Профилактическое лечение туберкулеза у детей комаровский

У детей туберкулез обычно начинается с появления слабости, они перестают прибавлять в весе, становятся раздражительными. Если ребенок учится в школе, то он устает от занятий больше, чем здоровые дети, делается рассеянным и нередко начинает отставать в учебе. Если ему измерять температуру, то можно отметить небольшое ее повышение (до 37,5 °С, а иногда и выше). У таких детей наблюдается также увеличение лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы у них положительные. Все эти признаки начавшегося заболевания туберкулезом обусловливаются тем, что туберкулезные палочки, попадая в организм и оседая в лимфатических узлах, выделяют яды (токсины), которые и оказывают вредное действие на организм.

Основной формой туберкулеза у детей - является хроническая туберкулезная интоксикация. Дети часто болеют именно этой формой туберкулеза. Если внимательно следить за ребенком, вовремя уловить малозаметные вначале признаки болезни и своевременно обеспечить соответствующее лечение, организм ребенка обычно хорошо справляется с этим заболеванием.

Туберкулез бронхиальных желез у детей

У детей часто обнаруживается туберкулез бронхиальных желез. Бронхиальные железы расположены в грудной клетке в том месте, где проходят бронхи и крупные кровеносные сосуды; особенно много их у самого корня легких. Очень часто туберкулезные палочки заносятся туда током крови, в результате чего в бронхиальных железах образуются воспалительные туберкулезные очаги. При поражении бронхиальных желез заболевание проявляется в различных формах. Иногда болезнь начинается как грипп - у ребенка повышается температура, появляется кашель, причем такое состояние обычно затягивается на более продолжительный срок, чем это наблюдается при гриппе. Поэтому, если кашель не проходит и температура остается высокой, очень важно немедленно показать ребенка врачу и обследовать его на туберкулез.

Но не всегда туберкулез бронхиальных желез начинается остро. У многих детей, особенно у школьников болезнь развивается постепенно. Прежде всего, как и при хронической туберкулезной интоксикации, меняется поведение ребенка: он становится вялым, капризным устает от занятий в школе. По мере развития болезни у ребенка появляется кашель, он бледнеет, начинает худеть. Туберкулезом легких дети болеют реже, чем туберкулезом бронхиальных желез. В том месте легких, куда попадают туберкулезные палочки, развивается воспалительный процесс (туберкулезные очаги). Такое поражение легких у детей чаще всего сопровождается длительным повышением температуры.

Легочная форма туберкулеза

Легочный туберкулез у детей труднее поддается лечению, чем туберкулез бронхиальных желез. Но все же он вполне излечим. Надо только вовремя начать лечение и долго и упорно продолжать его. Только в редких случаях легочный туберкулез у детей протекает неблагоприятно и может привести к распаду тканей легкого и развитию очагов в других органах. Такое неблагоприятное течение наблюдается главным образом у маленьких детей. Вот почему детей раннего возраста надо очень тщательно оберегать от заболевания туберкулезом и укреплять их организм в случае заражения.

Проявления туберкулеза лимфатических узлов

У детей, особенно младшего возраста, туберкулез может поражать периферические лимфатические узлы, которые вследствие образовавшихся в них воспалительных очагов значительно увеличиваются в размере. Нередко эти узлы размягчаются, нагнаиваются, гной вытекает наружу, и образуются долго не заживающие свищи. При таких формах туберкулеза у детей иногда бывают и кожные поражения (скрофулодермы). Они имеют сначала вид маленькой опухоли, которая прощупывается в толще кожи; затем опухоль увеличивается, размягчается и так же, как при поражении узлов, содержимое прорывается наружу, после чего образуется свищ.

Для того чтобы не допустить развития у ребенка этой формы туберкулеза, необходимо при малейшем опухании лимфатических узлов или появлении опухоли на коже немедленно обращаться к врачу, чтобы своевременно установить причину заболевания и начать лечение.

Поражение костей и суставов при туберкулезе

Нередко туберкулез поражает кости и суставы. Болезнь костей и суставов может развиваться очень медленно, иногда годами. Дети, заболевшие туберкулезом позвоночника или туберкулезом суставов (чаще тазобедренного или коленного), еще в самом начале болезни жалуются на боли при движении. Затем у них изменяется походка или они начинают хромать. Если у детей отмечаются описанные явления или жалобы, следует немедленно обратиться к врачу. При рано начатом лечении можно избежать многих тяжелых последствий этого заболевания (например, хромоты или появления горба).

Симптомы туберкулеза мозговых оболочек

Дети чаще, чем взрослые, заболевают туберкулезом мозговых оболочек (туберкулезным менингитом). Это очень тяжелое заболевание. Признаки туберкулезного менингита появляются не сразу, болезнь развивается в течение двух-трех недель. Ребенок становится вялым, беспокойным, теряет аппетит, жалуется на головные боли, у него повышается температура, затем появляются рвота и судороги.

Туберкулез мозговых оболочек чаще всего возникает у детей в тех семьях, где имеется больной открытой формой туберкулеза. Поэтому в таких семьях надо особенно тщательно следить за состоянием здоровья ребенка и при малейших признаках заболевания немедленно обращаться к врачу. Своевременное лечение может спасти жизнь ребенку.

Долгое время наука была бессильна вылечить ребенка, заболевшего туберкулезом мозговых оболочек. Раньше дети, как правило, погибали от этой болезни. В последние годы ученые нашли средства против этого заболевания. В результате применения антибактериальных препаратов нового поколения, развившиеся в мозговых оболочках, туберкулезные очаги рассасываются, и больной выздоравливает.

Излечение туберкулезного менингита возможно только при своевременно начатом лечении. Поэтому очень важно вовремя распознать болезнь.

1. Этиология. Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis. Изредка туберкулез (в основном внелегочный) вызывают Mycobacterium bovis.

2. Обследование

а. Клиническая картина

1) Длительный кашель, инфильтративные изменения в легких, плевральный выпот, увеличение прикорневых лимфоузлов.

2) Хронический средний отит, шейный лимфаденит.

3) Асептический менингит.

4) Лихорадка неясного происхождения, задержка физического развития, потеря веса, анемия, увеличение печени и селезенки.

5) Асептическая лейкоцитурия.

6) Моноартрит, дактилит, боль в спине, болезненность костей.

б. Массовые обследования. Наилучший метод массовых обследований — кожные туберкулиновые пробы. У детей с первичным туберкулезом, получающих в течение года профилактическое лечение изониазидом, тяжелые формы туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез) практически не встречаются. Американская академия педиатрии рекомендует проводить туберкулиновые пробы ежегодно или раз в два года, если нет показаний к более частым обследованиям. В группах низкого риска туберкулеза используют скарификационную кожную пробу. При положительных результатах скарификационной пробы и при подозрении на туберкулез показана проба Манту с введением 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина.

в. При подозрении на туберкулез необходимо выявить контакты с больными активной формой заболевания, провести пробу Манту и рентгенологическое исследование грудной клетки.

г. Атипичные (нетуберкулезные) микобактерии могут вызывать шейный лимфаденит, реже — поражение легких. При этих инфекциях проба Манту бывает положительной вследствие перекрестной реакции. Диаметр папулы не превышает 10 мм (за исключением случаев недавнего заражения). Атипичные микобактерии нередко устойчивы к общепринятой антимикобактериальной терапии.

д. При положительных результатах туберкулиновых проб и рентгенографии грудной клетки показаны следующие исследования.

1) Посев желудочного содержимого, полученного утром сразу после пробуждения (исследование проводят 3 раза).

2) Посев утренней мочи (исследование проводят 3 раза).

3) Определение активности печеночных ферментов. При подозрении на диссеминированный туберкулез показаны биопсия печени или костного мозга. В случае плеврального выпота полезна биопсия плевры.

е. При неврологических симптомах необходимо исследование СМЖ, включающее посев и бактериоскопию мазка, окрашенного на кислотоустойчивые бактерии. Детям младше 6 мес исследование СМЖ проводят даже в отсутствие неврологических нарушений.

ж. Если диагноз туберкулеза подтвержден, членам семьи и другим лицам, тесно контактировавшим с больным, показаны кожные туберкулиновые пробы и рентгенография грудной клетки.

3. Диагностика

а. Выявление кислотоустойчивых бактерий в биологических жидкостях или в тканях подтверждает диагноз туберкулеза. Нередко оправдано применение пункционной биопсии плевры, печени и костного мозга.

б. В течение 3—6 нед после заражения результаты посева могут быть отрицательными, поэтому предварительный диагноз основывается на клинической картине, эпидемиологических данных и кожных туберкулиновых пробах (диаметр папулы 10 мм и более).

4. Лечение.

а. Положительная туберкулиновая проба в отсутствие рентгенологических изменений в легких: изониазид, 10 мг/кг (не более 300 мг) внутрь 1 раз в сутки в течение 9 мес. Рентгенографию грудной клетки повторяют через 3, 6 и 9 мес от начала лечения.

б. Первичный туберкулез легких (в том числе плеврит) и шейный лимфаденит: изониазид, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, или аминосалициловой кислотой, 0,2—0,3 г/сут. Курс лечения составляет 3—6 мес. У детей старше 13 лет вместо аминосалициловой кислоты используют этамбутол, 15 мг/кг/сут. Основной побочный эффект этамбутола — неврит зрительного нерва, проявляющийся неясностью зрения, цветовой слепотой, сужением полей зрения. У маленьких детей трудно вовремя выявить эти нарушения, поэтому этамбутол им не назначают.

в. Туберкулезный менингит, милиарный туберкулез легких: изониазид, 20 мг/кг/сут, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг/сут, на протяжении 12—24 мес. В первые 4 нед лечения дополнительно назначают стрептомицин, 20—40 мг/кг/сут (до 1 г/сут).

г. Первичный внелегочный туберкулез, туберкулез костей, мочевых путей: лечение такое же, как и при первичном туберкулезе легких; длительность — 12—24 мес.

д. Если микобактерии устойчивы in vitro к изониазиду, применяют препараты резерва, по возможности в соответствии с чувствительностью возбудителя. В районах с высокой распространенностью устойчивых штаммов в начале лечения назначают сразу три препарата первого ряда.

е. Профилактика у лиц, находившихся в тесном контакте с больным

1) При контакте с членом семьи, больным активным туберкулезом, показано профилактическое лечение изониазидом, 10 мг/кг/сут. Профилактику прекращают, если через 3 мес туберкулиновые пробы отрицательны и повторная передача инфекции исключена (больного лечат или он не живет дома). В последующем туберкулиновые пробы периодически повторяют. При контакте грудного ребенка с больным туберкулезом обязательна антимикобактериальная терапия. Через 3 мес, если результаты кожных туберкулиновых проб отрицательны, ее прекращают.

2) Новорожденного, мать которого страдает активным туберкулезом легких, изолируют от нее до тех пор, пока она остается источником инфекции. Если постоянное медицинское наблюдение в течение первого года жизни невозможно, показана иммунизация БЦЖ. Профилактика изониазидом на протяжении 1 года чревата поражением нервной системы.

ж. Пиридоксин, 25—50 мг 1 раз в сутки, предупреждает побочное действие изониазида. Детям младше 10 лет при условии правильного питания этот препарат не требуется.

з. Кортикостероиды уменьшают частоту осложнений туберкулезного перикардита и плеврита, нормализуют повышенное ВЧД при туберкулезном менингите. Кроме того, их применяют при значительном увеличении прикорневых лимфоузлов, приводящем к нарушению проходимости дыхательных путей, а также при милиарном туберкулезе легких, сопровождающемся тяжелыми нарушениями дыхания.

и. В первые 3 мес лечения изониазид вызывает преходящее бессимптомное повышение активности печеночных ферментов в крови. Мониторинг биохимических показателей функции печени необязателен, но при появлении признаков поражения печени препарат отменяют.

В канун Всемирного дня борьбы с туберкулезом, отмечаемого 24 марта, беседуем со специалистами больницы им. А. и О. Тропиных по проблеме заболеваемости и профилактики туберкулёза у детей – детским фтизиатром Валентиной Акжигитовой, заместителем главного врача по педиатрии Людмилой Панченко, заведующей отделением новорожденных Татьяной Савич.

По информации ВОЗ, в 2014 году примерно 1 миллион детей до 15 лет заболели туберкулезом, и 140 тысяч детей умерли от него. В целом в разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% и более от общего числа заболевших туберкулезом. Причины распространения этой тяжёлой инфекции среди детского населения называют разные, но в основном они обусловлены снижением уровня жизни населения и неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.

Учитывая, что Украина сегодня на втором месте в Европе по заболеваемости и смертности от туберкулеза, а Херсонская область по распространению этой инфекции лидирует в числе четырёх областей по стране, риск роста инфицирования и заболевания туберкулёзом детей вызывает серьёзную обеспокоенность. Тем более, что ситуация осложняется недостаточным вакцинированием детского населения, а также экономическими проблемами, отсутствием возможности для полноценного питания и отдыха и т.д..

По словам врача-фтизиатра городской противотуберкулёзной поликлиники, работающей по совместительству в клинической больнице им. А. и О. Тропиных Валентины АКЖИГИТОВОЙ, в настоящее время в Комсомольском районе при отсутствии роста заболеваемости среди взрослого населения туберкулёзом, но увеличении количества случаев мультирезистентного и ВИЧ-ассоциированного туберкулёза, заболеваемость среди детей пока остаётся на прежнем уровне, однако есть основания для неблагоприятного развития ситуации, связанного с усилением угрозы заражения как детей, так и взрослых.

По данным фтизиатрической службы, в прошлом году в Комсомольском районе был зарегистрирован 1 случай внелёгочного туберкулёза у ребёнка и 1 случай лёгочного туберкулёза у подростка, в текущем году зарегистрирован 1 случай заболевания – лёгочный туберкулёз у подростка. Всего в городе на учёте состоит 5 больных туберкулёзом детей.

- Валентина Григорьевна, судя по сложившейся ситуации, можно говорить о том, что туберкулез у детей является эпидемией, или – скрытой эпидемией?

- Данная статистика не может передать масштабов проблемы, но говорить о скрытой эпидемии тоже нельзя, поскольку реальной картины по количеству инфицированных туберкулёзом детей на сегодня мы не видим. Перебои с поставкой туберкулина, которые отмечались в последние годы, частые отказы родителей от проведения туберкулиновых кожных проб существенно затрудняют раннюю диагностику заболевания, которая и основана на постановке реакции Манту. Кроме того, в последние месяцы из-за повышенной заболеваемости ОРВИ и эпидемии гриппа, а также проведения дополнительной противополиомиелитной вакцинации, был нарушен график постановки туберкулиновых проб (реакции Манту). Сейчас детская фтизиатрическая служба обеспечена туберкулином в количестве 5 тыс. доз для района, однако тест Манту мы всё ещё не проводим, учитывая ослабленность детей на фоне перенесённых респираторных инфекций и проведение массовой иммунизации против полиомиелита. Поэтому с учётом низкого охвата р. Манту объективно оценить ситуацию по инфицированию детей туберкулёзом очень сложно. По состоянию на март месяц постановка р. Манту была проведена единицам детей. А если говорить об охвате туберкулинодиагностикой за предыдущие годы – в 2014-ом он составлял 60%, в 2015-ом – 73%.

- Уточните, пожалуйста, этот момент, для многих родителей он не понятен: инфицированный – это ещё не означает больной?

- Заражение туберкулёзом не равноценно заболеванию. В случае инфицирования в организме ребёнка имеются живые возбудители болезни, и речь идёт о наличии латентной туберкулезной инфекции. У ребёнка, инфицированного туберкулёзом, нет симптомов болезни, и он не распространяет туберкулёзные бактерии, то есть – инфекция в организме есть, но находится под контролем иммунитета. Надо сказать, что к 18 годам инфицирование туберкулёзом происходит у 90-95% людей в Украине, и большая часть этих людей остаётся здоровыми. Однако при ослабленной иммунной системе (например, на фоне ВИЧ-инфекции, диабета, стресса, гормональной перестройки в подростковом возрасте, контакта с больными туберкулёзом, недостаточного питания и т.д.) инфицированный человек, и особенно, ребёнок, может заболеть туберкулёзом в результате размножения находящихся в его организме бактерий туберкулёза.

- В чём заключаются основные особенности и отличия детского туберкулёза?

- Какие формы туберкулёза чаще встречаются у детей?

- Если раньше первое место среди клинических форм первичного туберкулёза у детей занимал туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, то сейчас мы его практически не встречаем. Сегодня лидируют инфильтративные формы, характеризующиеся более обширным поражением лёгкого со склонностью к быстрому прогрессированию туберкулёзного процесса. В основном они возникают у детей более старшего возраста и у подростков. Медработники это связывают с отсутствием проб Манту.

- Почему родителям бывает трудно заподозрить у ребёнка начало развития туберкулёзной инфекции?

- Потому что проявления туберкулёза, во-первых, крайне скудны, во-вторых, выдают себя за признаки других болезней. Это является основной причиной позднего обращения к фтизиатру. В большинстве случаев у детей с клиническим проявлением заболевания наблюдаются неспецифические симптомы. При туберкулёзе не существует ни одного признака, который был бы характерен исключительно для этого заболевания. Зачастую у детей начальные проявления инфекции выражаются лишь изменением поведения и общими симптомами интоксикации, и родители практически не обращают внимания на эти изменения, полагая, что они вызваны ОРЗ, бронхитом. По этой причине главное условие своевременной и правильной диагностики – это комплексное обследование.

- С какими трудностями связано диагностирование и лечение детского туберкулёза?

- Обеспечено ли профилактическое лечение для всех нуждающихся детей, подвергающихся повышенному риску заболевания туберкулезом?

- Детям с латентными формами туберкулеза (тубинфицированным, с впервые выявленными положительными тубпробами – тубвираж, с ростом туберкулиновых проб), находящимся в контакте с туббольными, химиопрофилактика назначается обязательно. Тем не менее, ситуация вызывает тревогу, поскольку в отношении детей, имеющих контакт с больным, у которого установлено заболевание лекарственно-устойчивым туберкулезом, профилактическое лечение мы не применяем (как в случае наличия источника лекарственно-чувствительной инфекции), а только проводим постоянное наблюдение ребёнка, так как для профилактики резистентного туберкулеза лекарств нет. Под наблюдением у нас сегодня находится 26 таких детей, – именно они являются наиболее подверженными риску заболевания туберкулёзом тяжёлой формы, для излечения от которого требуется 20 месяцев непрерывного приёма 6-ти особых препаратов.

- Касается ли проблема туберкулеза ВИЧ-инфированных детей?

- У нас в районе 7 ВИЧ-инфицированных детей. Из них 2-ое больны СПИДом, причём 1 ребёнок перенёс туберкулёз и успешно излечен, а один – контактный по туберкулёзу, оба принимают АРТ. В городе детей с диагностированной ВИЧ-инфекцией 15 человек. С учётом этого факта можно прогнозировать, что общее количество больных туберкулезом, не достигших совершеннолетия, может расти. Вероятность того, что у людей с ВИЧ разовьётся активная форма туберкулёза, в десятки раз превышает аналогичный показатель среди не инфицированных ВИЧ. Так что это очень серьёзная проблема в свете одновременного развития двух эпидемий – ВИЧ-инфекции и мультирезистентного туберкулёза – в нашей стране, в Херсоне в частности.

- Достаточно ли сегодня противотуберкулёзных препаратов для лечения и профилактики?

- Да, необходимыми препаратами для лечения туберкулёза наша служба сегодня обеспечена. Но вот препараты для защиты печени, лекарства для уменьшения выраженности побочных эффектов, витаминные комплексы, которые, необходимы во время лечения, к сожалению, больные вынуждены покупать за свой счёт.

- Давайте подытожим разговор тремя правилами – как уберечь ребёнка от заболевания туберкулёзом?

- Главную роль в профилактике играет вакцинация детей вакциной БЦЖ. Также важно комплексно укреплять иммунитет ребёнка, поскольку основную роль в реакции на инфицирование организма играет степень иммунной защиты. Третьим правилом должно являться разобщение ребёнка с больными активным туберкулёзом (лучше санаторное лечение) и соблюдение правил личной гигиены.

Учитывая проблемную ситуацию, которая сложилась в настоящее время с вакцинопрофилактикой туберкулёза, мы попросили её прокомментировать заместителя главного врача по педиатрии Людмилу ПАНЧЕНКО, а также заведующую отделением новорожденных Татьяну САВИЧ.

- Людмила Николаевна, какая сегодня ситуация с противотуберкулёзной вакциной?

Л.Н. Панченко: Вакцины нет, уже больше 6 месяцев прививки БЦЖ в роддоме детям не делают. Повлиять на эту ситуацию мы, к сожалению, не можем, поскольку обеспечение вакцинами осуществляется через государственные закупки. В платных кабинетах также вакцины нет. Поэтому ситуация сложная, но мы надеемся на её скорейшее разрешение. Главный врач больницы Леонид Ремыга, депутат горсовета, активно поднимает этот вопрос перед депутатским корпусом и городской властью, обращаясь с просьбой выделить средства для закупки вакцины для лечебных учреждений Херсона. Проблема была рассмотрена на заседании профильной медицинской комиссии, в котором приняли участие руководитель отрасли и главные врачи городских больниц. Мы ожидаем, что руководство города сможет найти возможность и проявить содействие в закупке необходимого количества доз. Сегодня у нас более 1000 детей до 2 лет не привиты. Когда вакцина появится, сначала всем детям, которые не были привиты до 2 месяцев жизни, будет проводиться проба Манту, и только если результат будет отрицательный, можно будет провести вакцинацию.

- А до этого времени не вакцинированные дети будут находиться в группе риска? Татьяна Валентиновна, чем угрожает сложившаяся ситуация?

Т.В. Савич: Если родители здоровы и семья благополучная, если после рождения ребёнок попадает в благоприятную среду – то, в общем, в такой ситуации может быть всё хорошо. Но если малыш выписывается в неблагополучную семью, где кто-то из родителей болеет туберкулёзом, или у семьи есть контакты с больными туберкулёзом – тогда это может быть очень опасно.

- Насколько прививка БЦЖ важна для новорожденных?

- Важность прививки безусловная. Её целью является профилактика туберкулёза – инфекции, распространённость которой, в том числе в нашем регионе, достаточно высокая. Прививка БЦЖ снижает риск заражения туберкулёзной палочкой, при инфицировании позволяет болезни протекать в более лёгкой форме: раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулёза (в частности от милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита). Также вакцинация позволяет добиться существенного снижения процента заболеваемости среди детей.

- За последние годы у Вас были случаи осложнений после БЦЖ?

- Нет. Пока всё было хорошо.

- Чем объясняют родители отказы от вакцинации?

- В последнее время отказов стало меньше. За год у нас отказываются от прививок не более 4 человек. В основном такие семьи мотивируются религиозной настроенностью. Мы стараемся рассказывать родителям о важности вакцинопрофилактики, практически всегда нам удаётся находить понимание. Вместе с тем хотелось бы ещё раз обратить внимание, что если у родителей есть какие-то сомнения и неуверенность, нужно подробно узнать от врачей, что такое БЦЖ и оценить все за и против этой прививки, прежде чем принимать решение лишить своего ребёнка защиты.

Две мамы не сделали своим детям пробы Манту. В ответ на отказ школа решила не учить этих детей в обычном классе, а изолировать их от остальных учеников. В итоге детям без обследования на туберкулез в виде специальной подкожной пробы пришлось ходить на уроки отдельно от одноклассников. Мамы посчитали, что это вредит психическому здоровью детей и нарушает их права.

Решение об изоляции школа приняла на основании письма Минздрава, в котором установили такой порядок: нет пробы Манту — учитесь отдельно. Мамы пошли в Верховный суд, чтобы признать это письмо недействительным. А заодно и клинические рекомендации по профилактике туберкулеза. Мамы хотели, чтобы их дети без обследований ходили в школу как все остальные — без изоляции, отдельных уроков и требований вводить какие-то препараты.

Что Минздрав сказал школам по поводу детей без пробы Манту?

В 2017 году Минздрав разослал школам и вузам письмо по поводу приема и обучения непривитых детей. В этом письме было такое:

Это письмо Минздрав написал на основе клинических рекомендаций. И хотя они пока необязательные, но детей без пробы Манту школа решила учить отдельно. Их фактически изолировали от остальных, а мамам такой расклад не понравился.

Оспаривать письма и разные нормативные документы положено в Верховном суде, куда родители и отправились. Это суд не с конкретной школой, а для оспаривания нормативного акта. Если бы все получилось, решение было бы актуально вообще для всех мам, детей и учебных заведений.

Что сказал суд?

Верховный суд сказал, что детей без обследования на туберкулез можно изолировать от обследованных. Тут нет нарушения прав. Их тоже будут учить, но в какой-то другой форме, например отдельно или на дому. То есть на этом этапе мамы проиграли.

Вот какие аргументы привел суд:

1. Клинические рекомендации основаны на научных доказательствах.
2. На их основе Минздрав составил письмо для учебных заведений.
3. Письмо и рекомендации о профилактике туберкулеза — это не нормативный документ. Они необязательные. Это всего лишь советы школам, что делать с непривитыми детьми.
4. Родители имеют право отказаться от любых прививок, проб и обследований. От пробы Манту тоже.
5. Детей и взрослых положено обследовать на наличие активной формы туберкулеза. Это нужно, чтобы не было эпидемий и вовремя выявлялись случаи заболеваний. Такое требование санитарного законодательства нужно выполнять.
6. Детей обследуют с помощью иммунодиагностики — им вводят препараты с учетом возраста и потом смотрят на реакцию.
7. Чтобы доказать, что нет активной формы туберкулеза, можно использовать другие виды диагностики — без введения ребенку каких-то препаратов. Например, рентген или специальный анализ крови.
8. Школа должна делать так, чтобы все дети могли реализовать право на доступное и безопасное образование. Нельзя рисковать здоровьем одних детей ради прав и желаний других детей или их родителей.
9. Если есть дети, по которым непонятно, что они точно здоровы, они не могут учиться вместе с обследованными.

Нарушения прав детей без пробы Манту здесь нет: детей не исключили из школы, а предложили им такую форму обучения, чтобы никто не рисковал. Как именно учить детей без обследования — это решает школа.

Итог. Пока мамы не смогли добиться, чтобы детей без пробы Манту учили вместе со всеми. Но они уже подали апелляцию — ее рассмотрят в июле, а мы потом дополним статью. Если ребенок готовится к школе, детскому саду или едет в лагерь, пока придется учитывать письмо Минздрава и необязательные клинические рекомендации.

Профилактических прививок это тоже касается?

Профилактические прививки — это когда ребенку вводят вакцину, чтобы он не заболел чем-то опасным: корью, столбняком или коклюшем. От таких прививок можно отказаться. Если ребенок заболеет, это будет ответственность родителей, а не школы или детского сада.

Проба Манту — это тест, который показывает, что ребенок не болеет туберкулезом. То есть он никого не заразит в школе или детском лагере.

Поэтому требования к этим процедурам разные. Школа не может отказаться учить ребенка без прививки от кори или столбняка. Если у других детей есть прививки от этих болезней, то рискуют не они, а непривитый ребенок. А вот без пробы Манту в школу хоть и примут, но могут изолировать. А в детские сады обычно вообще не принимают, потому что в школе есть обучение на дому, а садика на дому быть не может. Пока это работает так.

У отказа от прививок могут быть и такие последствия по закону:

1. Запрет на въезд в некоторые страны.
2. Временный отказ в посещении школы, садика или лагеря, есть есть угроза эпидемии.
3. Отстранение от работы, если сотруднику нужны обязательные прививки.

Не хочу делать ребенку пробу Манту. Как избежать изоляции в школе?

Используйте другие методы обследований. Есть специальные анализы, когда у ребенка берут кровь из вены и так выясняют, что у него нет активной формы туберкулеза. При этом под кожу ничего не вводят. Или можно сделать рентген — это тоже способ доказать, что ребенок здоров, но есть ограничения по возрасту. Подходящий вариант подскажет врач.

Получите справку от фтизиатра. Эта справка подтвердит, что ребенок никого не заразит. Ее могут выдать на основании других видов диагностики, а не только пробы Манту. Иногда проба показывает реакцию, а рентген подтверждает, что болезни нет.

Предъявите справку в школе или детском саду. Это не значит, что ребенка точно не изолируют, но часто такого подтверждения достаточно. Справка — это не допуск к учебе вместе с обследованными детьми. Школа имеет право решать, изолировать ребенка или нет. Если будет эпидемия, спросят с директора. Помогите ему подстраховаться документами.

При отказе жалуйтесь в прокуратуру. Здесь важны нюансы: вы вообще отказались от всех видов обследования или получили справку, а ребенка все равно не принимают в садик или перевели на обучение на дому. Еще можно пойти в суд, но шансов мало: обычно суды говорят, что не допускать ребенка в сад или школу без обследований на туберкулез — это законно.