Русское название

Латинское название веществ Изониазид + Пиразинамид

Фармакологическая группа веществ Изониазид + Пиразинамид

Типовая клинико-фармакологическая статья 1

Фармдействие. Противотуберкулезное комбинированное средство. Изониазид — противотуберкулезное бактерицидное средство, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий, в результате чего угнетается синтез ДНК микробной клетки. Пиразинамид действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Более эффективен в кислой среде.

Показания. Туберкулез (любой локализации, у взрослых и детей, лечение и профилактика, в составе комбинированной терапии).

Противопоказания. Гиперчувствительность, эпилепсия, эпилептический синдром, бронхиальная астма, псориаз, ХПН , гепатит, цирроз печени, гиперурикемия, острая подагра; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; микседема, беременность, лактация.

Дозирование. Внутрь, после еды, 1 раз в сутки (из расчета 5–10 мг/кг изониазида). Курс лечения в период интенсивной терапии — 3–4 мес ежедневно, затем через день.

Побочное действие. Изониазид. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, редко — чрезмерная утомляемость или слабость, раздражительность, эйфория, бессонница, парестезии, онемение конечностей, периферическая невропатия, неврит зрительного нерва, полиневрит, психозы, изменение настроения, депрессия. У больных эпилепсией могут учащаться припадки.

Со стороны ССС : сердцебиение, стенокардия, повышение АД .

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия, токсический гепатит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, гипертермия, артралгия.

Прочие: очень редко — гинекомастия, меноррагия, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям.

Пиразинамид. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, "металлический" привкус во рту, нарушение функции печени (снижение аппетита, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени); обострение пептической язвы.

Со стороны ЦНС : головокружение, головная боль, нарушения сна, повышенная возбудимость, депрессии; в отдельных случаях — галлюцинации, судороги, спутанность сознания.

Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, порфирия, гиперкоагуляция, спленомегалия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.

Со стороны мочевыделительной системы: дизурия, интерстициальный нефрит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: гипертермия, акне, гиперурикемия, обострение подагры, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного Fe.

Передозировка. Изониазид. Симптомы: головокружение, дизартрия, вялость, дезориентация, гиперрефлексия, периферическая полиневропатия, нарушение функции печени, метаболический ацидоз, гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, судороги (через 1–3 ч после применения препарата), кома.

Лечение: периферическая полиневропатия (витамины B₆, B₁, B₁₂, АТФ , глутаминовая кислота, никотинамид, массаж, физиотерапевтические процедуры); судороги (в/м витамин B₆ — 200–250 мг, в/в 40% раствор декстрозы — 20 мл, в/м 25% раствор магния сульфата — 10 мл, диазепам); нарушение функции печени (метионин, липамид, АТФ , витамин B₁₂).

Пиразинамид. Симптомы: нарушение функции печени, усиление выраженности побочных эффектов со стороны ЦНС .

Взаимодействие. Замедляет метаболизм фенитоина, карбамазепина, вальпроата.

Дисульфирам повышает риск развития психических расстройств.

Повышает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови и снижает эффективность аллопуринола, колхицина, блокаторов канальцевой секреции и сульфипиразона.

Снижает концентрацию в крови кетоконазола и циклоспорина. Антациды уменьшают абсорбцию изониазида.

Снижает эффективность пероральных контрацептивных ЛС , глипизида, толбутамида, теофиллина, толазомида, тиамина; усиливает побочные действия фенитоина; подавляет выведение триазолама; снижает концентрацию Zn 2+ в крови (увеличивает его выведение).

Особые указания. В период лечения необходимо воздерживаться от приема этанола.

При длительной терапии и у пациентов с нарушением функции печени необходимо регулярно контролировать общий анализ крови и показатели функции печени.

Для профилактики и лечения периферической невропатии, которая может развиваться на фоне терапии, дополнительно назначают пиридоксин (витамин B₆).У пациентов с приступами подагры в анамнезе периодически контролируют концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови.

При назначении пациентам с гипопластической анемией учитывают влияние препарата на время свертывания крови.

При приеме в высоких дозах возможно развитие побочных реакций со стороны нервной системы (периферическая невропатия), что влияет на способность управления автомобилем и на работу со сложным оборудованием.

[1] Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание: в 2 т.- М.: Медицинский совет, 2009. - Т.2, ч.1 - 568 с.; ч.2 - 560 с.

Русское название

Латинское название веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Фармакологическая группа веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Противотуберкулезное комбинированное средство.

Фармакология

Комбинация активна в отношении Mycobacterium tuberculosis на разных стадиях ее развития. Рифампицин — полусинтетический антибиотик из группы ансамицинов, блокирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу. Изониазид угнетает синтез миколовой кислоты клеточной стенки микобактерий туберкулеза. Рифампицин и изониазид активны в отношении быстрорастущих внеклеточных микроорганизмов, оказывают бактерицидное действие на расположенных внутриклеточно возбудителей. Рифампицин активен также в отношении прерывисто-растущих форм Micobacterium tuberculosis. В низких концентрациях действует бактерицидно помимо микобактерий туберкулеза на возбудителей бруцеллеза, легионеллеза, сыпного тифа, лепры, трахомы, в высоких концентрациях — на некоторые грамотрицательные микроорганизмы. Пиразинамид действует бактерицидно на внутриклеточные микобактерии, а также Micobacterium tuberculosis на разных стадиях ее развития, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения.

Применение веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Туберкулез (любой локализации, в первый период интенсивного лечения).

Противопоказания

Гиперчувствительность, желтуха, острые заболевания печени различного генеза, легочно-сердечная недостаточность II–III ст., гиперурикемия, подагра, пурпура, беременность (I триместр), период лактации.

Ограничения к применению

Заболевания печени, почек, хронический алкоголизм, пожилые и ослабленные больные, беременность (II–III триместры), детский возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия, атаксия, дезориентация, снижение остроты зрения; редко — чрезмерная утомляемость или слабость, раздражительность, эйфория, парестезия, онемение конечностей, неврит зрительного нерва, полиневропатия, психоз, лабильность настроения, депрессия, галлюцинации, судороги, спутанность сознания; у больных эпилепсией могут учащаться припадки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, стенокардия, повышение АД , лейкопения, тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, гиперкоагуляция, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, спленомегалия.

Со стороны органов ЖКТ : тошнота, рвота, гастралгия, диарея, металлический привкус во рту, нарушение функции печени (снижение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени, гипербилирубинемия, гепатит, в т.ч. токсический гепатит), обострение пептической язвы, эрозивный гастрит, псевдомембранозный энтероколит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, миастения.

Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия, меноррагия, дисменорея, дизурия, нефронекроз, интерстициальный нефрит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, эозинофилия, гипертермия, бронхоспазм, ангионевротический отек.

Прочие: порфирия, гиперурикемия, обострение подагры, акне, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного железа.

При нерегулярном приеме или при возобновлении лечения после перерыва возможны гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головная боль, головокружение, миалгия), кожные реакции, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая почечная недостаточность.

Взаимодействие

Антациды, опиаты, антихолинергические ЛС и кетоконазол снижают биодоступность рифампицина. Препараты ПАСК , содержащие бентонит (алюминия гидросиликат), назначают спустя 4 ч после приема рифампицина. Рифампицин повышает скорость выведения бромсульфалеина. Рифампицин вызывает индукцию ферментных систем печени, ускоряет метаболизм. Рифампицин снижает активность пероральных антикоагулянтов, пероральных гипогликемических ЛС , гормональных контрацептивов, препаратов наперстянки, антиаритмических ЛС (дизопирамид, пирменол, хинидин, мексилетин, токаинид), глюкокортикоидов, дапсона, фенитоина, гексобарбитала, нортриптилина, бензодиазепинов, половых гормонов, теофиллина, хлорамфеникола, кетоконазола, итраконазола, циклоспорина А, бета-адреноблокаторов, БКК , эналаприла, циметидина. Антациды уменьшают абсорбцию изониазида. Изониазид повышает концентрацию фенитоина в крови, снижает эффективность пероральных комбинированных контрацептивных ЛС , глипизида, толбутамида, теофиллина, толазамида, тиамина; усиливает побочные действия фенитоина; подавляет выведение триазолама; снижает содержание Zn 2+ в крови, увеличивает его выведение. Изониазид и/или пиразинамид повышают частоту и тяжесть нарушений функции печени в комбинации с рифампицином у больных с заболеванием печени в анамнезе.

Передозировка

Изониазид. Симптомы: головокружение, дизартрия, вялость, дезориентация, гиперрефлексия, периферическая полиневропатия, нарушение функции печени, метаболический ацидоз, гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, судороги (через 1–3 ч после применения препарата), кома.

Лечение: при периферической полиневропатии — витамины B₆, B₁, B₁₂, АТФ , глутаминовая кислота, никотинамид, массаж, физиотерапевтические процедуры; при судорогах — в/м витамин B₆ — 200–250 мг, в/в 40% раствор декстрозы — 20 мл, в/м 25% раствор магния сульфата — 10 мл, диазепам; при нарушении функции печени — метионин, тиоктовая кислота, АТФ , витамин B₁₂.

Рифампицин. Симптомы: отек легких, летаргия, спутанность сознания, судороги.

Лечение: симптоматическая терапия, промывание желудка, назначение активированного угля, форсированный диурез.

Пиразинамид. Симптомы: нарушение функции печени, усиление выраженности побочных эффектов со стороны ЦНС .

Лечение: симптоматическая терапия.

Пути введения

Меры предосторожности веществ Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Тяжелый и иногда фатальный гепатит, ассоциированный с терапией изониазидом, может развиться даже через несколько месяцев лечения. Риск возникновения гепатита зависит от возраста; примерная частота: 0/1000 человек в возрасте моложе 20 лет, 3/1000 в возрастной группе 20–34 года, 12/1000 в возрастной группе 35–49 лет, 23/1000 в возрастной группе 50–64 года, 8/1000 в возрасте старше 65 лет. Риск гепатита повышается при ежедневном употреблении алкоголя. Точных данных о доле фатальных исходов при изониазидиндуцированном гепатите нет, но, по данным U.S. Public Health Service Surveillance Study (PDR, 2005), среди 13838 пациентов, получавших изониазид, было зафиксировано 8 летальных исходов из 174 случаев гепатита. В связи с этим пациентов, получающих изониазид, следует ежемесячно тщательно обследовать. Повышение уровня сывороточных трансаминаз наблюдается примерно у 10–20% пациентов, обычно в первые несколько месяцев терапии. Несмотря на продолжение терапии, показатели возвращаются к норме, но в некоторых случаях развивается прогрессирующая дисфункция печени. Пациенты должны быть проинструктированы о немедленном обращении к врачу при появлении какого-либо продромального симптома гепатита (усталость, слабость, недомогание, анорексия, тошнота или рвота). Если симптомы и признаки нарушения функции печени ( в т.ч. повышение активности печеночных трансаминаз) обнаруживаются, препарат сразу отменяют, т.к. при продолжении приема возможно более серьезное поражение печени. Возобновляют лечение после нормализации показателей.

Перед началом лечения и каждые 2–4 нед определяют содержание глутаматацетаттрансаминазы и глутаматоксалоацетаттрансаминазы.

Пиразинамид ухудшает течение подагры и сахарного диабета, необходим контроль функции почек и уровня мочевой кислоты. В случае стойкой гиперурикемии и обострения подагрического артрита лечение отменяют. В период лечения не применяют микробиологические методы определения концентрации фолиевой кислоты и витамина B₁₂ в сыворотке крови. В период лечения не следует применять бромсульфалеиновый тест (ложноположительные результаты). При длительном приеме проводят контроль функции печени, почек, картины периферической крови и осмотр офтальмолога. Запрещается употребление этанола. В процессе лечения рекомендуется дополнительный прием витамина D для профилактики нарушений обмена кальция и фосфора.

При назначении в последние недели беременности возможно послеродовое кровотечение у матери и кровотечение у новорожденного (лечение — витамин К). Женщинам в период лечения рекомендуется использовать негормональные методы контрацепции. Рифампицин окрашивает кожу, мокроту, пот, кал, слезную жидкость, мочу, мягкие контактные линзы в оранжево-красный цвет.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Группа противотуберкулёзных препаратов включает ряд природных и полусинтетических соединений, общим свойством которых является активность в отношении микобактерий туберкулёза (M.tuberculosis). Согласно общепринятой классификации, противотуберкулёзные препараты разделяются на препараты I ряда (основные) и II ряда (резервные) (табл. 9).

Таблица 9. Классификация противотуберкулёзных препаратов

Такая систематизация обусловлена различиями в их активности и токсичности. Препараты I ряда сочетают высокую активность против M.tuberculosis и умеренную токсичность. Препараты II ряда характеризуются либо меньшей активностью, либо более высокой токсичностью, либо тем и другим. Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом, II ряда - при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов.

Свойства отдельных препаратов, включенных в данную классификацию (рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны), описаны выше в соответствующих главах и поэтому в данном разделе не рассматриваются.

Некоторые из противотуберкулёзных препаратов, в силу особенностей спектра активности, применяются и при других инфекциях, вызываемых микобактериями (лепра и др.).

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

ИЗОНИАЗИД

Нидразид, Тубазид

Синтетический препарат, являющийся гидразидом изоникотиновой кислоты. Применяется с 1952 г. и до сих пор считается самым активным и наименее дорогостоящим из противотуберкулёзных препаратов. Действует на микобактерии, локализующиеся как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Спектр активности

Высокоактивен против M.tuberculosis, причем на размножающиеся формы действует бактерицидно, а на находящиеся в фазе покоя - бактериостатически. При применении в виде монотерапии к препарату быстро развивается резистентность.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность при приеме внутрь натощак - 80-90%, снижается в присутствии пищи. Проникает во многие ткани, жидкости и клетки. Проходит через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек.

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Изониазид повышает концентрацию в крови фенитоина, карбамазепина, теофиллина, ингибируя их метаболизм в печени.

Парааминосалициловая кислота увеличивает концентрацию в крови изониазида, тормозя его метаболизм (особенно у "медленных" инактиваторов).

Антациды и пища, богатая углеводами, снижают биодоступность изониазида при приеме внутрь.

При сочетании изониазида с рифампицином повышается риск гепатотоксичности.

Ингибируя моноаминооксидазу, изониазид может потенцировать прессорные эффекты моноаминов, в том числе тирамина, содержащегося в некоторых пищевых продуктах (сыр, красное вино).

Показания

• Туберкулёз (легочный и внелегочный) - обязательно в сочетании с рифампицином, пиразинамидом и другими противотуберкулёзными препаратами.
• Первичная и вторичная профилактика туберкулёза у лиц, относящихся к группе риска, - в виде монотерапии.

Дозировка

Взрослые

Внутрь: стандартный режим - 4-6 мг/кг/сут в один прием, при туберкулёзном менингите - 10 мг/кг/сут; прерывистый режим - 15 мг/кг в неделю в два приёма. Назначается за 1 ч до еды. Курс - 6-9 месяцев. Парентерально - 0,2-0,3 г/сут в одно введение.

Внутрь - 10-20 мг/кг/сут (до 0,3 г/сут) в один прием; новорожденные - 3-5 мг/кг/сут. Парентерально - 10-15 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,1 г, 0,15 г, 0,2 г и 0,3 г; ампулы по 5 мл 10% раствора.

Входит в состав ряда комбинированных препаратов (табл. 10).

