Роль социальных и медико-биологических факторов в развитии туберкулеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение медико-биологических и социальных факторов в признании первичной инвалидности у больных туберкулезом

На правах рукописи

ДАМБАЕВА Соелма Дондоповна

ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ПРИЗНАНИИ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.16 - фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Маслаускепе Татьяна Павловна

Савилов Евгений Дмитриеич

Колпакова Татьяна Анатольевна Мальцева Марина Валерьевна

Защита диссертации состоится « г. в часов на

заседании Диссертационного совета ДМ.001.•6.38.01 при Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по адресу г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Туберкулез до сих пор представляет собой глобальную проблему. Ситуация по туберкулезу в России в последние годы несколько стабилизировалась, что, однако, не относится к ряду регионов, в частности, к Сибирскому Федеральному округу (СФО). Структура форм туберкулеза в СФО остается неблагоприятной, в том числе в Республике Бурятия.

Эффективность лечения этого заболевания среди контингентов больных продолжает оставаться на низком уровне, несмотря на повышение эффективности лечения впервые выявленных больных за 2006-2008 гг. Низкие показатели эффективности лечения обусловлены в основном тремя причинами: тяжелыми исходными клиническими формами заболевания, недостатками организации и проведения лечения и неправильными подходами фтизиатров к оценке клинического излечения (Шилова М.В., 2010). В связи с этим инвалидность вследствие туберкулеза занимает одно из значительных мест в структуре общей инвалидности наряду с заболеваниями органов кровообращения, онкологическими заболеваниями и т.д. Актуальность решения данной проблемы особенно возросла в последнее десятилетие и обусловлена большой распространенностью туберкулеза легких среди лиц трудоспособного возраста (Худушина Т. А., Маслакова М.Г., 1994). Среди причин первичной инвалидности вследствие туберкулеза основными можно назвать три из них: 1) наиболее частая - наличие у больного активного туберкулезного процесса, требующего продолжения лечения; 2) наличие ограничивающих трудоспособность функциональных нарушений со стороны пораженного органа; 3) третья причина сугубо социального характера - необходимость изменения условий труда (Зубова О.Н., 1983; Гавриленко А.Ф., 2004). Перечисленные причины остаются значимыми для СФО, так и для Бурятии. Нерешенными остаются вопросы низкой эффективности стационарного этапа лечения, причины преждевременного прерывания лечения, недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.

Изучить причину неэффективности стационарного лечения больных туберкулезом легких в Республике Бурятия как основы формирования первичной инвалидности в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

1. Изучить проявления эпидемического процесса туберкулеза и эффективность лечения в условиях применения DOTS.

2. Изучить значение социальных, медицинских и биологических факторов риска признания первичной инвалидности вследствие заболевания туберкулезом.

3. Выявить клинические особенности течения туберкулеза легких и причины выхода больных на инвалидность.

4. Разработать математическую модель индивидуального прогнозирования клинического течения и исхода туберкулеза легких.

1. Изучены региональные особенности заболеваемости туберкулезом в зависимости от демографической характеристики населения.

2. Впервые в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации проведен анализ состояния первичной инвалидности вследствие заболевания туберкулезом и изучены социальные, медицинские, биологические факторы, ее обусловившие.

3. Показана зависимость уровня показателя инвалидности вследствие заболевания туберкулезом от клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания и неэффективности лечения.

4. Впервые разработана математическая модель прогнозирования развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

На основании проведенного исследования определена зависимость развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких от клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания и неэффективного исхода курса химиотерапии.

Комплексная оценка клинических проявлений туберкулеза легких, а также гематологические, рентгенологические, бактериологические показатели, позволяющие объективно оценить степень тяжести состояния и уровень эндогенной интоксикации, могут использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Использование математической модели дает возможность прогнозировать исходы химиотерапии у больных туберкулезом легких и возможность развития у них первичной инвалидности.

Научные и практически значимые результаты работы используются в учебном процессе кафедры туберкулеза ИГМАПО.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость туберкулезом в Бурятии характеризуется как период неблагополучной эпидемиологической ситуации, т.е. как период эпидемии. 4

2. Первичная инвалидность вследствие заболевания туберкулезом легких в Бурятии зависит от социальных, медицинских и биологических факторов.

3. Математическая модель прогнозирования развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких после этапа интенсивной терапии позволяет выделить группу риска получения инвалидности.

Материалы исследования представлены:

• на трех заседаниях научного общества фтизиатров Иркутской области в 2007,2008,2009 гг.;

• юбилейной научно-практической конференции (г. Улан-Удэ, 2007),

• международной научно-практической конференции по проблемам материнской и младенческой смертности в Монголии (г. Сухэ-Батор, МНР, 2010)

• на межкафедральном заседании кафедр туберкулеза и Медико-социальной экспертизы Иркутского государственного института усовершенствования врачей (2010 г.),

• на заседании Научного Центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

Работа состоит из введения, четырех глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 125 страницах, включая список литературы, приложение, иллюстрирована 33 рисунками и 21 таблицей. Список цитируемой литературы содержит 166 источников, в том числе 20 источников на иностранных языках.

№ Метод Количество обследованных (л) Кратность исследований

1 Оценка физического развития 216 1 раз в месяц

2 Общеклинические методы исследования 216 « «

3 Бактериологические исследования 216 « «

4 Определение степени эндогенной интоксикации с помощью определения типов адаптационных реакций 216 « «

5 Определение степени эндогенной интоксикации с помощью ИЛСОЭ 216 « «

6 Определение ядерного сдвига нейтрофилов 216 « «

7 Ретроспективный анализ историй болезни 315 Однократно

8 Определение специфической реактивности больных туберкулезом с помощью пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста 60 Однократно

Методы эпидемиологического анализа

Определение характера демографической ситуации в республике. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения республики Бурятия за 2007-2009 гг. Определены темпы прироста эпидемиологических показателей.

Анализ медицинской документации

В ходе исследования проводился анализ статистических талонов № 1, форм 088 МСЭ и историй болезни.

Клинические методы исследования

1. Анамнестические данные.

2. Физикальное обследование, определение весо-ростового коэффициента.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое обследование: полипозиционное обследование и томография легких.

а) Бактериологический метод (бактериоскопия, культуральный метод):

Бактериоскопия: Исследования мокроты проводились при поступлении. При этом анализе учитывалась интенсивность бактериовыделения по количе-

ству кислото-устойчивых микобакгерий (КУМ): 10-99 в 100 полях зрения -1+, 1-10 КУМ в 1 поле зрения - 2+, более 10 КУМ в 1 поле зрения - 3+.

Культуральныйметод: посев мокроты производили методом абсолютных концентрации на твердой среде Левенштейна-Йенсена, Финна 2, определялась резистентность МБТ к противотуберкулезным препаратам.

б) Изучение характера изменения периферической крови в динамике:

Система борьбы с туберкулезом, создаваемая в России с начала века, дала ощутимые результаты до 90-х годов: отмечалось снижение заболеваемости, смертности. Реже диагностировались тяжелые, распространенные формы туберкулеза. Особенно заметно это было в детской группе населения. Однако с начала 90-х годов в России, по данным официальной статистики, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу значительно ухудшилась. Наиболее ярким свидетельством этого является увеличение показателя заболеваемости детей, который за последние 6 лет увеличился почти вдвое.

В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом, в том числе детей и подростков, - социально-экономическая нестабильность в России, усиление миграционных процессов из территорий стран СНГ, неблагополучных по туберкулезу и из зон национальных конфликтов. В этой связи во фтизиопедиатрии появилось новое приоритетное направление, ориентированное на изучение эпидемической опасности туберкулеза в социально-дезадаптированных группах населения, в учреждениях, где концентрируются эти дети (интернаты, приюты, приемники-распределители, поселения мигрантов, беженцев), а также необходимость разработки новых организационно-методических подходов к проведению основных противотуберкулезных мероприятий среди указанных лиц.

К группам социального риска заболевания туберкулезом относятся дети и подростки из социально-дезадаптированных семей, оставшиеся без попечения родителей (лица БОМЖ, воспитанники интернатных учреждений, приютов, приемников-распределителей для несовершеннолетних), из семей беженцев, вынужденных переселенцев и мигрантов, из многодетных, неполных и малообеспеченных семей. Эти группы детско-подросткового населения постоянно увеличиваются.

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что дети и подростки из групп социального риска являются наиболее угрожаемым контингентом в отношении заболевания туберкулезом, а также неучтенным и наиболее эпидемически опасным резервуаром туберкулезной инфекции.

Нами впервые определены показатели, характеризующие неблагополучную эпидемиологическую ситуацию про туберкулезу у детей и подростков в различных группах социального риска: риск первичного инфицирования (от 5,4% в специализированных школах-интернатах до 13, 0% в семьях беженцев), инфицированность МВТ (от 38,4% в семьях мигрантов до 64,9% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних), гиперергическая чувствительность к туберкулину (от 1,1% у мигрантов до 22,2% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних). Эти показатели аналогичны таковым в очагах, где проживают больные с бактерио-выделением, причем ряд показателей превышает таковые среди детско-подросткового населения более чем в 10-20 раз, а выявляемость и пораженность детей и подростков в ряде групп социального риска оолее чем в 150 раз выше аналогичных в России и Москве.

Главной причиной инфицированности МВТ и заболевания туберкулезом у детей и подростков является воздействие на их организм ряда неблагоприятных факторов риска возникновения туберкулеза. При этом ведущими являются социальные (включающие миграцию, неблагополучные социально-бытовые условия, неквалифицированный труд родителей, проживание в семьях социально-дезадаптированных, малообеспеченных, в том числе неполных и многодетных) и эпидемиологические (контакт с больными туберкулезом). Важно также определить медико-биологические (хронические заболевания, низкий уровень иммунизации, высокая инфицированность туберкулезной инфекции - гиперергия к туберкулину и другие) и генеалогические факторы риска: наличие мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний у родителей (таких, как алкоголизм, психические заболевания, язвенная болезнь, сахарный диабет и другие).

При комплексном обследовании 2552 лиц амбулаторно и 490 больных в стационаре нами установлены факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом у детей и поростков из групп социального риска - социальные, эпидемиологические, медико-биологические, генеалогические.

При анализе социальных факторов риска у детей и подростков обращало внимание наличие неблагополучных социально-бытовых условий у большинства детей как при амбулаторном обследовании (от 32,2% в интернатных учреждениях до 100,0% в семьях беженцев), так и при обследовании в стационаре (у 50,7% больных туберкулезом).

Скрининг показал, что во всех группах было значительное число детей из многодетных семей, достигавшее наибольших величин в приемнике-распределителе - 47,6% и в семьях беженцев - 38,0%. Большинство лиц в интернатных учреждениях - до 73,6% , в приемнике-распределителе - 70,0% - были из неполных семей, являясь сиротами или "отказными", "подкинутыми" детьми. В стационаре больные из социальных групп риска были представлены в основном лицами из неполных - 49,7% и многодетных семей - 51,0%; 7,7% были сиротами.

Значительную часть детей и подростков можно отнести к группе "социальных сирот", так как у них вследствие социальной дезадаптации родителей (асоциальный образ жизни, отягощенность вредными привычками и хроническими заболеваниями, пребывание в ИТУ, лишение родительских прав и тому подобное) были плохие условия для жизни и здоровья. Так, по данным анкетирования детей и подростков в приемнике-распределителе (наиболее ярких представителей дезадаптированных семей), среди их матерей 43,0% употребляли алкоголь в различной степени, курила каждая третья - 33,2%, среди отцов употребляла алкоголь большая часть - 78,0% и практически все курили.

Установлено, что большая часть матерей (от 79,5% до 98,1%) и отцов (так же, как у матерей) не работали, занимались малоквалифицированным трудом или были инвалидами по различным заболеваниям, что усугубляло тяжелое материальное положение семьи и наряду с другими факторами могло способствовать заболеванию туберкулезом. В числе основных причин помещения детей в интернатные учреждения были: лишение родительских прав матерей - 54,3% и отцов - 65,5%, а также пребывание в ИТУ матерей - 3,7% и отцов - 19,4%.

Дети из неблагополучных семей, не имея необходимых условий и положительных примеров в жизни, сами нередко становятся социально дезадаптированными. Так, среди контингента приемника-распределителя почти половину - 41,9% составляли дети и подростки, которые не учатся и не работают, каждый четвертый состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, 2,6% из них направлены в спецшколы и СПТУ.

Установлено, что среди воспитанников приемника-распределителя курили 87,0%, причем большинство детей начали курить в возрасте 7-11 лет (62,0%). Употребляли наркотики 11,0%, вдыхали токсичные вещества 14,0%, употребляли алкогольные напитки 46,0% анкетируемых. Являлись полинаркоманами 22,0% анкетируемых, имели 2 вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков и токсикомания в различных сочетаниях) 17,0% человек, 3 вредные привычки - 5,0% опрошенных. Следует подчеркнуть, что эти данные о наличии вредных привычек были установлены не при анонимном анкетировании, а анкеты были персонифицированы (дети с 10 лет и старше и подростки указывали свои имя и фамилию), поэтому мы считаем, что число вредных привычек, указанное ими, было явно заниженным.

В числе социальных факторов велика роль миграции, особенно в группах беженцев и мигрантов (до 100,0%) и среди воспитанников приемника-распределителя (число мигрантов из СНГ, в том числе из эпидемиологически неблагополучных регионов, составляло 34,4%).

Установлены высокие значения эпидемиологических факторов риска в развитии туберкулезной инфекции в наблюдаемых нами группах. Так, наибольших величин контакт достигал у воспитанников приемника-распределителя, особенно у подростков (15-17 лет) - 24,6% (4,2% - из контакта с двумя и более больными), при среднем значении 16,3% (из контакта с двумя и более больными - 3,0%).

Среди лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, почти каждый третий (в среднем 29,7%) был из семейного или родственного контакта, а каждый десятый - из контакта с двумя и более больными туберкулезом.

Следует отметить, что во время пребывания в приемнике-распределителе еще 115 человек (7,3%) попали в условия установленного контакта с больными активным туберкулезом детьми, выявленными при нашем обследовании. При этом значительное число больных активным туберкулезом выявить и изолировать от остальных лиц не удалось вследствие недостаточной материально-технической оснащенности приемника-распределителя, невозможности госпитализации в противотуберкулезные учреждения из-за социального статуса, венерических заболеваний.

Среди детей и подростков из семей беженцев, как и в интернатных учреждениях, каждый десятый был из контакта с больным туберкулезом.

Следует подчеркнуть, что данные о контактах, выявленные при скрининге туберкулеза, не являются полными вследствие разных возможностей в обследовании различных групп. Так, в ряде коллективов, где не проводилось анкетирование и интервьюирование, выявлено наименьшее число контактов с больными туберкулезом по данным медицинской документации: 4,8% - в приютах, 2,7% - в специализированных приютах-интернатах для детей с задержкой психического развития и 0,3% - у мигрантов.

Более достоверные сведения о контактах удалось выявить при обследовании заболевших туберкулезом в стационаре: наибольшее число очагов туберкулеза отмечалось в многодетных семьях - 72,7%, составляя в среднем среди всех групп 65,6%.

При характеристике отягчающих факторов у источников заражения туберкулезом детей и подростков обращает на себя внимание, что большая часть больных туберкулезом детей (77,6%) находилась в очагах с массивным бактериовыделением. Самой тяжелой по числу отягчающих факторов у источника явилась группа детей и подростков из асоциальных семей: практически все очаги (93,3%) были с массивным бактериовыделением, 60,0% больных страдали алкоголизмом, 84,4% имели генеалогические факторы риска.

Среди медико-биологических факторов риска значительную роль играет плохое качество противотуберкулезных мероприятий (туберкулинодиагностики, иммунизации и химиопрофилактики).

Установлено, что у значительной части детей из групп социального риска нет медицинской документации. Большая часть (от 70,2% до 74,1%) воспитанников интернатных учреждений к началу нашей работы обследовалась на туберкулез нерегулярно, каждый десятый ребенок не был обследован вообще.

По данным скрининга установлено, что число плохо иммунизированных лиц (рубчик 3 мм и менее или отсутствие его) составляло в среднем от 62,2% до 71,0% (в интернатных учреждениях). Среди больных туберкулезом низкое качество иммунизации имело место в среднем у 52,0% пациентов (в семьях мигрантов и беженцев - 70,2%).

Наши данные позволяют рекомендовать дифференцированный подход к ревакцинациям в группах социального риска по показаниям, в том числе в междекретированных возрастах (от 9-11 лет), составлявшая в среднем 18,5%, с наибольшим значением в одной из школ-интернатов 24,1%.

К медико-биологическим факторам риска относится также наличие гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более), которая была у каждого третьего пациента в стационаре. Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у наблюдаемых больных составлял 14,7+0,3 мм.

Мы считаем целесообразным принять за критерий гиперергической чувствительности к туберкулину у детей и подростков в группах социального риска папулу 15 мм и более с соответствующими подходами к обследованию и диспансерному наблюдению в целях своевременной организации среди них профилактики и раннего выявления туберкулеза.

Установлена отягощенность детей и подростков из групп социального риска значительным числом морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, относящихся к медико-биологическим факторам риска заражения и заболевания туоеркулезом. Тестом явилось углубленное обследование лиц из интернатных учреждений.

По нашим данным, отклонения в состоянии здоровья имели от 94,5% до 99,5% лиц. Ведущими явились заболевания: психической и нервной систем (91,8% и 65,2%), органов дыхания (61,2% и 64,0%), в структуре которых преобладали частные ОРВИ (14,6% и 22,7%), пневмонии (24,4% и 17,9%), бронхиты (22,3% и 23,4%).

При скрининге туберкулеза с применением анкетирования и интервьюирования воспитанников приемника-распределителя для несовершеннолетних установлено: каждый третий опрашиваемый предъявлял различные жалобы на состояние здоровья (32,2%), а 9,0% отметили у себя наличие хронических заболеваний. У многих больных туберкулезом также установлено наличие сопутствующей патологии, при этом ведущими были заболевания органов дыхания (37,8%). Сопутствующая патология у детей нередко являлась реализацией у них мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний родителей.

С учетом того, что туберкулез относится к группе социальных болезней, представляла интерес информация о выявлении других заболеваний, относящихся к этой группе (венерические, СПИД), которые могут служить маркером туберкулеза. Венерические заболевания выявлены от 0,2% до 0,5% в интернатных учреждениях. В приемнике-распределителе за последние 5 лет отмечен рост числа больных сифилисом в 13,3 раза (с 0,3% в 1992 до 4,0% в 1996 г.), больных трихомониазом - в 3 раза.

Генеалогические факторы риска отмечались у значительного числа детей из групп социального риска. У родителей воспитанников интернатных учреждений ведущее место занимал алкоголизм (38,8% у отцов и 56,8% у матерей), психические заболевания (4,2% у отцов и 12,9% у матерей). У родителей детей и подростков из приемника-распределителя самыми распространенными МФЗ явились алкоголизм (19,8% у матерей, 48,0% у отцов), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,6% у матерей и 8,9% у отцов).

При обследовании пациентов в стационаре у родителей в целом самыми распространенными МФЗ были туберкулез (у 45,7% лиц) и алкоголизм (в среднем 18,2%, с наибольшим значением в асоциальных семьях 50,7%). Следует подчеркнуть, что специальных исследований в клинике по выявлению МФЗ клинико-генеалогическим методом не проводилось, но анализ историй болезни свидетельствует о наличии большого числа МФЗ у родителей детей и подростков из групп социального риска, выявленных при амбулаторном и стационарном обследовании, которые важно учитывать при обследовании и лечении данного контингента. Целесообразно проводить исследования клинико-генеалогическим методом в стационаре, так как генеалогические факторы риска оказывают влияние на возникновение и течение туберкулеза, особенно у детей из групп социального риска.

Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими инфицированию и заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социального риска, являются: эпидемиологический (контакте больным туберкулезом у 65,6% обследованных больных), социальный (неблагополучные социально-бытовые условия у 32,2-100% семей, малообеспеченность, в том числе многодетность семей - до 47,6%, неполные семьи, "отказные", "покинутые" дети и сироты - в интернатных учреждениях - до 73,6%, миграция - до 100,0%), медико-биологические (хронические и сопутствующие заболевания у 99,5%, некачественная вакцинация против туберкулеза у 52,0% заболевших туберкулезом, особенно в семьях мигрантов и беженцев у 70,2%).

Уровень медицинского обслуживания и противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах социального риска, является недостаточным в современных условиях и требует изменения и адаптации существующих инструктивно-методических положений к данному контингенту детей и подростков.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Шаманова Любовь Викторовна, Маслаускене Татьяна Павловна

Развитие заболевания туберкулёзом зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов, которые нуждаются в изучении, с целью прогнозирования ситуации по туберкулёзу .

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Шаманова Любовь Викторовна, Маслаускене Татьяна Павловна

Influence of various risk factors on morbidity with tuberculosis

Th e development of tuberculosis depends on socially hygienic, economic, ecological and medico -organizational factors, which are necessary to be investigated, with the purpose of forecasting a situation on tuberculosis .

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Любовь Викторовна Шаманова1, Татьяна Павловна Маслаускене2 ('МУЗ ЦРБ Иркутского района, гл. врач — С.С. Меерович; 2 Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра туберкулёза, зав. — д.м.н., доц. Е.Ю. Зоркальцева)

Резюме. Развитие заболевания туберкулёзом зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов, которые нуждаются в изучении, с целью прогнозирования ситуации по туберкулёзу.

Ключевые слова: заболевание, туберкулёз, факторы риска.

INFLUENCE OF VARIOUS RISK FACTORS ON MORBIDITY WITH TUBERCULOSIS

L.V. Shamanova1, T.P. Maslauskene2 (Central District Hospital of Irkutsk Region, Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)

Summary. The development of tuberculosis depends on socially — hygienic, economic, ecological and medico -organizational factors, which are necessary to be investigated, with the purpose of forecasting a situation on tuberculosis.

Key words: disease, tuberculosis, risk factors.

Развитие заболевания туберкулёзом зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов, которые нуждаются в изучении, с целью прогнозирования ситуации по туберкулёзу. Значение отдельных факторов риска может быть различным на различных территориях.

Значительную роль в заболевании туберкулёзом играют и такие факторы риска, как загрязнение окружающей среды, неполноценное питание, нарушение санитарных правил, тем более — сочетание этих факторов.

Влияние отрицательных социально-гигиенических факторов на уровень заболеваемости в Сибири в течение 20 лет увеличилось больше, чем в 2 раза.

Эпидемиологическая ситуация по болезням органов дыхания, в частности, по туберкулёзу находится в определённой зависимости от экологического состояния окружающей среды; показатели общей заболеваемости по туберкулёзу в экологически неблагоприятных районах выше в 1,4-1,5 раза, а число больных с деструктивными формами, фиброзно-кавернозным туберкулёзом превышают таковые в относительно благополучных территориях в 2,0 раза.

Установлено, что показатели противотуберкулёзного иммунитета у жителей Приморского края значительно отличаются от данных, полученных в Европейской части России. Е. Бянкина и В. Виноградова (1987) выявили существенное увеличение показателя бласт-трансформации лимфоцитов с туберкулином у здоровых лиц и у больных туберкулёзом, а также снижение иммуноглобулинов всех классов у здоровых лиц, возможно, объясняются особенностями муссонного климата Приморского края [3]. Влияние окружающей среды в условиях разных территории, различный климат неодинаково влияют на развитие туберкулёза. Так с климатическими особенностями связана большая распространённость туберкулёзом в сельских районах Киргизской Республики наряду с дефектами профилактических флюорографических обследований. Здесь климат характеризуется резкой континентальностью, с повышенной сухостью воздуха и солнечной радиацией, а также резкими суточными перепадами температуры. Особенности выявления контингентов риска в условиях горной Киргизии стало возможным при проведении комплексных экспедиционных профилактических обследованиях сельского населения [1], выявивших влияние экстремальных факторов внешней среды на развитие локальных форм внелегочного туберкулёза у населения горных районов, а также вопросы диспансеризации и специфической профилактики среди контингентов риска по внелёгочному туберкулёзу.

Также на развитие туберкулёза влияет наличие сопутствующих заболеваний: желудочно-кишечного

тракта, хронической обструктивной болезни лёгких с отделением гнойной мокроты, перенесенного абсцесса лёгкого, эмпиемы лёгкого, повторных пневмоний, наличие эндокринной патологии и др.

По мнению экспертов ВОЗ, ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу связаны с распространением ВИЧ-инфекции и с ростом химиорези-стентных штаммов возбудителя [5]. Однако, туберкулёз является частым, но поддающимся лечению осложнением ВИЧ-инфекции. Пациенты с ВИЧ составляют меньшее количество новых случаев заболеваний в развитых странах, а потенциальным фактором риска для заболеваний туберкулёзом в них являются плохие социальноэкономические условия жизни. В развивающихся странах (особенно в Африке в районе Сахары и во многих территориях Азии) социально-экономические факторы и сочетание с ВИЧ-инфекцией играют основную роль в заболеваемости туберкулёзом.

Анализ многолетней заболеваемости туберкулёзом в Иркутске выявил наибольшую заболеваемость в районах города, с большой плотностью населения, проживанием в социально-неблагополучных семьях, неблагоприятными жилищными условиями. Не имея постоянного места жительства, обитая в подъездах, на чердаках жилых домов, на вокзалах, рынках бездомные формируют вокруг себя неизвестные медицинским службам эпидемиологические очаги туберкулёзной инфекции. Такой очаг имеет размытые контуры, определяемые многочисленными связями больного. Существует обратная зависимость между благоустройством жилья, полноценностью питания, уровнем доходов и заболеваемостью туберкулёзом.

Численность групп риска заболевания туберкулёзом не должна превышать 30% населения. Во многих территориях страны работа с группами риска нуждается в совершенствовании, особенно среди освобождённых из исправительно-трудовых учреждений, в неорганизованных группах населения, временно проживающих на территории и среди населения отдалённых северных мест, где определённая часть населения занята охотой.

Так, удельный вес групп риска заболевания туберкулёзом среди лиц молодого возраста Западной и Восточной Сибири определён среди 40510 лиц молодого возраста из 10 районов РФ. Удельный вес групп повышенного риска оказался наиболее высоким в районах Западной и Восточной Сибири. Среди представителей этих районов наиболее высокая заболеваемость превысила средний показатель в 1,9 и 3,1 раза соответственно. На долю групп риска пришлось 66,7 всех заболевших из Сибири и 42,1 из других районов РФ. Особенно высоким оказался средний показатель групп риска в Омской области, Алтайском и Красноярском краях (превышал средний показатель в 1,5-1,7 раза); в Новосибирской Кемеровской и Томской областях средний показатель был превышен в 2,1-3,3 раза; в Тыве — в 3,9 раза. Наименьший показатель групп риска (0,5) выявлен в Читинской области [9].

— личностный — личное отношение к сохранению здоровья, психоэмоциональные проблемы, трудности поддержания привычного образа жизни, возрастающая зависимость от окружающих;

— микросоциальный — недостаточность семейной поддержки, неблагоприятная эмоциональная атмосфера в семье, семейная дезадаптация и дезинтеграция, хронический алкоголизм, пребывание в местах лишения свободы;

— макросомальный — одиночество, социальная изоляция, низкое качество жизни, уровень и доступность медицинской помощи, недостаточное или некачественное медицинское обслуживание, недоступность медицинской помощи при отсутствии или потере медицинского полиса, низкая организация или отсутствие социальной помощи пожилому человеку;

— экономический — низкий прожиточный уровень, плохие жилищные условия, нищета [8].

Известно, что среди детей, находящихся в контакте с больными туберкулёзом родителями, группу наиболее высокого риска составляют дети из неблагополучных семей, что требует более чёткого выполнения плана профилактических мероприятии в очагах туберкулёзной инфекции [4].

Инфицирование и заболевание туберкулёзом детей из социально-неблагополучных семей ведёт к формированию большой группы населения, влияющей на эпидемиологию туберкулёза.

Существует мнение, что к факторам риска развития туберкулёза относится врождённая патология бронхолёгочной системы, тем более что на территории России за последние 10 лет отмечена тенденция к увеличению числа детей с различными формами врождённой патологии, в тои числе и с патологией бронхолёгочной системы.

Прогнозирование патологических отклонений, в том числе дискриминационный анализ прогнозирования риска прогрессирования наследственно-детерминированной дисплазии у детей может дать основание для формирования плана практических и лечебных мероприятий.

В сельской местности действуют дополнительные резервуары инфекции, активность которых зависит от особенностей ландшафтной и климатических зон, структуры животноводства эпизоотологических ситуаций в хозяйстве. Риск заболевания туберкулёзом лёгких в сельской местности в условиях Восточной Сибири повышен у жителей посёлков с населением менее 500 человек, при наличии двух и более бактериовыделителей; у лиц, проживающих в посёлках сельского типа с числом менее 1 тыс. человек или удалённых от районного центра более чем на 30 км. Представляет интерес так же сезонное распределение заболеваемости туберкулёзом, неблагоприятный сезон года с октября по март. Фактор сезонности целесообразно учитывать при планировании профилактических осмотров сельского населения.

Работа с группами риска заболевания туберкулёзом играет роль в стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и уменьшении дальнейшего распространения инфекции. Организационные мероприятия нуждаются в улучшении работы по выявлению туберкулёза в поликлинических условиях и в условиях центральных районных больниц.

Недостаточное финансирование противотуберкулёзных мероприятий, позднее обращение больных в медицинские учреждения, неадекватное отношение к лечению, отток кадров, демографические процессы приводят к росту заболеваемости туберкулёзом.

Учитывая исключительную значимость факторов риска в формировании заболеваний, основой для улучшения охраны здоровья населения должен стать комплекс мер государственного характера, направленных на коррекцию и устранение факторов риска и как следствие, на улучшение качества жизни граждан [2, 6, 10]. Преобразования в сфере здравоохранения должны быть направлены на повышение эффективности медицинской профилактики, как следствие — изменение поведения населения в отношении собственного здоровья. Этому должна предшествовать разработка стиля, методов, средств воздействия на поведения людей, рациональный выбор каналов доставки информации, а так же механизма контроля предпринимаемых мероприятий.

Выявления групп повышенного риска должна быть одним из основных направлении в комплексе профилактических противотуберкулёзных мероприятий, тем более, что интенсивность выявления групп риска заболевания туберкулёзом на разных территориях сильно различаются.

Таким образом, для развития туберкулёза основными факторами риска являются контакт с больным туберкулёзом, неблагоприятные социально-экономические условия, иммунологические нарушения. Риском развития туберкулёзом являются такие соматические заболевания как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические неспецифические заболевания лёгких, наличие вредных привычек, таких как алкоголизм и наркомания. Факторами риска развития туберкулёза являются неблагоприятные экологические условия, резкие колебания температуры, климат территории крайнего севера, некоторые профессиональные и пылевые заболевания. Выявлено значение пороков развития бронхолёгочной системы для развития туберкулёза лёгких. При сочетании туберкулёза с другими заболеваниями, как правило, тяжелее протекает то заболевание, которое развилось первым.

1. Аширов A.A. Особенности эпидемиологии и организа- Киргизии. // Тез. к пленуму правления Всесоюз. науч. мед. об-

ция противотуберкулёзной помощи в сельских горн районах ва. — Иркутск, 1988. — С.30-35.

2. Беляев Е.Н. Итоги внедрения методологии оценки риска в Российской Федерации // Здравоохранение РФ. — М., 2008 — №1. — С.23-24.

3. Бянкина Е., Виноградова В. Изучение показателей противотуберкулёзного иммунитета у жителей Приморского края. // Тез. докладов к научно-практической конференции. — Иркутск, 1987. — С. 12-13.

4. Измеров Н.Ф. Национальная система медицины труда как основа сохранения здоровья работающего населения России // Здравоохранение РФ. — М., 2008. — №1. — С.7-8.

5. Новиикая О.Н., Филиппова Т.П. Сложности в диагностике ВИЧ-ассоциированного туберкулёза центральной нервной системы. // Актуальные вопросы фтизиатрии в Иркутской области: сб. ст., посвящ. 20-летию кафедры туберкулёза ИГИУВа. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — С. 72.

6. Орлова Г.М. Хроническая почечная недостаточность в Прибайкалье: распространённость, клинико-эпидемическая

характеристика, факторы риска ускоренного прогрессирования: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 40с.

7. Павлова В.А. Здоровье детей из семейного контакта с больными туберкулёзом: тезисы докладов III научной конференции. — М., 1987. — С 65-66.

8. Рахманин Ю.А. Современные проблемы экологии человека и гигиены окружающей среды в обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия населения России // Здравоохранение РФ. — М., 2008. — №1. — С.12-13.

9. Савин И.Г., Соколов Д.К. Здоровье населения проживающего в районах Сибири при различных условиях загрязнения атмосферного воздуха: тез. докладов к науч. практической конференции. — Иркутск, 1987. — С.86-87.

10. Тарасевич Д.Н., Субеева Н.А. Санитарно-экологические аспекты при крупном гидростороительстве в условиях севера Сибири и Дальнего Востока: тезисы докладов к научнопрактической конференции. — Иркутск, 1987. — С.92-93

Информация об авторах: 664531, Иркутская область, Иркутский район, с. Урик, ул. Ленина, дом 2,

Маслаускене Татьяна Павловна — профессор, д.м.н.

НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Владимир Ильич Горбачев, Юлия Владимировна Добрынина,

Вячеслав Васильевич Ковалев, Александр Викторович Маньков (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. — д.м.н., проф. В.И. Горбачев)

Резюме. Проведен обзор литературных источников, посвященных проблеме регуляции вегетативного тонуса у больных с острой цереброваскулярной патологией. Показано, что анализ вариабельности ритма сердца является достоверным и чувствительным методом, отражающим симпатовагусный баланс при любом патологическом состоянии, включая инсульт.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, внутричерепная гипертензия, вегетативный тонус, вариабельность ритма сердца.

THE DISTURBANCE OF REGULATION OF VEGETATIVE TONE DURING ACUTE CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

V.I. Gorbachev, U.V. Dobrynina, V.V. Kovalev, A.V. Mankov (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)

Summary. The analysis of literary sources, described the problem of regulation of vegetative tone in patients with acute cerebrovascular pathology was carried out. The investigation showed that analysis of heart rate variability is significant and sensitive method, reflecting detected vegetative balance in different pathological state, including insult.

Key words. An acute disorder of cerebral circulation, intracranial hypertension, vegetative tone, heart rate variability.

Вегетативная нервная система (ВНС) в остром периоде нарушения мозгового кровообращения является ведущим звеном, модулирующим функции сердца. Нарушение динамической организации ВНС, под которой подразумевают взаимодействие и взаимную модуляцию симпатического и парасимпатического ней-роэффекторных механизмов управления сердечной деятельности, способствует дезадаптивным реакциям, что повышает чувствительность миокарда к повреждающим агентам. У больных с различным течением патологического процесса встречаются разные варианты изменений вегетативной регуляции и неодинаковая степень их выраженности, что позволяет использовать оценку изменений обоих отделов ВНС для прогнозирования тяжести и исхода заболевания [9].

Проводящие пути и структуры нервной системы, распространяющиеся от спинного мозга в ростральном направлении до переднего мозга, оказывают влияние на сердечный ритм и системное артериальное давление [1,2,6]. В нормальных физиологических условиях для регуляции периферического сосудистого сопротивле-

ния и артериального давления необходима интегративная деятельность ретикулярной формации моста, продолговатого мозга и нисходящих путей [10]. Сердечнососудистая система регулируется и более высокими уровнями нервной системы, включая лимбические отделы переднего мозга, гипоталамус и ретикулярную формацию среднего мозга [17,23].

При заболеваниях или нарушениях функций мозга повреждение структур, осуществляющих центральную регуляцию сердечно-сосудистой системы, приводит к разнообразным отклонениям от нормы, включая гипертензию, выраженные изменения частоты и ритма сердечных сокращений [3,6,10]. Поэтому сердечнососудистые нарушения иногда приобретают важное значение для неврологического диагноза [25]. Доказано, что внутричерепная гипертензия приводит к нарушению нейрогуморальных регуляторных процессов и вегетативных функций, а также к срыву компенсаторных механизмов [1,6]. Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях внутричерепного давления, играют надсегментарные