Стоимость курса лечения от туберкулеза

В Курчатовском институте разработали новую лекарственную форму эффективного противотуберкулезного антибиотика циклосерина — он находится в Перечне основных лекарственных средств ВОЗ. Положительное свойство препарата — устойчивость к нему развивается редко и крайне медленно. Но есть и обратная сторона — негативное побочное действие на нервную систему человека. Российские ученые предложили доставлять циклосерин в организм больного с помощью полимерных частиц, за счет этого удалось снизить риск возникновения побочных проявлений и повысить эффективность лечения. Лекарство уже прошло доклинические испытания.

— Туберкулез — проблема общемировая, и Россия тут не исключение. Однако в последнее десятилетие отмечается возросшая устойчивость возбудителя инфекции к традиционным препаратам, и наша страна по этому показателю находится в лидерах, — отметила она. — Лечение резистентных форм туберкулеза проводится комбинированием четырех-пяти препаратов так называемого второго или резервного ряда. Такие лекарства более токсичны, чем препараты первого ряда. Циклосерин — один из основных в списке этих лекарств, но его применение ограничено большим количеством побочных действий.

Препарат обладает нейротоксичностью, то есть поражает главным образом нервную систему. У больных наблюдаются головная боль, головокружение, бессонница, беспокойство, повышенная раздражительность, ухудшение памяти, чувство онемения в конечностях. Иногда возможны и более тяжелые симптомы: чувство страха, депрессия, бред и видения, потеря сознания, стремление к самоубийству и даже кома. Поэтому специалисты Курчатовского института и занялись разработкой такой формы лекарства, которая сможет эффективно убить резистентные микобактерии, но при этом не будет поражать нервную систему пациента.

Первые опыты по получению нано- и микрокапсулированных лекарств начались еще в 70-е годы прошлого века, а микрокапсулирование с использованием биополимеров впервые было осуществлено в 1980-е годы.

Сам препарат представляет собой частицы полимера в субмикронном диапазоне размером 300–400 нанометров, в объеме которых находится действующее вещество циклосерин. Принцип действия такой лекарственной формы рассчитан на несколько моментов. Во-первых, за счет более эффективного всасывания действующего вещества повышается биодоступность антибиотика, что приводит к увеличению его концентрации как в крови, так и органах-очагах туберкулезного процесса. Во-вторых, полимерные частицы обеспечивают пролонгированное действие, то есть циклосерин дольше остается в крови и в органах и высвобождается в течение некоторого времени, по мере биодеградации самих полимерных частиц.

Разработанный препарат уже прошел доклинические испытания. Результаты превзошли ожидания ученых. На мышах, инфицированных туберкулезом, было показано, что достигнутый за счет применения полимерных частиц противотуберкулезный эффект, оцениваемый по числу колоний микобактерий в легких и селезенке, в два–четыре раза выше, чем у стандартного циклосерина. Также была показана эффективность нового препарата в отношении резистентных штаммов микобактерий. Но главное, чего удалось достичь ученым, — это снизить нейротоксичность.

— В серии поведенческих тестов было показано, что показатели мышей, на которых испытан наш препарат, в два-три раза лучше, чем у тех животных, которые принимали традиционное лекарство, что свидетельствует о снижении уровня тревожно-фобических расстройств в поведении, — сообщила Надежда Гукасова. — Это очень хороший результат, который говорит о том, что нам удалось снизить побочное действие.

Российскими учеными сделан серьезный шаг в лечении туберкулеза, уверена заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ Ольга Филинюк.

— Несомненно, меньшая токсичность препарата поможет пациентам. Хорошая переносимость лекарства будет способствовать завершению эффективного курса химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза, — считает фтизиатр. — Надеемся, что инновационный препарат на основе циклосерина будет доступен всем нуждающимся в нем.

Циклосерин был открыт в 1954 году как продукт, производимый некоторыми штаммами стрептомицетов (род бактерий семейства Streptomycetaceae порядка актиномицетов (Actinomycetales). Эти микробы нередко встречаются в почве и морской воде.

Интересно, что это вещество было почти одновременно открыто учеными из двух крупнейших фармацевтических компаний — Эли Лилли и Мерк. За рубежом в основном продается под названием Серомицин (Seromycin). В настоящее время циклосерин находится в Перечне Всемирной организации здравоохранения как одно из наиболее эффективных лекарств, в которых нуждается здравоохранение. В развивающихся странах стоимость месячного курса чистого препарата составляет около $50 в месяц.

