкулино-диагностики организаторами фтизиатрической службы не проводится. А напрасно. Дело в том, что пик туберкулиновых реакций с инфильтратами 5-9 мм, по нашим многочисленным наблюдениям, в 90% случаев свидетельствует о хорошей эпидситуации по туберкулезу и отражает полноценность проводимых противотуберкулезных мероприятий. Сдвиг пика влево - свидетельство наличия большого числа неинфицированных, недостатков в проведении вакцинации БЦЖ, угрозы групповых заболеваний и эпид-вспышек туберкулеза, сдвиг вправо - показатель большого числа инфицированных туберкулезом и необходимости уделять внимание проведению химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами, в том числе потенцированной иммуностимуляторами.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Анализ результатов туберкулинодиагностики, проведенный в больших коллективах с одновременным учетом уровней заболеваемости туберкулезом, выявил интересную закономерность. Оказалось, что 2% гиперреакторов по сравнению с лицами, у которых регистрировались реакции меньшей интенсивности, заболевали туберкулезом в 91,9 раза чаще. В связи с изложенным следует уделять должное внимание лицам с гиперергической реакцией на туберкулин, что, безусловно, будет способствовать снижению заболеваемости туберкулезом.

Кроме указанных выше противотуберкулезных мероприятий в деле профилактики важная роль принадлежит прежде всего исследованию мокроты на микобактерии туберкулеза. Оно обязательно должно проводиться всем больным при наличии кашля и кровохарканья, а также лицам из групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза позволяет выявить бактериовыделителей, которые являются наиболее опасными источниками инфекции.

И последнее. Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо существенное внимание уделять повышению резистентности населения к инфекции, третьему звену эпидемиологической цепи.

Продукты питания должны быть полноценными и содержать в количественном и качественном отношении все необходимые ингредиенты. Этот важный элемент социальной профилактики мало зависит от медицины. Среди здоровых лиц должна проводиться специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика туберкулеза. Если первая предусматривает создание искусственного противотуберкулезного иммунитета с помощью вакцины БЦЖ, то вторая направлена на общее повышение активности защитных систем макроорганизма. Этому способствует применение нового класса фармпрепаратов - адаптогенов.

Адаптогены - это лекарственные препараты, лекарственные растения и физические факторы (физиотерапевтические процедуры: ультразвук, УВЧ-индуктотермия, переменное магнитное поле на комплекс "грудина - вилочковая железа"), которые в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях) восстанавливают нарушенное гомеостатическое равновесие, переводя реакции "стресс" в полноценные адаптационные реакции активации. Использование тималина, адреналина в разведении 1:10 000, этимизола, левамизола, метилурацила, нуклеиновокислого натрия, дибазола, тимогена и других препаратов позволило нам сформировать направление не только в активационной патогенетической терапии, но и в активационной профилактике туберкулеза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий нами разработаны критерии на основе лейкограмм. По анализу крови устанавливается уровень гомеостаза, определяемый типом адаптационной реакции (стресса, тренировки, активации или переактивации). Если с помощью адаптогенов удается поддержать в организме полноценные реакции активации, это гарантирует полноценность проведения как лечебных, так и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Организм не должен иметь стресса и других неполноценных реакций, поддерживающих вторичный иммунодефицит.

Выполнение всех составных элементов Федеральной программы по профилактике туберкулеза в полном объеме позволит добиться снижения заболеваемости туберкулезом и подарить людям много счастливых дней полноценной жизни. В этом фтизиатры видят главную цель своей профессиональной деятельности.

Оглавление диссертации Бычкова, Елена Сергеевна :: 2006 :: Москва

ГЛАВА I. Современные взгляды на борьбу с туберкулезом (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология туберкулеза.

1.2. Традиционные методы выявления туберкулеза в РФ и критерии его излечения.

1.3. Программа DOTS - стратегия ВОЗ в борьбе с туберкулезом.

1.3.1. Общие сведения о программе DOTS.

1.3.2. Внедрение и эффективность программы DOTS за рубежом.

1.3.3. Результаты программы DOTS в регионах России.

ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Методы рентгенологического исследования.

2.3. Методы анализа и статистической обработки результатов.

2.4. Методы верификации исследований.

ГЛАВА III. Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у впервые выявленных больных туберкулезом легких на фоне лечения и в отдаленном периоде

3.1. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение по программе ВОЗ (DOTS).

3.2. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение в соответствии с рекомендациями национальной программы.

3.3. Изучение особенностей рентгенологической динамики в отдаленный период наблюдения у впервые выявленных больных туберкулезом легких при использовании разных подходов к лечению.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бычкова, Елена Сергеевна, автореферат

Конец двадцатого века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции во всем мире. Туберкулез (ТВ) является одной из десяти основных причин смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году в мире было выявлено 8,8 миллиона новых случаев, из которых 3,9 миллиона составили мазок-положительные, то есть, бацилловыделители, обнаруженные методом микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену. Заболеваемость ТВ в мире возрастает приблизительно на 1,1% в год и количество случаев - на 2,4% в год. Почти 80% случаев туберкулеза обнаруживается в 22 странах с низким уровнем жизни, в том числе, в России.

По многочисленным данным научных исследований, проведенных ВОЗ в различных регионах мира, наилучшее воздействие на снижение масштабов роста эпидемии имеет выявление мазок-положительных случаев туберкулеза при обращении пациентов в лечебное учреждение и лечение этих больных с использованием предложенной ВОЗ стратегии DOTS (directly observed therapy short-course) - контролируемой химиотерапии коротким курсом.

Стратегия DOTS осуществляется в 180 странах мира. К концу 2002 года 69% населения планеты проживало в государствах или их отдельных территориях, охваченных лечением туберкулеза по программе DOTS. По программам DOTS зарегистрированы 3,0 миллиона новых ТВ случаев, из которых 1,4 миллиона были мазок-положительными. Однако, эффективность лечения по DOTS пациентов, выявленных в 2001 году, не превысила 82%). Таким, образом, намеченная глобальная цель DOTS стратегии ВОЗ - достижение к 2005 году выявления 70%) всех новых случаев туберкулеза и 85%> их успешного излечения - оказалась не выполненной.

В России к концу 2002 согласно отчетным данным охват населения DOTS стратегией составил 25%. В то же время результаты также оказались далеки от намеченных целей. Так, для когорты 2001 года показатель выявления мазок-положительпых случаев составил всего 6%, успешное излечение - менее 67%.

Выполнение пилотного проекта ВОЗ стратегии DOTS в Орловской области начало осуществляться с 1999 года в тесном сотрудничестве ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (ЦНИИТ), НИИ фтизиопульмонологии РАМН ММА им. И.М. Сеченова, Центром по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) США, Агентством США по международному развитию (USAID) и другими международными организациями. Одновременно с осуществлением проекта ВОЗ, несмотря на повсеместный учрежденческий и экономический кризис, здравоохранение области продолжало работу в соответствии с существующими национальными директивами. Выявление больных проводилось как по обращаемости, так и методом дифференцированных рентгенологических проверочных осмотров населения. В конкретных случаях больные получали продолжительное стационарное лечение. Специалисты ВОЗ на первом этапе внедрения программы DOTS в качестве основного диагностического метода использовали метод прямой бактериоскопии мазка мокроты. Исходы лечения оценивались в соответствии со стандартами ВОЗ и Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) по прекращению бактериовыделения. В отчетах ВОЗ не учитывалась существующая в России традиционная инфраструктура рентгенологического мониторинга на всех этапах противотуберкулезных мероприятий. Однако в дальнейшем, наряду с бактериоскопией в I оценке эффективности лечения стали дополнительно использоваться другие бактериологические методы и методы рентгенологической диагностики.

