Иммунологический тест на туберкулез 5

Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) [1] . Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью [2] , сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту) [3] . Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином [4] .

В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г. 4

С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом №124н от 21 марта 2017 года[5].

Диаскинтест очень чувствителен и информативен, он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые могут быть при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста оценивается около 96%.

КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА

Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT6 и CFP 10. Этих антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.

Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное обследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.

Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.

Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом.

Чувствительность Диаскинтеста 96,5% [6] .

Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей.

Специфичность Диаскинтеста 99,0% 6 .

Все это позволило Диаскинтесту стать надежным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулеза. Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ

  • Высокая специфичность и высокая чувствительность
  • Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ
  • Не требуется специального лабораторного оборудования
  • Малотравматичен для детей любого возраста
  • Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые

КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ

Диаскинтест® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:

  • диагностики туберкулеза в сочетании с другими методами;
  • выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (латентная туберкулезная инфекция)*;
  • дифференциальной диагностики поствакцинальной (БЦЖ) и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
  • оценки эффективности противотуберкулезного лечения в сочетании с другими методами.

Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПОСТАНОВКЕ ДИАСКИНТЕСТА

Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСКИНТЕСТА

Внимание! Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® подлежат комплекс­ному обследованию на туберкулез.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩАЯ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАСКИНТЕСТА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ:

Для раннего выявления туберкулезной инфекции Диаскинтест следует проводить:

  • Ежегодно детям в возрасте от 8 до 17 лет из групп риска
  • Детям с подозрением на туберкулез по клинико-лабораторным и/или рентгенологическим признакам
  • Детям, направленным к фтизиатру по результатам пробы Манту для проведения дополнительной медицинской диагностики

[1] Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Мол. мед. -2008. — № 4. — С. 28–34

[3] Лебедева Л.В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей. Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 1.- С. 43–49

[5] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

[6] Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103


Туберкулёз в России распространён настолько, что к сорока годам 70-90% жителей нашей страны инфицированы им. Это не значит, что они больны: после инфицирования иммунитет большинства людей справляется с бактерией. Вероятность заболеть составляет в среднем 8% в первые два года после инфицирования, затем постепенно снижается, и формируется приобретенный клеточный иммунитет. Среди взрослых чаще болеют люди ослабленные, живущие в плохих условиях, при недостатке света и свежего воздуха. Тем не менее, заразиться может абсолютно каждый из нас. Поэтому так важно проходить регулярные проверки на туберкулёз и проверять своих детей.

Зачем нужна прививка БЦЖ?

ВОЗ рекомендует массовую вакцинацию новорожденных против туберкулёза во всех странах, где эта болезнь распространена. Поэтому на 3-5 день после рождения, еще в роддоме, всем новорожденным бесплатно делают прививку БЦЖ. Но эта вакцина не защищает от инфицирования туберкулёзом. Её задача несколько иная. Если не привитый ребенок младше 2 лет будет инфицирован туберкулёзом, у него крайне высока вероятность развития туберкулезного менингита и генерализованных форм туберкулеза, которые очень быстро приводят к смерти. БЦЖ достаточно надёжно защищает ребенка именно от этих форм. Она также защищает детей от легочной формы туберкулеза, но уже менее эффективно.

Проба Манту

Проба Манту ежегодно проводится всем детям до 7 лет. Это не прививка (!), а иммунологический тест, показывающий, есть ли в организме возбудитель туберкулеза. При этом внутрикожно вводится туберкулин — специфический белок, содержащий антигены человеческого и бычьего туберкулеза. Через 72 часа измеряется размер папулы. На результат реакции Манту может повлиять посещение сауны, долгое принятие ванны, бассейн и расчёсывание места введения пробы. Временный контакт с водой никак не влияет на результаты пробы Манту, поэтому мнение о том, что Манту нельзя мочить — миф.

Диаскинтест тест

Он проводится детям с 8 лет. Также является кожной пробой. Но если в Манту используются антигены как человеческого, так и бычьего туберкулеза, то в диаскинтесте — только антигены туберкулеза человека. Диаскинтест гораздо более специфичен: реакция на него возникает, только если в организме есть активные бактерии туберкулеза. Проще говоря — если проба Манту положительная, это ещё ничего не значит: эта проба часто дает и ложноположительные реакции. А вот после диаскинтеста появилась реакция — это более серьёзный показатель.

Точность Манту составляет 50-70%, диаскинтеста — 90%.

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест — один из новых методов диагностики туберкулёза по анализу крови. Он основан на определении в крови гамма-интерферона, который вырабатывают клетки в ответ на внедрение туберкулезной палочки. В отличие от Манту и диаскинтеста, квантифероновый тест не требует введения в организм никаких антигенов и бактерий. Кровь для исследования берут из вены. Результат готов через несколько дней, и его точность намного выше, чем у кожных проб. Тест будет положительным, только если человек действительно болен.

Сравнительная характеристика четырех тестов на туберкулёз

Манту Диаскинтест Квантифероновый тест T.SPOT.TB
Точность 50,00% 90,00% 97,00% 97,00%
Оценка данных Субъективная Субъективная Объективная Объективная
Ложноположительные результаты Часто Редко Крайне редко Нет
При скрытой форме туберкулеза Не достоверен Не достоверен Достоверен Достоверен
Противопоказания Много Есть Нет Нет
Побочные реакции Есть Редко Нет Нет
При ВИЧ и других иммунодефицитах Не информативен Не информативен Информативен Информативен
Способ исследования Кожный тест Кожный тест Анализ крови Анализ крови

Чтобы отличить активную форму туберкулеза от латентной, используется специфический тест — ПЦР (исследования мокроты на ДНК). Таким образом, диаскинтест, ти-спот и другие тесты позволяют определить, болен ли человек туберкулезом вообще (легочным или внелегочным), а ПЦР — болен ли он им в активной форме.

Флюорография

Если у вас остались вопросы по методам диагностики туберкулеза — позвоните нам: +7 812 331 00 00, мы ответим на них!

Универсальный альтернативный вариант иммунологического исследования in vitro диагностики туберкулезного процесса путем количественного определения мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ в ответ на присутствие белков CFP-10 и ESAT-6 M. tuberculosis.

Иммунологический тест на туберкулез

Синонимы английские

Testing for tuberculosis infection

Прямая оценка функции T-клеток энзим-связывающий иммуноспотингом (ELISPOT).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.

Общая информация об исследовании

Возбудителем туберкулёза является микобактерия туберкулеза (МБТ, палочка Коха, Mycobacterium tuberculosis) – высокоустойчивый микроорганизм. В настоящее время описано около 150 видов микобактерий, но клинически значимыми признаны М. tuberculosis (более 90 % всех случаев туберкулезной инфекции), М. bovis (5 %) и М. africanum (около 3 % – главным образом среди населения стран тропической Африки).

Источником инфекции являются больные люди и животные. Наиболее распространен воздушно-капельный путь заражения, при котором возбудитель проникает в организм через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки пищеварительного тракта или через поврежденную кожу.

Попадая в окружающую среду, возбудитель способен длительно сохраняться: в высохшей мокроте он выживают до 10 месяцев, на предметах, окружающих больного (белье, книги), – более 3 месяцев, в воде – более года, в почве – до 6 месяцев.

В настоящее время описаны следующие варианты развития ситуации после проникновения МБТ в организм человека: [1]

  • полная элиминация (удаление) возбудителя из организма;
  • развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ);
  • инфицирование, или "латентная туберкулезная инфекция" (ЛТИ), [2] – состояние стойкого иммунного ответа на антигены МБТ при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза.

Присутствующий в организме возбудитель способен не только длительно бессимптомно персистировать в организме, но при определенных обстоятельствах (интенсивное размножение МБТ на фоне малоэффективного иммунитета и т.д.) реактивироваться и вызвать развитие заболевания. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5 % инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5 %, то есть пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10 %.

Вместе с тем наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза: так, при ВИЧ-инфицировании ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10 %, а пожизненный риск – 50 %.

Диагностика туберкулеза является комплексной и включает, согласно регламентирующим документам, [3] аллергические внутрикожные пробы (реакция Манту и "Диаскинтест"), инструментальное обследование (ФЛГ, рентген) и лабораторные – направленные как на выявление и идентификацию возбудителя с определением спектра его чувствительности к препаратам этиотропной терапии, так и на изучение выраженности иммунологической реакции на патоген.

Одним из современных и высокоинформативных методов определения специфической иммунной реакции на МБТ, особенно при отсутствии или минимальных клинико-инструментальных признаках инфекции и сомнительных результатах общепринятых методов лабораторной диагностики туберкулеза, является тест T-SPOT.

Исследование иммунного Т-клеточно-опосредованного ответа: количественное определение в крови эффекторных Т-клеток (CD4 и CD8), вырабатывающих ИФН-ɣ (гамма-интерферон), который продуцируется в ответ на стимуляцию специально подобранными антигенами ESAT-6 и CFP10. Эти белки входят в состав клинически значимых МБТ (М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum) и отсутствуют у бактерий, используемых при производстве вакцины БЦЖ и у непатогенных для человека микобактерий.

Преимущества теста Т- SPOT:

  • высокая специфичность и чувствительность метода (87-97 %);
  • безопасность, отсутствие побочных реакций;
  • отсутствие ложноположительных результатов;
  • результат исследования не зависит от наличия вакцинации БЦЖ;
  • не имеет противопоказаний и ограничений по времени проведения;
  • позволяет диагностировать внелегочные формы туберкулеза;
  • позволяет диагностировать инфекцию у пациентов с ВИЧ и низкими показателями уровня CD4. [4]

Для чего используется исследование?

  • Диагностика туберкулезной инфекции.

Когда назначается исследование?

  • Пациентам, у которых в связи с основным заболеванием (эпилепсия, хронические заболевания в стадии обострения и др.) затруднено проведение внутрикожных тестов.
  • При наличии в анамнезе пациента токсико-аллергических реакций на туберкулин.
  • Детям, привитым БЦЖ, у которых выявлена ложноположительная реакция Манту, – до проведения инструментального обследования легких. [5]
  • По эпидемиологическим показаниям – пациентам, прибывшим из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (Африка, Азия) и/или находившимся в контакте с лицами с диагностированным заболеванием.
  • Пациентам с аутоиммунными и др. заболеваниями (силикоз), ведущими к снижению системного иммунитета.
  • Пациентам, получающим системное лечение глюкокортикоидами или иммуносупрессивную терапию.
  • Онкологическим пациентам, получающим лучевую и химиотерапию.
  • Пациентам на диализе или готовящимся к трансплантации органов или переливанию крови.
  • ВИЧ-инфицированным, особенно со снижением количества СD4-клеток.
  • При подозрении на внелегочные формы туберкулеза.

Иногда интересуются, что за прививка Диаскинтест. Но это не прививка, а тестовая проба. Диаскин тест показывает реакцию организма на туберкулез в неактивной или активной формах. Положительный результат на этот тест является абсолютным показанием к началу химиотерапии для предотвращения перехода заболевания в активную форму.

Диаскин тест — это такой иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.



Тест на туберкулез проводят традиционным образом также как и все остальные пробы.

Диаскинтест делают на любую руку в области предплечья (пространство между запястьем и локтем). Если человек правша, пробу стараются ставить на левую руку (и наоборот, левше — на правую), как менее активную, чтобы минимизировать возможное внешнее механическое раздражение. Но бывают случаи, когда ставят Манту и Диаскин тест одновременно на разные руки. В общем, главное, чтобы человек не расчесывал место укола и не провоцировал раздражающую реакцию случайно.

Проба на туберкулез вводится специальным туберкулиновым шприцом с тонкой иглой внутрикожно.



Туберкулез — это инфекция, которая долгое время развивается скрытно и бессимптомно. Если вы имели даже единичный контакт с больным латентной формой этого заболевания, вы можете также заболеть.

Туберкулез, проявленный типичными симптомами — температурой, кашлем, снижением веса - сложно терапируемое заболевание. Если же его начать лечить в латентной фазе, то излечение всегда стопроцентное. Выявить заболевание на этой стадии без постановки аллергенных проб невозможно.

Диаскинтест делают так часто, как того требуют рекомендации министерства здравоохранения: проба ставится в обязательном порядке всем детям с 8 до 17 лет один раз в год.

При решении вопроса о том, как часто можно делать диаскинтест ребенку или взрослому, руководствуются следующими нормами:

После отрицательной пробы следующую можно делать через 2 месяца;
после проведения любой вакцинации — через месяц;
после перенесенных острых инфекционных заболеваний — через месяц.

Тем, кто состоит на учете у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере, контрольную пробу ставят с частотой 1 раз в 3–6 мес.

Диаскинтест можно делать с возраста 1 год при получении положительной пробы Манту.

Никакой подготовки к анализу по диаскинтесту не требуется. Необходимое условие — отсутствие любых инфекционных заболеваний в течение месяца до и на момент постановки пробы.

Диаскинтест проверяют на 3 день после постановки.

Как оценить результат:

  • Отрицательный (норма);
  • Сомнительный (ложноположительный);
  • Положительный.

Норма по диаскинтесту — полное отсутствие реакции: нет ни покраснения, ни припухлости (папулы).

Реакция на диаскинтест по дням не имеет существенного значения. Покраснение может возникнуть и в первый, и во второй день. Это не очень хороший знак, но вполне вероятна ложноположительная реакция.

Первая реакция может появиться через 6 часов после укола.



Результат диаскинтеста — это иммунный ответ организма. На интенсивность этого ответа влияет общий иммунный статус. Для человека, не находящегося в иммунодепрессивном состоянии, ответ на введенный аллерген при наличии латентной формы туберкулеза будет динамичным. Покраснение и появление воспалительной реакции в виде папулы возможно уже в первый день после проведения диаскин теста. В течение 72 часов реакция будет нарастать, показывая максимальный результат как у детей, так и у взрослых через 3 дня. Далее реакция начнет угасать, после чего правильную оценку провести не удастся.

Из видимых признаков нормой ( диаскин тест отрицателен) считается:

Таким образом, диаскин тест не должен быть с покраснением или папулой.

Тест может быть ложноположительным или сомнительным. Так классифицируется наличие покраснения без образования папулы.

При ложноположительном диаскинтесте человек должен быть направлен на дальнейшую консультацию в противотуберкулезный диспансер, где он сдает дополнительные анализы, флюорографию, а также проходит повторный диаскин тест через 2 мес.



Если у человека положительный результат диаскинтеста — то есть присутствует воспалительная папула любого размера — это значит, что такой человек инфицирован туберкулезной палочкой.

При положительном диаскинтесте у взрослого размер папулы не имеет значения, важен сам факт ее наличия. Для целей классификации были установлены условные размеры припухлости места укола:

  • до 5 мм. — слабое;
  • до 9 мм. — умеренное;
  • более 10 мм. — выраженное.

Чем больше в организме возбудителя, тем больший размер имеет воспалительный процесс в месте укола.

Что делать, если диаскинтест положительный: необходимо лечение и постановка на тубучет в диспансере.

Логичный вопрос любого родителя: что делать дальше, если диаскинтест показал положительный результат. Потребуется провести дополнительные анализы для того, чтобы определить в латентной или в активной форме находится болезнь.

Никакого вреда или осложнений диаскинтест не несет. Входящие в его состав бактериальные фрагменты не вредны ни для ребенка, ни для взрослого.

Очень редко побочное действие диаскинтеста может проявляться в виде симптомов общей интоксикации:

  • повышение температуры;
  • недомогание;
  • головная боль;

Это — нормальная реакция иммунитета на введение белкового препарата.

Гиперергической реакцией на диаскинтест называют положительный результат с образованием крупной папулы более 15 мм, раздражением и воспалением ткани вокруг нее.

Небольшой синяк после диаскинтеста не представляет опасности и считается нормальным побочным эффектом процедуры.

Диаскинтест имеет противопоказания:

  • любые острые заболевания или в фазе обострения;
  • кожные болезни;
  • эпилепсия;
  • аллергические состояния;
  • вакцинация (в том числе и прививка БЦЖ) в течение 1 мес. до постановки пробы.

Простуда, ОРВИ, кашель и насморк относятся к острым инфекционным заболеваниям. Диаскин тест при этих симптомах ставить нельзя.

Аллергия на диаскинтест



Препарат содержит чужеродный белок. Поэтому он сам по себе является аллергеном. Диаскинтест может вызывать аллергию и аллергические реакции. Аллергические состояния являются противопоказанием для постановки пробы.

Помимо вышеперечисленных, иных противопоказаний, в том числе у детей, не имеется.

Чего нельзя делать после прививки диаскинтест:

  • наносить на место постановки пробы моющие, косметические и парфюмерные средства;
  • наносить на место укола любые лекарственные средства;
  • тереть и чесать место укола;
  • заклеивать пробу пластырем или перематывать бинтом.

Иначе можно получить покраснение в первых день и иметь неправильную оценку результатов.

Мочить руку после диаскинтеста не запрещено.

Можно. Но следует избегать попадания моющих средств на место пробы.

Нет никаких ограничений, которые бы накладывал в этом отношении Диаскин тест.

Нет никаких ограничений, связанных с рационом питания. Вы можете употреблять в пищу те продукты, которыми питаетесь обычно.

Диаскинтест может ошибаться, как и любая медицинская тестовая методика. Чувствительность данного метода — около 80%. Точность — почти 100%. Туберкулиновая проба Диаскинтест на порядок точнее, чем устаревшая Манту. Главным образом, того, что она не показывает положительную реакцию у лиц с приобретенным противотуберкулезным иммунитетом.

Поэтому туберкулинодиагностика Диаскинтест — самый достоверный и безопасный способ узнать, болен ли человек туберкулезом.

Стоимость процедуры 1000 р.
Прием педиатра 950 р.


Ситуация с заболеваемостью туберкулезом в Российской Федерации в настоящее время остается напряженной, она обусловлена последствиями увеличения количества больных в 90-е годы [21]. Эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) выделяют следующие причины этого: низкий материальный уровень жизни, недостаточная организация противотуберкулезной помощи, влияние распространения ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – инфекции, табакокурение, алкогольная зависимость, напряженная экологическая обстановка [10].

Повышенный уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей коррелирует с данными, наблюдающимися среди взрослого населения [10, 27, 32]. У детей в структуре клинических форм преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ) [1,22, 34]. Он протекает при маловыраженной клинической симптоматике, с отсутствием или неспецифическими изменениями лабораторных показателей [22, 33].

1. Диагностика туберкулезной инфекции органов дыхания у детей

Работа детского и подросткового фтизиатра, включающая диагностику и лечение туберкулеза органов дыхания, связана со сложностями как в установлении формы поражения, так и фазы активности процесса [2, 3, 9].

Известно, что проявления заболевания могут сопровождаться незначительными клиническими изменениями, нередко туберкулез протекает бессимптомно или малосимптомно [2]. Заболевание может не иметь характерных изменений лабораторных показателей крови, например, общеклинических и биохимических, особенно у больных в фазах кальцинации, уплотнения и рассасывания [31]. Так же часто в детской популяции отсутствует бактериовыделение [4, 21]. Оценить активность туберкулезного процесса тоже затруднительно в связи с необходимостью динамического рентгенологического исследования для выявления прогресса или регресса заболевания. Это приводит к длительному ожиданию результата исследования: от 2 до 6 месяцев [2].

В настоящее время согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания [30] постановка диагноза основывается на данных клинической картины заболевания, рентгенологических исследований (флюорография, рентгенография, компьютерная томография), результатах диагностических тестов (Диаскинтест), микробиологических исследований (микроскопия, посев на плотные/жидкие среды), данных молекулярно-генетических исследований (ПЦР – полимеразная цепная реакция). При получении сомнительных данных дополнительно могут быть назначены повторные микробиологические исследования, лучевые исследования (спиральная томография). Тем не менее отдельно используемые методы имеют невысокую информативность, сложности в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, высокую стоимость некоторых диагностических процедур, в частности компьютерной томографии, инвазивность, риск побочных действий в виде повышения температуры тела, головной боли и легкого недомогания при использовании кожных иммунологических тестов [7, 12]. Микробиологические исследования (микроскопия, посев на плотные/жидкие среды) отличаются высокой зависимостью от качества взятия материала на исследования, что в ряде случаев приводит к необходимости повторного выполнения тестов. Их результаты также зависят от активности бактериовыделения, в условиях встречающегося обнаружения клинических формбез выделения M.tuberculosis. Посевы на среды сопряжены с высоким риском заражения и длительностью процедуры анализа. Выполнение ПЦР исследования осложняется необходимостью соблюдения организационно-эпидемических условий его выполнения [15]. Используемые в практике взрослой фтизиатрии фибробронхоскопия и медианоскопия требуют высокой квалификации специалиста, проводящего исследование, а также является процедурой, проблематичной в исполнении у детей и подростков.

Все это приводит к тому, что не прекращается поиск универсального метода диагностики и мониторинга заболевания туберкулезом легких у детей и подростков, обладающего высокой точностью и малой травматичностью проводимых манипуляций.

Как известно, в основе поражения органов дыхания M.tuberculosis лежит нарушение взаимодействия иммунной системы и возбудителя заболевания. Именно поэтому одним из важных условий решения вопроса снижения заболеваемости туберкулезом является изучение особенностей реагирования иммунной системы пациента на внедрение и размножение патогена [19, 20].

2. Изменение иммунологических показателей у детей и подростков с впервые выявленными минимальными туберкулезными изменениями органов дыхания

Проведенное рядом авторов изучение иммунологического профиля у детей в различных фазах патологического процесса показало, что нормализация иммунологического гомеостаза заболевших туберкулезом детей, на значительное время отстает от клинико-рентгенологических показателей [29].

Изменения иммунологических показателей при туберкулезной инфекции органов дыхания

Установлено, что у детей с положительными реакциями на туберкулиновые пробы наблюдается снижение как количественных характеристик иммунологических показателей, так и функциональной активности клеток иммунной системы. Субпопуляционная структура СD4 + различается по уровню экспрессии СD27 + , являющегося индикатором стадии их дифференцировки. У детей с СD4 + -лимфоцитами, находящимися на поздней стадии дифференцировки (СD4 + СD27 - ), в меньшей степени отмечается способность к выработке INF-γ (интерферона-гамма) в ответ на воздействие специфического (Диаскинтест) неспецифического (ФГА – фитогемагглютинин) антигена [6]. Другие исследования позволили установить, что иммунологическая реактивность инфицированных M.tuberculosis детей и подростков характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов (СД3 + ) и пула активированных Т-лимфоцитов (СD3 + HLA-DR + ), значительным повышением числа естественных Т-киллерных клеток (CD3 + CD16 + CD56 + ) [8, 24].

С другой стороны, есть данные, согласно которым у детей с положительными реакциями на Диаскинтест и квантифероновый тест отмечается достоверное увеличение относительного количества CD3 + , CD4 + иCD95 + - клеток [14].

Исследователями выявлена сложная взаимосвязь CD4 + , CD8 + , полифункциональных и регуляторных Т-клеток с нейтрофилами, а также значительная роль витамина D в рассматриваемых процессах, что открывает возможности для понимания механизмов иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогена [35].

Сравнительные клинические наблюдения за иммунной системой детей и взрослых позволяют устанавливать фундаментальные различия в причинах заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения. Существенный вклад в эффективную реакцию иммунной системы на присутствие M.tuberculosis у детей оказывают макрофаги, дендритные клетки, выраженная Th1-типа реакция клеточного иммунитета и относительное отсутствие реакции Th2-типа. Критические различия между взрослыми и детьми, отражающие изменения в иммунной реакции, включают снижение функциональной активности макрофагов и дендритных клеток, недостаточность трансформации Т-клеток в популяцию Th1 в ответ на патоген, а также склонность для младенцев и детей младшего возраста развивать ответ Th2-типа CD4 + T-клеток в ответ на иммуногены [37].

Хорошо известно, что В-клетки и гуморальный иммунитет взаимодействуют с Т-клетками при всех вариантах инфекционных заболеваний. В этом случае B-клетки выступают в роли антигенпрезентирующих компонентов в Т-сети, поляризуя активность Т-клеток. Последнее вызывает трансформацию продукции цитокинов, в частности, известно, что В-клетки глубоко вовлечены в производство противовоспалительного IL-10 в легких [36]. Помимо этого, достоверно увеличивается и непосредственно количество самих В-лимфоцитов [8, 24].

Некоторыми авторами было показано, что оценка функциональной активности фагоцитов на основании использования НСТ (нитросинийтетразолий) – теста со специфическими антигенами – BCG (Bacillus Calmette – Guérin, бацилла Кальметта – Герена) и туберкулином – является убедительным и доступным диагностическим методом при обследовании детей и подростков в амбулаторных условиях для диагностики туберкулезной инфекции. А уменьшение активности лейкоцитов крови invitro под влиянием вакцины BCG и туберкулина на 25 % и более сочетается с наличием специфического воспаления. Использование НСТ-теста при индуцировании функциональной активности лейкоцитов специфическими антигенами у детей и подростков позволило подтвердить туберкулёзную этиологию локальных (малых) форм, параспецифических проявлений туберкулёза, в ряде случаев исключать необходимость в наблюдении фтизиатрами [16].

Существуют исследования, установившие, что у инфицированных M.tuberculosis детей отмечается достоверное снижение концентрации иммуноглобулинов, особенно IgA, и значительное повышение компонентов комплемента С3 и С4 [8, 24].

Цитокиновый спектр является одним из маркеров оценки функционального состояния иммунокомпетентных клеток [6, 16, 17]. У детей, больных туберкулезом, наиболее изученным является INF-γ. По мнению ряда авторов, отмеченная повышенная концентрация INF-γ-продуцирующих лимфоцитов среди детей с активным туберкулезом позволяет утверждать, что количество этих клеток может отражать бактериальную нагрузку и, следовательно, не исключается возможность ее использования в диагностике туберкулеза [23].

Другие исследователи отмечают у детей, больных туберкулезом легких, достоверное повышение концентрации провоспалительного IL-1β (интерлейкин), низкий уровень INF-γ и IL-4. Продукция противовоспалительного IL-4 снижается в 5 раз, INF-γ – более чем в 3 раза. Уровень TNF-α (фактор некроза опухоли) аналогичен показателям у здоровых лиц, а изменения иммунного и цитокинового статуса указывают на нарушения в звеньях иммунопатогенеза, ответственных за противотуберкулезную защиту [8, 24].

Изменения иммунологических показателей при разной активности патологического процесса

Иммунологические изменения отмечаются и у детей с разной активностью специфического воспалительного ответа. В частности, выявлено, что изменение степени реагирования клеточного звена носит индивидуальный характер: выраженные изменения отмечаются у детей, в организме которых активная форма инфекции пребывает длительно. В этом случае наблюдается подавление Т-клеточного иммунитета и отмечается изменение соотношения субпопуляций регуляторных клеток в пользу Т-супрессоров [11].

Увеличение активности заболевания сопровождается повышением титров противотуберкулезных антител, снижением переваривающей функции нейтрофилов в виде уменьшения завершенности фагоцитоза, повышения уровня антител класса IgG и концентрации провоспалительных цитокинов, наиболее диагностически значимые из которых IL-2 и TNF-α [13].

Согласно исследованиям Корневой Н. В. с соавт (2013), наиболее информативными методами для оценки активности специфического туберкулезного процесса у детей и подростков являются: Диаскинтест, квантифероновый тест (КФТ), РПГ (реакция пассивного гемолиза), определение уровня провоспалительных цитокинов IL-2 и TNF-α и антимикобактериальных антител класса Ig М и Ig G. Высказано мнение, что для диагностики активности процесса туберкулеза у детей современные иммунологические методы invitro дают информативные результаты, так как являются высокочувствительными к M.tuberculosis.

3. Использование кожных иммунологических тестов в выявлении минимальных туберкулезных изменений органов дыхания

Широко используемая до настоящего времени проба Манту 2ТЕ, в основе которой лежит специфический иммунный ответ на введение туберкулина – смеси антигенов M.tuberculosis, M.bovi или M.avium – согласно исследованиям ряда авторов имеет низкую диагностическую ценность в сравнении с применением Диаскинтеста у детей [33]. Это обусловлено стимуляцией пробы Манту реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызванной вакцинацией BCG [25].

Появившийся в последнее время КФТ также может быть использован для диагностики туберкулеза у детей [18]. Его отрицательный результат часто сопровождается отрицательным результатом Диаскинтеста. Положительный результат КФТ также часто сопровождается положительным результатом Диаскинтеста [13, 17, 18, 26, 33]. Вместе с тем известно, что средние и высокие результаты теста встречаются часто, что затрудняет оценку активности туберкулезной инфекции в каждом втором случае.

Таким образом, в условиях наличия немногочисленного количества работ, посвященных проблеме установления иммунологических изменений на разных стадиях туберкулезной инфекции у детей, остается актуальным изучение иммунного ответа на возникающее специфическое воспаление.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.