Применяющиеся в России аналоги изониазида, такие как фтивазид, метазид и опиниазид (салюзид), практически не отличаются от него по антимикробным свойствам и характеру нежелательных реакций, но создают меньшие концентрации в крови и тканях. Эти препараты изучены гораздо меньше, чем изониазид.

ПИРАЗИНАМИД

Тизамид

Синтетический препарат, производное никотинамида. Ранее использовался для повторного лечения или при устойчивости туберкулёзных микобактерий к другим препаратам. В настоящее время стал включаться в начальные схемы терапии.

Спектр активности

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ и распределяется, создавая высокие концентрации во многих тканях и жидкостях. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении оболочек. Метаболизируется в печени. Экскретируется в основном почками. Т_1/2 - 9-12 ч, удлиняется при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

• Диспептические явления - чаще всего тошнота и рвота.
• Гепатотоксичность - повышение активности трансаминаз; тяжёлые реакции при использовании обычных доз (даже при сочетании с изониазидом и рифампицином) отмечаются редко, как правило, у лиц с предшествующей печеночной патологией.
• Нефротоксичность - интерстициальный нефрит, в редких случаях миоглобинурическая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза.
• Гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями, поскольку основной метаболит - пиразиноевая кислота - ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты. Вследствие этого иногда требуется назначение аллопуринола.
• Гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Показания

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 1,5-2,0 г/сут в один прием ежедневно или по 2,0-2,5 г/сут 3 раза в неделю.

Внутрь - 20-40 мг/кг/сут в один прием.

Формы выпуска

Таблетки по 0,5 г и 0,75 г.

Входит в состав ряда комбинированных препаратов (табл. 10).

ЭТАМБУТОЛ

Микобутол

Синтетический препарат, оказывающий бактериостатическое действие.

Спектр активности

M.tubеrculosis и некоторые атипичные микобактерии (M.avium, M.kansasii, M.xenopi). Способен замедлять развитие резистентности туберкулёзных микобактерий к бактерицидным препаратам.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (75-80%) практически не зависит от пищи. Распределяется во многие ткани и жидкости, проникает в клетки. Через ГЭБ проходит при воспалении оболочек. Экскретируется преимущественно почками, на 80% - в активном состоянии. Т_1/2 - 3-4 ч, при почечной недостаточности удлиняется.

Нежелательные реакции

• Неврит зрительного нерва (односторонний или двусторонний) - проявляется сужением полей и остроты зрения, нарушениями цветового восприятия. Cтепень поражения зависит от дозы и длительности приёма. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда (чаще у пожилых) развиваются необратимые изменения, вплоть до полной слепоты.
  Меры профилактики: офтальмологический контроль каждые 4-6 недель; не применять при заболеваниях зрительного нерва; с особой осторожностью применять у детей, пожилых и при почечной недостаточности. У детей раннего возраста применение нежелательно, так как у них трудно оценить нарушения зрения.
• Периферические нейропатии (редко).
• Реакции гиперчувствительности - дерматит, артралгия, лихорадка.
• Металлический вкус во рту.
• Диспептические расстройства.

Показания

• Туберкулёз (легочный и внелегочный) - в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами, чаще с изониазидом и рифампицином.
• Атипичные микобактериозы, вызванные M.kansasii, M.xenopi, M.avium, в том числе у больных с ВИЧ-инфекцией - в сочетании с другими препаратами.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 15-20 мг/кг/сут в один прием ежедневно или по 30-40 мг/кг/сут 3 раза в неделю.

Внутрь - 15-25 мг/кг/сут (не более 2,5 г) в один прием.

Формы выпуска

Таблетки по 0,1г, 0,2 г, 0,4 г, 0,6 г, 0,8 г и 1,0 г.

Входит в состав ряда комбинированных препаратов (табл. 10).

К противотуберкулёзным препаратам I ряда относятся также рифампицин и стрептомицин.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

На основе противотуберкулёзных средств I ряда - изониазида, рифампицина, пиразинамида, этмбутола - создан ряд комбинированных таблетированных препаратов, таких как рифинаг, рифатер, рифакомб, майрин, майрин П, фтизоэтам, фтизопирам (табл. 10). Главная цель разработки и применения этих препаратов - сокращение суточного числа таблеток, принимаемых пациентом, и обеспечение на этой основе более высокой комплаентности.

Дозы компонентов, включенных в комбинированные препараты, соответствуют их суточным дозам, рекомендованным ВОЗ.

Таблица 10. Комбинированные противотуберкулёзные препараты

Препараты I ряда	Препараты II ряда

Число компонентов	Торговое название	Компоненты
2-компонентные	Рифинаг	рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г
		рифампицин 0,3 г + изониазид 0,15 г
	Фтизоэтам	изониазид 0,15 г + этамбутол 0,4
	Фтизопирам	изониазид 0,15 г + пиразинамид 0,5 г
3-компонентные	Рифакомб	рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г + пиридоксин 0,1 г
	Рифатер	рифампицин 0,15 г + изониазид 0,05 + пиразинамид 0,3 г
	Майрин	рифампицин 0,15 г + изониазид 0,075 г + этамбутол 0,3 г
4-компонентные	Майрин П	рифампицин 0,12 г + изониазид 0,06 г + этамбутол 0,225 г + пиразинамид 0,3 г

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол и
• стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

• Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
• Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
• Не изменяйте и не прерывайте лечение.
• Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
• Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

В клинической практике часто имеют место симптомы поражения печени у пациентов больных туберкулезом и получающих противотуберкулезную терапию. Симптомы поражения печени могут быть вызваны следующими причинами:

• основным заболеванием, так как при туберкулезе часто наблюдаются амилоидоз, жировая дистрофия и собственно туберкулез печени.
• действием самих противотуберкулезных препаратов.

Практически все противотуберкулезные препараты применяются в больших дозах и длительными многократными курсами. Под их воздействием у больных туберкулезом часто развиваются токсические гепатиты (1-3), сопровождающиеся появлением желтушности, снижением аппетита, уменьшением массы тела, ухудшением общего самочувствия, тошнотой, рвотой. Гепатотоксические реакции (ГТР) вызывают увеличение размеров печени, появление болей в правом подреберье, нарушение пищеварения, ухудшение биохимических показателей крови.

Так известно, что Изониазид может вызвать гепатитоподобную симптоматику. Возможность развития хронического активного гепатита связывают с пролонгированным применением Изониазида. Негативное воздействие на печень часто наблюдается при применении пара-амно-салициловой кислоты. Поражение печени отмечается при применении таких противотуберкулезных препаратов, как Пиразинамид и Этионамид (5). Среди пациентов, получающих Рифампицин, повышен процент случаев гепатита. Brij Kishore (1978) указывает, что при применении Этионамида и Пиразинамида, гастро-интестинальные симптомы, такие как тошнота, рвота, анорексия развиваются в 22.7% и 30% случаев соответственно. Нарушения со стороны печени, такие как желтушность кожных покровов, повышение уровня трансаминаз и других печеночных маркеров, признаки гепатита при биопсии, выявляются у 18.8% пациентов получающих курс Этионамида, и у 10% пациентов, получающих Пиразинамид. (10) Пиразинамид в комбинации с Изониазидом и Рифампицином повышает вероятность развития гепатотоксических эффектов (12).

Одним из путей предупреждения и устранения ГТР, возникающих при специфической терапии у больных туберкулезом, является использование в комплексной терапии гепатопротекторов, одним из которых является Лив.52.

Лив.52 - комплексный растительный аюрведический препарат. Растения, входящие в состав Лив.52 достаточно эндемичны для средней полосы России. Это Цикорий обыкновенный, Паслен черный, Редис посевной, Тысячелистник обыкновенный, Дымянка лекарственная. Кроме того, в препарат входят растения непосредственно произрастающие в Индии и входящие в состав древних аюрведических прописей. Это Кассия западная, Терминалия арджуна, Тамарикс гальский, Тиноспора сердцелистная и другие лекарственный растения, а так же оксид железа. Поскольку Лив.52 является комплексным растительным препаратом, то каждый ингредиент, обладая своим специфическим действием, в то же время усиливает и потенциирует действие других компонентов.

Антитоксическое действие Лив.52 обусловлено тем, что препарат защищает эндоплазматический ретикулум печеночных клеток, повышает уровень цитохрома Р-450, входящего в микросомальную систему гидроксилирования, играющую важную роль в метаболическом превращении лекарственных веществ и детоксикации ядов (4). Лив.52 оказывает защитное действие против перекисного окисления липидов, благодаря повышению уровня эндогенных токоферолов (7, 8).

В экспериментах на животных было показано, что при введении противотуберкулезных препаратов животным, в печени имеет место супрессия активности GSH (Глютатиона) и антиоксидантного энзима (супероксид дисмутазы), каталазы, GPX ( глютатион-пероксидазы) и GST (глютатион-s-трансферазы) в сочетании с повышением выработки свободных липидных радикалов. Как следует из таблицы, Лив.52 снижает уровень перекисного окисления липидов, воздействую на уровень пероксида, тем самым защищая печень. Кроме того, Лив.52 способствует нормализации других биохимических параметров и улучшению анти-оксидантного статуса организма (12).

Таблица 1. Действие препарата Лив.52 (500 мг/кг веса) на проявление гепатотоксичности антитуберкулезных препаратов у крыс (Изониазид 7.5 мг/кг веса, Рифампицин 10 мг/кг веса, Пиразинамид 35 мг/кг веса)

№	Терапия	LPO	SOD	CAT	GSH	GST	GPX
1	Норма	0.63+-0.08	8.77+-0.73	130,72+-12.80	8.887+-0.780	0.350+-0.029	7.225+-0.710
2	Лив.52 (А)	0.64+-0.06	8.53+-0.84	128+-12.30	8.270+-0.810	0.348+-0.0032	7.320+-0.690
3	Противотуберкулезные препараты (В)	1.28+-0.12*	5.47+-0.56*	88.73+-8.70*	4.795+-0.500*	0.250+-0.028*	4.848+-0.500*
4	В + А	0.82+-0.09*	7.17+-0.74*	116.10+-10.90*	6.025+-0.540*	0.320+-0.029#	6.240+-0.610#

LPO - содержание Липид пероксида в тканях;
GSH - активность глютатиона;
SOD - активность супероксид дисмутазы;
CAT - активность каталазы;
GPX - активность глютатион пероксидазы;
GST - активность глютатион S-трансферазы.

Данный механизм действия Лив.52, по всей видимости, обусловлен составом препарата. Было выявлено, что экстракты Цикория обыкновенного и Паслена черного, входящие в состав препарата Лив.52, содержат большое количество полифенольных соединений, в частности флавоноидов. Антиоксидантная активность препарата может быть обусловлена присутствием полифенольных соединений (9).

Существенной проблемой, связанной как непосредственно с туберкулезом, так и с действием противотуберкулезных препаратов, является анорексия и, как следствие, потеря веса. Применение препарата Лив.52 в комплексной терапии туберкулеза способствует улучшению аппетита в 84% случаев, быстро поднимается уровень альбумина и гемоглобина крови (11). Пациенты, получающие комбинированную противотуберкулезную терапию и Лив.52 за месяц прибавляли в весе до 4-6 кг.

Применение препарата Лив.52 при лечении гепатомегалии у детей больных туберкулезом, позволяет в два раза сократить период нормализации размеров печени (6).

Препарат Лив.52 производится фирмой "Хималайя Драг Ко" и экспортируется более чем в 50 стран. Препарат выпускается в форме таблеток и капель (специализированная лекарственная форма для детей). В России эксклюзивным дистрибьютором "Хималайя Драг Ко", осуществляющим импорт и сертификацию Лив.52, является ЗАО "Трансатлантик Интернейшнл Пте Лтд".