Социальные вопросы при туберкулезе

В лаборатории электростимуляции дыхания Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. Фото: РИА Новости

Министр здравоохранения России Вероника Скворцова поставила амбициозную цель: к 2030 году полностью ликвидировать туберкулез в России.

Медицинское сообщество встретило это заявление весьма скептически. Даже Всемирная организация здравоохранения ставит более скромные задачи: к 2030 году планируется сократить заболеваемость туберкулезом на 80%, а смертность от него – на 90%, а вот избавиться полностью от этого смертельно опасного заболевания ВОЗ рассчитывает не ранее 2050 года.

Есть ли у нас основания надеяться на то, что через 12 лет мы окажемся в деле борьбы с туберкулезом впереди планеты всей?

Минздрав рапортует о том, что за последние 8 лет смертность от этого заболевания в России снизилась на 65%, а его распространенность – на 35%, однако многие специалисты сомневаются в том, что эта статистика отражает реальное положение дел.

По данным ВОЗ, в 2016 году в России было 66 больных туберкулезом на 100 000 населения, в то время как в Германии – 8,1, в Великобритании – 9,9, во Франции – 7,7, а в США – 3,1.

Впереди нас не только самые развитые государства, но в целом более 100 стран мира, где заболеваемость не превышает 50:100 000. Впрочем, есть и территории, справляющиеся с туберкулезом куда хуже нас, где этот показатель доходит до таких катастрофических размеров, как 781 (ЮАР) или 916 (Лесото).

И тем не менее, почему прогнозы ВОЗ столь осторожны? Неужели эта старая, как мир, болезнь остается столь сильным противником даже для современной медицины с бурно развивающимися методами диагностики, профилактики и терапии?

Два источника и три составные части

К сожалению, туберкулез – это проблема не только медицинская, но и социальная: корреляция его распространенности с уровнем жизни очевидна. Бедность влечет за собой более низкие гигиенические нормы, что способствует передаче инфекции, и худшее питание, что приводит к снижению естественного иммунитета.

Однако о социальной подоплеке заболевания поговорим чуть позже, а сейчас обратимся к медицинской составляющей. Она, в свою очередь, делится на три части: эффективная профилактика, эффективная диагностика, эффективное лечение.

Среди программ искоренения инфекционных заболеваний успешными были две. Человечеству удалось полностью победить оспу и в значительной степени – полиомиелит.

Интересно отметить, что ни для одной, ни для другой болезни не было адекватных терапий, и борьба с ними, в основном, опиралась на первые два пункта: профилактика и диагностика. Для борьбы с обеими инфекциями существовали достаточно надежные вакцины и инструменты диагностики (специфические клинические проявления в случае оспы и выделение вируса – в случае полиомиелита).

С туберкулезом же мы наблюдаем обратную картину: несмотря на наличие ряда терапий, программы борьбы с ним в разных странах (например, в Индии, где сосредоточена четверть всех туберкулезных больных мира) не достигают поставленных целей во многом из-за неэффективности методов профилактики и диагностики.

Профилактика

Рентгенограмма органов грудной клетки больного туберкулёзом лёгких с распадом. Фото wikipedia.org

Увы, вакцину БЦЖ (Бацилла Кальметта – Герена), которую в России вводят всем младенцам в роддоме, адекватной никак не назовешь. Она приготовлена из штамма ослабленной живой туберкулезной палочки (Mycobacterium tuberculosis BCG), а потому не является безопасной.

Сейчас в большинстве развитых стран Европы, в США и Канаде прививают лишь группы риска, однако в большинстве стран мира иммунизация БЦЖ – всеобщая. Иммунитет, индуцированный вакциной, длится примерно 10 лет, поэтому проводится ревакцинация.

Эффективность вакцины невысока. Мета-анализ 2014 года оценивает ее в 19%. Правда, вакцина дает определенную защиту от перехода болезни из латентной в активную форму: здесь ее эффективность составляет 58%, что тоже оставляет желать лучшего.

Осложнения от БЦЖ бывают локальными (холодный абсцесс на месте инъекции, подкожный инфильтрат, регионарный лимфоденит) и общими (персистирующая и диссеменированная БЦЖ-инфекция без летального исхода, генерализованное поражение с летальным исходом при врожденном иммунодефиците).

Вопрос о разработке новой эффективной и более безопасной вакцины стоит достаточно остро.

Ученые работают над разными типами вакцин, цельноклеточными, адъювантными, субъединичными, однако на сегодняшний день готовой замены БЦЖ нет.

Диагностика

Во время флюорографического обследования. Фото ИТАР-ТАСС/ Владимир Смирнов

И в этом мировое сообщество не преуспело.

Проба Манту для выявления инфицирования – а по подсчетам экспертов инфицирована примерно треть населения мира – является достаточно субъективным методом диагностики с погрешностью в целых 30%: много как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов. Не отличается высокой точностью и применяемый в России диаскин-тест. И диаскин, и проба Манту имеют ограничения и могут давать осложнения.

Более точен одобренный в США и Европе квантифероновый тест – анализ крови на гамма-интерферон, высвобождаемый Т-клетками в ответ на стимуляцию микобактерий туберкулеза специфическими белками. Он используется для диагностики как латентной, так и активной формы туберкулеза.

В России этот анализ доступен в частных медицинских центрах за счет пациента.

Квантифероновый тест, однако, не всегда выявляет туберкулез у ВИЧ-инфицированных, а ведь 20% смертей больных СПИДом – это смерти от туберкулеза.

В бедных странах преимущественным диагностическим тестом на туберкулез является микроскопия слюны. Это устаревший метод, который пропускает в среднем примерно 50% инфицированных и еще больше – среди детей и ВИЧ-инфицированных больных. Всего один ребенок из десяти зараженных туберкулезом выявляется с помощью этого анализа.

Активная форма туберкулеза диагностируется при помощи выделения M. Tuberculosis в биологическом образце (слюне, гное или биопсии ткани), однако медленный рост бактерии приводит к тому, что результаты анализа готовы только через 2-6 недель, и это время может быть потеряно для лечения.

Сейчас группа американских ученых под руководством профессора Колледжа медицины Техаса доктора Джеффри Сирилло работает над новым тестом под названием TB REaD. Он нацелен на выявление фермента, продуцируемого туберкулезными бактериями, и, предположительно, будет занимать не более 10 минут, после чего больной может получить врачебное предписание на необходимый медицинский препарат.

И, наконец, лечение

Французский антитуберкулезный плакат времен первой мировой войны. Дети в очереди на консультацию врача.

К сожалению, при мультирезистентном туберкулезе лечение доступными в настоящее время антибиотиками помогает лишь в половине случаев даже при самых благоприятных условиях оказания помощи. При этом сам терапевтический процесс достаточно тяжелый: он продолжается, по меньшей мере, два года и включает до 14 600 таблеток и сотни инъекций с очень неприятными побочными явлениями.

Остро необходимы инновационные терапии не только для лечения мульти-резистентного туберкулеза, но также для сокращения курсов лечения инфекции, чувствительной к препаратам.

Есть новый, внушающий надежду препарат Бедаквилин – первое лекарство от туберкулеза за последние 40 лет, одобренное Американской администрацией контроля за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов (FDA), хотя его эффективность в лечении мультирезистентных штаммов пока не вполне определена.

Увы, фармацевтические компании все меньше и меньше занимаются научными разработками в области лечения туберкулеза, ведь гораздо выгоднее производить лекарства против хронических болезней, чем против инфекционных.

Фармацевтический гигант Pfizer вышел из работы над противотуберкулезными препаратами еще в 2012 году, в 2013 за ним последовала фирма AstraZeneca, а затем – Novartis.

Серьезный вызов для современной медицины – это приращение больных турберкулезом за счет ВИЧ-инфицированных пациентов. В России, где, к сожалению, имеет место генерализованная эпидемия СПИДа, эта проблема встает во весь рост и требует как больших финансовых вложений, так и значительных усилий со стороны государства, медицинского сообщества и общества в целом.

Места не столь отдаленные

Врач сортирует пробы на туберкулез в украинской туберкулезной тюрьме в Ждановке. Фото Мстислав Чернов/ АР/ ТАСС

Туберкулез, как уже говорилось выше, имеет огромную социальную составляющую, и в значительной части победа над ним – это победа над бедностью. Недоедание, бездомность, антисанитария, перенаселенное жилье, – вот те факторы, благодаря которым инфекция распространяется или переходит из латентной формы в активную.

В нашей стране одним из эпицентров туберкулеза является уголовно-исполнительная система, то есть места лишения свободы. Тюремное население в пропорции ко всему населению страны в России существенно больше, чем в развитых странах Европы и составляет, по разным данным, от 450 до 740 человек на 100 000.

Для сравнения: в Великобритании этот показатель – 141:100 000, во Франции – 103:100 000, в Германии – 78:100 000. Правда, в США с их чрезвычайно строгой судебной системой количество заключенных сравнимо с нашим (666:100 000), но условия их содержания существенно лучше, чем у нас.

По подсчетам экспертов, каждый десятый в российской тюрьме болен активным туберкулезом, а большая часть остальных является носителями инфекции.

Порядка 20% больных активной формой страдают мультирезистентным туберкулезом, не поддающимся стандартному лечению, да и препаратами система исполнения наказаний обеспечена всего на 17% от потребности.

Эксперты считают, что проблему туберкулеза в нашей стране невозможно решить без реформы уголовно-исполнительной системы, которая должна привести к ликвидации одного из основных его очагов.

Последнее, но не менее важное: деньги!

Штаб-квартира Фонда Билла и Мелинды Гейтс. Фото с сайта mnenie.me

По подсчетам экспертов ВОЗ, ежегодно на исследования в области диагностики и лечения туберкулеза требуется порядка 1,73 миллиардов евро. Реальное финансирование оказывается существенно ниже этой цифры и имеет тенденцию к еще большему снижению.

В настоящее время единственным частным филантропическим донором является Фонд Билла и Мелинды Гейтсов, который поддерживает более 25% исследований, нацеленных на борьбу с туберкулезом, все остальное – это средства, выделенные правительственными агентствами разных стран.

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) это заболевание, которое вызывается бактерией туберкулеза Mycobacterium tuberculosis.

Передача туберкулеза

Туберкулез передается от человека к человеку по воздуху. При разговоре, кашле, чихании или пении люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух ТБ бактерии. Другие люди, находящиеся в том же помещении, при дыхании могут вдохнуть этот воздух, что может привезти к инфицированию (заражению). Опасность инфицирования (заражения) выше у членов семьи, живущих вместе.

Туберкулезом невозможно заразиться при общем использовании посуды, напитков, еды, одежды или при касании поверхностей. Люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух ТБ бактерии при разговоре, кашле, чихании или пении. Другие люди, находящиеся в той же внутренней среде (например, та же комната или квартира) при дыхании могут вдохнуть бактерии в свои легкие, что может привезти к инфицированию (заражению). После того, как больной человек покинул комнату, ТБ бактерии остаются в комнатном воздухе несколько часов, особенно в маленьких комнатах с плохой вентиляцией. Если больной человек покинул комнату несколько часов назад или комната имеет хорошую вентиляцию (проветривается), то риск для людей, которые убирают комнату, отсутствует.

Нет. Туберкулез не передается через прикосновение или контакт с кожей. См. выше: как передается туберкулез?

Риск заражения туберкулезом отсутствует во время обычных, коротких или единичных путешествий, например, в автобусе или поезде. Риск возрастает, если Вы ездите повторно в одном и том же автобусе или поезде с человеком, который имеет ТБ. Если Вы летите самолетом вместе с человеком, больным ТБ, и продолжительность полета составляет 8 часов или более, то все пассажиры подвергаются большему риску заражения ТБ по сравнению с пассажирами коротких перелетов. Наибольшему риску подвержены те пассажиры, которые сидят рядом с больным ТБ (включая 2 ряда впереди и сзади). Ответственные стороны, отвечающие за инфекционные заболевания, должны выяснить кто эти люди и связаться с ними.

Нет. На практике только человек с туберкулезом (ТБ) легких может распространять болезнь. Больной человек заражает других легче, если он имеет каверны в легких или бактерии обнаружены при исследовании мазка мокроты.

Нет. Туберкулез (ТБ) не так легко передается. Только одна треть из тех, кто имел близкий и продолжительный контакт с человеком, больным заразной формой ТБ, заражается. Члены семьи, которые живут вместе, имеют наибольший риск. Только у части инфицированных людей развивается активная туберкулезная болезнь.

Не существует единого хорошего теста, доступного для выявления людей с ТБ инфекцией. Используются два теста: тест кожи (туберкулиновая кожная проба, проба Манту) и тест крови (IGRA, тест на высвобожднение интерферона-гаммы). Тесты используются в соответствии с национальнымы рекомендациями.

Да. Это возможно лечить ТБ инфекцию с помощью лекарств. В Финляндии, лечение предоставляется тем контактам из окружения ТБ пациентов, которые инфицированны и их возраст составляет менее 16 лет. Лечение может быть предложено также некоторым взрослым в соответствии с национальными рекомендациями.

Туберкулезная болезнь

Нет. Независимо от расы, пола, возраста, профессии или социального статуса, любой человек, кто был инфицирован может заболеть туберкулезом.

Да, это возможно.

Нет. Только у одного из десяти здоровых взрослых, которые были инфицированны, развивается туберкулез. У половины из них симптомы заболевания проявятся в течение 1-2 лет после инфицирования. У второй половины симптомы проявятся в более позднее время.

Да. Младенцы и маленькие дети имеют слабую иммунную систему. Поэтому если они инфицируются бактериями туберкулеза, они могут заболеть очень быстро и болезнь может быть опасна для жизни. Также молодые люди в возрасте 15-20 лет имеют повышенный риск заболевания туберкулезом по сравнению со взрослыми.

Некоторые заболевания или виды медикаментозного лечения могут ослаблять иммунную систему. Если иммунная система ослаблена, организм не может так хорошо контролировать ТБ бактерии. Если бактерии размножаются в организме, это может привести к развитию туберкулеза. По этой причине вероятность развития заболевания выше среди этих лиц.

Поскольку ВИЧ-инфекция ослабляет иммунную систему, то люди с сочетанным инфицированием туберкулезом и ВИЧ, имеют очень высокий риск развития ТБ заболевания в течение их жизни.

ВИЧ-инфицированные люди более часто имеют ТБ в других органах кроме легких по сравнению с людьми без ВИЧ. В случае отсутствия лечения ВИЧ-инфекции, человек заболевает СПИД, что сможет вести к очень быстрому развитию туберкулеза. Болезнь может распространиться по всему организму и быть очень тяжелой.

Каждый больной туберкулезом сдает тест на ВИЧ.

Это зависит от возраста человека, его иммунной системы и вакцинной защиты у маленьких детей. Дети младше 5 лет, которые не получили вакцину БЦЖ, могут быстро заболеть (даже по истечению одного месяца после того, как они были инфицированы бактериями туберкулеза).

У взрослых с нормальной иммунной системой симптомы могут проявиться в течении 6-12 месяцев после инфицирования, но задержка может быть и на протяжении десятилетий. ТБ бактерии могут находиться в дремлющем состоянии в организме человека (латентная ТБ инфекция) и инфекция может перейти в заболевание позже при ослаблении иммунной системы в следствии старения, болезней или приема лекарственных препаратов.

Туберкулезные бактерии могут вызвать воспаление в любом органе, но чаще всего поражают легкие. Туберкулез легких составляет две трети от всех случаев заболевания туберкулезом. Наиболее распространенной формой туберкулеза других органов помимо легких, является туберкулез лимфатических узлов. Человек, больной туберкулезом, может одновременно иметь туберкулез легких и туберкулез других органов кроме легких.

Обычные симптомы туберкулеза это потеря аппетита, потеря веса, слабость, повышенная потливость ночью, озноб или жар. У детей туберкулез может проявляться как замедленный рост и развитие.

Местные симптомы туберкулеза зависят от того, какая часть тела поражена. Наиболее важный симптом туберкулеза легких – это кашель, который длится более трех недель. Со временем кашель может стать грудным. При кашле человек может выделять желтую, коричневую или, содержащую кровь, мокроту.

Если человек имеет туберкулез лимфатических узлов, то воспаленная железа набухает или увеличивается в размерах. Обычно инфицированный лимфатический узел находится в области шеи, но также он может быть в подмышечной впадине или в паху. Как правило, такой лимфатический узел не вызывает боли, и он чувствуется твердым. По мере прогрессирования болезни он может стать покачивающимся, красным и болезненным. Лимфатический узел, превратившийся в нарыв, может вскрыться и выделить гной на кожу.

[otsikkoqa cat=”диагностика туберкулеза”]

Диагностика туберкулеза

Туберкулез легких, как правило, выявляется с помощью рентгенограммы грудной клетки (рентген) и подтверждается исследованием мокроты. Бактерии в мокроте можно обнаружить с помощью специального метода окрашивания и исследования мокроты под микроскопом. Если туберкулезные бактерии растут при посеве, то это подтверждает диагноз. Иногда необходимо выполнить бронхоскопию или компьютерную томографию (КТ) легких.

Маленький ребенок глотает мокроту и не может дать образцы, как взрослые люди. Поэтому образец для окрашивания и посева получают при промывании желудка. Это выполняется в больнице.

Множество методов визуализации используется при обследовании на туберкулез различных органов, помимо легких. Дополнительно берется образец ткани или гноя поврежденной части тела и исследуется.

Место обследования зависит от состояния и симптомов пациента. Рентген грудной клетки может быть выполнен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, например, в поликлинике. Образцы мокроты могут быть собраны утром дома в течение трех последовательных дней.

Постановка диагноза и лечение всегда начинается в больнице в специализированном учреждении медицинской помощи. Дети до 16 лет обследуются в детской поликлинике и в детских отделениях больницы. Взрослые обследуются в различных отделениях в зависимости от их симптомов. Например, если подозревается туберкулез легких, то обследование проводится в амбулаторном отделении или в отделении легочной клиники. Если подозревается туберкулез лимфатических узлов шеи, то пациента будет обследовать отоларинголог.

[otsikkoqa cat=”лечение туберкулеза”]

Лечение туберкулеза

Вначале туберкулез всегда лечится с помощью одновременного приема четырех противотуберкулезных препаратов. Основные противотуберкулезные препараты это рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Последний препарат является антибиотиком, который вводят в мышцу.

Дозы лекарств назначают в соответствие с весом пациента. Необходимо принимать противотуберкулезные препараты регулярно каждый день на пустой желудок. Это не всегда легко. Вот почему в Финляндии при приеме лекарств должен присутствовать квалифицированный работник, который поддерживает пациента. В то же время работник убеждается, что пациент проглатывает каждую дозу, и наблюдает возможные побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов. Каждый человек, который болеет туберкулезом, имеет право на такое лечение под непосредственным наблюдением. Если пациент прерывает лечение по своему собственному желанию или время от времени прекращает принимать какие-либо лекарства, то это может привести к развитию штаммов туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.

Лечение обычного туберкулеза, который чувствителен к основным противотуберкулезным препаратам, длится не менее шести месяцев. Лечение может длиться дольше, если болезнь тяжелая. В обычных случаях в первые два месяца используются четыре препарата и потом два препарата.

Туберкулез является общеопасным инфекционным заболеванием. Согласно закону об инфекционных заболеваниях, лечение туберкулеза и обследование на туберкулез в случае его подозрения, являются бесплатными для пациентов в Финляндии.

Туберкулез может быть излечим с помощью современных противотуберкулезных препаратов, если лечение начинается достаточно рано.

Намного сложнее вылечить лекарственно устойчивый туберкулез из-за отсутствия эффективных лекарств. Два из трех человек, кто имеют лекарственно устойчивый туберкулез, вылечиваются после длинного двух летнего лечения.

Большинство пациентов будут полностью вылечены. Если начало лечения было отложено, и туберкулез стал причиной больших повреждений, например, в легких, то возможно, что организм не сможет восстановиться полностью. Иногда необходимо сделать операцию, чтобы достигнуть излечения при тяжелой форме туберкулеза.

Да, Вы можете. Следуйте инструкциям, которые Вам даст Ваш врач или медицинская сестра. Внесите свой вклад для успешного проведения контролируемого лечения.

Да. Это важно, чтобы Вы хорошо ели, так чтобы Ваш организм получал энергию. Если Вы получаете недостаточно питания и теряете много веса, диетолог больницы может сделать Вам индивидуальный план по питанию.

Туберкулез связан с усталостью, которая постепенно исчезает по мере выздоровления человека. В начале лечения необходимо отдыхать. Ежедневные прогулки медленным шагом возможны, как только Вы почувствуете себя достаточно сильным, чтобы выйти на улицу. Ваш врач даст Вам более подробные инструкции о том, как восстановить физические упражнения.

Да, Вы можете. Однако, важно помнить, что в начале лечения Вы можете быть сильно уставшим, что секс не будет интересовать Вас.

Рекомендуется избегать беременности во время лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты оказывают влияние также на плод, и некоторые из них являются небезопасными во время беременности. Женщине в детородном возрасте, которая болеет туберкулезом, следует обсудить с ее врачом и найти подходящий метод контрацепции во время лечения туберкулеза. Эффективность противозачаточных таблеток ослабевает из-за лечения туберкулеза, и Вы не можете полагаться на них в качестве метода контрацепции в период лечения.

Ненадлежащее или неправильное использование противотуберкулезных препаратов может привести к лекарственной устойчивости. Это означает, что на начальном этапе чувствительный туберкулез лечился с помощью одного или двух препаратов, или лечение было слишком коротким, или лечение было прервано много раз. Болезнь, вызванная устойчивыми туберкулезными бактериями, не поддается лечению обычными стандартными противотуберкулезными препаратами. Лекарственно устойчивый туберкулез может передаваться таким же путем, как и чувствительный туберкулез.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ-ТБ, это форма туберкулеза, вызываемая бактериями, которые не поддаются лечению изониазидом и рифампицином, двумя наиболее сильными противотуберкулезными препаратами первого ряда. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ-ТБ, это форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, который реагирует на еще меньшее количество лекарств, включая наиболее эффективные противотуберкулезные препараты второго ряда.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью встречается во всем мире. Более половины этих случаев найдены в Индии, Китае и странах бывшего Советского Союза. В Финляндии в год выявляют менее десяти новых случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Если пациент имеет туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) или с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), то он/она лечится с помощью комбинации пяти или шести препаратов. Обычно лечение длится в течение двух лет.

Оглавление диссертации Бастрыкина, Ольга Владимировна :: 2002 :: Санкт-Петербург

Глава I. Туберкулез как медико-социальная проблема 10 (обзор литературы)

1.1. Факторы риска и социальная характеристика больных ту- 12 беркулезом

1.2. Инвалидизация - как качественный маркер эффективности 19 профилактики и лечения больных туберкулезом.

1.3. Психо-социальный статус больных туберкулезом.

1.4. Состояния информированности больных и населения по 28 проблеме туберкулеза.

Глава II. База, программа, методика исследования

2.1. Характеристика базы исследования.

2.2. Тип и способы выборки.

2.3. Группировка, сводка и обработка данных.

2.4. Статистические методы анализа.

Глава III. Анализ состояния специализированной помощи больным 50 туберкулезом в Новгородской области

Глава IV. Современные тенденции заболеваемости туберкулезом на- 60 селения Новгородской области.

Глава V. Социально-гигиеническая оценка больных туберкулезом.

5.1. Медико-социальная характеристика больных.

5.2 Медико-социальная оценка пациентов, находящихся на стационарном лечении с учетом формы заболевания.

Глава VI. Социально-психологическая характеристика больных.

6.1. Состояние информированности больных по проблемам ту- 97 беркулеза.

6.2. Характеристика психологических типов отношения к болез- 104 ни у больных различными формами туберкулеза.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Бастрыкина, Ольга Владимировна, автореферат

Актуальность исследования. Туберкулез представляет одну из важнейших нерешенных социальных и медико-биологических проблем современности.

В последЛк годы в Новгородской области, как в целом и в России, отмечается интенсивный рост заболеваемости туберкулезом (показатель заболеваемости на 100000 населения - 55,3 , в том числе 52,4 - легочная форма). В 1999 году по сравнению с 1995 годом заболеваемость туберкулезом выросла в 1,2 раза. По литературным данным, наибольший рост заболеваемости туберкулезом отмечается среди детей (рост с 6,9 до 14,6), мигрантов с южных регионов России и социально неимущих слоев населения. Наиболее распространенной формой туберкулеза (он отмечен у 95 % больных) является туберкулез органов дыхания. Заболеваемость туберкулезом детского населения в 2000 году в 2,1 раза выше, чем в 1995 году. За период с 1995 по 2000 годы увеличился показатель смертности от туберкулеза всех форм.

Ухудшение эпидемической ситуации диктует необходимость научного осмысления основных направлений профилактики и лечения туберкулеза. По мнению ряда авторов, современное продолжительное непрерывное лечение туберкулеза возможно лишь при убежденности больного в необходимости подобной терапии и при уверенности в ее эффективности.

Так, результаты исследования, проведенного Губиным Е.А. с соавт. (1987), среди впервые выявленных взрослых больных туберкулезом легких, свидетельствуют о случаях позднего обращения больных к врачу при наличии выраженных симптомов поражения дыхательной системы, о допускаемых некоторыми больными перерывах в основном курсе лечения, отказе от длительного курса лечения, досрочной выписке ряда больных из стационара за нарушение больничного режима. Данные факты указывают на то, что не все больные имеют представление о первых клинических проявлениях туберкулеза легких, его профилактике, важности раннего выявления и лечения. Неадекватно реагируют на проводимую терапию. Поэтому, большинство исследователей основными путями повышения эффективности лечения туберкулеза считают раннюю диагностику, интенсификацию антибактериальной терапии, рациональное использование хирургических методов лечения. Вместе с тем, нельзя отрицать то обстоятельство, что одним из основных факторов, определяющих результаты лечения, является участие самого больного в осуществлении программы лечения.

По мнению многих ученых и специалистов, чаше всего причинами прогрессирования туберкулеза являются перерывы в лечении и преждевременное прекращение химиотерапии по вине больного из-за недисциплинированности или низкой санитарной грамотности. Там, где больные достаточно информированы о туберкулезе, понимают особенности и сложности его патогенеза, терапии и профилактики, они более активно участвуют в практическом осуществлении противотуберкулезных мероприятий и тем самым способствуют более быстрому выздоровлению.

Вместе с тем, в отечественной литературе по фтизиатрии опубликованы лишь единичные работы, в которых проведен анализ частоты нервно-психических нарушений при туберкулезе (Валиев Р.Ш., 1998, 1999). В связи с этим актуальной проблемой является внедрение во фтизиатрическую практику методов диагностики личностных нарушений и отношения к болезни, доступных фтизиатрам.

В условиях быстрого роста заболеваемости туберкулезом в России среди населения, наиболее остро стоят вопросы проведения комплексных мероприятий, направленных на мотивацию больных с вовлечением их в лечебный процесс путем повышения информированности и грамотности по вопросам профилактики и лечения туберкулеза, что обеспечивает высокую научную новизну и научно-практическое значение.

Цель исследования. На основе результатов комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных туберкулезом разработать механизмы, направленные на улучшение мотивации в лечении больных туберкулезом в новых экономических условиях Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные тенденции заболеваемости туберкулезом в Новгородской области;

2. Выявить факторы риска и определить социальный состав больных туберкулезом.

3. Изучить уровень информированности больных по проблемам туберкулеза.

4. Установить психологические типы больных туберкулезом, зависимость и их приверженность к лечению от личностных особенностей больного.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации социально-гигиенического и медико-организационного характера, направленные на совершенствование лечебно - профилактической помощи больным туберкулезом.

Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что в ней впервые проведено комплексное социально-гигиеничесское и медико-психологическое исследование, направленное на улучшение мотивации в лечении больных туберкулезом в новых экономических условиях с применением современных методов статистического анализа.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими предоставить в органы власти и управления здравоохранения, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о тенденции распространения туберкулезной инфекции и факторах, ее определяющих. Определена роль психологического компонента ь проблеме плохого отклика на лечение и готовность к сотрудничеству с врачом больных туберкулезом. Установлены психологические типы больных туберкулезом и зависимость их к приверженности лечения от личностных особенностей больного. В практическую деятельность учреждений фтизиатрической службы внедрен широкий спектр современных методик социологического исследования в сочетании с медико-психологическими тестами. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

• Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области;

• Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого;

• Управления по охране здоровья населения комитета по социальным вопросам и охране здоровья населения Администрации Великого Новгорода;

• ГУЗ "Фтизиатрия" Новгородского областного противотуберкулезного диспансера;

• Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Великом Новгороде Новгородской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

VII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В.Новгород, 2000); VIII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В.Новгород, 2001); II Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке"(Москва, 2001); расширенного межкафедрального заседания кафедры общественного здоровья и обшей гигиены ИМО НовГУ (В. Новгород, 2001).

По результатам диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Отрицательная динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в значительной мере обусловлена социальными факторами, изменением процесса устойчивости возбудителя к антибиотикам, мотивации больного на эффект лечения, а также свертыванием профилактических мероприятий и снижением эффективности традиционных противотуберкулезных мероприятий.

2. Существующий уровень информированности больных по проблемам туберкулеза исключает возможность участия больного в лечебном процессе. Система подачи информации больному требует коренной реорганизации.

3. Дальнейшее совершенствование лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом требует разработки и внедрения научно-практических рекомендаций социально-гигиенического и медико-организационного характера.

Фтизиатрическая служба области имеет определенные достижения в профилактике и лечении больных туберкулезом, однако, нуждается в улучшении ее качества и внедрении более эффективных организационных форм. i