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол и
• стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

• Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
• Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
• Не изменяйте и не прерывайте лечение.
• Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
• Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Новые рекомендации ВОЗ нацелены на оперативное диагностирование и более эффективное лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) с помощью нового диагностического экспресс-теста и ускоренного и удешевленного курса лечения.

Ускоренный и более эффективный курс лечения

Новый курс, стоимость которого составляет менее 1000 долларов США на пациента, длится 9-12 месяцев. Он не только обходится дешевле, чем применяемые в настоящее время курсы, но и, как ожидается, способен обеспечить более результативное лечение и снизить смертность, поскольку такой режим лечения проще соблюдать, а риск утери контактов пациента для последующего наблюдения ниже.

Обычные курсы лечения длятся 18-24 месяцев и отличаются низким показателем излечения: в среднем в мире он составляет лишь 50%. В основном это связано с тем, что пациентам сложно принимать препараты второй линии, которые могут быть весьма токсичными, в течение длительного времени. Таким образом, часто они прерывают курс лечения и пропадают из виду медицинских учреждений.

Рекомендации ВОЗ по сокращенным курсам основаны на первоначальных программных исследованиях, охвативших 1200 пациентов из 10 стран 1 с неосложненным МЛУ-ТБ. ВОЗ призывает исследователей довести до конца рандомизированные контролируемые клинические испытания, чтобы подкрепить новый курс фактическими данными.

Диагностический экспресс-тест, позволяющий выявить устойчивость к лекарственным средствам второй линии

Наилучшим способом исключить устойчивость к препаратам второй линии является недавно рекомендованный для использования в национальных референс-лабораториях по туберкулезу диагностический тест. В основе нового диагностического теста, известного как MTBDRsl, лежит выявление мутаций в ДНК МЛУ-ТБ, которые делают некоторые штаммы устойчивыми к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второй линии.

Этот тест позволяет получить результаты уже через 24-48 часов, в то время как на проведение традиционных тестов уходит 3 месяца или больше. Благодаря значительному сокращению сроков тестирования можно не только быстрее диагностировать у пациентов с МЛУ-ТБ дополнительную устойчивость, но и переводить их на более подходящие курсы лечения препаратами второй линии. По данным ВОЗ, менее 20% из 480 000 пациентов с МЛУ-ТБ проходят надлежащее лечение.

Тест MTBDRsl также позволяет выявить пациентов с МЛУ-ТБ, которых можно перевести на недавно рекомендованный ускоренный режим, а также не допустить назначения препаратов второй линии пациентам с устойчивостью к этим препаратам, поскольку это может привести к развитию туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

ВОЗ плотно взаимодействует с техническими партнерами и донорами в целях изыскания достаточных ресурсов для внедрения экспресс-теста и сокращенного и удешевленного курса лечения в странах.

Коротко о лекарственно-устойчивом туберкулезе

• Устойчивость к стандартным противотуберкулезным препаратам существует в большинстве стран. Устойчивость к лекарственным средствам формируется в результате неправильно проведенного лечения и передается от человека к человеку воздушным путем так же, как и туберкулез без устойчивости.
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) вызывают туберкулезные бактерии, устойчивые как минимум к изониазиду и рифампицину, двум наиболее эффективным препаратам. Исходя из данных за 2014 год (последний год, по которому есть данные), ВОЗ оценивает число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в 480 000 человек (5% всех больных туберкулезом), при этом МЛУ-ТБ становится причиной смерти 190 000 человек каждый год.
• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) представляет собой разновидность заболевания, которая также устойчива к любым фторхинолонам и любым инъекционным противотуберкулезным препаратам второй линии (таким, как амикацин, канамицин и капреомицин). Примерно у 9% пациентов с МЛУ-ТБ развивается ШЛУ-ТБ, который еще хуже поддается лечению.
• Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая всеми государствами-членами ВОЗ, задает странам ориентиры в области борьбы против туберкулеза и предусматривает сокращение заболеваемости на 80% и смертности на 90%, а также нацелена на полное избавление домохозяйств от разорительных расходов в связи с туберкулезом к 2030 г.

1 Страны, предоставившие свои данные для обоснования рекомендаций ВОЗ: Бангладеш, Бенин, Буркина Фасо, Бурунди, Демократическая республика Конго, Камерун, Нигер, Свазиланд, Узбекистан, Центральноафриканская республика.

Суть дела заключается в том, что вышеназванный приказ рекомендует введение в режимы химиотерапии туберкулеза бедаквилина и, в то же время, обходит молчанием отечественный препарат перхлозон. Это вызывает недовольство со стороны группы специалистов, которые видят в этом ущемление отечественного производителя и больных туберкулезом. На их взгляд, тема приобретает особую актуальность в свете курса страны на импортозамещение и отстаивание независимости.

Нужно сказать, что эти препараты не относятся к числу основных, и рассматриваются как дополнение к существующим режимам лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Но, вернемся к медицинским аспектам проблемы. Представления об эффективности и безопасности лекарств лишь в исключительных случаях (крайне высокая (близко к 100%) или крайне низкая эффективность и/или безопасность) могут базироваться на упрощенных исследованиях: когортных, сериях случаев, открытых сравнительных испытаниях. Во всех остальных случаях нужны рандомизированные контролируемые испытания (РКИ).

Можно понять лоббистов российской фарминдустрии: они за хорошие деньги обеспечивают прибыли нанимателей. Из-за отсутствия надежных данных об эффективности и безопасности серьезно рассматривать перхлозон на предмет включения в национальные КР нельзя. Тот факт, что он разрешен к применению или вошел в ПЖНВЛС, не является аргументом для специалиста. Причины таких разрешений и включений могут быть вполне анекдотические.

С бедаквилином другая история. Из представленных публично и доступных всем результатов двойных слепых РКИ известно, что препарат ускоряет конверсию мокроты по сравнению с плацебо (бедаквилин или плацебо добавлялись к наилучшему индивидуально выбранному режиму химиотерапии МЛУ ТБ). На 120 сутки прекращение бактериовыделения получено на бедаквилине 58% против 32% на плацебо. Как и множество других препаратов, бедаквилин обладает токсичностью, но в условиях, когда он добавлялся к основной химиотерапии, частота нежелательных эффектов была такой же, как у плацебо. К сожалению, испытание, опубликованное в 2014 г (DiaconAHetal), на которое мы ссылаемся, невелико по размеру и страдает множеством характерных для РКИ во фтизиатрии проблем – выпадения пациентов, отклонений от режима и т.д. Тем не менее, как упоминалось выше, FDA и European Medicines Agency, а затем и агентства других стран разрешили препарат, несмотря на необходимость его дальнейшего испытания.

В заключение мы возвращаемся к проблеме ЛУ и ее профилактике. На наш взгляд, абсолютно важным является построение такой политики в области туберкулеза, которая бы ориентировалась не на лечение сформировавшихся ЛУ форм (что само по себе важно), а на их предотвращение. Каждый медицинский работник должен отдавать себе отчет в том, что, в конечном итоге, ЛУ – это рукотворное явление. Вина за нее в значительной степени лежит на нас, врачах. Для успешной борьбы с этим явлением необходимо понимать причины и пути формирования ЛУ. Как известно, их две: неправильное лечение (особенно на первом этапе) и экзогенная реинфекция. По поводу первого добавим лишь, что необходимо пересмотреть I режим химиотерапии в сторону его максимального усиления за счет использования всего набора препаратов 1-го ряда и увеличения сроков лечения. Основания для такого пересмотра серьезны, суммированы в проведенных в последние годы систематических обзорах исследований на эту тему. По поводу экзогенной реинфекции: нужно, наконец, признать, что основной поток ЛУ мы формируем сами, подвергая больных туберкулезом массовой госпитализации и длительному содержанию в стенах туберкулезных больниц. Мало того, что при этом наносится часто непоправимый социальный урон людям, вынужденным покинуть свои семьи, потерять работу и нести дополнительные расходы. Но, что самое плохое с эпидемиологической точки зрения, мы подвергаем их заражению ЛУ штаммами микобактерий в условиях длительного и тесного контакта. Сколько таких случаев: в туберкулезную больницу приходит больной с сохраненной чувствительностью, а уходит оттуда с другим штаммом и ЛУ микобактерий туберкулеза! Давно назрела необходимость изменений: переход к полному амбулаторному лечению больных по месту жительства. Множество других стран показали на своем примере, что такой путь возможен, обоснован с позиций эпидемиологии и экономики, отвечает социальным потребностям больных и снижает распространение ЛУ.

Василий Власов, профессор Высшей школы Экономики, президент Общества специалистов доказательной медицины

Александр Пасечников, советник по туберкулезу в международных проектах

Стоимость новых препаратов для лечения МЛУ-ТБ может быть снижена на 95% благодаря генерикам

Стоимость новых препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) можно снизить на 95%, если наладить производство воспроизведенных версий (генериков) запатентованных препаратов. Об этом свидетельствуют данные исследования, представленного на 15-й Европейской конференции по СПИДу в Барселоне. Снижение цен может привести к десятикратному увеличению числа людей МЛУ-ТБ, которых можно пролечить в рамках существующих бюджетов, без привлечения какого-либо нового финансирования, говорится в исследовании.

Стоимость лекарств для лечения МЛУ-ТБ часто достигает нескольких тысяч долларов, что ограничивает число людей на лечении и повышает риск дальнейшего распространения МЛУ-ТБ в странах с ограниченными ресурсами.

Страны Восточной Европы и Центральной Азии со средним и ниже среднего уровнем дохода входят в число самых пораженных МЛУ-ТБ в мире и, в то же время, имеют самые низкие показатели доступа к лечению МЛУ-ТБ.

При сравнении результатов лечения туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ в Восточной Европе, с результатами пациентов из Западной Европы и Латинской Америки выяснилось, что у 34% людей с ТБ в Восточной Европе присутствует резистентность как минимум к одному препарату, по сравнению с 3% в Западной Европе. МЛУ-ТБ является одной из причин неблагоприятных исходов лечения туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ в Восточной Европе, как и отсутствие интегрированных услуг по лечению ТБ и ВИЧ и низкий доступ к антиретровирусной терапии.

Выдача добровольных лицензий и отсутствие ограничений на производство воспроизведенных версий некоторых старых антиретровирусных препаратов привело к тому, что за последние 15 лет стоимость годового курса АРВ-препаратов снизилась с 10 тысяч долларов США до 140 долларов США благодаря огромному спросу на эти препараты.

Дефицит новых препаратов для лечения МЛУ-ТБ означает, что новые противотуберкулезные молекулы оцениваются фармацевтическими компаниями очень дорого, чтобы окупить свои инвестиции в их разработку. Несмотря на большое количество людей, которые нуждаются в лечении МЛУ-ТБ, добровольные лицензии как стратегии расширения доступа пока не использовались.

Для того чтобы изучить, может ли этот механизм сделать более доступным лечение МЛУ-ТБ, Эндрю Хилл и его коллеги из Имперского колледжа и больницы Челси и Вестминстера, Лондон, департамента фармакологии Университета Ливерпуля и Говардского университета, Вашингтон, при поддержке ЮНИТЭЙД провели исследование для оценки потенциального снижения цен через производство генериков.

По методологии, которая помогла оценить возможности для сокращения цен на антиретровирусные препараты и противовирусные препараты для лечения гепатита B и C, исследователи рассчитали стоимость сырьевых материалов, необходимых для производства противотуберкулезных препаратов, а также затраты на синтез, разработку состава и упаковку с учетом небольшой прибыли по модели, которая работает сейчас в сфере лечения ВИЧ.

Правильность методологии расчета была подтверждена на примере противотуберкулезных препаратов первой линии, генерики которых уже существуют. Цены на препараты первой линии, которые приводятся в этом исследовании, соответствует наиболее низким ценам на воспроизведенные версии препаратов для лечения ТБ, которые указаны в отчетах механизма по закупкам Глобального фонда.

Текущие стандарты ВОЗ по лечению МЛУ-ТБ рекомендуют сочетание до пяти различных групп препаратов, комбинированных согласно восприимчивости к лекарствам, как в зависимости от местности, где проживает человек с МЛУ-ТБ, так и от индивидуальной реакции. Исследователи обнаружили, что в случае препаратов из групп 1 и 2, у которых патенты истекли, цены на генерики уже очень низки, и вряд ли будут дальнейшие возможности для экономии средств.

Потенциал для дальнейшего снижения цены есть только в случае моксифлоксацина, препарата группы 3, на который патент закончился в 2014 году. Генерик моксифлоксацина стоит 232 доллара США в месяц в Соединенных Штатах (по сравнению с 38 долларами США в месяц во Франции). Однако исследователи полагают, что даже если спрос на этот генерик был бы низким, все равно была бы возможность снизить цену до 9 долларов США в месяц.

Большой потенциал для снижения цен имеют препараты группы 5, на которые патенты все еще действуют, или они находятся в разработке и еще не утверждены для использования.

Исследователи сравнили прогнозируемую стоимость с наиболее низкой ценой на эти препараты, которая существует на рынке в текущий момент. Они обнаружили, что в большинстве случаев самая низкая цена, которой можно достичь, исходя из текущей стоимости сырья и производства, могла бы быть как минимум на 80-85% ниже текущей цены производителей этих препаратов. В случае бедаквилина цена препарата могла бы быть снижена от приблизительно 136 долларов США в месяц до 8-16 долларов в месяц (снижение цены примерно на 90-95%). Верхний диапазон цен представляет цену, которой можно достичь, если спрос невысок (>100 000 курсов лечения в год), нижний диапазон цен – если спрос достигает 1 миллиона курсов лечения в год.

Препарат	Истечения срока действия патента	Самая низкая стоимость за месяц в данный момент	Стоимость за месяц, которую можно достичь
Бедаквилин	2023	136 долл. США	8,80-16,40 долл. США
Деламанид	2023	$3 108	3,50-8,60 долл. США
Претоманид (РА-824)	2016	Нет опубликованной цены	8,20-21,20 долл. США
Линезолид	2014	193,20 долл. США	4,90-12,80 долл. США
Клофазимин	Истек срок действия	99,20 долл. США	6,20-16,40 долл. США

Эти цены могут существенно снизить стоимость нескольких экспериментальных схем для лечения МЛУ-ТБ, которые в настоящее время проходят клинические исследования. Например, стоимость экспериментальной схемы с бедаквилином, клинические исследования которой должны начаться в ближайшее время (исследование STREAM), можно было бы снизить с примерно 1 834 долларов США за 40-недельный курс до 252-364 долларов США; а стоимость 28-недельного курса может быть снижена с 1 343 долларов США до 176-257 долларов США за курс лечения.

Однако для того, чтобы такое снижение цены стало возможным, говорят исследователи, необходимо преодолеть патентные барьеры для производства генериков. Особенно это касается стран со средним уровнем дохода. Также необходимо увеличить спрос на новые препараты для лечения МЛУ-ТБ для того, чтобы стимулировать производителей генериков к производству этих препаратов. Экономия, описанная в данной модели, возможна скорее при закупках больших партий нерасфасованного препарата, чем при небольших национальных закупках. Создание спроса потребует более детального надзора и выявления случаев МЛУ-ТБ, но не обязательно большего количества денег. Д-р Хилл указал, что можно увеличить число пациентов с МЛУ-ТБ в десять раз в рамках существующих бюджетов, если цены на препараты будут снижены до указанного в исследовании уровня.

Печально видеть в роли лоббиста С. И. Колесникова, продвигающего перхлозон — препарат, который, насколько удается найти информацию, так и не изучен в двойном слепом рандомизированном испытании. И одновременно академик С. Колесников подчеркивает неизученность бедаквилина, который как раз изучен в РКИ, и не в одном.

Печально, что специалисты не распознают в совместной российско-американской методической разработке большое достижение.

Что радует — это редкая дискуссия, где явным образом ставится вопрос о цене лечения. Конечно, при заявленной цене бидаквилина 30 000 долл за курс (примерно) противотуберкулезная программа с государственным финансированием очень привлекательна для продавцов. К несчастью, уровень обсуждения затратной эффективности ниже плинтуса, и дискуссия кажется порожденной интересами отечественных производителей — отсюда не характерный для нормальной научной дискуссии ксенофобский ее характер и представление, по существу, только одной точки зрения.

Чему нельзя не ужаснуться — обсуждаются только вопросы лекарств и, соответственно, их покупки. Между тем, всем серьезным специалистам давно понятно, что речь должна идти о профилактике, социальных мерах, в том числе социальных мерах поддержки больных.

Рекомендации от экспертов: По мнению авторитетных фтизиатров, приказ Минздрава России № 951 нуждается в доработке

Достижения фтизиатрической службы СССР были признаны во всём мире. Но за годы начала рыночных реформ туберкулёз возродился до такого уровня, что впору было говорить не о повышении заболеваемости, а об эпидемии его на российских просторах. Он и сегодня занимает второе место среди инфекционных заболеваний по частоте смертельных исходов, уступая только СПИДу. Не менее серьёзной ситуацию в нашей стране делает и то обстоятельство, что распространение получают, в том числе, и возбудители туберкулёза, имеющие лекарственную устойчивость к применяющимся антибактериальным препаратам. Если прибавить сюда и неостановленное распространение ВИЧ- инфекции, то противостоять палочке Коха специалистам становится всё сложнее.

ВОЗ разрабатывает свои меры борьбы с лекарственной устойчивостью микобактерий. Но не всегда методы диагностики и лечения, рекомендованные этой уважаемой и авторитетной международной организацией, можно смело распространить на российскую практику. Не случайно отечественные специалисты по фтизиатрии в своё время весьма прохладно отнеслись к навязываемой нашей стране стратегии DOTS.

Заведующая кафедрой туберкулёза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный фтизиатр Иркутской области, профессор Елена Зоркальцева:

— Непосредственно в формировании данного приказа участие мы не принимали, но были задействованы при разработке клинических рекомендаций, которые легли в его основу. В рамках этой работы нам предоставлялась возможность высказать свои пожелания, которые во многом были учтены. В основе приказа № 951 лежат клинические рекомендации (режимы химиотерапии, диагностики), утверждённые Российским обществом фтизиатров, которые сочли их вполне обоснованными.

В целом, отношение к приказу у меня положительное, поскольку в нём наконец-то регламентированы новые методики диагностики, режимы химиотерапии, и в этом плане приказ будет существенно помогать российским фтизиатрам в работе. Но меня как специалиста с большим стажем смущают некоторые положения этого документа. Во-первых, новый тест, который внедряется для замены туберку- линодиагностики у детей. Исходя из сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Восточной Сибири и Иркутской области, в частности, могу сказать, что мы не готовы сразу перейти на новый режим тестирования, поскольку его применение (в силу технологических особенностей) снизит частоту выявляемое™, могут быть пропущены многие случаи заболевания. Во-вторых, большой вопрос вызывает перечень препаратов для химиотерапии. Почему в рекомендации не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон, который прошёл все надлежащие испытания, имеет регистрационное удостоверение и двухлетний положительный опыт применения? Почему мы вынуждены организовывать врачебныекомиссии, чтобы назначить Перхлозон нашим пациентам?

Конечно, в целом переработка режимов химиотерапии своевременна, однако в случае терапии форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ- ТБ), когда набор эффективных препаратов не так велик, мы, к сожалению, недосчитались столь нужного препарата. В связи с этим хочу поддержать инициативу по пересмотру данного приказа в отношении перечня препаратов, используемых при МЛУ- и ШЛУ- ТБ. Возвращение проверенных и эффективных средств в этот перечень необходимо для качественной борьбы с распространением заболевания.

Президент Ассоциации производителей фармпродукции академик РАН Сергей Колесников:

Так что от торможения российского препарата, которое происходит уже более 2 лет, пострадают не только больные туберкулёзом, но и бюджеты регионов. Как мне кажется, дело скоро дойдёт до такой точки, когда им должны будут заняться уже органы по борьбе с коррупцией и ФАС, так как налицо препятствие добросовестной конкуренции.

Руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулёза в Российской Федерации ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России профессор Ольга Нечаева:

В частности, согласно приказу, предполагаются схемы лечения антибактериальными препаратами на протяжении 20-26 месяцев, что не соответствует ни режимам применения данных средств по инструкции (не более 2-3 месяцев), ни их наличию в медицинской организации в необходимом объёме. Такой подход означает, что средства на лечение пациента в федеральных ЛПУ окажутся затраченными впустую, поскольку отсутствие продолжения адекватного лечения после того, как пациент вернётся на долечивание к себе домой, приведёт к дальнейшему развитию лекарственной устойчивости, вплоть до тотальной.

Ведущие специалисты-фтизиатры, в частности профессора Е.Богородская, С.Смердин, и я не раз выступали против принятия данного приказа, однако каждый раз мы сталкивались с организованным противодействием, наше экспертное мнение не было учтено, и в конечном счёте мы столкнулись с принятием данных методических рекомендаций, получивших форму приказа.

За время разработки данного документа я лично обращалась с письмом на имя бывшего директора Центрального НИИ туберкулёза В.Ерохина, где писала, что режимы назначения лекарственных препаратов при МЛУ- и ШЛУ-ТБ должны носить строго индивидуальный характер, назначаться по жизненным показаниям консилиумом врачей, с информированного согласия самого пациента, а не быть загнанными в стандартные схемы, поскольку представляют собой сложные случаи и требуют подбора лекарств, исходя из их переносимости пациентом и устойчивости возбудителя.

Кроме того, есть вопросы по стоимости лечения. Например, по предыдущему приказу стоимость N-Б-режима терапии на одного больного составляла 17,7 тыс. руб., в новом приказе вместо него введён IV стандартный режим, стоимость которого по сегодняшнему курсу составляет 626,7 тыс. руб., что в 35 раз больше! По финальным расчётам, стоимость лечения всех больных туберкулёзом, исходя из предыдущего приказа № 109, составляла 4,466 млрд руб., а по новому № 951 — уже 33,279 млрд руб., что в 7,5 раза больше! Это потребует увеличения трансфертов для субъектов Федерации для лечения больных с МЛУ-ТБ в 9 раз!

Когда принимался предыдущий приказ № 109, эпидемическая ситуация с туберкулёзом в нашей стране была менее благоприятная, чем сейчас. В настоящее время снижается и заболеваемость туберкулёзом, и смертность от него. Зачем же в нынешней более благоприятной обстановке дорогостоящие лекарственные средства с низкой или неустановленной противотуберкулёзной активностью?

Кроме того, согласно приказу № 951, в режимы лечения не вошли недорогие и эффективные препараты, например Фторхинолон и Офлоксацин, включённый в схемы лечения ЛУ-ТБ во всём мире, и отечественный Перхлозон, который входит в Перечень ЖНВЛП и предназначен для лечения МЛУ-ТБ.

В схемы лечения приказом включены наиболее дорогостоящие препараты зарубежных производителей — самый дорогой Фторхинолон Моксифлоксацин, Бедаквилин, Линезолид. Если посмотреть на стоимость лечения, то на тот же Бедаквилин, о токсичности которого хорошо известно, требуется 140 тыс. руб. на 6 месяцев лечения одного больного (а в приказе предусматриваются и более длительные сроки терапии). Курс лечения Линезолидом ещё дороже. Кроме того, ряд предложенных в рамках приказа зарубежных препаратов имеют всего одного производителя.

По моему мнению, данный приказ должен быть отменён и отправлен на доработку. Такие важные документы по диагностике и лечению туберкулёза должны быть широко обсуждены и согласованы с ведущими фтизиатрами страны.

Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Владимир Мишин (выдержки из статьи, поступившей в редакцию для публикации):

Но это показательные детали. Главное — методы диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, изложенные в совместном печатном издании, в самих США никогда не рекомендовались, не апробировались и не применялись. Более того, и разрешены никогда не будут. Ведь за океаном используют только рекомендации Американского торакального общества, основанные на доказанных клинических исследованиях в США и принципах доказательной медицины в своей региональной эпидемиологической ситуации (см. Diacon А.Н. Combination therapy is just one emerging weapon in the fight against tuberculosis HIV-positive population. // см. Lancet. — 2012. — Vol. 487. — P. 14-21. (http://doi.org/ h34) и Drug-Resistant Tuberculosis. A Survival Guide for Clinicians, 2nd edition. — 2011. — Curry International Tuberculoses Center — University of California San Francisco. — 266 p. (http://www.currytbcenter.ucsf.edu/ drtb/drtb_ch3 .cfm).

Совершенно нелогично, что для лечения больных туберкулёзом граждан РФ новый приказ № 951 полностью повторяет рекомендации иностранных авторов ВОЗ, Американского международного союза здравоохранения и Агентства США по международному развитию и никакого отношения к эпидемиологической ситуации в РФ не имеющих…

Новые рекомендации выглядят эмпирическими при полном отсутствии доказательной базы. Соответственно, без обоснования клинических и экономических индикаторов эффективности, предлагаемых методов диагностики и лечения, таких как снижение смертности, уменьшение числа обострений и рецидивов, улучшение качества жизни и снижение экономических затрат.

Можно сказать, что приказ не соответствует и современным требованиям к клиническим рекомендациям в РФ. Поскольку в данном случае они не строятся на принципах доказательной медицины. В нашей стране не проводились рандомизированные, клинические и фармакоэкономические исследования по этому поводу. Хотя с 2012 г., наверное, можно было это сделать.

Рекомендации ВОЗ, которые использовались для написания приказа, предназначались для апробации в эпидемиологических условиях развивающихся стран Африки, Азии и Южной Америки. В них уровень региональной первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ не превышает 3%. Что касается нашей страны, то у нас этот показатель в 2013 г. составлял 19,8%. Очевидно, что это обстоятельство требует создания отечественных рекомендаций по диагностике и лечению для больных туберкулёзом лёгких в эпидемиологических условиях РФ.

Бедаквилин — новый противотуберкулёзный препарат, одобренный в 2012 г. FDA в качестве одного из компонентов режима лечения впервые выявленных больных туберкулёзом в регионах с высоким уровнем МЛУ-ТБ. В настоящее время Мировым альянсом по разработке лекарств от туберкулёза (Global Alliance for ТВ Drug Development, 2012) уже предложен и апробирован новый высокоэффективный режим химиотерапии, состоящий из комбинации Бедаквилина, Пиразинамида и Моксифлоксацина для лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в регионах с высоким распространением МЛУ- ТБ, втом числе в сочетании с ВИЧ- инфекцией (см. XIX International AIDS Conference, 2012; Lancet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

В то же время в ЮАР, по аналогии с российскими комбинированными препаратами Ломекомб и Лефлорипин (Г.Соколова и др., 2003; В.Мишин и др.), уже создан комбинированный препарат, состоящий из комбинации Бедаквилин + Пиразинамид + Моксифлоксацин для лечения впервые выявленных больных в странах с высоким региональным уровнем МЛУ-ТБ в течение только 6 недель, а стоимость его очень высока (см. XIX international AIDS Conference, 2012; Lan-cet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

При этом в зарубежной научной литературе нет ни одной научной статьи, где бы Бедаквилин применялся в комбинации с резервными препаратами.

Хочу подчеркнуть, что российским фтизиатрам совершенно не безразлично, как в ближайшие годы будет вестись противотуберкулёзная работа в нашей стране и какие документы будут её регламентировать. В частности, смогут ли они существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных туберкулёзом или продолжится принятие решений, которые трудно объяснить с точки зрения доказательной медицины.

Главный врач Республиканского клинического противотуберкулёзного диспансера, главный фтизиатр Минздрава Республики Бурятия, доктор медицинских наук Антон Забруев:

— В настоящее время для выполнения медицинскими организациями муниципального и областного уровня скрининговых молекулярно-генетических методов для этиологической диагностики (при отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты) отсутствует соответствующее оснащение. Для выполнения диагностической пробы взрослым с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении также нужны финансовые средства, в том числе и на предварительные мероприятия по обучению персонала, приобретению аллергена туберкулёзного рекомбинантного.

В химиотерапии IV режима мои коллеги не согласны с отсутствием Офлоксацина и Перхлозона при опыте эффективного их использования в нашем регионе с 2012 г. Поэтому мы бы очень хотели, чтобы в приказ внесли изменения и дополнения.

Независимый консультант в области медицинского права Сергей Григорьев:

— Приказ № 951 был принят Минздравом России вне рамок своих полномочий, поскольку министерство утверждает стандарты и порядки лечения, но не методические рекомендации. В связи с этим приказ не имеет юридической силы, однако в лечебных учреждениях, вышестоящим органом по отношению к которым является Минздрав России, данный приказ будет воспринят в качестве обязательного к исполнению.

Пока его правомерность не будет оспорена, приказ, несмотря на вышеизложенное, юридически будет действовать.

Кроме того, приказ содержит обязательные требования в области лечения туберкулёза органов дыхания в той или иной стадии. Приказ чётко устанавливает, какие препараты должны применяться при лечении, посредством указания на их международное непатентованное наименование. Однако тем самым положения приказа ограничивают число участников аукционов по закупке противотуберкулёзных препаратов для государственных и муниципальных нужд. В частности, в приказ вошли два эксклюзивных импортных препарата, не имеющие производимых в России аналогов — Бедаквилин и Спарфлоксацин. При этом в приказ не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон.

Как известно, в нашей стране основным покупателем противотуберкулёзных препаратов является государство. Лекарства закупаются на бюджетные деньги. Медицинские учреждения РФ, делая заказы на препараты, исходят из своих потребностей, но, в соответствии с приказом, они теперь могут заказывать только включённые в него препараты. А это может повлечь ущемление прав тех производителей, которые выпускали лекарственные средства, не включённые в приказ. Пациенты, возможно, от этого не пострадают. Но закупку некоторых эксклюзивных импортных препаратов бюджет может и не выдержать. И в этом случае придётся вспомнить о проводимой политике импортозамещения, поддержанию которой приказ явно не способствует.

Безусловно, редакция будет рада, если свою точку зрения выскажут представители Минздрава России. Очевидно, что этот приказ готовился в условиях, когда об антикризисных мерах ещё никто не думал. Сегодня ситуация другая. Президент и Правительство РФ чётко ставят вопрос о поддержке отечественной фармацевтической промышленности и импортозамещении. Учитывая всё это нам кажется, что приказ нуждается в дополнении. В документ, надеемся, будут включены препараты, которые хорошо зарекомендовали себя в лечебной практике. Веский аргумент в их пользу — они разработаны в России.