Результаты первых лет реализации проекта в Орловской области экспертами ВОЗ оценены как положительные. Успешное лечение составило 85% среди новых случаев. [176]. Несмотря на отмеченные специалистами ВОЗ успехи по сдерживанию распространения туберкулезной инфекции, неуклонно продолжает расти заболеваемость из контактов, рецидивы, увеличивается количество генерализованных и лекарственно устойчивых форм, сохраняется высокий уровень смертности, особенно в когорте неинфицированных HIV. Среди причин могут быть позднее выявление больных, не всегда адекватное лечение, а также недостаточная оценка его эффективности, проводимая без использования рентгенологического метода в полном объеме. Научные работы последних лет, клиническая и диспансерная практика вносят существенные поправки в определение продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения. Многие исследователи указывают на необходимость коррекции планов ВОЗ и координации их с национальными программами. Вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления сохраняет актуальное значение.

Приведенный в литературе мировой опыт не дает описания динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS. Не отражены рентгенологические особенности изменений в легких у лиц, зачисленных по исходу лечения в группу "успешное излечение". Нам представляется интересным изучить особенности и рентгенологическую динамику репаративных процессов у больных туберкулезом легких на разных этапах контролируемой краткосрочной химиотерапии по DOTS и в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение надежности критерия излечения туберкулеза легких по программе DOTS посредством рентгенологического мониторинга.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности динамики рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных по DOTS, на этапах химиотерапии и в отдаленном периоде.

2. Уточнить динамику рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных в соответствии с рекомендациями национальной программы, на этапах лечения и наблюдения.

3. Сравнить рентгенологическую динамику изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом при разных подходах к лечению.

4. Определить рентгенологические критерии необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии программы DOTS.

5. Определить место и задачи рентгенологического исследования при реализации программы DOTS.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях областного противотуберкулезного диспансера всесторонне изучены возможности рентгенологического мониторинга контролируемой краткосрочной химиотерапии. Результаты проведенного исследования позволили сопоставить признанные рентгенологические критерии излечения туберкулеза и изменения, обнаруженные у лиц с благополучным завершением лечения по программе DOTS, повысить надежность критерия излечения туберкулеза легких посредством рентгенологических обследований с использованием малодозового цифрового рентгенографического аппарата.

Впервые на большом верифицированном материале изучены особенности рентгенологической семиотики туберкулеза органов дыхания в динамике на фоне контролируемой краткосрочной химиотерапии, доказана эффективность применения рентгенологического метода для контроля за лечением и оценки адекватности проводимой химиотерапии по программе DOTS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение дополнительного рентгенологического контроля краткосрочной химиотерапии под непосредственным наблюдением у больных туберкулезом легких, разработка алгоритма рентгенологического мониторинга в период основного курса лечения и рентгенологических критериев излечения позволила определить показания к необходимости продления сроков химиотерапии, повысить надежность излечения туберкулеза легких по программе DOTS.

Использование метода цифровой рентгенографии позволило получить более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, дало возможность увеличить кратность рентгенологических обследований при низких лучевых нагрузках, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Особенности динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у впервые выявленных больных туберкулезом зависят от исходной клинико-рентгенологической формы процесса, его распространенности и давности возникновения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Характер и особенности рентгенологической динамики в свою очередь определяют сроки лечения и наблюдения больных в группах диспансерного учета.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Результаты излечение и лечение завершено рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 9-12-14 месяцев.

3. Рентгенологическая динамика патологических изменений у больных туберкулезом легких, пролеченных по DOTS, сопоставима с рентгенологической динамикой репа-ративных процессов больных туберкулезом легких, получивших традиционную химиотерапию в соответствии с рекомендациями национальной программы.

