Авелокс при лечении туберкулеза

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Мы, не можем назначить лечение или рекомендовать какой-то конкретный препарат. Поэтому постараемся дать вам информацию, а дальше уже должен решать лечаший врач с самим больным.

▼ Препараты Изониазида (INH)
※ Искотин, Изониазид
Препараты первой линии для лечения туберкулеза. Имеют сильное бактерицидное действие. В течение короткого времени убивают большинство популяции бацилл. В большинстве случаев применяется совместно с рифампицином и другими противотуберкулезными препаратами, но так же используются самостоятельно для предотвращения развития заболевания. Зачастую применяются совместно с витаминами (B6) для предотвращения побочных эффектов в форме периферического неврита (онемение конечностей). Побочными эффектами применения препаратов могут быть сыпь, головокружение, анемия, нарушения функций печени. Поэтому необходимо периодически проводить обследования крови и печени.

▼ Рифамицин
※ Рифадин, Микобутин
Рифампицин - действующее вещество препарата Рифадин. Благодаря разработке этого препарата, обладающего сильным противомикробным действием, стало возможным лечить туберкулез в короткие сроки. Является препаратом первой линии, назначается совместно с Изониазидом.
Микобутин назначают, когда невозможно лечение Рифампицином в связи с развившимися побочными эффектами или в случаях множественно-лекарственно-устойчивой формы туберкулеза. Обладает более сильной клеточной проницаемостью по сравнению с Рифампицином, а так же на 30% более эффективен при лечении Рифампицин-устойчивых бацилл туберкулеза.
Оба препарата не вызывают сильные побочные эффекты. У некоторых больных может появится сыпь, температура, потеря аппетита, тошнота и другие расстройства пищеварения. В редких случаях проявляются нарушения функции печени. Рекомендуется периодически проходить медицинское обследование. Эти препараты могут вызывать окрашивание мочи, слюны, пота и слез в красный цвет. Это не должно быть поводом для беспокойства. При приеме одновременно с этими препаратами других лекарственных средств, необходимо проверять на совместимость.

Примечание:
Туберкулез - заболевание вызываемое развитием в легких и других органах человека бактерии Mycobacterium tuberculosis. Из-за обширного распространения, туберкулез называют еще "народной болезнью". Благодаря современным улучшениям в области гигиены и питания, проведения вакцинации БЦЖ, так же разработке новейших лекарственных препаратов, удалось значительно снизить заболеваемость. Туберкулез считается заболеванием прошлого. Несмотря на это, в последние годы отмечаются локальные очаги заболеваемости в местах постоянного скопления людей, особенно в школах и домах престарелых. Это может быть вызвано тем, что у детей еще недостаточно развит иммунитет, для борьбы с заражением, а у людей престарелого возраста, из-за возрастного снижения иммунитета, происходит размножение бацилл туберкулеза, которые попали в организм в ранние годы.
При лечении туберкулеза применяют 3-4 вида лекарств одновременно. Это делается для того, чтобы в достичь лучшей эффективности препаратов и для предотвращения развития устойчивости микробов к лекарственным средствам. Основными лекарствами от туберкулеза являются Изониазид и Рифампицин. Для усиления эффективности одновременно назначают Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин (инъекции) и другие препараты.

▼ Пиразинамид (PZA)
※ Пирамид
Антибиотик слабого действия, но является эффективным для уничтожения остаточных бацилл туберкулеза в очагах поражения. Стандартно назначается на начальном этапе лечения в течение 2 месяцев совместно с Рифампицином и Изониазидом. У некоторых больных вызывает повышение содержания мочевой кислоты в крови и болезни суставов. Так же может повлечь нарушение функций печени, поэтому требуется проведения регулярных медобследований.

▼ Этамбутол (EB)
※ Эбутол, Этамбутол
Очень эффективные антибиотики, которые хорошо себя показывают даже если другие антибиотики оказываются неэффективны. Применяют совместно с Рифампицином и Изониазидом для усиления эффективности лечения. Побочным эффектом применения является возможное развитие нарушений зрения. Для проверки необходимо самостоятельно каждое утро проверять зрение. Для этого следует читать газету и проч. поочередно каждым глазом, постепенно меняя расстояние. Раннее обнаружение развития побочного эффекта очень важно! При обнаружении ухудшения зрения необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу. Необходимо периодически проводить обследования зрения и функций печени.

▼ Стрептомицин для инъекций (SM)
Оказывает сильно антимикробное действие на бациллы сосредоточенные в очаге поражения. При большом количестве бацилл применяют совместно с Рифампицином и Изониазидом для усиления эффективности лечения. Побочным эффектом от применения Стрептомицина является ослабление слуха. Другими побочными эффектами могут быть головные боли, головокружения, ухудшение функции почек. Необходимо регулярная проверка зрения и других органов для раннего выявления побочных эффектов.

▼ Другие
※ Кравит, Авелокс, Предонин
Кравит и Авелокс новые хинолоновые антибиотики, применяемые при лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
Стероидный препарат Предонин применяют для лечения туберкулезного плеврита и милиарного туберкулеза.

Лечение туберкулеза может занять от полугода до года. Даже при исчезновении симптомов болезни небольшое количество возбудителей заболевания остается в организме. Необходимо строго соблюдать режим приема лекарств на протяжении всего срока лечения, указанного лечащим врачом.

Фторхинолоны относительно недавно применяются в клинической практике. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами. Первые препараты этой группы (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) достаточно широко используют в клинике при различных инфекциях — мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, интраабдоминальных и малого таза, кишечных, при пневмонии, сепсисе, гонорее. Однако недостатком ранних фторхинолонов является невысокая активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что ограничивает их применение при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

За последние 5 лет созданы и интенсивно изучаются в клинике препараты нового поколения фторхинолонов, характеризующиеся повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является спарфлоксацин, однако его использование лимитировано проблемами переносимости (фототоксичность, удлинение интервала Q–T). Кроме того, в настоящее время стали доступными другие препараты, превосходящие его по уровню активности. К ним относятся несколько соединений, находящихся на разных фазах клинических исследований: моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, клинафлоксацин, ситафлоксацин.

АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ

Механизм действия моксифлоксацина связан с ингибированием ДНК-гиразы — основного фермента бактериальной клетки, ответственного за процесс нормального биосинтеза ДНК. Препарат характеризуется высокой бактерицидной активностью (Boswell F.J. et al., 1999), при этом бактерицидный эффект проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций (МПК) или при концентрациях, превышающих МПК в 2–4 раза (Speciale A. et al., 1999). Моксифлоксацин обладает клинически значимым постантибиотическим эффектом (в отношении S. pneumoniae — 1,25–2 ч, S. aureus — 2 ч, E. coli — 0,35–1,75 ч, K.pneumoniae — 0,5–1,75 ч) (Boswell F.J. et al., 1999; Maggiolo F. et al., 2000).

АВЕЛОКС обладает широким спектром антимикробной активности, сопоставимым с таковым других фторхинолонов. В отличие от ранних фторхинолонов моксифлоксацин более активен в отношении грамположительных бактерий, анаэробов и атипичных внутриклеточных микроорганизмов. Штаммы микроорганизмов с МПК Ј 2 мг/л рассматриваются как чувствительные к моксифлоксацину, штаммы с МПК і 4 мг/л — как устойчивые.

Сравнительная активность в отношении респираторных патогенов.

Невысокая природная активность ранних фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) в отношении наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (пневмококков, стрептококков, стафилококков и атипичных микробов) ограничивала их применение при этих заболеваниях. В настоящее время стандартными антибиотиками при внебольничных инфекциях дыхательных путей считаются пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения. К их недостаткам следует отнести отсутствие активности в отношении атипичных возбудителей и снижение к ним чувствительности пневмококков. В этой связи вызывают интерес фторхинолоны нового поколения с наиболее сбалансированным спектром антимикробной активности при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

АВЕЛОКС среди всех приведенных препаратов наиболее активен в отношении штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину, а также стафилококков, гемофильной палочки, клебсиеллы и атипичных микроорганизмов. Уровень концентраций моксифлоксацина в крови и тканях превышает МПК основных возбудителей инфекций дыхательных путей в течение всего периода лечения, что определяет высокую эффективность препарата (MacGowan A.P., 1999; Schentag J., 1999; Turnidge J., 1999; Read R.C., 2000). Таким образом, моксифлоксацин — один из наиболее перспективных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Клиническая эффективность АВЕЛОКСА к настоящему времени изучена при внебольничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхит, синусит) в сравнительных контролируемых исследованиях. Кроме того, имеются два сообщения об эффективности моксифлоксацина при инфекциях кожи и мягких тканей. Исследования клинической эффективности моксифлоксацина при инфекциях дыхательных путей перечислены в таблице. Во всех исследованиях моксифлоксацин применяли в дозе 400 мг 1 раз в сутки.

Результаты контролируемых сравнительных клинических исследований моксифлоксацина при внебольничных инфекциях дыхательных путей

Владельцы патента RU 2464016:

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения больных туберкулезом легких. Для этого используют экстракорпоральную обработку клеток крови одним из противотуберкулезных препаратов с последующей инфузией клеточной взвеси с препаратом больному. При крайне тяжелом состоянии больного данной обработке подвергают клетки крови донора с последующим введением клеток крови больного при улучшении его состояния. Экстракорпоральную фармакотерапию проводят многократно с сочетанием обычных способов введения препарата в другие дни между его инфузией с клеточной взвесью на фоне противотуберкулезной терапии. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить смертность у больных тяжелыми, распространенными, остропрогрессирующими формами туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий и тяжелой сопутствующей патологией. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, особенно при лечении больных с распространенными, остропрогрессирующими формами туберкулеза легких, больных с тотальной и множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза и больных с тяжелой сопутствующей патологией, затрудняющей лечение туберкулеза.

