Современные проблемы туберкулеза диагностика

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Туберкулез является одной из основных социально значимых и социально зависимых инфекционных болезней во всем мире. Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения не только стран Азии и Африки, несущих основное бремя туберкулеза, но и государств Европы [1]. В настоящее время в России отмечаются улучшение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, но развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя требуют совершенствования методов диагностики и лечения и при их несовершенстве могут привести к росту заболеваемости и смертности. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в России и по регионам показывает преобладание лиц молодого работоспособного возраста. В структуре выявляемого туберкулеза до настоящего времени лидирует туберкулез легких как наиболее эпидемически опасная локализация, на долю которой приходится до 90,4% случаев [1, 2].

Клиническая классификация туберкулеза, применяемая в Российской Федерации, включает несколько основных принципов – это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), фазы течения и наличие бактериовыделения. Выделяют туберкулез с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ(+)) и без выделений микобактерий туберкулеза (МБТ(–)) [3].

К бактериовыделителям МБТ(+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. Безусловно, бактериовыделители представляют наибольшую опасность для общества.

Однако проблема туберкулеза легких без бактериовыделения остается не менее актуальной в настоящее время. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких без деструкции легочной ткани и бактериовыделения составила 47,5% и 47,7% соответственно. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. в мире было зарегистрировано 5 719 753 новых случая и рецидивов туберкулеза, и только в 47,4% случаев среди впервые выявленных больных туберкулез легких был подтвержден бактериологическими методами. В Российской Федерации в 2013 г. туберкулез впервые был диагностирован у 90 427 больных, доля бактериовыделителей среди всех впервые выявленных больных составила 42,3%. В 2014 г. было 22 734 впервые выявленных случая туберкулеза легких с бактериовыделением, что составило 34,0% от всех случаев [4, 5].

Провести исследование и сравнительный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения за 3 года (с 2014 по 2016 гг. включительно).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические данные методического кабинета КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой г. Воронежа, а именно 30 и формы 089у (экстренного извещения на инфекционное заболевание), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования и их обcуждение

Проведен детальный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с 2014 по 2016 гг. включительно по следующим категориям: гендерный признак, социальный статус на момент заболевания, место проживания, метод выявления заболевания, сроки предыдущего флюорографического исследования, наличие вредных привычек, туберкулезного контакта, полости распада в легком. Дан сравнительный анализ больных туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения в каждой категории, а также определено наличие бактериовыделения в различных клинических формах туберкулеза легких с 2014 по 2016 гг.

В 2014 г. в Воронежской области выявлено 526 новых случаев туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 217 пациентов (41,25%). Анализ клинических форм показал следующую картину: у пациентов с очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,29%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,59%, с туберкулемой легкого – в 88,89%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2015 г. в Воронежской области диагностировано 518 новых случаев туберкулеза легких. Туберкулез без бактериовыделения выявлен у 222 пациентов (42,86%). У больных очаговым туберкулезом легких бактеровыделение отсутствовало в 97,3% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 67,74%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,3%, туберкулемой легкого – в 100%. Бактериовыделение подтверждено в мокроте в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2016 г. наблюдалась аналогичная статистическая картина. Выявлен 491 новый случай туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 214 пациентов (43,58%). У больных очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,54%, инфильтративным туберкулезом легких – в 39,95%, с туберкулемой легкого – в 90,91%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

С каждым годом соотношение случаев туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения оставалось относительно постоянным (процент отсутствия бактериовыделения в 2014 г. – 41,25%, в 2015 г. – 42,86%, в 2016 г. – 43,58%). В структуре заболеваемости туберкулезом преобладали мужчины. Отмечено, что у неработающего контингента достоверно чаще выявлялся туберкулез с бактериовыделением (119 случаев заболевания с МБТ(–) и 222 с МБТ(+) в 2014 г., χ 2 = 16,17, р 2 = 13,37, р 2 = 13,6, р 2 = 12,81, р 2 = 9,2, р 2 = 10,39, р 2 = 15,51, р 2 = 21,84, р 2 = 21,14, р 2 = 0,84, р>0,05; 13 новых случаев ТЛ с МБТ(–) и 24 с МБТ(+) в 2015 г., χ 2 = 0,84, р>0,05; 12 с МБТ(–) и 20 с МБТ(+) в 2016 г., χ 2 = 0,51, р>0,05).

Неоспоримый факт, что бактериовыделению сопутствует деструктивный процесс в легких, подтверждается и в данном исследовании. В 2014 г. выявлено 43 новых случая туберкулеза легких без бактериовыделения и с полостью распада в легком против 265 случаев с МБТ(+) (χ 2 = 228,43, р 2 = 153,27, р 2 = 142,37, р 2 = 12,71, р 2 = 15,68, р 2 = 30,20, р 2 = 31,39, р 2 = 12,19, р 2 = 12,63, р

Введение. Своевременное выявление туберкулезной инфекции во всем мире в настоящее время остается актуальной проблемой.
Цель исследования: оценить эффективность профилактических цифровых рентгенофлюорографических обследований в своевременной диагностике туберкулеза органов дыхания (ТОД) в настоящее время.
Материал и методы. Проведен анализ 247 медицинских карт стационарного пациента по выявлению ТОД у поступивших на стационарное лечение. Все обследованные пациенты разделены по методу выявления ТОД на две группы: методом цифровых профилактических рентгенологических обследований и по обращению.
Результаты. При профилактических цифровых рентгенофлюорографических обследованиях выявлено 188 (76,1%) случаев заболевания, при обращении – 59 (23,9%).
Выводы. В настоящее время ведущим методом своевременного выявления туберкулеза органов дыхания остается рентгенологический метод.

Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу: формирование и интерпретация / И. А. Васильева [и др.] // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 7-16.

Vasileva IA, Belilovskij EM, Borisov SE, Sterlikov SA. Globalnye otchety Vsemirnoj organizacii zdravoohranenija po tuberkulezu: formirovanie i interpretacija. Tuberkuljoz i bolezni ljogkih [Tuberculosis and Lung Diseases]. 2017;95(50):7-16. (Russian).

Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм / [Е. М. Скрягина [и др.]. – Минск, 2012. – 84 с.

Skrjagina EM, Gurevich GL, Astrovko AP, Zaluckaja OM. Rukovodstvo po leheniu tuberkuleza I ego lekarstveno-ustojhevux form. Минск; 2012. 84 p. (Russian).

Гуревич, Г. Л. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких на различных уровнях оказания медицинской помощи в Республике Беларусь / Г. Л. Гуревич, Е. М. Скрягина, О. М. Залуцкая // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – Т. 91, № 1. – С. 14-19.

Gurevich GL, Skrjagina EM, Zaluckaja OM. Diagnostika i differencialnaja diagnostika tuberkuleza legkih na razlichnyh urovnjah okazanija medicinskoj pomoshhi v Respublike Belarus [The diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis at different levels of medical care in the Republic of Belarus]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Diseases]. 2014;91(1):14-19. (Russian).

Gurevich GL, Zhilevich LA, Astrovko AP, Rusovich VZ. Klinicheskoe rukovodstvo po organizacii i provedeniju protivotuberkuleznyh meroprijatij v ambulatorno-poliklinicheskih organizacijah zdravoohranenija. Minsk: Belsjens; 2013. 100 p. (Russian).

Опыт использования в условиях поликлиники малодозной цифровой рентгенографической установки МЦРУ "Сибирь-Н" / Е. А. Бабичев [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1998. – № 4. – С. 28-32.

Babichev EA, Baru SE, Porosev VV, Ukraintsev IG, Khabakhpashev AG, Shekhtman LI, Iurchenko IB. Opyt ispolzovanija v uslovijah polikliniki malodoznoj cifrovoj rentgenograficheskoj ustanovki MCRU “Sibir-N” [Experience

in using at a polyclinic the SIBERIA LOW-DOSE DIGITAL X-RAY UNIT]. Vestnik Rentgenologii i Radiologii [Journal of Roentgenology and Radiology]. 1998;4:28-32. (Russian).

Горбунов, Н. А. Сравнительная оценка информативности интерактивной цифровой рентгенографии и традиционной крупнокадровой флюорографии при скрининговом исследовании органов грудной клетки / Н. А. Горбунов, В. П. Шурыгин // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – № 4. – С. 20-23.

Gorbunov NA, Shurygin VP. Sravnitelnaja ocenka informativnosti interaktivnoj cifrovoj rentgenografii i tradicionnoj krupnokadrovoj fljuorografii pri skriningovom issledovanii organov grudnoj kletki. Vestnik Rentgenologii i Radiologii [Journal of Roentgenology and Radiology]. 2000;4:20-23. (Russian).

Михайлов, А. Н. Роль рентгенологии в раннем распознавании туберкулеза легких / А. Н. Михайлов // Новости лучевой диагностики. – 1999. – № 3. – С. 7-8.

Mihajlov AN. Rol rentgenologii v rannem raspoznavanii tuberkuleza legkih [Early radiological diagnostics of lung tuberculosis]. Novosti luchevoj diagnostiki [News of Beam Diagnostics Belarus]. 1999;3:7-8. (Russian).

Фтизиатрия : национальное руководство / гл. ред. М. И. Перельман. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с.

Perelman MI, editor. Ftiziatrija: nacionalnoe rukovodstvo. Moskva: GJeOTAR-Media; 2007. 506 p. (Russian).

Возможности повышения качества проведения профилактических осмотров населения на туберкулёз / Е. М. Богородская [и др.] // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – 2012. – № 1 (11). – С. 34-40.

Bogorodskaja EM, Smerdin SV, Nechaeva OB, Veretenceva NA. Vozmozhnosti povyshenija kachestva provedenija profilakticheskih osmotrov naselenija na tuberkuljoz. Menedzhment kachestva v sfere zdravoohranenija i socianogo razvitija. 2012;1(11):34-40. (Russian).

Борисов, С. Е. Выявление и диагностика туберкулеза / С. Е. Борисов, В. Ю. Мишин, В. А. Аксенова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – Т. 84, № 11. – С. 47-63.

Borisov SE, Mishin VJu, Aksenova VA. Vyjavlenie i diagnostika tuberkuleza. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 2007;84(11):47-63. (Russian).

Туберкулёз в городе Москве (2011) : аналитический обзор / В. И. Литвинов [и др.] ; Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом. – Москва : МНПЦБТ, 2012. – 249 с.

Litvinov VI, Selcovskij PP, Rybka LN, Kochetkova EJa. Tuberkuljoz v gorode Moskve (2011): analiticheskij obzor. Moskva: Moskovskij gorodskoj nauchno-prakticheskij centr borby s tuberkulezom; 2012. 249 p. (Russian).

Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу [Электронный ресурс] : приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 9 ноября 2006, № 759 // Бизнес-Инфо : аналитическая правовая система. – Минск, 2018.

Ministry of Health of the Republic of Belarus. Ob utverzhdenii form pervichnoj medicinskoj dokumentacii po tuberkulezu [Internet]: prikaz, 9 nojabrja 2006, № 759. Biznes-Info: analiticheskaja pravovaja sistema. Minsk; 2018. (Russian).

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва

В последнее время наблюдается значительное увеличение поздно выявленных тяжелых случаев легочного туберкулеза, таких как казеозная пневмония и милиарный туберкулез. В прошлом эти формы были даже исключены из отечественной классификации легочного туберкулеза как встречающиеся чрезвычайно редко.

В предыдущие годы основным методом раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких была флюорография. Этот метод, регламентированный приказами МЗ СССР № 733, № 1363, №129 и др., регулировал всю работу по выявлению заболеваний легких в масштабах страны.

В 1985 г. только в России с помощью 4683 флюорографических установок было обследовано 79,8 млн. человек, а в 1999 г. 5087 установками обследовано лишь 54,6 млн. человек. Снижение охвата населения флюорографическими обследованиями очевидно (Л.П. Капков, доклад 2001 г.).

Причинами такой ситуации являются высокая цена обследований (особенно передвижных установок), дефекты организации флюорографической службы; наконец, радиофобия населения.

Тем не менее около 10 лет назад в нашей стране (Новосибирск, СО РАН, проф. А.Г. Хабахпашев) была создана цифровая рентгеновская установка, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась при этом в 40–100 раз.

Помимо функции профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющей флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную пленочную рентгенографию.

Преимуществом цифровых рентгеновских установок является и тот фактор, что изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой и косой проекциях. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.).

Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии.

В первую очередь оснащаться цифровыми установками должны лечебные учреждения амбулаторно–поликлинического типа (городские поликлиники, ЦРБ, крупные медсанчасти предприятий).

Цифровые аппараты размещаются в кабинете, удовлетворяющем обычным требованиям для аппаратов пленочной флюорографии, или просто устанавливаются на их место.

Варианты использования цифровой установки

1. Цифровая установка может использоваться для одномоментного исследования, без создания базы данных (архива) и с упрощенным программным обеспечением. В этих случаях применяется простейшая регистрация пациента (Ф.И.О., год рождения, адрес). Изображение просматривается непосредственно после съемки. Необходимое дообследование проводится методом компьютерной обработки изображения и многоосевого исследования. Заключение может быть получено немедленно, и пациента можно сразу направить в специальное лечебное учреждение.

Персонал установки при этом варианте может состоять из врача и лаборанта или из одного врача (при малой нагрузке).

Этот вариант необходимо использовать при профилактических обследованиях специальных контингентов (лиц БОМЖ, беженцев, неоседлого населения). Наиболее эффективен этот вариант при возможности быстрого перемещения аппарата (передвижная установка) и в экспедиционных условиях.

2. Цифровая установка используется для многолетних повторных обследований с базой данных (архивированием).

Такой метод работы цифровой установки применяется в городских поликлиниках, медсанчастях, ЦРБ. При таком варианте необходима подробная регистрация всех сведений, в том числе социального и медицинского характера.

Наиболее рациональна одновременная работа врача и лаборанта, когда полученное изображение интерпретируется немедленно. В случае невозможности одновременной работы просмотр изображений может быть отсрочен. Но в этом случае пациенты с заподозренной патологией должны быть вызваны для контроля, выдачи заключения и направления в специальные учреждения. Подробности работы, касающиеся регистрации и учета обследований, интерпретации полученных изображений, тактики дообследования, динамического наблюдения за рентгеноположительными пациентами и группами риска, диагностических исследований, основных показателей, характеризующих деятельность кабинета с цифровой рентгеновской установкой, изложены в специальных методических рекомендациях.

Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и даже рентгенографию.

В условиях противотуберкулезных диспансеров эту функцию успешно выполняет широкоформатная (110 мм) пленочная флюорография. Поэтому появлялось желание использовать цифровые установки и для диагностических целей. В настоящее время такой подход был бы несвоевременным. Причины этому следующие.

Основой диагностического исследования при туберкулезе легких является наблюдение за рентгенологической динамикой процесса по серии рентгенограмм и томограмм. На основании рентегенологической динамики определяют активность процесса при первичной диагностике, результаты лечения, возникновение обострения или рецидива. Для этой цели существуют архивы рентгенограмм и томограмм, которые постоянно используются врачами–рентгенологами диспансеров.

При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки (например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами – для каждого врача–рентгенолога, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной работе.

Следует учитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могут быть трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая, что компьютерные томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их также могут сохраняться в памяти компьютера. Таким образом, все рентгенологические данные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и использоваться по мере необходимости, полностью заменяя архив пленок. Такая ситуация наступит не в ближайшее время, но двигаться к ней необходимо уже сейчас.

К сожалению, некоторые формы туберкулеза (остро прогрессирующие) не могут быть выявлены методом профилактических обследований. Больные с такими процессами попадают в основном в больницы общего профиля, где диагностика их бывает затруднена из–за схожести рентгенологической картины с неспецифическими заболеваниями легких. Единственным методом достоверной диагностики в таких случаях является прямая бактериоскопия мокроты. К сожалению, применение этого метода не всегда используется из–за организационных (главным образом – административно–финансовых) трудностей даже в крупных больницах, имеющих пульмонологические отделения. Эта проблема требует скорейшего разрешения.

1. Блинов Н.Н., Юкелис Л.И., Садиков П.В. Проблемы модернизации отечественной флюорографической службы // Пробл. туб., 2000; 6: 20–3.

2. Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Возможности малодозной цифровой рентгеновской установки в диагностике заболеваний сердца и легких // Вестн. рентгенол, 1997; 5: 30–2.

3. Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В., Блинов Н.Н., Зеликман М.И., Кокуев А.Н. Новый метод рентгенологического исследования грудной клетки, заменяющий флюорографию // Пробл. туб., 1998; 4: 27–8.

4. Юкелис Л.И., Евфимьевкий Л.В., Иваницкий А.В., Дорофеев А.В., Блинов Н.Н. Возможности использования малодозной рентгеновской цифровой установки при диагностике заболеваний легких // Материалы съезда научно–медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997.

5. Флюорография легких / Под ред. Л.И. Юкелиса. Л., 1988.

6. Блинов Н.Н., Борисова А.А., Вейп Ю.А. и др. Цифровая камера ЦФК–1 для флюорографии и рентгенографии // Мед. техника, 1995; 5: 30–1.

7. Юкелис Л.И. Современные проблемы организации флюорографии // Пробл. туб., 1987; 11: 9–11.

8. Горбунов Н.А., Шурыгин В.П. Сравнительная оценка информативности интерактивной цифровой рентгенографии и традиционной крупнокадровой флюорографии при скрининговом исследовании органов грудной клетки // Вестн. рентгенол., 2000; 4: 20–3.

9. Портной Л.М., Петухова Н.Ю., Вяткина Е.И., Сташук Г.А. Место цифровой рентгенографии в диагностике туберкулеза, рака легкого и патологии средостения. М., 1999.

11. Блинов. Н.Н., Зеликман М.И. Рентгенодиагностическая аппаратура после 2000 года: максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок // Мед. радиол., 1999; 1: 6–8.