4. Больные с распространенными процессами и рентгенологическими признаками хронического течения по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до завершения процессов рассасывания очагов и инфильтратов, уплотнения и кальцинации, закрытия полостей распада.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на международной практической конференции "Здоровье в XXI веке" (25-28.09.2002, г. Тула), Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (9-12.04.2003, г. Санкт-Петербург), заседании Орловской областной ассоциации лучевых диагностов (26.11.2004, г. Орел), расширенном заседании кафедры специализированных клинических дисциплин и кафедры внутренних болезней медицинского института Орловского государственного университета (15.06.2005, г. Орел), научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (13.10.2005, г. Москва).

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы результаты используются для оценки динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS, а также для оценки результатов лечения в ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" и ЛПУ Орловской области на этапах поддерживающей терапии и наблюдения; в учебном процессе кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета по курсу лучевой диагностики и лучевой терапии, по курсу фтизиопульмонологии; в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ ГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 144 страницах текста, набранного на персональном компьютере, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (154 отечественных и 59 зарубежных автора). Содержит 18 рисунков и 19 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии"

1. Динамика рентгенологической картины патологических изменений у больных туберкулезом легких, подвергнутых химиотерапии по программе DOTS, не имеет каких-либо специфических особенностей и укладывается в рамки общепринятых представлений о репаративных процессах при туберкулезе под влиянием консервативного лечения, которые завершаются в среднем через 12-24 месяца от момента начала лечения. Мы связывали это с использованием рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения по DOTS и последующего ведения больных.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Термины излечение и лечение завершено по DOTS рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 912-14 месяцев.

3. Больные с распространенными процессами, казеозными проявлениями, множественными распадами, а также наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение туберкулеза, по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до окончательной стабилизации рентгенологической картины.

4. Сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, характер рентгенологических изменений в легких у больных, получивших лечение по программе DOTS, в отдаленном периоде наблюдения не отличается от изменений, наблюдаемых после традиционного лечения.

5. Остаточные изменения в легких по завершении программы DOTS незначительно отличаются от таковых при лечении традиционными методами лечения. Большие остаточные изменения в легких чаще регистрируются у больных, получивших лечение по программе DOTS, и составляют 39%. В то время как большие остаточные изменения у больных, лечившихся традиционными методами, составляют 32%. 6. Рентгенологическое исследование легких является необходимым методом контроля эффективности проведения терапии по программе DOTS. Критериями необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также перевод больных на лечение по индивидуальным схемам являются:

• распространенные процессы с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами;

• отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика;

• обнаружение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам в процессе лечения.

1. Для улучшения эффективности излечения туберкулеза легких при применении в качестве метода лечения контролируемой краткосрочной химиотерапии по программе DOTS необходимо проведение рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения и последующего наблюдения больных.

2. При решении вопроса о продлении курса интенсивной и поддерживающей терапии следует учитывать исходную клинико-рентгенологическую форму туберкулезного процесса и руководствоваться результатами комплексного обследования больных на этапах лечения, включая рентгенологические методы (рентгенография и линейная томография)

3. Показаниями к продлению интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также к переводу больных на индивидуальное лечение являются рентгенологические изменения распространенного и хронического характера, с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами, отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика, возникновение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

4. Кратность рентгенологического обследования на этапах лечения по программе DOTS в среднем не должна превышать существующие рекомендации по рентгено-томографическому обследованию на различных этапах ведения больных, регламентированные приказом №109, а, именно, 1 раз в 2 месяца - на этапах лечения и 1 раз в 6 месяцев - в первые два года наблюдения.

5. Применение метода цифровой рентгенографии с ее новыми диагностическими возможностями и незначительной дозовой нагрузкой позволяет при необходимости увеличить кратность рентгенологического обследования, особенно, в первые 3 месяца лечения по программе DOTS - 1 раз в месяц.

6. Для своевременного выявления рецидивов туберкулезного процесса после окончания лечения у больных успешно завершивших лечение по DOTS, но с наличием остаточных полостных образований в легких, рентгенологический контроль следует проводить чаще, чем 1 раз в 6 месяцев (1 раз в 3 месяца) с обязательным томографическим обследованием.