Современные особенности эпидемического процесса привели к изменению течения туберкулеза с резким ростом до 35% числа больных тяжелыми, деструктивными, распространенными и остропрогрессирующими формами туберкулеза. Остро стоит проблема высокой смертности в течение первых недель после выявления туберкулеза при распространенном необратимом поражении легких, которое сопровождается развитием полиорганной недостаточности. Существующие режимы лечения неэффективны у данных больных в связи с нарушением биодоступности препаратов, вводимых обычными способами, множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, наблюдаемой у 80% больных при остропрогрессирующих формах заболевания, а также в связи с порочными кругами острого прогрессирования, включая эндотоксикоз, иммунодефицит и нарушения микроциркуляции.

Известен способ лечения с использованием экстракорпоральной обработки клеточной массы антибиотиками после центрифугирования венозной крови у больных с тяжелой хирургической инфекцией (Лохвицкий С.В., Кивман Г.Я., Гуляев А.Е., Пьянов С.Г., Губенко Л.В., Зубцов В.Н. Способ лечения хирургической инфекции. Патент РФ №1805390). По данному способу экстракорпоральной обработке антибиотиками в разовой дозе подвергались клетки крови больного, выделенные после центрифугирования 500-1500 мл крови, с удалением плазмы и последующим возвращением больному клеток крови обработанных антибиотиком. Процедуру повторяли 3 раза с интервалом 2 суток. Других способов введения антибиотиков не использовали. Способ имеет значение для снижения осложнений и летальных исходов у больных с тяжелой хирургической инфекцией, но в данном виде его невозможно использовать, так как больные туберкулезом требуют более длительного лечения (6-12 месяцев) и забор относительно большого указанного объема крови не возможен у крайне тяжелых больных туберкулезом.

Известен способ лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры с использованием направленного транспорта антибиотиков (Швецов Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. - Караганда. 1996). Клиническая эффективность данного способа была достигнута при обработке клеточной массы, полученной после осаждения в присутствии полиглюкина форменных элементов, содержащихся в малых объемах - всего 20 мл крови. При тяжелых формах острых пневмоний, абсцессов легких и эмпием плевры, сопровождающихся эндотоксикозом, авторы вводят антибиотик с клетками крови при дискретном плазмаферезе, то есть используют большие объемы крови для повышения эффективности способа. Повышение связывания антибиотиков форменными элементами крови достигали добавлением малых доз АТФ.

К недостаткам способа относится использование малых объемов крови, что не позволяет одновременно достигать эффекта детоксикации за счет удаления плазмы, а также невозможность его проведения с использованием больших объемов забора крови у крайне тяжелых больных туберкулезом, у которых противопоказан забор требуемых объемов крови.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких с использованием экстракорпоральной фармакотерапии с иммунопрепаратами и антиагрегантами на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии (Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких. - Ярославль. 2005. С.137). Способ заключается в дробном заборе венозной крови у больного в объеме 600-800 мл с выделением методом центрифугирования эритроцитарной и лейкотромбомассы (клеточной взвеси). В последующем производят инкубацию клеточной взвеси с иммунопрепаратами или антиагрегантами при температуре 37°C в течение 60-90 мин. Выделенную плазму удаляют. После инкубации производят реинфузию активированных клеток в виде клеточной взвеси с препаратом больному. Процедуру экстракорпоральной фармакотерапии повторяют 2-3 раза с интервалом в 3-7 дней в течение 2-3 недель. Способ проводят на фоне интенсивного противотуберкулезного лечения с последующим продолжением антибактериальной терапии до излечения больного.

Недостатком данного способа является патогенетическая направленность воздействия на течение заболевания, а не этиотропная, что ограничивает применение способа у значительного числа больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью к 4-6 и более противотуберкулезным препаратам. Кроме того, использование экстракорпоральной фармакотерапии с иммуностимуляторами у больных туберкулезом противопоказано при сопутствующих заболеваниях аутоиммунного характера и онкологических заболеваниях. Недостатком способа также является его невозможность использования у наиболее тяжелых больных в связи с развитием полиорганной недостаточности, артериальной гипотонией и тяжелой гипохромной анемией интоксикационного генеза, так как требуется забор 600-800 мл крови, что противопоказано в данных ситуациях.

В настоящее время в литературе отсутствуют данные об использовании противотуберкулезных препаратов для экстракорпоральной обработки клеток крови с целью лечения туберкулеза. Отсутствуют данные о длительном, более 7-10 раз, проведении экстракорпоральной обработки клеток. Отсутствуют данные об использовании для экстракорпоральной обработки клеток донорской крови.

Задачей изобретения является разработка способа лечения туберкулеза, направленного на снижение смертности и повышение эффективности лечения больных туберкулезом, особенно больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза, с лекарственной устойчивостью и тяжелой сопутствующей патологией.

Задача в изобретении решается тем, что при лечении туберкулеза, включающем использование экстракорпоральной обработки клеток крови лекарственными препаратами и последующую инфузию данной клеточной взвеси больному на фоне противотуберкулезной терапии, новым является использование противотуберкулезных препаратов для экстракорпоральной обработки. А также, при крайне тяжелых состояниях больных, когда противопоказан забор крови по соматическому состоянию больного, вначале экстракорпоральной обработке подвергают клетки крови доноров. При улучшении состояния больного переходят на экстракорпоральную обработку его аутологичных клеток крови. Данную фармакотерапию проводят многократно. Возможно сочетание использования обычных способов введения данного препарата в другие дни между его экстракорпоральным применением.

К техническому результату от использования предлагаемого способа лечения туберкулеза относится повышение эффективности лечения и снижение смертности у больных тяжелыми, распространенными, остропрогрессирующими формами туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза и тяжелой сопутствующей патологией, затрудняющей лечение.

Процедуру экстракорпоральной фармакотерапии проводят с интервалом от 1 до 3 дней в начале использования способа в течение одной-трех недель. После улучшения состояния больных возможно увеличение интервала между процедурами до 7 дней. Общее число процедур может составлять от 3 до 15. В интервалах между процедурами и далее больной может получать данный препарат одним из общепринятых способов.

Способ был использован в лечении 17 больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза и распространенным характером поражения легочной ткани. Лекарственная устойчивость МБТ к 5-6 противотуберкулезным препаратам была выявлена у 11 из 17 больных. Двусторонние казеозно-деструктивные изменения определялись у 15 из 17 больных. Состояние больных расценивалось как тяжелое у 11 и у 6 больных крайне тяжелое с признаками полиорганной недостаточности. Все больные имели 2-3 значимых сопутствующих заболевания, затрудняющих лечение (хроническая бронхолегочная патология, декомпенсированный сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани с использованием глюкокортикостероидов в лечении и другие).

Примерами могут служить следующие наблюдения.

1. Больной К., 48 лет поступил в 5 отделение ЯОКТБ 09.07.2009 в крайне тяжелом состоянии. У больного был диагностирован диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+, дыхательная недостаточность 3 степени, грануломатозный васкулит, рентгенологическая картина тотальной двусторонней крупноочаговой диссеминации со склонностью к слиянию и множественные острые полости распада до 5 см в диаметре, а также клинические проявления тяжелой интоксикации, тяжелый бронхолегочный синдром, кахексия. Начата противотуберкулезная терапия 3 препаратами с учетом переносимости и сопутствующей патологии (изониазид, пиразинамид, таваник) и терапия преднизолоном по схеме лечения системного васкулита. Состояние больного ухудшалось. Через неделю от начала лечения использован способ экстракорпоральной фармакотерапии с ципрофлоксацином. Проведено 3 процедуры через 3 дня, далее раз в неделю 5 раз. В интервалах между процедурами больной продолжал получать указанную противотуберкулезную терапию с заменой таваника на ципрофлоксацин внутрь и гормональную терапию по схеме. Состояние больного значительно улучшилось после второй процедуры. Уменьшились клинические проявления интоксикации и бронхолегочный синдром. При первом рентгенологическом контроле получено значительное рассасывание инфильтративных изменений в легких. Бактериовыделение прекращено через 2 месяца. Получены сведения о лекарственной устойчивости к 5 противотуберкулезным препаратам (изониазид, стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин). Схема лечения продолжена до 3 месяцев с последующей заменой ципрофлоксацина на этамбутол. Полости распада закрылись через 6 месяцев лечения. Больной продолжает лечение.

Пример демонстрирует успешное применение способа экстракорпоральной фармакотерапии с противотуберкулезным препаратом в лечении больного остропрогрессирующим туберкулезом с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей использование иммунотерапии и всего арсенала противотуберкулезных средств, а также успешное лечение лекарственно устойчивого туберкулеза.

2. Больная А., 31 год с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада и диссеминации, МВТ+. Получала лечение в стационаре ЯОКТБ с 12.04.2009. В начале лечения наблюдались клинические проявления умеренно выраженного интоксикационного и бронхолегочного синдромов. До получения результатов устойчивости МВТ использована стандартная схема лечения (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид). При первом рентгенологическом контроле получена резкая отрицательная динамика в виде увеличения зоны инфильтрации, нарастания количества очагов в обоих легких, увеличение полости распада, появление новых полостей. Получены данные об устойчивости МВТ к основным и резервным противотуберкулезным препаратам, в том числе фторхинолонам. Чувствительность МБТ сохранена лишь к ПАСК и циклосерину. Проведена коррекция лечения (схема: ПАСК, циклосерин, пиразинамид, авелокс) и начат курс экстракорпоральной фармакотерапии с авелоксом. Всего проведено 15 процедур, из них 3 через день, затем 2 раза в неделю. В интервалах между процедурами больная получала указанную схему лечения, включая приемы авелокса обычным способом. При рентгенологическом контроле через месяц получена стабилизация процесса. Бактериовыделение прекращено через 4 месяца. Далее в течение 8 месяцев наблюдалась замедленная положительная рентгенологическая динамика с уменьшением инфильтрации и уплотнения и частичного рассасывания очагов. Полости распада сохранялись. Выполнено оперативное лечение в условиях стабилизации процесса. Осложнений не наблюдалось. Продолжает лечение амбулаторно. Обострений не выявлено.

Пример демонстрирует положительный эффект метода в условиях лечения тотально лекарственного устойчивого туберкулеза, в том числе как способа подготовки больных к последующему оперативному лечению в наиболее благоприятных условиях отграничения процесса и стабильного состояния больных.

3. Больная С.56 лет. Находилась на лечении в хирургическом отделении ЯОКТБ с 25.08.2008 с двусторонней казеозной пневмонией, МБТ+, ДН 3 степени, кахексия 2 степени. Состояние больной при выявлении крайне тяжелое с выраженными явлениями интоксикации и бронхолегочного синдрома, наблюдалась гипохромная анемия (гемоглобин 80 г/л). Получала лечение с использованием 5 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, ксенаквин, амикацин, пиразинамид), проводилась инфузионная терапия. Состояние больной оставалось крайне тяжелым. В течение месяца прогрессирование процесса с нарастанием изменений в левом легком. Проведено 12 процедур экстракорпоральной фармакотерапии, из них первые 3 процедуры проведены с обработкой клеток одногрупной донорской крови - эритроцитарной массы амикацином в суточной дозе 0,75 г. Повышение гемоглобина до 117 г/л, улучшение общего состояния больной позволило провести следующие 9 процедур с обработкой аутологичных клеток амикацином в прежней дозе. Экстракорпоральная фармакотерапия с амикацином проводилась на фоне продолжения комплексного лечения с использованием прежней схемы противотуберкулезных препаратов, включая использование амикацина обычным способом в другие дни между экстракорпоральной терапией. В течение месяца лечения с использованием экстракорпоральной фармакотерапии наблюдалось уменьшение клинических проявлений интоксикации и бронхолегочного синдрома. Получена положительная рентгенологическая динамика. Продолжение лечения в течение 6 месяцев позволило прекратить бактериовыделение, закрыть полости распада в левом легком. Правое легкое было разрушено с формированием отграниченных каверн. Больная была эффективно подготовлена к оперативному лечению, выполнена пульмонэктомия. Больная успешно завершает курс лечения.

Пример демонстрирует возможность эффективного лечения с использованием экстракорпоральной фармакотерапии наиболее тяжелой категории больных во фтизиатрии - больных казеозной пневмонией, смертность при обычных методах лечения превышает 70%. Применение способа экстракорпоральной фармакотерапии с обработкой клеток донорской крови противотуберкулезными препаратами позволяет снизить смертность и эффективно лечить ранее некурабельных больных.

Во всех представленных случаях использования предлагаемого способа проводилось многократное применение экстракорпоральной фармакотерапии, что положительно сказалось на результатах лечения наиболее тяжелой категории больных туберкулезом.

Общепринятые способы лечения у наиболее тяжелой категории больных туберкулезом приводят к положительному эффекту в виде прекращения бактериовыделения всего у 30% больных с высоким риском летального исхода. Использование способа экстракорпоральной фармакотерапии с противотуберкулезными препаратами согласно предлагаемому способу способствовало ускоренному купированию клинических проявлений заболевания в течение месяца у 17 больных. Бактериовыделение было прекращено у 14 больных в течение 2 месяцев, у 3 больных в течение 4 месяцев. Успешно завершили основной курс лечения 9 больных, из них 4 пациентов были успешно подготовлены и оперированы по поводу формирования стабильных деструктивных изменений. Продолжают лечение 8 больных, с положительной клинико-рентгенологической динамикой 9 больных. Смертность в группе с использованием экстракорпоральной фармакотерапии с противотуберкулезными препаратами отсутствовала.

Таким образом, использование предлагаемого способа лечения туберкулеза в клинической практике показало, что его применение позволяет повысить эффективность лечения и снизить смертность у больных тяжелыми, распространенными, остропрогрессирующими формами туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза и тяжелой сопутствующей патологией, затрудняющей лечение, что выражалось в положительной клинико-рентгенологической динамике, прекращении бактериовыделения и достижении клинического излечения.

Способ лечения туберкулеза, включающий использование экстракорпоральной обработки клеток крови лекарственными препаратами с последующей инфузией клеточной взвеси с препаратом больному на фоне противотуберкулезной терапии, отличающийся тем, что экстракорпоральную обработку клеток крови больного осуществляют одним из противотуберкулезных препаратов, причем при крайне тяжелом состоянии больного данной обработке подвергают клетки крови донора с последующим введением клеток крови больного при улучшении его состояния, при этом экстракорпоральную фармакотерапию проводят многократно с возможным сочетанием использования обычных способов введения данного препарата в другие дни между его экстракорпоральным применением.

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

О. Е. Буянова, И. Г. Даниляк, Ю. И. Найманн, Е. Ф. Рогова,

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [12]. В России заболеваемость туберкулезом значительно увеличилась (в 2000 г. официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения), что расценивается как эпидемия этого заболевания, которая становится слишком опасной, уносящей ежегодно больше человеческих жизней, чем любые другие инфекционные заболевания [1-2, 4-6].

Туберкулез манифестирует острым началом, быстро развивающимся обширным воспалением легких и часто протекает под маской внебольничной пневмонии, когда на первом плане - синдром интоксикации и кашля с мокротой, болями в грудной клетке. В ЛПУ общей медицинской сети таким больным правильный диагноз ставится поздно или не ставится вообще 2.

Приводим наше наблюдение.

Больной Р., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, особенно утром, и сильный сухой кашель, чаще ночью, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, потливость, лихорадку, нарастающую слабость, прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита.

Заболевание, которое пациент связывал с переохлаждением, началось остро за месяц до поступления в клинику. У него повысилась температура тела до 37,5 град. С , что сопровождалось сильной слабостью, ломотой в костях, отсутствием аппетита. На следующий день температура повысилась до 37,8 град. С , появился умеренный кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Врачом поликлиники была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция и назначена симптоматическая терапия. Однако состояние больного не улучшалось, к вышеперечисленным симптомам присоединились сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, и он самостоятельно начал прием сумамеда , что привело к снижению температуры до субфебрильных цифр, уменьшению кашля. При повторном осмотре врачом через 5 дней от начала болезни у пациента были выявлены хрипы над правым легким. Проведенное рентгеновское исследование органов грудной клетки обнаружило участок инфильтрации в нижней доле правого легкого, в связи с чем больной (диагноз - пневмония) был госпитализирован в больницу по месту жительства, где ему было назначено лечение внутримышечными инъекциями ампициллина в адекватной дозе. Однако состояние его не улучшалось. Беспокоили боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, особенно по ночам, потливость, отсутствие аппетита, слабость. Рентгенография легких, проведенная через 10 дней от начала терапии ампициллином , обнаружила отрицательную динамику в виде увеличения размеров инфильтрации в нижней доле правого легкого. В анализе крови: лейкоцитоз (8300 в 1 мкл), лимфоцитоз (36%). Мокрота слизисто-гнойная, микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Ампициллин был заменен на гентамицин , что совпало с резким ухудшением состояния больного (возобновилась лихорадка до 39,6 град. С с ознобами и сильной ночной потливостью, усилились слабость, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, появились шум в ушах и головокружение. На рентгенограмме отмечена неоднородность структуры инфильтрата, появление жидкости в плевральной полости. Больной проконсультирован фтизиатром, который отверг специфическую этиологию заболевания и подтвердил диагноз нижнедолевой правосторонней пневмонии. Была начата терапия ципролетом и цефазолином , что не оказало терапевтического эффекта (прогрессировала слабость, появилась одышка при физической нагрузке). Больной похудел за месяц болезни на 12 кг.

По просьбе пациента (диагноз - плевропневмония нижней доли правого легкого затяжного течения) его выписали из стационара для консультации в Госпитальной терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова, где был госпитализирован.

Пациент работает грузчиком. Профессиональных вредностей не имел. Социально-бытовые условия хорошие. Курит с 18 лет (7 сигарет в сутки), злоупотреблял алкоголем, были длительные периоды запоев. В детстве часто болел простудными заболеваниями, ангинами. Контакта с больными туберкулезом не имел (хотя один из грузчиков в бригаде недавно вернулся из мест лишения свободы, но, видимо, туберкулезом не болел).

При поступлении: пациент астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые, отеков нет. Температура тела 38,2 град. С . Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 19 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тупой звук справа ниже угла лопатки. Аускультативно : дыхание в зоне притупления резко ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт.ст . Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Со стороны др. органов и систем патологии не выявлено. Анализ рентгенограмм, сделанных до поступления в клинику, выявил инфильтрат в нижней доле правого легкого с деструкцией и формированием полости распада.

Анализ крови: лейкоциты - 8330 в 1 мкл, нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 36%, моноциты - 12%, эозинофилы - 1,5%, базофилы - 0,5%. СОЭ 45 мм/ч. Отмечено повышение уровня a ₁ - (9,4%) и (15,5%) a ₂ -фракций глобулинов, фибриногена (5,48 г/л). Анализ мочи без патологии. Иммуноглобулины: А - 275 мг% , М - 115 мг% , G - 1280%. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Выявлены маркеры вируса гепатита С. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный, лейкоциты - 5-10 в п./ зр ., в скоплениях - до 40, эпителий плоский - значительное количество. Микобактерии туберкулеза не выявлены. При исследовании мокроты на посев выделены: Branchamella catarrhalis (степень обсемененности - 10 6 ), Candida sp . (степень обсемененности - 10 2 ).

При пункции плевральной полости удалено 600 мл серозной жидкости, что позволило при контрольном рентгеновском исследовании четко выявить участок инфильтрации легочной ткани с полостью распада. Анализ плевральной жидкости: цвет - светло-желтый, мутная, белок - 15,5%, проба Ривольта - положительная, рН - 8,0; глюкоза - 100 мг% ; лейкоциты 40-80 × 10 12 /л, скопления - до "густо"; клетки мезотелия - единичные; эритроциты - 10-15 в п / зр . Атипичные клетки не найдены. Лимфоциты - 88%, нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 4%. МБТ при микроскопии нет. Посев плевральной жидкости: роста бактерий нет.

Предварительный диагноз при поступлении: пневмония нижней доли правого легкого неуточненной этиологии тяжелого течения, экссудативный правосторонний плеврит. Но, исходя из эпидемиологической обстановки по туберкулезу и учитывая данные анамнеза больного, свидетельствующие о злоупотреблении им алкоголем, отсутствие эффекта от проведенной в течение месяца до поступления в клинику массивной неспецифической антибактериальной терапии, наличие выраженной интоксикации больного при его значительном похудании, принимая во внимание выявленную инфильтрацию легочной ткани с полостью распада, развитие экссудативного плеврита, лимфоцитоз и моноцитоз в крови, с момента госпитализации пациента подозревался инфильтративный туберкулез легких.

Уже на 2 день его пребывания в клинике он был проконсультирован фтизиатром, который для исключения специфической этиологии воспалительного процесса рекомендовал проведение обследования. В связи с тем, что применение в течение месяца до поступления в клинику массивной антибактериальной терапии препаратами из различных групп ( макролиды , полусинтетические пенициллины, аминогликозиды , фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины ) оказалось неэффективным, а его состояние и прогрессирование патологического процесса в легких не позволяли проводить выжидательную тактику, было решено назначить ему один из фторхинолонов II поколения с широким антимикробным спектром действия, считающийся препаратом выбора в случаях пневмоний тяжелого течения, в т.ч. и с нетрадиционной этиологией [9]. В качестве такого препарата был избран авелокс ( моксифлоксацин ) по 400 мг (1 таблетка в сутки) в течение 10 дней. Кроме того, проводились дезинтоксикационная терапия и лечение антиоксидантами (аскорбиновая кислота, аевит ), что привело к улучшению состояния больного, постепенному спаду температуры до нормальных цифр, уменьшению слабости и потливости, появлению аппетита, снижению СОЭ до 14 мм/ч. После пункции плевральной полости значительно уменьшилась одышка, улучшилась аускультативная картина (стало лучше проводиться дыхание). Но авелокс обладает и противотуберкулезной активностью, полученный четкий терапевтический эффект от его применения не позволял однозначно определить неспецифическую пневмонию, а повторные отрицательные бактериоскопические анализы мокроты на МБТ также не давали возможности исключить инфильтративный туберкулез, т.к. известны частые ошибки лабораторной диагностики туберкулеза в непрофильных стационарах [2, 11]. Поэтому упорно продолжался диагностический поиск. Больной был повторно проконсультирован фтизиатром, который рекомендовал проведение дообследования пациента (бактериоскопия в НИИ туберкулеза, проба Манту, иммунологические тесты на туберкулез).

Проба Манту оказалась положительной (19 мм, без гиперэргических реакций). Бактериоскопия мокроты в НИИ туберкулеза методом люминесцентной микроскопии выявила МБТ. Анализы ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и антител к ним методом иммуноферментного анализа оказались отрицательными. Полученные результаты позволили диагностировать у больного инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.

Больной вновь был проконсультирован фтизиатром и с диагнозом: "инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, правосторонний экссудативный плеврит" - был переведен в НИИ туберкулеза.

Т.о., в данном случае туберкулез легких, протекавший под маской внебольничной пневмонии и плеврита, был диагностирован поздно, что объясняется отсутствием у врачей настороженности в отношении специфичности заболевания и в связи с этим недостаточным обследованием больного до поступления в клинику (не проводились 3-кратное суточное исследование мокроты на МБТ, проба Манту, реакция ПЦР), а также неправильной интерпретацией результатов рентгеновского исследования.

Данные литературы указывают на частоту диагностических ошибок в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких, поступающих в терапевтические стационары якобы по поводу пневмонии. Ошибочный диагноз имеет место в 34-40% случаев [6]. Анализ показал, что лишь у 28% больных туберкулез был диагностирован в течение первых 3 недель на основании обнаружения МБТ или оценки рентгеновских данных, у 34% - через месяц пребывания в стационаре, на 2 месяце - у 18% и у 20% - только через 2-3 месяца [2]. Ошибки диагностики часто связаны с тем, что МБТ при бактериоскопическом исследовании мокроты в первые 2-3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией и при отсутствии деструктивных изменений в легких. Кроме того, следует иметь в виду частые ошибки при сборе мокроты и ее лабораторном исследовании в неспециализированных стационарах даже при наличии бактериовыделения , как было в нашем случае. Затрудняет диагностику специфического процесса также обнаружение у больного туберкулезом органов дыхания неспецифической патогенной микрофлоры, что имелось и у нашего пациента. По данным специалистов, у больных инфильтративным туберкулезом легких более чем в 2/3 случаев высеиваются неспецифические микроорганизмы, что следует учитывать при дифференциальной диагностике пневмонии и специфического воспалительного процесса. Заблуждения связаны и с неправильной оценкой локализации воспалительного процесса. Хотя для инфильтративного туберкулеза более характерно поражение 1-2, 6 сегментов, но особенно при иммунодефиците и сопутствующей патологии наблюдается его локализация в нижней доле и в средней доле правого и язычковых сегментах левого легкого [2]. Для правильного распознавания туберкулеза легких важно обследование больного, которое включает обязательные, дополнительные и инструментальные методы диагностики [3, 5-6, 10, 12].

Чтобы избежать ошибок, фтизиатры рекомендуют начинать обследование больного с обязательного изучения жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгеновского обследования в прямой и боковой проекциях, 3-кратного бактериоскопического исследования мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательную среду, реакции Манту. Пациенты, у которых не удалось обнаружить МБТ в мокроте при стандартном обследовании, повторно подвергаются бактериоскопии и культуральному исследованию мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, ПЦР. Подчеркивается необходимость тщательного изучения анамнеза болезни. При этом очень важным является указание на перенесенный в прошлом туберкулез, установление возможного контакта с больным туберкулезом, особенно с бацилловыделителем , а также принадлежность пациента к группам риска: лица из неблагоприятных социальных групп (мигранты, беженцы, бывшие заключенные и т.п.). Следует учитывать наличие сопутствующей патологии, для которой характерно присоединение туберкулеза (пневмокониозы, сахарный диабет, алкоголизм, СПИД), и имевшуюся глюкокортикостероидную , цитостатическую или лучевую терапию [1, 2].

Решающее значение имеет поиск МБТ, т.к. туберкулез легких - инфекционное заболевание, и лишь выявление МБТ делает диагноз абсолютно верным. Выявление возбудителя начинается с бактериоскопических методов с окраской мокроты по Цилю - Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами , что наиболее экономично и рекомендовано ВОЗ. Золотым стандартом является выявление МБТ культуральными методами. Посевы проводят на спецсреды , в т.ч. жидкие, в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC , что позволяет обеспечить рост возбудителя. Эффективность обнаружения МБТ растет при использовании ПЦР, направленной на выявление ДНК МБТ в диагностическом материале. Этот метод считается дополнительным, может давать при туберкулезе отрицательные результаты и должен сопоставляться с результатами др. исследований [7].

Для распознавания специфической этиологии воспалительного процесса важны критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Учитывая мнения специалистов [2, 5-6] и наш личный опыт, предлагаем наиболее достоверные данные, приведенные в табл.

В неясных случаях надо использовать инструментальные ( инвазивные ) методы исследования, среди которых наибольшее значение имеет бронхоскопия с различными видами биопсий и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Особые трудности появляются при дифференциальной диагностике неспецифического воспалительного процесса в

легких и казеозной пневмонии. Творожистый некроз ткани легкого обычно развивается у больных с выраженным клеточным иммунодефицитом. Остро возникающее поражение легких при казеозной пневмонии сопровождается интермиттирующей лихорадкой, бронхо-легочными проявлениями, тяжелым интоксикационным синдромом и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Характерна скудность аускультативных данных. При рентгеновском исследовании выявляется интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю с наличием одной или нескольких полостей, и очаги бронхогенной диссеминации в др. легком. В анализе крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения и значительно ускоренная СОЭ.

Дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии