Репродуктивное здоровье и туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Токарева Любовь Анатольевна

Ногинский противотуберкулезный диспансер

г. Ногинск, Московская область

В условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и экономической нестабильности в Российской Федерации ожидается рост заболеваемости внелегочными формами туберкулеза и главным образом урогенитальной, частота которой в настоящее время составляет 44%. Представляет интерес тот факт, что среди больных внелегочным туберкулезом преобладают женщины, тогда как среди больных туберкулезом органов дыхания превалируют мужчины.

В настоящее время увеличивается число женщин молодого возраста среди больных легочным туберкулезом, т.е. большинство женщин находятся в репродуктивном возрасте.

В связи с ростом заболеваемости туберкулезом различных локализаций у женщин детородного возраста и отсутствием реального прогноза снижения уровня данной патологии в ближайшее время возникает настоятельная необходимость изучения параметров репродуктивного здоровья у данного контингента больных. Учитывая то, что репродуктивное здоровье женского населения в Российской Федерации постоянно ухудшается и увеличивается число больных страдающих различными локализациями туберкулеза, можно предположить, что это приведет к дальнейшему ухудшению ситуации и принятию неотложных мер по ее разрешению.

Возникает необходимость совместного ведения женщин, больных экстрагенитальным туберкулезом, с нарушениями репродуктивного здоровья фтизиатром и гинекологом с целью оптимизации проводимой химиотерапии во избежание неблагоприятного воздействия специфических препаратов на органы репродуктивной системы.

Ранние функциональные нарушения половой системы девушек-подростков, имевших контакт с больными туберкулезом или виражи туберкулиновых проб, требуют дополнительного гинекологического обследования с целью раннего выявления генитального туберкулеза.

Анализируя истории болезни женщин, состоящих на учете в НПТД с диагнозом туберкулеза мочеполовой системы, можно сделать следующие выводы:

Диагноз был поставлен в большинстве случаев после оперативного вмешательства (тубэктомия с резекцией яичников), которого при своевременной постановке диагноза специфического поражения гениталий и проведения адекватной специфической терапии можно было избежать, не делая органоудаляющих операций, что не оставило этим женщинам практически никаких шансов на реабилитацию репродуктивной функции.

В 30% случаев изменения в половой системе предшествовали установлению процесса в легких или одновременно появлялись клинические симптомы со стороны органов репродукции и легких, что подтверждает патогенетическую связь нарушений репродукции с туберкулезной интоксикацией.

В 20% случаев женщины имели контакт с больными туберкулезом, в 10% случаев в детском возрасте.

Анализируя истории болезни девочек–подростков, состоящих на учете в НПТД с диагнозом туберкулеза легких можно сделать следующие выводы:

За 10 лет не зафиксировано ни одного случая генитального туберкулеза в Ногинском районе, но это говорит, скорее всего, о недовыявлении туберкулеза.

В 48% случаев девочки имели контакт с больными туберкулезом.

В 30% случаев девочки предъявляли жалобы со стороны половой сферы, по этому поводу консультированы фтизиогинекологом.

И, подводя итог вышесказанному, для своевременной диагностики туберкулеза женских половых органов в учреждениях общей лечебной сети необходимо выделение групп риска по генитальному туберкулезу, в которые должны входить следующие контингенты пациенток:

Женщины, состоящие на учете или снятые с учета по поводу туберкулезного процесса любой локализации.

Женщины, имевшие или имеющие контакт с больными активными формами туберкулеза любой локализации.

Женщины, требующие наблюдения по поводу бесплодия и стойких функциональных нарушений менструального цикла, особенно не поддающихся гормональной терапии.

Женщины с длительно существующими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, особенно при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической противовоспалительной терапии в течение трех и более лет.

Девушки-подростки с виражом туберкулиновых проб, с явлениями интоксикации при наличии функциональных изменений со стороны половой сферы или нелокализованных абдоминальных болей.

Женщины из категории так называемых социально неустроенных лиц (вынужденные переселенцы, беженцы).

Все женщины входящие в группы риска подлежат обязательному обследованию у фтизиогинеколога с целью проведения дифференциальной диагностики туберкулеза половых органов в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

Туберкулезный процесс любой локализации оказывает неблагоприятное воздействие на органы репродуктивной системы женщин, степень выраженности находится в прямой зависимости от его распространенности и тяжести.

При туберкулезе легких у подавляющего большинства женщин имеют место различные нарушения менструальной функции, среди которых преобладают дисменорагия и меноррагия, удельный вес которых при распространенных и сочетанных формах поражения был выше более чем в 2 раза по сравнению с очаговыми поражениями легочной ткани.

Доказана взаимообусловленность течения легочного туберкулеза и развития функциональных нарушений репродуктивной системы: стойкие гормональные изменения, сопровождавшиеся относительной гиперэстрогенией, замедляют репаративные процессы в легких, создают условия для побочных реакций при специфической антибактериальной терапии.

Ключевые слова

Список литературы

1. Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Лабыгина А.В., Лещенко О.Я., Федоров Б.А., Шолохов Л.Ф., Сафроненко А.В., Лебедева Л.Н., Кузьменко Е.Т., Лазарева Л.М., Наделяева Я.Г. Нарушения репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала в современных условиях Восточной Сибири. Acta Biomed. Scientifica. 2007; 2: 41-3.

2. Лещенко О.Я. Состояние репродуктивного потенциала женского населения Иркутской области. Acta Biomed. Scientifica. 2011; 3-2: 106-11.

3. Ринчиндоржиева М.П., Даржаев З.Ю., Сутурина Л.В. Эпидемиология бесплодия в Республике Бурятия. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2007; 5: 53-5.

4. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

5. Leshchenko O.Y., Malanova A.B., Atalyan A.V., Rinchindorjieva M.P. A combination of genital endometriosis and genital tuberculosis among women with infertility. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2015; 7(Suppl. 1): S45.

6. Leshchenko O.Y., Malanova A.B., Atalyan A.V. The hierarchy of complaints of infertile women from group of risk of genital tuberculosis and endometriosis. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2015; 7(Suppl. 1): S74.

7. Khanna A., Agrawal A. Markers of genital tuberculosis in infertility. Singapore Med. J. 2011; 52(12): 864-7.

8. Малушко А.В., Кольцова Т.В., Ниаури Д.А. Туберкулез половых органов и спаечная болезнь: факторы риска репродуктивных потерь и женского бесплодия. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2013; 3: 3-9.

9. Колесникова Л.И., Лещенко О.Я., Маланова А.Б. Современный взгляд на проблему туберкулеза женских половых органов. Акушерство и гинекология. 2014; 9: 24-9.

10. Sachan R., Patel M.L., Gupta P., Verma A.K. Genital tuberculosis with variable presentation: A series of three cases. BMJ Case Rep. 2012; 2012. pii: bcr2012006665.

11. Bekele D., Bekuretsion Y. Tuberculosis of the cervix mimicking cervical cancer. Ethiop. Med. J. 2014; 52(2): 87-9.

12. Яковлева A.A., Мордык А.В., Клинышкова Т.В. Клинические особенности генитального туберкулеза у женщин с бесплодием. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2014; 21: 152-6.

13. Shirazi M., Shahbazi F., Pirzadeh L., Mohammadi S. R., Ghaffari P., Eftekhar T. Tuberculosis endometritis presenting as a leiomyoma. Int. J. Fertil. Steril. 2015; 8(4): 481-4.

14. Грабарник А.Е., Жученко О.Г., Курносова И.С. Особенности бактериального пейзажа влагалища у женщин, больных туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(4): 108.

15. Hassan W.A., Darwish A.M. Impact of pulmonary tuberculosis on menstrual pattern and fertility. Clin. Respir. J. 2010; 4(3): 157-61.

16. Каюкова С.И., Васильева И.А., Карпина Н.Л., Демихова О.В. Диагностика репродуктивных нарушений у женщин, больных туберкулезом органов дыхания. Туберкулез и болезни легких. 2014; 91(2): 15-8.

17. Жученко О.Г., Грабарник А.Е., Курносова И.С., Айдамирова Р.М., Зангиева З.А. Репродуктивное здоровье у женщин при туберкулезе. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(4): 146.

18. Ghosh K., Chowdhury J.R. Tuberculosis and female reproductive health. J. Postgrad. Med. 2011; 57(4): 307-13.

19. Жученко О.Г., Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин с легочным и урогенитальным туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2004; 81(7): 58.

20. Король О.И., Лазовская М.Э., Пак Ф.П. Фтизиатрия. Справочник. СПб.: Питер; 2010.

21. Каюкова С.И. Туберкулез женских половых органов – трудности диагностики редкой формы внелегочной туберкулеза. Современные проблемы науки и образования. 2012; 1: 43.

23. Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М., Першин А.А. Внелегочной туберкулез в Российской Федерации: сопоставление некоторых официальных данных и результатов анкетного скрининга. Медицинский альянс. 2013; 1: 80-5.

24. Кочорова М.Н., Косников А.Г. Особенности течения генитального туберкулеза у женщин в период с 1980 по 2005 гг. Проблемы туберкулеза. 2007; 1: 47-8.

В большинстве стран ТБ у мужчин диагностируется чаще, чем у женщин. Смертность от ТБ также выше среди мужчин. Тем не менее, ТБ является одной из основных инфекционных причин смерти среди женщин. Ежегодно от ТБ умирает около трех четвертей миллиона женщин и более трех миллионов женщин заражаются этой болезнью, на которую приходится 17 миллионов лет жизни, утраченных в результате инвалидности (ДАЛИ). В связи с тем, что туберкулез поражает женщин, главным образом, в их экономически и репродуктивно активные годы, воздействие этой болезни также сильно ощущается их детьми и семьями. Показатели смертности, заболеваемости и ДАЛИ не отражают этого скрытого бремени социального воздействия.

Понятие гендер вмещает в себя социально обусловленные особенности мужчин и женщин в отличие от тех особенностей, которые предопределены биологически (связаны с полом). Более высокие показатели регистрации туберкулеза у мужчин отчасти могут отражать эпидемиологические различия – различия в области контактов с источниками заражения, риска инфицирования и прогрессирования инфекции в болезнь. Некоторые исследования указывают на то, что женщины могут иметь более высокие показатели прогрессирования инфекции в болезнь и более высокую летальность в раннем репродуктивном возрасте.

Связанные с гендером препятствия на пути получения медицинской помощи при ТБ могут значительно варьироваться в разных условиях. На основе обзора литературы и поездок на места Группа по стратегии и операциям в отношении туберкулеза (TBS) предложила следующую стратегию для систематического изучения проблемы гендерных различий в области ТБ:

Повторно изучить полученные в результате прошлых обзоров данные и данные, собранные ТБ программами, представленные в разбивке по возрасту и полу, для уточнения размеров и особенностей гендерных неравенств. Провести новые эпидемиологические обзоры для установления "золотого стандарта" соотношения полов.
Разработать общий протокол, объединяющий надлежащие эпидемиологические и социально-научные методы для определения препятствий и решения связанных с гендером проблем доступа к ТБ программам и лечения в рамках этих программ.
Принять протокол для сравнительного исследования в целом ряде различных мест, где функционирует ТБ программа, имеются желающие работать сотрудники программы и местный научно-исследовательский потенциал. Такое сравнительное исследование в различных социальных и культурных условиях позволит прояснить контекст и изменчивость связанных с гендером препятствий и найти практические решения.
Провести предложенные мероприятия по борьбе с ТБ с учетом гендерных различий и сравнить опыт в различных условиях.
азработать руководящие принципы и методики для ТБ программ, способствующие минимизации каких-либо гендерных неравенств.

Данные в разбивке по возрасту и полу регулярно собираются Национальными ТБ программами и представляются в ежегодном докладе Департамента "Остановить ТБ" о глобальной борьбе против ТБ. Группа по стратегии и операциям в отношении туберкулеза (TBS) сотрудничает с TDR (Специальной программой ПРООН/Всемирного банка/ВОЗ по научным исследованиям и подготовке специалистов в области тропических болезней) и Департаментом ВОЗ по гендерным вопросам, женщинам и здоровью. На семинаре, организованном TDR, были разработаны общие протоколы для изучения гендерных различий в области борьбы против ТБ. TDR оказывала поддержку проектам в Индии, Бангладеш, Малави и Колумбии, которые адаптировали и применяют общие протоколы. Проведены анализ и объединение результатов, полученных в разных условиях, и в настоящее время готовится проект доклада. Этот доклад станет полезным дополнением базы данных и может помочь национальным ТБ программам в решении связанных с гендером проблем. TBS также оказывает помощь Департаменту по гендерным вопросам, женщинам и здоровью в подготовке "Вспомогательной методики" для изучения и определения мероприятий для решения гендерных проблем в области борьбы против ТБ.

Амирова З.Р., Малосиева В.М., Сатуева Э.Я.
Научный руководитель: докт. мед. наук, проф. Казимирова Н.Е.

Резюме

В статье представлены результаты исследования социальных и клинических особенностей женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения. Выявлено, что в группе больных репродуктивного возраста преобладают рапространенные деструктивные процессы с высоким уровнем бактериовыделения и значительным удельным весом лекарственной устойчивости МБТ. Наличие тяжелой коморбидности и никой приверженности к лечению на фоне низкого уровня социализации молодых женщин определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания.

Ключевые слова

Введение

В последние десятилетия возрастает значение высокого уровня заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста в связи с вероятностью распространения высокопатогенной инфекции в окружающей среде, в первую очередь в семье, а также с возможностью падения репродуктивного потенциала молодых больных туберкулезом женщин. Особое внимание уделяется изучению проблемы высокой коморбидности пациентов, при этом все большее значение приобретает ВИЧ-инфекция. К основным негативным факторам, способствующим прогрессирующему течению туберкулеза и развитию хронических деструктивных форм туберкулеза, относят и нарастание лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, что способствует увеличению резервуара инфекции.

Неблагоприятные социальные и экономические условия жизни, а также обусловленная этими условиями социальная дезадаптация пациентов, нарушения и прерывания режима химиотерапии, отрывы от лечения и наблюдения создают благоприятные условия для формирования, размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. Проведение эффективного длительного лечения и диспансерного наблюдения осложняется особенностью социального портрета больной туберкулезом.

Определение основных социальных и клинических особенностей развития впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

Клинические истории болезни 131 больной впервые выявленным туберкулезом органов дыхания женщины, госпитализированных в Областную клиническую туберкулезную больницу.

Результаты

При анализе данных 131 клинической истории болезни женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, госпитализированных в противотуберкулезный стационар, получено, что преобладающей клинической формой туберкулеза являлся инфильтративный туберкулез легких, имевший место у 63,4% пациенток стационара, что соответствует типичной структуре впервые выявленного легочного туберкулеза на современном этапе развития эпидемического процесса. Туберкулемы встречались в 14,5% случаев, что отражает несвоевременное выявление туберкулеза в этой гендерной группе больных. Достаточно высокий уровень впервые выявленного диссеминированного туберкулеза – 8,4%- отражает низкий противоинфекционный потенциал больных туберкулезом женщин.. Очаговый туберкулез имел место только в 5,3% случаев, что характерно для больных, проходивших лечение в условиях круглосуточного стационара. Деструктивный туберкулез отмечался у 3% пациенток с впервые выявленным туберкулезом и был представлен кавернозным (1,5%) и фиброзно-кавернозным туберкулезом (1,5%). Наличие дестрктивных изменений в легочной ткани имело место в 54,2% случаев, что характерно для пациентов круглосуточного стационара. Отмечается высокий уровень бактериовыделителей среди госпитализированных в стационар женщин: МБТ определялись в мокроте у 61,8% впервые выявленных больных туберкулезом женщин. Обращает на себя внимание высокий удельный вес больных туберкулезом женщин, выделяющих лекарственноустойчтвые штаммы микобактерий – так, множественная лекарственная устойчивость возбудителя выявлена у 35,8% пациенток.

Практически каждая четвертая больная имела сопутствующую ко-инфекцию - ВИЧ-инфекция имела место у 23,7% больных, часто при этом имел место и гепатит С. Осложняло течение процесса наличие сахарного диабета у 6,1% больных туберкулезом женщин.

Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом женщин, поступивших в противотуберкулезный стационар отражает современные тенденции развития общества: среди пациенток трудоспособного возраста крайне высока доля неработающих женщин – 81% при 12% имеющих постоянное место работы. В 1,5 % случаев женщины обучались в высших учебных заведениях, 5,2% больных женщин имели группу инвалидности. На долю пациенток пенсионного возраста падало 5,2% случаев.

При анализе проводимого лечения отмечено, что каждая четвертая женщина, больная впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, покинула противотуберкулезный стационар ранее рекомендованных современными стандартами лечения сроков: в 25,4% случаев больные туберкулезом женщины приняли менее 60 доз противотуберкулезных препаратов в результате самовольного ухода из стационара и нарушения режима. Особого внимания заслуживает тот факт, что более половины госпитализированных женщин с впервые выявленным туберкулезом – 53,5% -относятся к возрастной группе до 35 лет с наличием в семье детей раннего возраста, высоко восприимчивых к туберкулезной инфекции, при том, что возбудитель туберкулеза у пациенток преимущественно обладает устойчивостью к противотуберкулезным препаратам. Так, в группе госпиталаизированных в противотуберкулезный стационар больных туберкулезом женщин моложе 35 лет 77% пациенток являлись бактериовыделителями, тогда как среди женщин старше 35 лет эта доля составила 67%. Также для молодых женщин больных туберкулезом был характерен более высокий уровень лекарственной устойчивости возбудителя: множественная лекарственная устойчивость определялась в 37,6% случаев при 19,2% среди более старших пациенток.

Преобладание лекарственноустойчивых штаммов МБТ у молодых больных туберкулезом женщин (по сравнению со старшей возрастной группой) сопровождается и более тяжелыми клинико-морфологическими проявлениями локального поражения: чаще встречаются генерализованные формы туберкулеза с вовлечением в процесс серозных оболочек (9,5% при 3,8% среди старшей возрастной группы), чаще имеет место деструктивный характер поражения (65,1% при 53,7% случаев в старшей возрастной группе пациенток).

К факторам, осложняющих течение туберкулезного процесса среди молодых больных, можно отнести высокую степень отягощенности ко-инфекцией – ВИЧ-инфекция выявляется у 39,7% пациенток, тогда как среди старших больных – у 11,1% пациенток. Неблагополучный социальный уровень отмечается у 79,4% молодых больных как не имеющих постоянного места работы, что реже встречается в группе пациенток старше 35 лет (62,3%).

В группе молодых больных женщин отмечается низкая приверженность к лечению, т.к. каждая третья больная моложе 35 лет самовольно покидает стационар, получив менее 60 доз, что реже имеет место в старшей возрастной группе. При этом необходимо отметить, что отсутствие у 79,4% больных моложе 35 лет постоянного места работы с соответствующим отсутствием социальных гарантий не будет способствовать благоприятному развитию заболеванию.

Обсуждение

Итак, в этих условиях высока вероятность хронизации туберкулезного процесса, что неизбежно будет отражаться на репродуктивной функции молодых женщин больных туберкулезом. О высокой вероятности нарушения репродуктивного здоровья больных туберкулезом женщин свидетельствуют проведенные исследования, выявившие, что нарушения менструального цикла были обнаружены у 66% больных туберкулезом легких. При этом, несмотря на то, что считается, что беременность оказывает благоприятное воздействие на туберкулез, но в свою очередь демонстрирует и негативные последствия заболевания и его лечения для ребенка. Исходя из такого представления, необходимо ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности, используя для больных туберкулезом женщин двойной метод двойной метод контрацепции — например, внутриматочное средство и барьерный метод, учитывая, что оральные контрацептивы являются конкурентными антагонистами основного противотуберкулезного препарата - рифампицина.

Заключение

Высокий уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста отражает серьезную проблему современной медицины, т.к. в этой группе больных туберкулезом выявляются неблагоприятные тенденции развития инфекционного процесса: преобладание рапространенных деструктивных процессов, сопровождающихся бактериовыделением, высокий уровень лекарственной устойчивости возбудителя, тяжелая коморбидность пациенток с наличием ВИЧ-инфекции, низкий уровень социализации молодых женщин, больных туберкулезом, сопровождающийся неадекватно низкой приверженностью к лечению.

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Читайте также: