Рекомендации воз по лечению туберкулеза 2016

Новые рекомендации ВОЗ нацелены на оперативное диагностирование и более эффективное лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) с помощью нового диагностического экспресс-теста и ускоренного и удешевленного курса лечения.

Ускоренный и более эффективный курс лечения

Новый курс, стоимость которого составляет менее 1000 долларов США на пациента, длится 9-12 месяцев. Он не только обходится дешевле, чем применяемые в настоящее время курсы, но и, как ожидается, способен обеспечить более результативное лечение и снизить смертность, поскольку такой режим лечения проще соблюдать, а риск утери контактов пациента для последующего наблюдения ниже.

Обычные курсы лечения длятся 18-24 месяцев и отличаются низким показателем излечения: в среднем в мире он составляет лишь 50%. В основном это связано с тем, что пациентам сложно принимать препараты второй линии, которые могут быть весьма токсичными, в течение длительного времени. Таким образом, часто они прерывают курс лечения и пропадают из виду медицинских учреждений.

Рекомендации ВОЗ по сокращенным курсам основаны на первоначальных программных исследованиях, охвативших 1200 пациентов из 10 стран 1 с неосложненным МЛУ-ТБ. ВОЗ призывает исследователей довести до конца рандомизированные контролируемые клинические испытания, чтобы подкрепить новый курс фактическими данными.

Диагностический экспресс-тест, позволяющий выявить устойчивость к лекарственным средствам второй линии

Наилучшим способом исключить устойчивость к препаратам второй линии является недавно рекомендованный для использования в национальных референс-лабораториях по туберкулезу диагностический тест. В основе нового диагностического теста, известного как MTBDRsl, лежит выявление мутаций в ДНК МЛУ-ТБ, которые делают некоторые штаммы устойчивыми к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второй линии.

Этот тест позволяет получить результаты уже через 24-48 часов, в то время как на проведение традиционных тестов уходит 3 месяца или больше. Благодаря значительному сокращению сроков тестирования можно не только быстрее диагностировать у пациентов с МЛУ-ТБ дополнительную устойчивость, но и переводить их на более подходящие курсы лечения препаратами второй линии. По данным ВОЗ, менее 20% из 480 000 пациентов с МЛУ-ТБ проходят надлежащее лечение.

Тест MTBDRsl также позволяет выявить пациентов с МЛУ-ТБ, которых можно перевести на недавно рекомендованный ускоренный режим, а также не допустить назначения препаратов второй линии пациентам с устойчивостью к этим препаратам, поскольку это может привести к развитию туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

ВОЗ плотно взаимодействует с техническими партнерами и донорами в целях изыскания достаточных ресурсов для внедрения экспресс-теста и сокращенного и удешевленного курса лечения в странах.

Коротко о лекарственно-устойчивом туберкулезе

Устойчивость к стандартным противотуберкулезным препаратам существует в большинстве стран. Устойчивость к лекарственным средствам формируется в результате неправильно проведенного лечения и передается от человека к человеку воздушным путем так же, как и туберкулез без устойчивости.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) вызывают туберкулезные бактерии, устойчивые как минимум к изониазиду и рифампицину, двум наиболее эффективным препаратам. Исходя из данных за 2014 год (последний год, по которому есть данные), ВОЗ оценивает число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в 480 000 человек (5% всех больных туберкулезом), при этом МЛУ-ТБ становится причиной смерти 190 000 человек каждый год.
Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) представляет собой разновидность заболевания, которая также устойчива к любым фторхинолонам и любым инъекционным противотуберкулезным препаратам второй линии (таким, как амикацин, канамицин и капреомицин). Примерно у 9% пациентов с МЛУ-ТБ развивается ШЛУ-ТБ, который еще хуже поддается лечению.
Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая всеми государствами-членами ВОЗ, задает странам ориентиры в области борьбы против туберкулеза и предусматривает сокращение заболеваемости на 80% и смертности на 90%, а также нацелена на полное избавление домохозяйств от разорительных расходов в связи с туберкулезом к 2030 г.

