Программы воз по борьбе с туберкулезом

Мир, свободный от туберкулеза. Нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза.

Остановить глобальную эпидемию туберкулеза.

• Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов.

• Руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки.
• Тесное сотрудничество между организациями гражданского общества и местным населением.
• Защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципа справедливости.
• Адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

• Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.
  • Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска.
  • Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; и поддержка пациентов.
  • Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний.
  • Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза.
• Сильная политика и поддерживающие системы.
  • Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза.
  • Участие общин, организаций гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков помощи.
  • Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля.
  • Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза.
• Интенсификация исследований и инновации.
  • Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий.
  • Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия, содействие инновациям.

Остановить глобальную эпидемию туберкулеза можно путем резкого снижения смертности и заболеваемости, а также ликвидации экономического и социального бремени, связанного с этой болезнью. Если указанная задача не будет выполнена, это повлечет за собой серьезные индивидуальные и глобальные последствия для общественного здравоохранения.

Чтобы достичь этой цели к 2035 году, необходимо сделать следующее:

• Расширить масштаб и уровень охвата мерами лечения и профилактики туберкулеза, уделяя особое внимание высокоэффективным, комплексным подходам, ориентированным на пациентов.
• В полной мере извлекать преимущества из политики и систем в области здравоохранения и развития посредством привлечения к деятельности значительно более широкого спектра участников в правительстве, общинах и частном секторе.
• Стремиться к новым научным знаниям и инновациям, способным радикально изменить лечение и профилактику туберкулеза.

Чтобы обеспечить полноту воздействия, эти мероприятия должны опираться на принципы руководства со стороны государства, участия гражданского общества, прав человека и обеспечения справедливости, а также адаптации к уникальным условиям, связанным с различными эпидемиологическими ситуациями и особенностями окружения.

Во-вторых, следует сократить долю людей с туберкулезом, умирающих от этой болезни (коэффициент летальности), с 15%, прогнозировавшихся в 2015 году, до 6,5% к 2025 году. Такое снижение смертности и заболеваемости к 2025 году может быть достигнуто, несмотря на амбициозность поставленной цели, если имеющиеся средства будут дополнены всеобщим охватом населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты.

На иллюстрации внизу показаны прогнозируемое ускорение темпов снижения заболеваемости туберкулезом в мире при оптимизации существующих средств в сочетании с прогрессом в обеспечении всеобщего охвата населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты, начиная с 2015 года и дополнительный эффект от введения в действие новых средств к 2025 году.

Беларусь входит в число 27 стран мира с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Для контроля распространения таких форм инфекции в последние годы в стране было проведено реформирование национальной системы по борьбе с туберкулезом в соответствие с рекомендациями ВОЗ.

У 24-летнего Александра из Витебской области туберкулез был обнаружен, когда он поступил на новую работу в 2010 году. Его отец умер от туберкулеза, и его брат и сестра тоже переболели туберкулезом, но были вылечены. Спустя несколько месяцев после первого курса лечения, он снова почувствовал себя плохо, но второй курс лечения ему не помог, и он был госпитализирован.

По последним данным ВОЗ, в 2011 году в Беларуси было выявлено чуть больше пяти тысяч больных туберкулезом, из них у 1594 пациентов был выявлен МЛУ-ТБ, и 1446 пациентов начали лечение по протоколам ВОЗ для резистентных форм туберкулеза.(3)

Реформа была направлена на улучшение качества работы лабораторной службы по выявлению туберкулеза и МЛУ-ТБ, внедрение международных протоколов лечения, налаживание тщательного инфекционного контроля и обеспечение отчетности в соответствие с требованиями ВОЗ.

В первую очередь после утверждения Министерством здравоохранения новых одобренных ВОЗ стандартных протоколов лечения был введен контролируемый прием противотуберкулезных препаратов во время амбулаторного ведения пациентов. Раньше многие пациенты преждевременно прекращали такое лечение.

Применение стандартных схем и более точная регистрация пациентов позволили лучше планировать закупку противотуберкулезных препаратов и избежать их перебоев, значительная часть лекарственных средств для лечения туберкулеза и МЛУ-ТБ была обеспечена за счет грантов Глобального Фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Валентин Русович
Координатор программ ВОЗ по туберкулезу, Беларусь

В результате реформирования противотуберкулезной лабораторной службы было сокращено количество лабораторий: с 50 до реформы до 8 лабораторий областного и республиканского уровня, проводящих тесты определения лекарственной чувствительности. Они были оснащены оборудованием для проведения быстрых методов диагностики и объединены в единую систему контроля качества исследований, возглавляемую Национальной референс-лабораторией и супранациональной референс-лабораторией в Стокгольме (Швеция).

Самые высокие показатели заболеваемости, распространенности туберкулеза и смертности от него были зарегистрированы в стране в начале 2000-х годов. Сейчас ситуация меняется в положительную сторону. В 2011 году заболеваемость снизилась на 30% по сравнению с пиковыми уровнями. Смертность от туберкулеза за последние годы снизилась до 8,3 на 100 тысяч жителей.(3)

Длительность пребывания в стационаре больных постоянно сокращается, а большинство пациентов с лекарственно чувствительными формами находятся на стационарном лечении не более двух месяцев, продолжая лечение на амбулаторном этапе. Благодаря новым мерам инфекционного контроля, снизился уровень заболеваемости среди медицинских работников противотуберкулезных учреждений.

Изменились методы профилактики детского туберкулеза. Так в настоящее время сохранена вакцинация БЦЖ детей при рождении, но произошли изменения в отношении ранее проводившейся ревакцинации БЦЖ, которая теперь проводится в ограниченных группах риска.

В 2009 году в стране также был введен электронный регистр пациентов с туберкулезом, а в 2012 году введен модуль учета пациентов с МЛУ-ТБ. В настоящее время врачи-фтизиатры из любого противотуберкулезного учреждения могут проследить все лабораторные анализы и тесты лекарственной чувствительности, результаты лечения пациентов, независимо от учреждения, где пациент проходил лечение.

Выпуск 89, номер 3, март 2011 г.

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2011;89:170–171. doi:10.2471/BLT.11.040311

Вопрос: Почему туберкулез (ТБ) до сих пор является одной из основных причин смерти и инвалидности в мире?

Ответ: Туберкулез является болезнью, которая хорошо лечится с помощью высокоэффективных по стоимости методик и легкодоступных лекарств, но мы все еще далеки от достижения наших целей. В прошлом году произошло около 1,7 миллиона случаев смерти от туберкулеза и было диагностировано 9 миллионов новых случаев заболевания. Причинами этого являются как нехватка ресурсов для надлежащего заполнения всех пробелов, так и тот факт, что к решению этой проблемы не привлечены все заинтересованные стороны и партнеры на глобальном и местном уровнях. Эта болезнь все еще требует лучшего признания и внимания.

Вопрос: Что Вы считаете основной проблемой в области борьбы с туберкулезом?

Вопрос: Почему эти люди не имеют доступа?

Вопрос: Каким образом службы здравоохранения могут решать проблемы, связанные с социальными детерминантами, которые так тесно связаны с туберкулезом?

Ответ: Я думаю, что в настоящее время большинство работников здравоохранения знают азы лечения туберкулеза. Во многих странах подготовка в этой области проводилась в широких масштабах, с использованием финансовых средств, предоставленных разными донорами. Поэтому, основы борьбы с туберкулезом должны быть известны. Однако необходимы курсы повышения квалификации в отношении новых разработок в сфере диагностики, предоставления медицинских услуг и, самое главное, работники здравоохранения должны иметь возможности для применения своих знаний на местах. И что действительно необходимо в более крупных масштабах – это просвещение отдельных сообществ в отношении туберкулеза. Важно просвещать людей с тем, чтобы они распознавали симптомы болезни, понимали ее, знали свои права и обязанности в качестве пациентов и быстро обращались за лечением. Отдельные сообщества должны понимать, что они обладают значительной силой на глобальном, а также на национальном уровне для привлечения ресурсов и внимания, необходимых для борьбы с туберкулезом. Гражданское общество и неправительственные организации (НПО) проводят огромную работу в деревнях и пригородах, но нам необходима более тесная работа с ними, необходимо связать с их национальными компетентными органами, предоставить им возможности и выслушать их.

Вопрос: Какая работа проводится для улучшения выявления случаев заболевания среди уязвимых групп населения?

Ответ: Я испытываю огромную гордость за TB REACH, инициативу партнерства, финансируемую Канадой, которая предоставляет гранты на проекты по изысканию инновационных путей выявления случаев туберкулеза среди труднодостижимых, уязвимых групп населения. В настоящее время существует 30 проектов в 19 странах, целью которых является лечение дополнительных 40 000 новых случаев туберкулеза в течение ближайших пяти лет. Впервые мы имеем финансирование для поощрения заявителей на нестандартное, креативное мышление в отношении туберкулеза с целью выявления дополнительных случаев.

Ответ: ВОЗ выделяет 22 страны, заслуживающие особого внимания в связи с тяжелым бременем туберкулеза. Имеются также перечни стран, где значительную проблему представляет устойчивость к противотуберкулезным препаратам и где бременем является двойная инфекция ТБ/ВИЧ. В перспективе я представляю себе всеохватывающее партнерство, ориентированное на решение проблемы туберкулеза во всем мире, где бы она ни возникала. У нас везде есть партнеры, работающие в этой области, и давайте не забывать, что уязвимые и подвергающиеся риску группы населения имеются повсюду, так как и в богатых странах есть очаги нищеты.

Вопрос: Доступ к лекарствам до сих пор является значительной проблемой?

Ответ: С тех пор как в 1996 году я начала заниматься туберкулезом в качестве проблемы общественного здравоохранения, мы говорим о проблемах управления в области лекарств. Трудно поверить, что сейчас, в 2011 году, это все еще остается важной проблемой на национальном и международном уровнях. Всему циклу управления в области лекарств – в отношении туберкулеза и других болезней – необходимо больше ясности и содействия на национальном уровне. Очень трудно понять, почему мы все еще имеем нехватки противотуберкулезных препаратов первой линии. Страны все еще сталкиваются с проблемами в планировании, прогнозировании своих потребностей и даже не способны обнаружить нехватки лекарств до самого последнего момента. Я особенно надеюсь, что гражданское сообщество и активисты помогут в обнаружении таких нехваток. Они должны работать вместе с другими партнерами в странах с тем, чтобы действовать с опережением развития событий, а не реагировать на уже сложившуюся ситуацию. Глобальная служба партнерства по обеспечению противотуберкулезными препаратами (GDF) является инициативой, направленной на улучшение доступа к препаратам первой и второй линии и к диагностическим средствам. Она изыскивает инновационные подходы для того, чтобы сделать рынок более привлекательным для поставщиков лекарств. Со времени ее создания в 2001 году GDF поставила более 17 миллионов курсов лечения для пациентов в 115 странах и планирует поставить еще 8 миллионов курсов противотуберкулезного лечения за период 2011-2015 годов.

Вопрос: Каким образом лекарственная устойчивость препятствует лечению туберкулеза и борьбе с ним?

Ответ: Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) являются антропогенными угрозами для здоровья людей. Лекарственная устойчивость может возникать при ненадлежащем качестве лечения или его прерывании, что может быть вызвано различными причинами. Лечение длительностью 18 месяцев трудно доводить до конца. Иногда лекарств не хватает. Иногда лекарственная устойчивость возникает из-за плохого качества лекарств, используемых для лечения. Лекарственно устойчивые формы туберкулеза могут также передаваться от человека человеку в ситуациях, когда не принимаются меры по инфекционному контролю или отсутствует осведомленность. По оценкам ВОЗ, в 2008 году произошло около 440 000 случаев МЛУ-ТБ. По состоянию на июль 2010 года 58 стран сообщили, по меньшей мере, об одном случае ШЛУ-ТБ. Глобальный план по борьбе с ТБ ставит грандиозные цели в области борьбы с МЛУ-ТБ: к 2015 году лечение в рамках программ в соответствии с международными руководящими принципами должно проводиться в 100% подтвержденных случаев заболевания. Но эта цель не будет достигнута без усиленной политической приверженности, совместных усилий и надлежащего финансирования.

Вопрос: Какое воздействие оказывает на туберкулез эпидемия ВИЧ и что, по Вашему мнению, необходимо делать для борьбы с ним?

Вопрос: Какие научные исследования в области туберкулеза являются приоритетными?

Ответ: Здесь я хочу сказать прямо – я думаю, что туберкулез до сих пор не способен привлечь интерес научно-исследовательского сообщества. Для меня все научные исследования являются приоритетными. Нам необходимо приложить гораздо больше усилий и вложить гораздо больше средств в разработку новых диагностических методик, лекарств и вакцин. Что касается лекарств, некоторые из них уже разрабатываются, но они не изменят кардинальным образом схемы лечения. Эти лекарства могут сократить лечение на несколько месяцев, но не станут значительным прорывом, к которому мы стремимся.

Вопрос: Вы говорили о диагностических методиках. Не могли бы Вы рассказать подробнее о последних разработках?

Ответ: В декабре ВОЗ объявила о своем одобрении нового экспресс-теста, обеспечивающего диагностику туберкулеза за 100 минут – гораздо быстрее, чем обычные тесты. В новом тесте используется технология ДНК, и он достаточно прост в применении. Он выглядит как кофеварка эспрессо! И хотя эти аппараты не дешевы, мы считаем возможным обеспечить ими страны, больше всего нуждающиеся в них. Сейчас мы находимся на стадии сбора необходимых для этого фактических данных в рамках различных проектов, осуществляемых на глобальном уровне. Хорошей новостью является то, что в процессе разработки находятся и другие диагностические методики.

Ответ: Было бы здорово получить новую вакцину. До 2015 года появления вакцины на рынке не ожидается, однако до этого мы сможем иметь вакцину, находящуюся на третьей фазе испытаний. Я уверена, что мы можем добиться значительного прогресса путем предоставления эффективного лечения нуждающимся в нем людям и спасения их жизни, но без эффективной вакцины мы не сможем ликвидировать туберкулез.

Вопрос: Каковы для Вас главные задачи на Вашей новой должности?

Ответ: Моим приоритетом всегда являются люди с туберкулезом – где бы они ни были и кем бы они ни были. Люди, страдающие от туберкулеза, и их организации останутся в центре моей работы и в моем сердце! Всегда! Я хочу принять необходимые меры для того, чтобы партнерство оставалось сильным и стало еще сильнее путем привлечения всех наших партнеров, обеспечения их мотивации и готовности поделиться своими сомнениями, проблемами и достижениями, рисками и преимуществами. Моя работа будет направлена на мобилизацию ресурсов для борьбы с туберкулезом и на то, чтобы все наши партнеры обеспечили финансирование нашего Глобального плана по борьбе с ТБ на 2011-2015 гг. и достижение его целей. Одной из моих целей является более тесное сотрудничество с Глобальным фондом (для борьбы с ТБ, туберкулезом и малярией), обеспечивающим основное финансирование мероприятий в области борьбы с туберкулезом в мире.

Вопрос: Как Вы думаете, туберкулез будет когда-нибудь ликвидирован?

Ответ: Да, туберкулез будет ликвидирован, возможно, не при моей жизни, но при жизни моего 8-летнего сына обязательно. Люди даже не представляют себе, какой неимоверной энергией обладает сообщество, работающее в области борьбы с туберкулезом. Если мы будем работать вместе и доверять друг другу, если мы добьемся направления этой энергии в правильном направлении, мы сможем добиться фантастических результатов в области борьбы с туберкулезом!

Первое в истории совещание высокого уровня ООН по ТБ дает для этого исторический шанс

В прошлом году количество заболевших туберкулезом (ТБ) и умерших от него уменьшилось, однако страны все еще делают недостаточно для ликвидации ТБ к 2030 г., предупреждает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Хотя с 2000 г. благодаря глобальным усилиям удалось предотвратить, согласно оценкам, около 54 млн случаев смерти от ТБ, он остается самой смертоносной инфекционной болезнью в мире.

В представленном сегодня в Нью-Йорке Глобальном докладе ВОЗ по борьбе с ТБ 2018 г. содержится призыв к беспрецедентной мобилизации сил для выполнения национальных и международных обязательств. Политическим лидерам, которые на следующей неделе соберутся на первое в истории Совещание высокого уровня Организации Объединенных Наций по ТБ, авторы доклада настоятельно рекомендуют принять решительные меры в развитие недавних инициативы лидеров Индии, Российской Федерации, Руанды и Южной Африки. Ожидается, что в работе Совещания примут участие почти 50 глав государств и правительств.

Чтобы достичь глобальной цели по ликвидации ТБ к 2030 г., странам необходимо немедленно ускорить противотуберкулезную деятельность, в том числе за счет увеличения внутреннего и международного финансирования для борьбы с болезнью. В докладе ВОЗ содержится обзорная информация о нынешних характеристиках эпидемии и о проблемах и возможностях, с которыми сталкиваются страны в борьбе с ней.

Текущие параметры эпидемии ТБ

• В целом, в прошлом году количество случаев смерти от ТБ снизилось. В 2017 г. оно составило 1,6 млн случаев (включая 300 000 случаев среди ВИЧ-положительных людей). С 2000 г. сокращение смертности от ТБ среди людей с ВИЧ составило 44% по сравнению с 29% среди ВИЧ-негативных людей.
• Согласно оценкам, в 2017 г. во всем мире ТБ заболело 10 млн человек. Количество новых случаев уменьшается на 2% в год, хотя более быстрые темпы снижения наблюдались 2013–2017 гг. в Европе (на 5% в год) и Африке (на 4% в год).
• Некоторые страны добиваются улучшений быстрее других, о чем свидетельствует пример южной части Африки, где в результате совершенствования профилактики и лечения ТБ и ВИЧ ежегодные темпы снижения (числа новых случаев) составили 4–8% в таких странах, как Лесото, Эсватини, Намибия, Южная Африка, Замбия и Зимбабве. В Российской Федерации благодаря твердой позиции высшего руководства страны и активизации противотуберкулезных мероприятий достигнуты еще более быстрые темпы снижения числа заболевших (на 5% в год) и случаев смерти (на 13% в год).
• Проблема ТБ с лекарственной устойчивостью все еще имеет характер глобального кризиса в области общественного здравоохранения: в 2017 г. 558 000 человек, согласно оценкам, заболели ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину — наиболее эффективному противотуберкулезному препарату первой линии. У значительного большинства этих людей ТБ характеризовался множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), то есть, совокупной устойчивостью к рифампицину и изониазиду (еще одному противотуберкулезному средству первой линии).
• Согласно оценкам ВОЗ, туберкулезная инфекция имеется у четверти населения мира.

Ответные меры по борьбе с ТБ: проблемы и возможности

Доступ к помощи и профилактике:

Финансирование практических мер и научных исследований

• Одной из наиболее сложных и срочных задач является увеличение финансирования. В 2018 г. недостаток инвестиций в противотуберкулезную профилактику и оказание помощи в странах с низким и средним уровнями доходов составил 3,5 млрд долл. США. Авторы доклада предупреждают, что без наращивания финансирования этот ежегодный дефицит вырастет с 5,4 млрд долл. США в 2020 г. до как минимум 6,1 млрд долл. в 2022 году. Еще 1,3 миллиарда долларов в год требуется для ускорения разработки новых вакцин, средств диагностики и лекарственных препаратов.

Руководствуясь преобразующей повесткой дня и всемерно содействуя достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения, ВОЗ выступает направляющей силой национальных и глобальных действий, призванных обеспечить помощью каждого человека, в том числе живущего с ТБ. Эта работа включает в себя активное взаимодействие с гражданским обществом и другими заинтересованными сторонами для того, чтобы совместными усилиями помочь странам придать необходимую динамику процессу ликвидации ТБ.

Исторический шанс вернуться к запланированным темпам борьбы с ТБ

Назначенное на следующую неделю Совещание высокого уровня ООН приходится на решающий момент. Ликвидация эпидемии ТБ требует активного противодействия факторам риска и детерминантам этой болезни за пределами сектора здравоохранения. Важнейшее значение для активизации таких многосекторальных мер будут иметь обязательства, провозглашенные на уровне глав государств.

Примечания для редакторов

О Совещании высокого уровня ООН по ТБ

Новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) помогут странам ускорить усилия по предоставлению людям с туберкулезной инфекцией профилактического лечения для предупреждения у них активной формы туберкулеза.

Согласно оценкам, туберкулезной бактерией инфицирована четверть мирового населения. Такие люди не больны и не заразны. Им, однако, угрожает повышенный риск заболеть туберкулезом, особенно если у них ослаблен иммунитет. Предоставление таким людям профилактической терапии не только защищает их от болезни, но и уменьшает риск передачи инфекции среди населения.

Отмечая в 2020 г. Всемирный день борьбы с туберкулезом, мы констатируем, что туберкулез остается ведущей причиной смертности от инфекционных болезней в мире. В 2018 г. туберкулезом заболело 10 миллионов человек на планете, и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни.

Д-р Тедрос подчеркнул, что во время глобальных вспышек, в том числе вспышки COVID-19, важно продолжать усилия по противодействию давно существующим заболеваниям. Потенциал уже существующих программ по борьбе с туберкулезом и другими серьезными инфекционными болезнями можно использовать для одновременного повышения эффективности и оперативности мер реагирования на COVID-19.

Несмотря на некоторый прогресс в выполнении задач, поставленных в 2018 г. на совещании высокого уровня ООН по борьбе с туберкулезом, вопросам химиопрофилактики туберкулеза, как правило, не уделяется надлежащего внимания. Глобальные лидеры взяли на себя обязательство охватить профилактическим лечением по крайней мере 24 миллиона человек, контактирующих с больными туберкулезом, и 6 миллионов человек, живущих с ВИЧ. В 2018 г. химиопрофилактикой туберкулеза в различных странах было охвачено менее 430 000 лиц, контактирующих на бытовом уровне с больными туберкулезом и 1,8 миллиона лиц, живущих c ВИЧ, и на сегодняшний день ее получает лишь малая доля целевого контингента.*

Туберкулез остается наиболее распространенной причиной смерти людей с ВИЧ. Химиопрофилактика туберкулеза эффективно дополняет антиретровирусную терапию и позволяет предупреждать развитие болезни и спасать жизни людей. Для повышения доступности профилактического лечения и достижения намеченных показателей необходимо активизировать усилия правительств, медицинских служб, партнеров, доноров и гражданского общества.

В новых сводных рекомендациях предлагается целый ряд инновационных способов расширения доступа к химиопрофилактике туберкулеза.

• ВОЗ рекомендует увеличить масштабы химиопрофилактики туберкулеза среди наиболее подверженных риску групп населения, включая лиц, контактирующих с больными туберкулезом в быту, людей, живущих с ВИЧ, и других лиц, входящих в группу риска по причине сниженного иммунитета или проживания в переполненных жилых помещениях.
• ВОЗ рекомендует включить услуги по химопрофилактике туберкулеза в состав плановых мероприятий по выявлению случаев заболевания активной формой туберкулеза. Всем проживающим совместно с больными туберкулезом людям, а также людям, живущим с ВИЧ, рекомендуется проходить профилактические осмотры на заболевание туберкулезом. При исключении активной формы туберкулеза им следует начинать профилактическое лечение.
• Для диагностики туберкулезной инфекции ВОЗ рекомендует применять туберкулиновую кожную пробу или исследование на высвобождение гамма-интерферона (IGRA). Оба исследования помогают выявлять лиц, которым в большей степени необходима химиопрофилактика туберкулеза, однако их прохождение не должно быть условием, препятствующим получению такой терапии. Лица, живущие с ВИЧ, и дети младше пяти лет, контактирующие с больными активной формой туберкулеза, не обязательно должны проходить исследование на туберкулезную инфекцию перед началом профилактического лечения.
• Помимо широко применяемого шестимесячного курса ежедневного приема изониазида ВОЗ рекомендует использовать новые, более короткие схемы профилактического лечения. Рекомендуемые в настоящее время укороченные схемы включают в себя рифапентин плюс изониазид ежедневно в течение одного месяца, рифапентин плюс изониазид еженедельно в течение трех месяцев, рифампицин плюс изониазид ежедневно в течение трех месяцев и ежедневную монотерапию рифампицином в течение четырех месяцев.

Химиопрофилактика туберкулеза — экономически доступная мера, которая помогает уберечь семьи от обнищания и сохранить здоровье и экономическое благополучие целых сообществ. ВОЗ рассчитывает на то, что по мере появления на рынке новых и более безопасных препаратов и снижения цен на них химиопрофилактика туберкулеза станет крайне эффективным по затратам способом спасения миллионов жизней.

Деятельность ВОЗ и партнеров

Дополнительная информация о рекомендациях

Новые сводные рекомендации ВОЗ сопровождаются практическим руководством с пошаговыми указаниями по массовому внедрению химиопрофилактики туберкулеза в странах. Они включают в себя указания по определению приоритетных задач и мобилизации финансирования на всех этапах, от формирования спроса на химиопрофилактику туберкулеза до контроля и мониторинга программы.

В дополнение к рекомендациям и практическому руководству выпущено инновационное мобильное приложение Prevent TB, помогающее работникам здравоохранения контролировать проведение мероприятий по химиопрофилактике туберкулеза на обслуживаемой ими территории. Руководители программы могут наглядно представлять и отслеживать данные в реальном времени при помощи встроенной в приложение онлайновой панели индикаторов. Приложение может быть настроено в соответствии со специфическими условиями конкретной страны и в настоящее время внедряется в Индии и на Филиппинах.

Всемирный день борьбы с туберкулезом

*Исправление: ошибка в этом предложении была исправлена 25 марта.

Орловская область успешно противостоит лекарственно устойчивым формам этого опасного заболевания

Выпуск 85, номер 5, апрель 2007 г., 325-420

К концу 1990-х годов эпидемия туберкулеза достигла в России угрожающих размеров. Орловская область, расположенная на юго-западе страны, не была исключением. "Ситуация с туберкулезом в регионе была очень плохой, особенно с 1999 по 2000 годы", - говорит доктор Борис Казенный, главный врач орловского противотуберкулезного диспансера, который находится в столице региона - городе Орле.

Как вспоминает Борис Казенный, была нарушена цепочка поставок противотуберкулезных медицинских препаратов, и в связи с этим ухудшилось и качество лечения.

"У нас не было достаточного количества основных лекарств, поэтому мы вынуждены были прописывать только один или два препарата, не соблюдая схемы лечения, - сказал Казенный Бюллетеню. – Поэтому с начала 1990-х многие из наших пациентов не были до конца пролечены и продолжали бактериовыделение".

Специалисты уже давно знают, что нерегулярное обеспечение лекарствами, а также невозможность убедиться, что пациенты закончат лечение, ведут к возникновению лекарственной устойчивости. Но в условиях снизившихся жизненных стандартов, массовой миграции населения и разваливающейся системы здравоохранения, что было характерно для посткоммунистической России, у врачей не было выбора: они должны были ограничиваться тем, что имели, то есть проводить неэффективное и неполное лечение.

Начиная с 2001 года, число случаев первичного и вторичного туберкулеза в Орловской области сократилось благодаря введению рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) стратегии лечения – ДОТС, и в ноябре 2001-го было начато осуществление стратегии ДОТС-плюс – программы для диагностики и лечения форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. "Мы ввели международные диагностические и лечебные стандарты для работы с больными туберкулезом, - сказал Борис Казенный. - Благодаря всем этим мерам нам удалось стабилизировать эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом в Орле. К 2006 году заболеваемость сократилась на 26,5%, смертность на 48,3% и уровень распространения - на 44,5%".

Под термином ДОТС первоначально подразумевалось лечение под непосредственным наблюдением коротким курсом (Directly Observed Treatment - Short Course). Сегодня короткий курс включает пять основных компонентов.

• Первый - это поддержка на правительственном уровне.
• Второй - диагностика путем микроскопии мокроты.
• Третий - 6-8 месяцев регулярного контролируемого лечения, включая прямое наблюдение за приемом лекарств, по крайней мере, в течение двух месяцев.
• Четвертый - регулярные и достаточные поставки лекарств.
• Пятый - система мониторинга за результатами лечения и оценкой выполнения программы.

В первое время Орел получал лекарства для своих программ ДОТС и ДОТС-плюс от ВОЗ. Однако сейчас за лекарственные препараты, которые для пациентов бесплатны, платит областной бюджет.

Российская Федерация в целом также достигла определенного прогресса в борьбе с этой опасной болезнью. Заболеваемость несколько сократилась: со 160 случаев на 100000 человек в 2004 году до 150-ти в 2005 году.

Но наследие тех темных дней по-прежнему ощутимо. Так, по данным отчета "Глобальная борьба с туберкулезом : наблюдение, планирование, финансирование", представленного ВОЗ в 2007 году, количество случаев устойчивых форм туберкулеза в 2004 году составляло 10% от общего числа впервые выявленных больных.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это специфическая форма лекарственно устойчивого туберкулеза, которая возникает, когда бактерии устойчивы к изониазиду и рифампицину, двум основным противотуберкулезным препаратам. В прошлом году ВОЗ обнаружила еще более пугающую форму заболевания – это так называемая широкая лекарственная устойчивость (extensively drug-resistant или ШЛУ), которая устойчива не только к изониазиду и рифампицину, но и ко всем препаратам первой линии, а также к одному или более препаратам второй линии – канамицину, амикацину и капреомицину.

Лекарственно устойчивые формы туберкулеза лечить значительно сложнее. Если обычный курс длится около шести месяцев и не более, то лечение устойчивых форм может занять два года, и препараты второй линии, которые требуются в этом случае, стоят дороже, особенно если речь идет о такой форме, как ШЛУ. Кроме того, резервные препараты не всегда легко доступны, более токсичны, и их применение может привести к серьезным побочным реакциям.

Сегодня Орловская область – несомненный лидер среди многих других регионов страны по результатам борьбы с туберкулезом. В прошлом году 81% впервые выявленных больных с микроскопией мокроты плюс (это мазок на обнаружение возбудителей туберкулеза в мокроте) выздоровели, что лишь не намного ниже показателей, заданных ВОЗ (цели Стратегии борьбы с туберкулезом и Цель тысячелетия в области развития №6), где указывается цель в 85%. В любом случае это высокая планка по сравнению с общенациональным уровнем в 59% успешного лечения по стратегии ДОТС в 2004 году.

Число впервые выявленных больных методом микроскопии мокроты в учреждениях общей лечебной сети области также возросло. По словам Казенного - от 40% в 2000 году до 55% в 2006 году. Для сравнения: средний по стране уровень в 2004 году достигал лишь 30% согласно данным отчета ВОЗ 2007 года.

Борис Казенный сказал, что лишь 7-8% вновь выявленных больных в регионе имеют множественную лекарственно устойчивую форму заболевания - по сравнению с общенациональным уровнем в 10%. В 2000 году таких пациентов в области было 130, но в 2006 году их число сократилось почти вдвое – до 73-х. В последнее время количество впервые выявленных больных с лекарственной устойчивостью слегка возросло, но в основном благодаря улучшению диагностики. В прошлом году в регионе был обнаружен лишь один впервые выявленный случай туберкулеза с ШЛУ: пациентка умерла.

Залог успеха лечения, достигнутого в Орловской области, - это строгий контроль и наблюдение за пациентами, развернутые для них социальные программы, а также информационные кампании для врачей общей лечебной сети и общественности. Не так давно эксперты двух основных спонсоров программ социальной поддержки – Мирового Банка и Глобального Фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией - посетили Орел, где им продемонстрировали, как можно и нужно противостоять туберкулезу.

Курс лечения иногда требует приема множества препаратов несколько раз в день в течение нескольких месяцев. Если за пациентами не следить достаточно внимательно, многие перестают принимать лекарства, как только начинают чувствовать себя лучше.

Но лишь 3% из общего числа пациентов в Орловской области прерывают лечение, что, как сказал Казенный, "меньше, чем в любом другом российском регионе". Причина - область имеет строгую систему наблюдения за пациентами, которая позволяет убедиться, что они принимают лекарства правильно до самого конца курса.

Заместитель Бориса Казенного по методологической и организационной работе доктор Елена Кирьянова объяснила, что лечение, профилактика среди лиц, которые контактировали с больным, а также наблюдение бесплатны. При выявлении заболевания больной, как правило, госпитализируется в диспансер.

"Следующая фаза - амбулаторная, - говорит Кирьянова. – За две недели до выписки звоним районному фтизиатру и договариваемся, сможет ли он организовать такое лечение. Он же получает у нас лекарства на каждого конкретного больного. На руки пациентам они не выдаются, и если подобный факт будет обнаружен администрацией, врач будет наказан – вплоть до увольнения с работы. Только строгий контроль за приемом препаратов гарантирует соблюдение режима".

"Если больной прерывает лечение, то мы просим местного врача найти его и выяснить, в чем проблемы. В крайнем случае, посылаем собственного представителя. В качестве последней меры сообщаем районной милиции, которая может навестить пациента. Иногда появление человека в форме оказывается достаточным фактором, чтобы повлиять на больного".

"Мы также имеем право обратиться в суд, который может назначить принудительное лечение для пациентов, которые отказываются лечиться, на том основании, что они представляют собой угрозу для общества", - добавляет Казенный. Однако он считает, что "более эффективный метод – социальная поддержка больных туберкулезом".

Большинство пациентов – мужчины (около 60%). Многие из них относятся к категории социально неблагополучных. Чаще других болеют люди, имеющие проблемы с алкоголем, бывшие заключенные, безработные и бездомные. Все они, получая лечение вне стационара и при условии соблюдения режима, могут рассчитывать на бесплатную еду и гигиенические пакеты, а также на бесплатный проезд на поезде или автобусе до диспансера.

При поддержке ВОЗ область также планирует предоставить медицинским работникам финансовое поощрение в каждом случае эффективного выявления и лечения больного. Однако одна из самых больших трудностей при выявлении туберкулеза – даже не ошибки врачей общей лечебной сети, а несвоевременное обращение пациентов, непонимание опасности этой болезни. Тем более что больные туберкулезом в российском обществе воспринимаются как изгои.

У Ларисы, пациентки в возрасте за 30, туберкулез был диагностирован, когда она попала в больницу с пневмонией. Больше всего она боялась реакции окружающих. "Самое страшное – не лечение, но то, как воспримут мою болезнь родные, коллеги и другие люди. Проблема была именно в этом", - сказала она Бюллетеню.

Александр, другой пациент в возрасте около 20 лет, у которого обнаружили туберкулез, когда он проходил флюорографию при приеме на новую работу, был удивлен сочувственным отношением к нему людей. "Ни родственники, ни друзья, никто не проявлял ко мне враждебности, когда узнавали, что я болен".

Лариса призналась, что, хотя она уже на пути к выздоровлению, все равно страшится возвращаться домой: "Люди реагируют по-разному, но все они опасаются этой болезни". ■