Птп при лечении туберкулеза

- Если я сдамся, лучше не станет!

Григорий Владимирович Козюков,

врач-психиатр, психотерапевт, сотрудник Краевого психотерапевтического консультативно-диагностического центра Городской больницы № 8

Позвольте сначала развеять ряд мифов о туберкулезе.

МИФ ПЕРВЫЙ. Туберкулез – болезнь бездомных и, как минимум, злостных курильщиков.

Вовсе нет. Заболеть туберкулезом может каждый и на это влияет образ жизни, иммунитет, питание, переживания и стресс. Даже благополучные и обеспеченные люди заболевают туберкулезом из-за снижения иммунитета в результате стрессов, легких простуд, нерегулярного питания.

МИФ ВТОРОЙ. Побочные эффекты от лекарственного лечения туберкулеза вреднее, чем сама болезнь.

Да, противотуберкулезные препараты имеют определенные побочные эффекты, как и все другие лекарства, но цель этих препаратов одна – убить туберкулезную палочку в Вашем организме, а не Вас! Врачи давно заметили, что, если пациент фиксируется на побочных эффектах препаратов (читает инструкции и т.д.), то побочных эффектов наблюдается больше, и они становятся сильнее. Не думайте об этом!

МИФ ТРЕТИЙ. Туберкулез неизлечим, однажды переболевший навсегда остается носителем болезни.

Это неправда. Усилия современной медицины, докторов, в сочетании с Вашими усилиями, позволяют вылечить туберкулез даже в запущенной, тяжелой форме. Лечение это труд и многое зависит от вас. Привыкайте трудиться.

Теперь давайте поговорим о том, с какими проблемами придется столкнуться при лечении туберкулеза и как с ними справиться?

Жизнь в стационаре…

В стационаре Вы столкнетесь с тем, что у Вас будет масса свободного времени. Для людей, привыкших ничего не делать – праздник. Для остальных – повод сойти с ума, вот почему лечение в стационаре – возможность для самообразования и саморазвития. Сколько у Вас накопилось непрочитанных книжек? Лично у меня около 20… Время начинать читать. Давно хотели изучить иностранный язык? – you are welcome! Организуйте Ваш досуг! С современными возможностями сети Интернет и дистанционными формами обучения, возможностей масса. У меня был пациент, написавший кандидатскую диссертацию за 8 месяцев лечения в стационаре. Но вы скажете, обстановка наших больниц совсем не располагает к научным изысканиям! Увы, отчасти это так… И в палате Вы можете оказаться не с самыми приятными соседями, но научитесь налаживать с ними отношения. Может, в чем-то они помогут вам или вы им?

В больнице плохо кормят!

Меня все бросили!

Я не могу больше здесь лежать и пить лекарства.

Мне плохо! Я хочу домой!

Убеждайте себя каждый день, что любое неприятное ощущение в теле – есть признак гибели микробов и ухода их из организма. Ученые давно доказали, что главным условием для выздоровления является желание пациента.

Соберитесь! Скоро вы сможете с гордостью сказать – Я победил туберкулез!

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

рифампицин
изониазид
пиразинамид
этамбутол и
стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
Не изменяйте и не прерывайте лечение.
Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, формы, устойчивой по меньшей мере к четырем основным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ предполагает устойчивость к обоим наиболее действенным противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину, которая известна также как множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ), в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов (таких как левофлоксацин или моксифлоксацин) и по меньшей мере к одному из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацин, капреомицин или канамицин).

Лечение как МЛУ-ТБ, так и ШЛУ-ТБ занимает значительно больше времени, чем лечение обычного (лекарственно-чувствительного) туберкулеза, и требует использования противотуберкулезных препаратов второй линии, которые отличаются более высокой стоимостью и влекут за собой больше побочных эффектов, чем препараты первой линии, используемые для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

Заболевание ШЛУ-ТБ может происходить одним из двух способов. ШЛУ-ТБ может развиться у пациента, получающего лечение от активной формы туберкулеза, при неправильном применении или назначении противотуберкулезных препаратов и обычно свидетельствует о ненадлежащей клинической помощи или лекарственной терапии. Он может возникнуть, если пациенты не получают надлежащей поддержки для проведения полного курса лечения; если поставщики медико-санитарной помощи назначают неправильное лечение или неправильную дозу лекарства, либо назначают его на слишком короткий период времени; при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты, или при плохом качестве лекарств.

Второй способ, которым люди могут заболеть ШЛУ-ТБ, заключается в инфицировании от пациента, уже страдающего этой болезнью. Пациенты с легочным туберкулезом могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий. Однако болезнь развивается лишь у незначительной доли людей, инфицированных бактериями туберкулеза. Человек может быть инфицирован бактериями ШЛУ-ТБ, но при этом у него может не развиться активная форма болезни, как и в случае с лекарственно-чувствительным туберкулезом.

Исследования позволяют предположить, что, по всей вероятности, не существует разницы между риском распространения ШЛУ-ТБ и других форм туберкулеза. Распространение бактерий туберкулеза зависит от таких факторов, как количество и концентрация инфицированных людей в каком-либо месте, а также присутствие людей, подвергающихся более высокому риску заражения (например, люди с ВИЧ/СПИД).

Вероятность заражения возрастает с увеличением времени, которое ранее не инфицированный человек проводит в одном помещении с источником инфекции. Риск распространения возрастает при высокой концентрации бактерий туберкулеза, что может произойти, например, в плохо вентилируемых помещениях, таких как перенаселенные дома, больницы или тюрьмы. Риск распространения сокращается, если пациенты с заразной формой туберкулеза своевременно получают надлежащее лечение.

Хотя пациенты, страдающие ШЛУ-ТБ, могут быть столь же заразны, как и те, кто болен обычным туберкулезом, вероятность заразиться именно туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью ниже в связи с тем, что речь идет о редкой форме болезни. Необходимо принимать те же меры предосторожности, что и для профилактики обычного туберкулеза.

Следует избегать тесного контакта с пациентом, страдающим заразной формой туберкулеза, особенно в плохо вентилируемых помещениях. Риск заражения туберкулезом вне помещения, на открытом воздухе очень низок. Необходимо содействовать тому, чтобы пациенты с туберкулезом соблюдали надлежащую гигиену кашля, например, при кашле закрывали рот платком или на ранних стадиях лечения даже носили хирургическую маску, особенно в закрытых помещениях с недостаточной вентиляцией.

Важнее всего, чтобы работники здравоохранения и общины предоставляли все средства (информацию, рекомендации и материальную поддержку), позволяющие пациентам продолжать лечение в полном объеме в соответствии с предписаниями.

Нельзя пропускать ни одной дозы, и, что важнее всего, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент страдает от побочных эффектов (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, так как часто возникшая проблема легко решается. Если же пациенту по какой-либо причине необходимо уехать, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит на все время поездки.

Пациентов с ШЛУ-ТБ можно вылечить, но с учетом того, какие лекарства доступны в настоящее время, вероятность успешного лечения значительно ниже, чем у пациентов с обычным туберкулезом и даже с МЛУ-ТБ. Выздоровление зависит от того, насколько высока лекарственная устойчивость, от тяжести болезни и от того, насколько ослаблена иммунная система пациента.

Среди пациентов с ВИЧ наблюдается более высокая смертность. Для того, чтобы как можно скорее обеспечить эффективное лечение, важна ранняя и точная диагностика. Эффективное лечение требует, чтобы в распоряжении медиков, имеющих специальную подготовку в ведении таких случаев, был надлежащий ассортимент препаратов второй линии.

ШЛУ-ТБ встречается редко, однако к концу 2013 году 100 стран по всему миру сообщили по меньшей мере об одном случае заболевания. 15 из этих стран сообщили о 10 или более случаях заболевания ШЛУ-ТБ за последний год. Информация из стран, основанная на надежных данных, позволяет предположить, что порядка 9% случаев МЛУ-ТБ по всему миру являются ШЛУ-ТБ.

В 2013 году в мире насчитывалось порядка 480 000 новых случаев заболевания МЛУ-ТБ. Лишь небольшая доля этих случаев выявляется и получает надлежащее лечение, поскольку многие страны с низким доходом и доходом низшего среднего уровня все еще не обладают достаточным диагностическим потенциалом для выявления МЛУ/ШЛУ-ТБ.

В этом документе подчеркивается важность постановки правильного диагноза и проведения надлежащего лечения всех пациентов с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; обеспечения регулярных, своевременных поставок всех противотуберкулезных препаратов; надлежащего назначения противотуберкулезных препаратов и оказания поддержки пациентам с целью максимально точного выполнения предписанной схемы приема лекарств; ухода за пациентами с МЛУ/ШЛУ-ТБ в центрах с надлежащей вентиляцией и максимального ограничения их контактов с другими пациентами, в частности с ВИЧ-инфицированными, особенно на ранних стадиях лечения, когда уровень инфекционности еще не успел снизиться.

Вакцина БЦЖ предотвращает тяжелые формы туберкулеза у детей, такие как туберкулезный менингит, но менее эффективна для профилактики легочного туберкулеза у взрослых, самой распространенной и самой заразной формы туберкулеза. Предполагается, что эффективность БЦЖ против ШЛУ-ТБ сопоставима с ее эффективностью в отношении обычного туберкулеза. Однако существует срочная потребность в новых вакцинах, и ВОЗ активно выступает за разработку новых вакцин.

Люди, живущие с ВИЧ, подвергаются более высокому риску заболеть туберкулезом, а также ШЛУ-ТБ, чем люди, не имеющие ВИЧ, поскольку их иммунитет ослаблен. В тех немногих районах, где штаммы ШЛУ-ТБ циркулируют чаще, люди с ВИЧ с большей вероятностью могут заразиться ШЛУ-ТБ, чем в любом другом месте. На сегодняшний день в большинстве районов с высокими показателями инфицирования ВИЧ не наблюдается широкого распространения ШЛУ-ТБ.

В этой связи большинство людей с ВИЧ, у которых развился туберкулез, заболевают обычным туберкулезом и могут получать лечение стандартными противотуберкулезными препаратами первой линии. Для людей с ВИЧ-инфекцией лечение антиретровирусными препаратами, по всей вероятности, снижает риск инфицирования ШЛУ-ТБ таким же образом, как такое лечение снижает риск инфицирования обычным туберкулезом. У пациентов, инфицированных одновременно ШЛУ-ТБ и ВИЧ и не получающих антиретровирусных препаратов, очень высок риск смерти.

ШЛУ-ТБ может быть диагностирован только в хорошо оборудованной лаборатории. Симптомы ШЛУ-ТБ не отличаются от симптомов обычного туберкулеза: кашель с отделением густой, мутной слизи (или мокроты), иногда с кровью, на протяжении более 2 недель; повышенная температура, озноб и ночной пот; усталость и мышечная слабость; потеря веса, а также в некоторых случаях одышка и боль в груди. Если у вас наблюдаются эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ.

Однако это значит, что вы должны обратиться к врачу и пройти обследование. Если вы уже получаете лечение от туберкулеза и по крайней мере некоторые из этих симптомов не улучшатся после нескольких недель медикаментозного лечения, вам следует поставить в известность своего врача или медицинскую сестру.

При обнаружении в мокроте бактерий туберкулеза диагноз может быть поставлен через один или два дня. Тем не менее подтверждение наличия ШЛУ-ТБ может занять от 6 до 16 недель.

ШЛУ-ТБ все еще встречается крайне редко, но случаи заболевания им были зарегистрированы во многих странах. Наибольшему риску при контакте с теми, кто инфицирован ШЛУ-ТБ, подвергаются люди с ослабленным иммунитетом к инфекционным болезням, например, люди с ВИЧ-инфекцией или какими-либо другими болезнями, ослабляющими иммунитет человека.

Рекомендуется также, чтобы такие люди избегали районов, где не принимается никаких мер инфекционного контроля. Авиаперелеты сопряжены лишь с очень незначительным риском инфицирования туберкулеза в любой его форме. Путешественникам, которые испытывают беспокойство по этому поводу, следует перед поездкой обратиться за советом к своему врачу, в национальные инстанции или к веб-сайтам для путешественников.

Каждый, кто имел контакт с человеком, который болен или у которого подозревается ШЛУ-ТБ, должен проконсультироваться со своим врачом или в местной клинике и пройти обследование, чтобы выяснить, есть ли у него туберкулез. Это особенно важно при наличии каких-либо симптомов. Если человек кашляет, его попросят предоставить образец мокроты для тестирования на наличие туберкулеза.

В случае обнаружения туберкулеза будет начато лечение теми препаратами, которые с наибольшей вероятностью подходят для данной конкретной формы болезни. Если будет получено какое-либо подтверждение инфицирования бактериями туберкулеза, но не о заболевании, может быть назначено превентивное лечение, или же такого человека могут просто попросить регулярно проходить обследование в учреждениях здравоохранения.

В целях диагностики пациенты с подозрением на туберкулез или ШЛУ-ТБ иногда госпитализируются. В больничных условиях для защиты других пациентов и медицинских работников изоляция таких пациентов является составляющей высококачественного ухода. После постановки диагноза и с началом лечения изоляция пациентов, готовых проходить лечение, как правило, не требуется и не является уместной.

Изоляции отводится очень ограниченная роль в отношении пациентов, лечение которых не принесло результатов. Исследования показали, что лечение пациентов с туберкулезом в домашних условиях с надлежащими противоинфекционными мерами, как правило, не влечет за собой существенного риска для других членов семьи. К моменту постановки диагноза члены семьи уже находились в контакте с инфекцией пациента.

Тем не менее, если варианты радикального лечения отсутствуют, должны быть усилены все меры инфекционного контроля в домашних условиях. Везде, где это невозможно, пациенту должны быть предоставлены возможности для добровольной изоляции и обеспечения паллиативного ухода и помощи в заключительный период жизни.

Для защиты работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, страдающими инфекционным туберкулезом, в медицинских учреждениях необходимо постоянно принимать надлежащие строгие меры инфекционного контроля. Работникам здравоохранения также рекомендуется убедиться в том, что они знают свой ВИЧ-статус, чтобы не подвергать себя риску инфицирования.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за лечение и контроль туберкулеза, точной информации о ШЛУ-ТБ. На веб-сайте Глобальной программы по туберкулезу публикуется самая актуальная информация о ШЛУ-ТБ и по соответствующим вопросам, касающимся этой болезни.

Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что появление лекарственной устойчивости в первую очередь предотвращается надлежащей профилактикой, лечением и контролем туберкулеза, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ служит для предотвращения ШЛУ-ТБ.

В-третьих, ВОЗ регулярно обновляет свои руководящие указания для министерств здравоохранения по ведению пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и политике в отношении диагностики.

Полный текст:

Резюме. В статье приводятся данные рандомизированого клинического исследования 120 больных деструктивным туберкулезом легких при различных методах введения противотуберкулезных препаратов. Особое внимание уделено парентеральному (лимфотропному и внутривенному) введению лекарственных средств. Отмечено и обосновано преимущество парентерального введения противотуберкулезных препаратов, что позволяет в абсолютно большем проценте случаев добиться прекращения выделения микобактерий туберкулеза, в т. ч. у больных с первичной лекарственной устойчивостью, и закрытия каверн в легких, по сравнению с больными, получающими перорально раздельные или комбинированные противотуберкулезные препараты. При этом установлено, что частота побочных реакций при парентеральном методе не имеет существенной разницы по сравнению с пероральным. Приведены рекомендации по парентеральному (лимфотропному и внутривенному) введению противотуберкулезных препаратов у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с высоким уровнем развития лекарственной устойчивости возбудителя.

д. м. н., проф., зав. кафедрой фтизиопульмонологии