1 Страны, предоставившие свои данные для обоснования рекомендаций ВОЗ: Бангладеш, Бенин, Буркина Фасо, Бурунди, Демократическая республика Конго, Камерун, Нигер, Свазиланд, Узбекистан, Центральноафриканская республика.

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Правительства согласовали цели по ликвидации эпидемии туберкулеза как на уровне Всемирной ассамблеи здравоохранения, так и на уровне Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в контексте Целей в области устойчивого развития. Они включают снижение уровней смертности от туберкулеза на 90% и уменьшение числа случаев заболевания туберкулезом на 80% к 2030 г. по сравнению с показателями 2015 года.

Глобальное бремя болезни и уровни смертности в действительности выше

Несмотря на тот факт, что усилия по борьбе с туберкулезом привели к спасению более 3 миллионов человеческих жизней в 2015 г., действительное бремя туберкулеза превосходит ранее предполагаемое, о чем свидетельствуют новые данные эпиднадзора и обследования в Индии.

По оценкам, в 2015 г. в мире произошло 10,4 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом. 60% общего бремени пришлось на шесть стран, причем подавляющая часть – на Индию, за которой следовали Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан и Южная Африка.

По оценкам, в 2015 г. от туберкулеза умерло 1,8 миллиона человек, из которых 0,4 миллиона имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию. И хотя глобальная смертность от туберкулеза за период с 2000 по 2015 гг. снизилась на 22%, в 2015 г. эта болезнь была одной из 10 основных причин смерти в мире и привела к большему числу случаев смерти, чем ВИЧ и малярия.

Основными проблемами остаются пробелы в области тестирования на туберкулез и регистрации новых случаев заболевания. В 2015 г. из предполагаемых 10,4 миллиона новых случаев заболевания лишь 6,1 миллиона случаев были выявлены и официально зарегистрированы, то есть 4,3 миллиона случаев остались упущенными. Эти пробелы связаны с неполной отчетностью о случаях туберкулеза, особенно в странах с крупным нерегулируемым частным сектором, и с неполной диагностикой в странах, где доступ к медицинской помощи значительно затруднен.

Кроме того, темпы уменьшения числа случаев туберкулеза в 2014 и 2015 гг. остаются на одном уровне - 1,5%. Для достижения первых целевых ориентиров в рамках "Стратегии по ликвидации туберкулеза", одобренной Всемирной ассамблеей здравоохранения, эти темпы необходимо ускорить к 2020 г. до 4-5%.

Борьба с лекарственной устойчивостью и решение других проблем

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) является кризисом в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в 2015 г. 480 000 человек заболели МЛУ-ТБ 1 . Основное бремя МЛУ-ТБ лежит на трех странах – Индии, Китае и Российской Федерации. На эти три страны, вместе взятые, приходится почти половина всех случаев МЛУ-ТБ в мире.

Пробелы в области выявления и лечения по-прежнему препятствуют принятию ответных мер на МЛУ-ТБ. В 2015 г. лишь каждый пятый человек из числа людей, отвечающих критериям для получения лечения второй линии, мог получить к нему доступ. Показатели излечиваемости остаются низкими - на уровне 52% в глобальных масштабах.

В 2015 г. 22% ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом не были включены в программы антиретровирусной терапии (АРТ). По рекомендациям ВОЗ, доступ к АРТ необходимо обеспечить для всех ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом. Почти один миллион детей в возрасте до пяти лет и люди, живущие с ВИЧ, особо подверженные туберкулезу и отвечающие критериям для включения в программы профилактической терапии, смогли получить доступ к ней в 2015 году. Это число необходимо срочно расширить.

Критическая нехватка средств для борьбы с туберкулезом

Чтобы обеспечить необходимое в 2016 г. финансирование в размере 8,3 миллиарда долларов США, инвестиции в лечение и профилактику туберкулеза в странах с низким и средним уровнем дохода необходимо расширить почти на 2 миллиарда долларов США. Если уровни финансирования останутся прежними, то к 2020 г. этот дефицит возрастет до 6 миллиардов долларов США.

В целом, в 2016 г. примерно 84% финансирования в странах с низким и средним уровнем дохода поступало из внутренних источников, но это касалось, в основном, стран группы БРИКС (Бразилии, Российской Федерации, Индии, Китая и Южной Африки). Другие страны с низким и средним уровнем дохода по-прежнему в значительной мере зависят от международного донорского финансирования, более 75% которого обеспечивается Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, ТБ и малярией.

Кроме того, по оценкам ВОЗ, для ускоренной разработки новых вакцин, диагностических средств и лекарственных препаратов дополнительно требуется, как минимум, 1 миллиард долларов США в год.

1 Кроме того, в 2015 г. 100 000 человек с туберкулезом, устойчивым к рифампицину, требовалось лечение препаратами второй линии. По рекомендациям ВОЗ, все пациенты с туберкулезом, устойчивым к рифампицину, должны получать лечение препаратами второй линии. МЛУ-ТБ определяется как туберкулез, устойчивый к рифампицину и изониазиду, двум основным противотуберкулезным препаратам.

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности – проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода – квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза – основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб – одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно – это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима – от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного – год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

Работа Правительства: факты и цифры.

Ключевые показатели в здравоохранении

По данным Росстата, в России наблюдается рост продолжительности жизни, которая в 2016 году составила 71,9 года (рост на 0,5 года по сравнению с 2015 годом – 71,4). У женщин этот показатель составил 77,1 года (рост на 0,4 года, в 2015 году – 76,7 года), а у мужчин – 66,6 года (рост на 0,7 года, в 2015 году – 65,9 года).

За 12 месяцев 2016 года показатель смертности населения составил 12,9 на 1000 населения (12 месяцев 2015 года – 13,1).

За 12 месяцев 2016 года по сравнению с аналогичным периодом 2015 года отмечено снижение показателей смертности от наиболее распространённых причин от:

болезней системы кровообращения на 2,8% – 614,1 на 100 тыс. населения;
дорожно-транспортных происшествий на 10,7% – 10,8 на 100 тыс. населения;
туберкулёза на 16,7% – 7,5 на 100 тыс. населения;
болезней органов дыхания на 8,0% – 47,1 на 100 тыс. населения.
новообразований на 0,8% – 201,6 на 100 тыс. населения;
болезней органов пищеварения на 3,6% – 66,3 на 100 тыс. населения.

По данным ВОЗ, в 2016 году Россия вошла в десятку государств, которые за последние годы добились наибольшего прогресса в борьбе с неинфекционными заболеваниями: раком, диабетом, болезнями сердца и лёгких.

Охрана здоровья матери и ребёнка

Наблюдается значительное снижение младенческой смертности – на 43,3%, которая сократилась с 8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 году до 6 на 1000 родившихся живыми (за 12 месяцев 2016 года), а по данным за январь 2017 года – 5,1. При этом в большинстве регионов этот показатель в январе 2017 года составил 5 и ниже.

Снижение смертности среди детей в возрасте до 4 лет в период с 2012 по 2016 год – на 29,2%, с 10,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 году до 7,5 в 2016 году.

На 30% снизилась смертность среди детей в возрасте до 17 лет, которая в 2016 году составила 69 случаев на 100 тыс. человек против 98,7 в 2012 году.

По предварительным данным Росстата, показатель материнской смертности за январь – декабрь 2016 года составил 8,3 на 100 тыс. родившихся живыми. Таким образом, по сравнению с 2011 годом, когда этот показатель составлял 16,2 случая на 100 тыс. родившихся живыми, произошло снижение почти в два раза. Всего же за указанный период 2016 года число случаев материнской смерти – 158, что является историческим минимумом для нашей страны.

Снижается число абортов. По предварительным данным, общее число абортов составило 688 тыс., снижение, по сравнению с 2015 годом, составило 7,9%, когда было сделано 747,7 тыс. абортов.

Продолжается строительство 32 новых перинатальных центров, которое позволит завершить формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи в сфере охраны материнства и младенчества и обеспечить дальнейшее улучшение показателей.

Ежегодно увеличиваются объёмы оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям – с 54,7 тыс. в 2011 году до 126,5 тыс. в 2016 году.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Беспрецедентно увеличиваются объёмы высокотехнологичной медицинской помощи (далее ‑ ВМП). По оперативным данным, общий объём оказанной в 2016 году ВМП составил более 963 тыс. пациентов, что на 17% больше показателя 2015 года (823,3 тыс. пациентов).

По предварительным данным ФОМС, высокотехнологичная медицинская помощь, включённая в базовую программу обязательного медицинского страхования, в 2016 году оказана 451,8 тыс. пациентов в 932 медицинских организациях страны.

ВМП, не включённая в базовую программу обязательного медицинского страхования, в 2016 году оказана 511,3 тыс. пациентов в 138 федеральных государственных учреждениях и 374 региональных.

Формирование пациентоориентированной медицины

В 2016 году диспансеризацию взрослого населения прошло более 22 млн человек, что составляет 94% от плана.

Также, по данным субъектов Федерации, за 12 месяцев 2016 года более 25 млн детей в возрасте до 17 лет, включая сирот, прошли профилактические медицинские осмотры.

Здоровый образ жизни и профилактика

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, распространённость табакокурения среди взрослого населения благодаря введению антитабачного законодательства снизилась с 41% в 2010 году до 31% в 2016 году.

За несколько лет, по данным статистики, среднедушевое потребление овощей (и бахчевых) в России увеличилось на 10%, фруктов и ягод – на 38%. Потребление сахара в свою очередь уменьшилось почти на 10%.

Потребление алкоголя в России снизилось c 14,3 до 10,5 л на душу населения. Смертность от алкогольных отравлений снизилась на 36% – с 23,9 до 15,2 тыс. в год за период с 2008 года.

Медицинское образование и кадры

Разработаны стратегия развития медицинского образования, концепция непрерывного медицинского образования.

Увеличена квота целевого приёма: в 2016 году она составила 56,8%, что на 2% превышает показатель 2015 года. При этом по результатам зачисления в медицинские вузы по отдельным специальностям она достигала 80%. Существенно увеличена квота целевого приёма по программам интернатуры и ординатуры суммарно до 52,1%, что в динамике только за последний год составило 15,1%.

Растёт процент трудоустройства выпускников медицинских вузов. Если в 2011 году этот процент был 81, то в 2016 году он составил 87,7.

Разработана система помощи в принятии решения врача на основе электронного рубрификатора, содержащего клинические рекомендации по лечению и диагностике перечня основных заболеваний.

Новая программа позволит медработнику по ключевым словам оперативно выйти на все необходимые графологические данные, связанные с диагностикой и быстрым ответом, и разобрать клиническую ситуацию на конкретные шаги. Наряду с созданием новой системы подготовлен законопроект, который сделает применение этих руководств обязательным на всей территории России.

По данным Росстата, за 2016 год зарплата врачей увеличилась по сравнению с 2015 годом на 5,9% и составила 50 667 рублей; среднего медицинского (фармацевтического) персонала – на 4,4% и составила 28 174 рублей; младшего медицинского персонала – на 9,6% и составила 18 436 рублей.

Борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями

Минздравом России совместно с федеральными органами исполнительной власти разработана и утверждена Правительством Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу (далее – Государственная стратегия).

Реализация Государственной стратегии позволит к 2020 году:

повысить информированность населения в возрасте 18–49 лет по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции до 93%;
увеличить охват населения медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию до 24%;
увеличить долю лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, до 90%;
увеличить долю лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, до 38,3%;
увеличить долю лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, состоящих под диспансерным наблюдением, до 56%;
снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку;
снизить дискриминацию лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в семье, в общественной жизни, в области занятости (выбор сферы деятельности (профессии) и трудоустройство) и здравоохранения;
усовершенствовать систему эпидемиологического контроля (надзора) за распространением ВИЧ-инфекции среди населения Российской Федерации.

В целях повышения доступности антиретровирусной терапии в рамках реализации Государственной стратегии в 2016 году началась реализация комплекса мер по снижению цен на антиретровирусные лекарственные препараты (далее – АРВП), а именно:

централизация государственных закупок АРВП;
широкое применение воспроизведённых лекарственных препаратов;
заключение соглашений по цене;
обеспечение бесперебойных поставок лекарственных препаратов;
разработка Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

В течение 2016 года в России проведены масштабные акции в рамках объединённой информационно-просветительской кампании по информированию граждан о ВИЧ/СПИД с привлечением телевидения, радио, печатных СМИ, интернет-ресурсов, наружной рекламы, документальных фильмов, а также были проведены акции в общественных местах и флешмобы. Во время проведения этих мероприятий граждане могли пройти бесплатное медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию.

В 2016 году в рамках реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным туберкулёзом продолжена работа, направленная на активное раннее выявление больных туберкулёзом и обеспечение их необходимым лечением, что способствовало улучшению эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в России.

За последние 8 лет заболеваемость в России туберкулёзом сократилась более чем на 30%.

На протяжении последних 10 лет число новых случаев туберкулёза в мире снижалось в среднем на 5,2% в год. В России средние темпы снижения числа новых случаев туберкулёза за аналогичный период составили 5,8% в год.

В 2016 году заболеваемость туберкулёзом в целом по России составила 53,3 на 100 тыс. населения, что на 7,8% ниже значения заболеваемости туберкулёзом за 2016 год.

С 2012 по 2016 год отмечено значительное снижение смертности от туберкулёза – на 26,4%, с 12,5 до 9,2 на 100 тыс. населения. По оперативным данным Росстата, за январь – декабрь 2016 года снижение смертности от туберкулёза отмечается в 74 субъектах Федерации. За указанный период показатель смертности населения от туберкулёза снизился на 16,7% и составил 7,5 на 100 тыс. населения.

В субъектах Федерации проводились мероприятия:

по улучшению материально-технического оснащения лабораторий медицинских организаций фтизиатрического профиля;
по обеспечению противотуберкулёзными и антибактериальными препаратами для лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Оснащение лабораторий медицинских организаций фтизиатрического профиля современным диагностическим оборудованием позволило широко внедрить новейшие технологии ускоренного выявления лекарственной устойчивости возбудителя.

В 2016 году проведена масштабная работа по разработке и внедрению Федерального регистра лиц, больных туберкулёзом. Проведена пилотная апробация указанного регистра в 15 субъектах Федерации. В настоящее время во всех субъектах Федерации завершается внедрение Федерального регистра лиц, больных туберкулёзом.

В целях повышения знаний специалистов фтизиатрической службы, обмена опытом и перспективными научными достижениями, формирования консолидированной позиции по вопросам совершенствования медицинской помощи больным туберкулёзом, развития научных исследований во фтизиатрии и внедрения инноваций в практику в течение 2016 года был проведён ряд научно-практических конференций, круглых столов и выездных совещаний.

Ведётся активная работа в рамках международного сотрудничества по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулёза. С 2013 года в сборниках ВОЗ регулярно публикуются лучшие практики российских регионов по борьбе с туберкулёзом.

В конце 2016 года совместным решением Правительства Российский Федерации и ВОЗ Москва была выбрана местом проведения Глобальной министерской конференции по туберкулёзу в контексте глобального здравоохранения и целей в области устойчивого развития. Конференция пройдёт 16–17 ноября 2017 года.

Оборот лекарств и медицинских изделий

Благодаря проводимому мониторингу ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП) на фармацевтическом рынке (более 5,8 тыс. респондентов, предоставляющих данные по амбулаторному сегменту, и более 2,1 тыс. респондентов – по госпитальному сегменту) удаётся сдерживать рост цен на ЖНВЛП.

В 2016 году уровень розничных цен на ЖНВЛП амбулаторного сегмента повысился на 1,4%, в том числе в разрезе ценовых категорий: стоимостью до 50 рублей ‑ на 1,6%; стоимостью от 50 до 500 рублей ‑ на 1,3%; стоимостью свыше 500 рублей ‑ на 0,9%.

В то же время розничные цены на препараты, не включённые в перечень ЖНВЛП, повысились в 2016 году в среднем на 7,4%, в том числе в разрезе ценовых категорий: стоимостью до 50 рублей ‑ на 18,6%; стоимостью от 50 до 500 рублей ‑ на 8,6%; стоимостью свыше 500 рублей – на 4,3%.

Совершенствуются механизмы контроля в сфере обращения лекарственных средств в части проверки их соответствия установленным требованиям к качеству.

За 2016 год были выявлены и изъяты из обращения 533 серии 281 торгового наименования недоброкачественных лекарственных препаратов, 11 серий 10 торговых наименований фальсифицированных лекарственных препаратов, 29 серий 17 торговых наименований лекарственных средств, находившихся в гражданском обороте с нарушением действующего законодательства. Доля изъятых из обращения лекарственных средств, не отвечающих установленным требованиям по качеству, в 2016 году составила 0,81% (2015 год – 0,9%; 2014 год – 0,5%, 2013 год – 0,6%).

изъято из обращения и уничтожено 7 243 018 упаковок недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средств;
изъято из обращения 1 149 410 единиц медицинских изделий, не соответствующих установленным требованиям.

В результате ужесточения ответственности в настоящее время отмечается снижение количества выявленных наименований незарегистрированных медицинских изделий – 320 наименований в 2016 году против 388 в 2015 году.

С 1 января 2016 года введены в действие общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи, включённые в Государственную фармакопею XIII издания. Государственная фармакопея XIII издания включила в себя 229 общих фармакопейных статей и 179 фармакопейных статей.

В целях подготовки к запуску общего рынка лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и реализации положений Соглашения о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза совместно с Евразийской экономической комиссией и государствами – членами союза проведена масштабная работа по подготовке нормативных правовых актов второго уровня, по результатам которой 3 ноября 2016 года принято 21 решение Совета Евразийской экономической комиссии в сфере обращения лекарственных средств.

Развитие скорой медицинской помощи

В 2016 году обновлён парк санитарного автотранспорта с высокой степенью износа. В субъекты Федерации направлено 2154 автомобиля скорой медицинской помощи класса В, а также 113 реанимобилей на шасси российского производства, на закупку которых было выделено 5 млрд рублей.

Доля доезда бригад скорой медицинской помощи до ДТП менее чем за 20 минут стабильно высока. В 2015 году доля доездов составила 93,2%, а в 2016 году ‑ уже 94,0%. За 12 месяцев 2016 года показатель смертности при ДТП снизился с 12,1 до 10,8 на 100 тыс. населения.

В 2016 году увеличилась доля доезда бригад скорой медицинской помощи до пациента менее чем за 20 минут. В 2015 году доля доездов составила 87,0%, а в 2016 году уже 88,3%.

Работы по интеграции с федеральным сегментом подсистемы ИЭМК ЕГИСЗ выполнены в 81 субъекте Федерации, 39% (6811) медицинских организаций из 66 субъектов Российской Федерации передают сведения об оказанной медицинской помощи в подсистему. Количество медицинских организаций, подключённых к единой национальной системе электронных медицинских карт, составило 7076.

По итогам 2016 года субъектами Федерации достигнуты следующие результаты:

70,5% автоматизированных рабочих мест медицинских работников подключены к медицинским информационным системам;
в 65 субъектах Российской Федерации медицинские организации используют медицинские информационные системы, соответствующие методическим рекомендациям Минздрава России.

В настоящее время Геопортал Минздрава России содержит информацию о более чем 158 тыс. населённых пунктов и порядка 74 тыс. медицинских организаций и их структурных подразделений, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинская наука и инновации

Читайте также: