Туберкулез этиология патогенез клиника диагностика лечение профилактика

, MD, MPH , Harvard Medical School;

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD

Микобактерии являются небольшими, медленно растущими аэробными бациллами. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, обусловливающей их кислотостойкость (т. е. устойчивость к обесцвечиванию кислотой после окрашивания карбол-фуксином) и их относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенная микобактериальная инфекция – туберкулез; другие включают проказу и различные микобактериальные инфекции, которые напоминают туберкулез, такие как вызванные комплексом Mycobacterium avium.

Туберкулез является ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире; болезнь является причиной смерти приблизительно 1,7 миллиона человек в 2016 году, преимущественно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД – наиболее важный предрасполагающий фактор к инфицированию туберкулезом и смертности в некоторых регионах мира, где распространены обе инфекции.

Этиология

К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Аналогичная болезнь иногда развивается в результате инфицирования тесно связанных микобактерий, а именно M. bovis, M. africanum, и M. microti, которые вместе с M. tuberculosis известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем через частицы (каплеобразные ядра), содержащие M. tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, которые больны активным туберкулезом легких или гортани и в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточное, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными кавернами являются особо заразными из-за большого количества бактерий, содержащихся в каверне.

Капли (частицы размером

Эпидемиология

Около четверти населения всего мира инфицированы (на основе результатов исследований кожных туберкулиновых проб). Из всех инфицированных, вероятно, только у 15 миллионов в данный момент времени диагностируется активная форма заболевания.

В 2016 году по всему миру было зарегистрировано 10,4 млн (140,5/100 000) новых случаев туберкулеза. Большинство новых случаев было зарегистрировано в Юго-Восточной Азии (45%), Африке (25%) и странах западной части Тихого океана (17% [1]).

Показатели значительно различаются в зависимости от страны проживания, возраста, расы, пола и социально-экономического статуса. В 2016 году 64% новых случаев произошли в 7 странах; большинство из них было зарегистрировано в Индии, за ней следуют Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия и ЮАР (2). Несколько стран, включая Северную Корею, Лесото, Мозамбик, Филиппины и ЮАР, имели показатели заболеваемости выше 500/100 000 (1).

Уровни инфицированности (для туберкулеза, поддающегося лечению лекарствами) и смертности уменьшаются. Количество новых случаев снизилось на 1,5% в период между 2014 и 2015 гг., увеличивая тенденцию, которая отмечается в течение нескольких лет. Эти тенденции, скорее всего, частично связаны со всемирными усилиями по борьбе с туберкулезом, которые предоставили большему количеству людей доступ к лекарственным средствам против ТБ и ВИЧ-инфекции.

С 1994 по 2014 годы в США наблюдается снижение уровня заболеваемости. В 2016 году в ЦКЗ отметили 9287 новых случаев с показателем заболеваемости 2,9/100 000, который незначительно уменьшился с 2015 года. Более чем половина этих случаев зарегистрирована у пациентов, родившихся вне США в областях с высокой заболеваемостью. Уровень ТБ среди людей, родившихся за пределами США (14,6/100 000) был намного выше уровня среди рожденных в США (1,1/100 000 [3]). Риск заражения увеличивается для лиц, живущих в организованных группах, таких как приюты, учреждения долгосрочного ухода или исправительные учреждения, а также для тех, кто был бездомным в прошлом году. Среди такого населения с высоким уровнем риска показатели могут приблизиться к тем, которые регистрируются в частях мира с высокой зараженностью.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Несмотря на то, что контроль в США осуществляется эффективной системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю в закрытых учреждениях, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-TБ), является актуальной во всем мире. Эта ситуация усиливается нехваткой ресурсов, в том числе систем диагностики и доставки лекарственных средств.

В большинстве стран мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть быстро диагностирован и своевременно вылечен с использованием эффективных схем, в том числе с надлежащим контролем неблагоприятных эффектов лекарственных средств 2-ой линии. Эта ситуация приводит к продолжающейся контагиозности, низкому уровню излечения и формированию усиленной резистентности возбудителей. При лечении очень стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии еще ниже, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, даже если они получают лечение антиретровирусными препаратами. Эффективное лечение и контроль нежелательных реакций, работа с населением, а также социальная поддержка привели к более благоприятным эпидемиологическим тенденциям снижения ТБ с лекарственной устойчивостью в некоторых областях (например, Перу, Томская область России). Индия и Китай только начинают реализовывать общенациональные программы по лечению МЛУ-ТБ, и заболеваемость МЛУ-ТБ в будущем может в значительной степени зависеть от успеха или неудачи этих программ.

1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. По состоянию на 05.04.2018

2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. По состоянию на 05.04.2018

Патофизиология

Туберкулез может протекать в трех стадиях:

Туберкулезные палочки M. tuberculosis изначально вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. В некоторых случаях латентные инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания.

Инфекция обычно не передается в начальной стадии и никогда не является контагиозной в латентном периоде.

Инфицирование происходит, когда вдыхаемые частицы достаточно малы и могут преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, осесть глубоко в легких, как правило, в субплевральном воздушном пространстве средних или нижних долей. Капельки большего размера склонны осаждаться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Заражение, как правило, начинается с одного капельного ядра, которое обычно несет несколько возбудителей. Теоретически, достаточно только одного организма, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей, но менее восприимчивым людям может потребоваться для развитие инфекции многократный контакт.

Для развития инфекции бациллы M. tuberculosis должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофага хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки, вызывающие воспаление, привлекаются в такую область, вызывая очаговый пневмонит, срастающийся в характерную туберкулезную гранулему, которая определяется гистологическими методами.

В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Возбудители могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам. Гематогенная диссеминация менее вероятна у пациентов с частичным иммунитетом, являющимся результатов вакцинации или предварительного естественного инфицирования M. tuberculosis или микобактериями в окружающей среде.

В большинстве случаев после первичной инфекции развивается латентная инфекция. Примерно в 95% случаев, приблизительно через 3 нед. активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги с бациллами в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, имеющие казеозные и некротические центры. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставить фиброзно-очаговые шрамы на вершинах одного или обоих легких (очаги Симона, которые, как правило, являются результатом гематогенного посева с другого инфицированного участка) или небольших областей консолидации (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов является комплексом Гона, который при условии кальцинирования называют комплексом Ранке. Туберкулиновый кожный тест и анализ крови, основанный на высвобождении gamma -интерферона (IGRA), становятся положительными в течение латентной стадии инфекции. Участки латентной инфекции являются динамическими процессами, они не находятся в состоянии покоя, как когда-то считалось.

Гораздо реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда кавернозной), плевральным выпотом и явным увеличением лимфоузлов в области средостения или корня легких (у детей это может привести к сдавлению бронхов). Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внелегочный туберкулез с вовлечением любого органа может проявляться без признаков поражения легких. Увеличение лимфатических узлов при туберкулезе – наиболее распространенное внелегочное проявление; однако менингит – наиболее тяжелое и опасное состояние из-за высокой летальности у очень молодых и очень пожилых людей.

У здоровых людей, инфицированных туберкулезом, на протяжении жизни вероятность риска перехода заболевания в активную форму составляет приблизительно 5–10%, хотя этот процент значительно меняется в зависимости от возраста и других факторов риска.

У 50–80% заразившихся лиц туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя он также может проявиться и через несколько десятилетий.

Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое давление кислорода. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, разрушающие клеточный иммунитет (что очень важно для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Таким образом, среди пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ и не получают соответсвующую АРТ, наблюдается почти 10% ежегодный риск развития активного заболевания.

Другие условия, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают

Туберкулез (от лат. - tuberculum - бугорок) - это хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МВТ) с определенными закономерными фазами развития.

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

Определение угрожаемых групп.
Масштабы и значение инфекции.
Временные характеристики заболевания.
География заболеваний.
Резервуары и механизмы передачи.
Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной со взаимодействием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп.

В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамотность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др.

Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, который за сутки может с мокротой выделить миллиард и более микобактерий туберкулеза (МБТ). При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специальными методами (бактериологические пробы), заражение окружающих значительно меньше. Опасность также невелика при выделении больными МБТ не с мокротой, а с мочой, гноем. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на питательные среды, больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте.

Больные с внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры , различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки).

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д.

С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения).

Естественно, что опасность воздушно-пылевого заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачественной уборке помещения.

В связи с тем что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания.

Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.

При контакте с больными животными заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения может иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.

От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим видом микобактерий туберкулеза.

Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобактерий, но и бычий вид. Особенностью заболевания туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерий, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов , лекарственная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерий, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отмечается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкции в легких

У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время сохраняются в их организме. Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др.

Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу.

С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей.

Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.
Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%.

Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей.

Эпидемиологическую обстановку определяют следующие наиболее важные статистические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза.

Инфицированность МБТ -это число людей, зараженных ( инфицированных) микобактериями туберкулеза, на 100 тыс. населения. Выражается в процентах.

Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Болезненность (распространенность) - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 000 населения. Особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Таким образом, распространенность отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро излечены, то частота новых случаев и распространенность стали бы близко совпадающими. Но если пациенты не получают лечения или не полностью излечиваются, то накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

Сейчас в мире каждые 10 секунд умирает от туберкулеза 1 человек, каждые 4 секунды заболевает 1 человек.

Ежегодно в мире регистрируют примерно 10 миллионов новых случаев туберкулеза и примерно 3 миллиона человек умирают от этого заболевания в течении года.

По прогнозам специалистов в 2020 году на планете будет около 1 миллиарда людей, инфицированных микобактериями туберкулеза, 200 миллионов заболевших туберкулезом и 70 миллионов умерших от этой болезни.
Заболеваемость туберкулезом в России в 2009 году была 82,6 на 100 тыс. населения. В 2010 году -77, 4 на 100тыс.

Показатели заболеваемости туберкулезом в различных регионах сильно варьируются. Так в 2010 году заболеваемость в Москве была 45,5; в Санкт-Петербурге 43; в Туве 233,4, в Приморском крае 200,5.

В разных странах мира эпидемиологическая обстановка в связи с туберкулезной инфекцией различная. В экономически развитых странах отмечаются низкие, а в развивающихся - высокие показатели распространенности туберкулеза. Так, например, в Исландии 4,1; в Замбии - 488,0.

Смертность от туберкулеза в России в 2009 году была 16,8 на 100 тыс. В 2014 году 9,8 на 100 тыс. населения, что более чем в 20 раз выше, чем в США.

Наблюдается утяжеление течения туберкулеза, увеличивается число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких, остается высокой первичная инвалидность от туберкулеза.
По нормам ВОЗ туберкулез может считаться ликвидированным как распространенное заболевание, если заболеваемость составляет 10, смертность -2 человека на 100 тыс. населения, а инфицированность детей до 14 лет не превышает 1%.

Сегодня в России наблюдается довольно печальная картина: каждую секунду инфицируется один человек; инфицированность взрослого населения составляет не менее 80%; каждый день туберкулез уносит в могилу 80 россиян. Среди умерших 75% - лица трудоспособного возраста.

Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенностью туберкулеза в мире – мы входим в первую десятку наиболее неблагополучных.

Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболеваемость заключенных выше примерно в 30 раз.

В оценке эпидемиологической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Отмечается смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы. При этом снижение инфицированности среди детей в первую очередь объясняется уменьшением числа источников распространения туберкулезной инфекции и проведением массовых вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ.

Противотуберкулёзная вакцина в своё время серьёзно снизила детскую заболеваемость, которая продолжает оставаться одной из самых низких на постсоветском пространстве

В условиях массовой вакцинации БЦЖ достоверность инфицированности относительна в связи с трудностью разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. Поэтому в качестве объективного критерия оценки эпидемиологической ситуации используют показатель ежегодного риска инфицирования или заражения туберкулезом. Этот показатель может быть установлен при повторной (через год) постановке туберкулиновой пробы: по числу лиц с виражом туберкулиновой реакции.

В настоящее время широко применяется Диаскин-тест для разграничения поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Сравнивая статистические показатели по туберкулезу в России в настоящее время, можно прийти к выводу. Что для ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания в нашей стране потребуется значительное время. Известно, что основным принципом здравоохранения является предупреждение (профилактика) болезней – предупредить заболевание всегда легче, чем лечить его. Поэтому в борьбе с туберкулезом основное внимание должно уделяться его профилактике, а также своевременному выявлению больных туберкулезом и их лечению

Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.

Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, БОМЖи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, хронические алкоголики, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.

Однако существует среди населения группы людей с повышенным риском развития туберкулеза по состоянию здоровья, так называемые медицинские факторы риска.

К этой группе риска следует отнести больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, рентгенположительных лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.
Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза. Врачи общей лечебной сети должны быть осведомлены об угрожаемых контингентах и регулярно ежегодно проводить им флюорографическое обследование в поликлинике.

Под наблюдением диспансера находятся и определенные группы здоровых лиц, которые имеют наиболее высокий риск заболевания туберкулезом: эпидемиологические группы риска — к ним относятся лица, проживающие вместе с больными открытой формой туберкулеза (контакты), впервые инфицированные дети и подростки МВТ (виражные), излеченные от туберкулеза с большими остаточными посттуберкулезными изменениями, с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
К факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:

-наиболее значимым в мире стал ВИЧ,

- курение (особенно более 20 сигарет в день) — увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 — 4 раза,

- хронические неспецифические заболевания легких,

-пылевые заболевания легких,

- тяжелые операции и травмы,

-язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

- беременность и роды,

-алкоголизм и наркомания,

-заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,

- врожденные и приобретенные иммунодефициты.
Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска.
В настоящее время наибольший риск заболеть туберкулезом имеют лица, не инфицированные МБТ и не вакцинированные БЦЖ, - это дети и подростки. У взрослых туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений. Резервуар эндогенной инфекции и число инфицированных среди населения остаются значительными, поэтому туберкулез (согласно эпидемиологическим прогнозам) еще долгое время будет распространенным заболеванием.

Главными причинами, вызывающими увеличение распространенности туберкулезной инфекции, являются: ухудшение социально-экономических условий жизни населения; увеличение миграционных процессов; рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов, находящихся в местах заключения, а также недостаточное финансирование лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Способствуют активизации эпидемического процесса туберкулезной инфекции и медико-биологические, возрастно-половые, социально-профессиональные эпидемиологические обстоятельства. Например, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и другие хронические заболевания со сниженной сопротивляемостью, пубертатный и старческий возраст, алкоголизм, контакт с больным туберкулезом человеком или

животными и т. д.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Основные принципы организации борьбы с туберкулезом в РФ. Роль ВОЗ и других международных организаций в совершенствовании противотуберкулезной работы.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции. ЛТИ: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Противотуберкулезный диспансер. Функции, структура в соответствии с порядком оказания помощи.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: патогенез, формы, клиника, осложнения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста.

Нормативно–правовая база по борьбе с туберкулезом. Порядок и стандарты оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.

Первичный туберкулезный комплекс: патогенез, клиника, осложнения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей.

Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, методы их обследования и проведения профилактики туберкулеза.

Милиарный туберкулез легких: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Роль учреждений первичной медико-санитарной помощи в выявлении и профилактике туберкулеза. Взаимодействие с противотуберкулезной службой.

Диссеминированный туберкулез легких. Особенности патогенеза, клиника, течение, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Основные показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

Диссеминированный туберкулез легких, хроническое течение, особенности патогенеза, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Режимы химиотерапии. Принцип назначения.

Понятие о туберкулезе как общем инфекционном процессе.

Очаговый туберкулез легких: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. 5 режим химиотерапии. Показания. Бедаквелин.

Эпидемиологические особенности туберкулеза. Источники, механизмы и пути передачи туберкулезной инфекции.

Инфильтративный туберкулез легких: особенности клинического течения, дифференциальный диагноз, лечение. 3 режим химиотерапии (порядок назначения, характеристика препаратов)

Принципы обеспечения инфекционной безопасности в противотуберкулезном учреждении.

Казеозная пневмония: факторы риска, патогенез, варианты течения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз. Принцип назначения режима химиотерапии. Патогенетическая терапия туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза, морфологическое строение, свойства, устойчивость во внешней среде.

Туберкулема легких: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Первый режим химиотерапии. Показания. Характеристика препаратов.

История развития учения о туберкулезе. Эпидемиологическая характеристика современного периода.

Кавернозный туберкулез легких, особенности течения, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение. Бронхоблокация. Характеристика метода. Показания. Противопоказания.

Туберкулез как медико-социальная проблема современности. Международные и национальные проекты по борьбе с туберкулезом.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Эпидемиологическая характеристика. Патогенез, клиника, диагностика осложнения. Принципы лечения.

Морфология, патогенез и иммунология туберкулеза. Туберкулезная гранулема. Периоды туберкулезной инфекции.

Химиотерапия туберкулеза. Принципы. Химиопрепараты первого ряда. 4 режим химиотерапии.

Противотуберкулезный иммунитет. Этапы, факторы его определяющие. Понятие резистентности.

Туберкулезный плеврит: формы, патогенез, диагностика, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Дренирование плевральной полости. Виды, показания, противопоказания.

Клиническая классификация туберкулеза и структура клинического диагноза по МКБ-10. Очаг туберкулезной инфекции. Определение. Виды.

Генерализованный туберкулез: факторы риска, патогенез, лечение, прогноз.

Особенности деонтологии при опросе и обследовании больного туберкулезом. Нормативно – правовая база.

Туберкулезный менингит: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.

Противотуберкулезные препараты второго ряда. Характеристика. Место в режимах ХТ. Побочные реакции, методы их предотвращения.

Эндоскопические методы диагностики туберкулеза. Туберкулез бронха. Бронхоблокация. Показания, противопоказания.

Туберкулез костей и суставов: патогенез, клиника, классификация, рентген семиотика, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Туберкулез мочевыделительной системы: патогенез, клиника, классификация, рентген семиотика, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Лучевые методы диагностики туберкулеза. Виды. Характеристика. Диагностическая значимость. Применение на этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Туберкулез половых органов: патогенез, клиника, классификация, рентген семиотика, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Обязательный диагностический минимум при подозрении на туберкулез – характеристика, оценка результатов обследования.

Туберкулез периферических лимфатических узлов: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Этиологическая диагностика туберкулеза: виды, характеристика, использование на этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Этиологическая диагностика туберкулеза: фенотипические и генотипические методы.

Вакцинация БЦЖ. Значение. Техника проведения. Местная прививчная реакция. Противопоказания.

Осложнения БЦЖ – вакцинации. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Дополнительные методы исследования больного туберкулезом: неинвазивные методы, инвазивные методы, их характеристика.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Особенности диагностики, течения, клиники и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Туберкулинодиагностика, цели и задачи. Оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ, организация массовой туберкулинодиагностики, учетная документация.

Легочное кровотечение: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, первая врачебная помощь.

Первичный туберкулез. Определение. Патогенез. Клинические формы. Принципы диагностики.

Спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, первая врачебная помощь.

ДИАСКИНТЕСТ, понятие, принцип метода, оценка результатов. Тесты IGRA.

Легочно-сердечная недостаточность: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Выявление внелегочного туберкулеза на этапе первичной медико-санитарной помощи. Противотуберкулезные препараты первого ряда. Побочные эффекты. Методы их предотвращения.

Латентная туберкулезная инфекция. Определение. Патогенез. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Диагностика туберкулеза на этапе специализированной противотуберкулезной помощи населению.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: патогенез, формы, клиника, осложнения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Профилактика туберкулеза. Виды. Характеристика.

Первичный туберкулезный комплекс: патогенез, клиника, осложнения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация: принципы организации вакцинопрофилактики туберкулеза. Виды прививочных реакций.

Диссеминированный туберкулез легких, классификация, особенности патогенеза, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Поствакцинальные осложнения: классификация, клиника, профилактика, диспансерное наблюдение и лечение.

Милиарный туберкулез легких: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. 5 режим химиотерапии, принципы назначения. Линезолид.

Химиопрофилактика. Определение. Виды. Показания. Противопоказания. Препараты. Побочные реакции. Проведение химиопрофилактики в особых ситуациях.

Очаговый туберкулез легких: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. 4 режим химиотерапии. Принципы назначения.

Роль учреждений первичной медико-санитарной помощи в выявлении и профилактике туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез легких, эпидемиология на современном этапе. Патогенез подострого диссеминированного туберкулеза, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и взрослых. Методы их обследования.

Инфильтративный туберкулез легких: особенности клинического течения, виды инфильтратов, их характеристика, дифференциальный диагноз. Лечение. Лекарственно-устойчивый туберкулез: понятие. Виды, определение. Принципы лечения.

Туберкулез и материнство: ведение беременности, лечение, послеродовой период.

Казеозная пневмония: факторы риска, патогенез, варианты течения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.

Общие принципы лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты 2 ряда. Побочные эффекты. Профилактика.

Туберкулема легких: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Принципы химиотерапии туберкулеза. Приказ 951. Основные положения.

Хирургические методы лечения туберкулеза.

Коллапсотерапия. Виды. Принцип метода, показания, противопоказания, осложнения.

Туберкулез мочевыделительной системы: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Противотуберкулезный диспансер. Принцип организации работы, структурные подразделения. Основные задачи работы.

Порядок направления детей к фтизиатру, показания, стандарты обследования.

Группы диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Принципы их формирования. Работа врача – фтизиатра с контингентами.

Туберкулез половых органов: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Виды очагов. Характеристика.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Алгоритм выявления, факторы высокого риска по развитию туберкулеза. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ.

Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции. Работа ПТД и учреждений Роспотребнадзора в очаге инфекции.

Легочное кровотечение: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, первая врачебная помощь. Стандарт оказания помощи.

Работа учреждений первичной медико-санитарной помощи по выявлению и профилактике туберкулеза.

Спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, первая врачебная помощь. Стандарт оказания помощи.

Принципы обеспечения инфекционной безопасности в противотуберкулезном учреждении.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Особенности клиники и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Эпидемиологические особенности туберкулеза. Источники, механизмы и пути передачи туберкулезной инфекции.

Лучевая диагностика туберкулеза. Методы скрининговой диагностики. Уточняющие методы диагностики. Характеристика.

Костно-суставной туберкулез: особенности клинического течения, диагностика, дифференциальный диагноз, хирургическое лечение.

Этиологическая диагностика туберкулеза: методы и их характеристика.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Дифференциальная диагностика прогрессирования туберкулеза и воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.

Туберкулез и материнство у женщин с ВИЧ-инфекцией: ведение беременности, лечение, послеродовой период.

Саркоидоз, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Эндоскопические методы исследования во фтизиатрии. Показания. Противопоказания. Навигационные технологии в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания.

Лекарственно-устойчивый туберкулез: понятие. Виды, определение. Принципы лечения.

Лекарственно-устойчивый туберкулез. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.

Читайте также: