Применение лидазы при туберкулезе

При распространенных формах деструктивного туберкулеза легких чаще встречается избыточное образование соединительной ткани, при этом наиболее выраженная активизация ткани отмечается у больных туберкулезом легких на Крайнем Севере. Измененная реактивность соединительной ткани легких с фибропластической направленностью приводит к повышению фиброзирования вокруг казеозных и деструктивных изменений. При этом в репаративной динамике каверны немаловажную роль играют два факта: недостаточная проницаемость антибактериальных препаратов в зону туберкулезного воспаления и нежелательные склерогенные действия последних, приводящие к формированию в полости локального пневмофиброза, что в настоящее время расценивается как проявление побочной реакции препаратов [1]. В итоге это не всегда приводит к полноценному классическому заживлению специфических деструктивных изменений в легких. На месте бывшей каверны и инфильтрации во второй фазе комплексной антибактериальной терапии рентгенологически выявляются фиброзные уплотнения больших размеров. В этих резектатах обычно культуральным методом обнаруживаются микобактерии туберкулеза, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Поэтому репаративные процессы под влиянием только одной химиотерапии замедленны, излечение нестойкое и наступает в более поздние сроки с формированием выраженных фиброзных изменений на месте полостей распада с сохранением в них микобактерий туберкулеза.

Известен способ лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим пиевмосклерозом путем наружного подвижного воздействия ультразвука по известной схеме на фоне обычных методов введения противотуберкулезных препаратов [З]. При этом были выявлены такие свойства ультразвука, как усиление проницаемости кожи для лекарственных веществ, повышение абсорбционной способности тканей и проникновения в организм человека мелкомолекулярных соединений, преодолевая клеточный барьер. Однако, несмотря на достаточно высокую чувствительность фибробластов к влиянию ультразвука, фиброзные каверны при этом почти не изменяются.

Применяемый в терапии туберкулеза легких сухой порошок лидазы вводится подкожно или внутримышечно в виде растворенного на физиологическом растворе фермента. Парентеральное введение лидазы при деструктивных формах туберкулеза легких вызывает незначительное рассасывание уже сформированных в процессе химиотерапии локальных фиброзных изменений. Также необходимо отметить, что парентеральное введение лидазы часто сопровождается такими явлениями, как боль и инфильтрат в месте инъекции, местные гипертермические реакции, флебиты, геморрагический синдром, отек, крапивница, эритема.

В доступной литературе не встретилось указаний на использование средств антифибротического воздействия с применением видоизмененных путей введения лидазы с ультразвуком с учетом особенностей реактивности и явлений повышенной фибротизации легочной ткани под влиянием химиотерапии.

Приведенные способы патогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом легких с избыточным образованием соединительной ткани под влиянием антибактериальных препаратов применялись раздельно и в настоящее время используются редко. Для достижения более полного излечения специфического процесса возникает необходимость изыскания новых путей избирательного воздействия патогенетических средств на структуру соединительной ткани, обеспечивающих ее разрыхление, деполимеризацию, реваскуляризацию с усилением доступа лекарственных веществ и рассасыванием локальных пневмофиброзных изменений. В результате чего предложен новый способ воздействия ультразвука и лидазы, способный создавать условия для их глубокого проникновения в локальные пневмофиброзные образования.

Целью изобретения является усиление рассасывания пневмофиброза, локально сформированного на месте каверн в процессе проводимой антибактериальной химиотерапии при деструктивном туберкулезе легких и сокращение сроков его клинического излечения.

Для интеграции избирательных эффектов, направленных на процесс рассасывания сформированного на месте каверны пневмофиброза, наше внимание обращено на возможность совместного действия ультразвука и сухого порошка лидазы, замешанной в контактной среде, путем локального фонофореза. Способ лечения деструктивного туберкулеза, осложненного локальным пневмофиброзом, сформированным при проведении стандартной противотуберкулезной химиотерапии, осуществляют следующим образом (Патент РФ №,№2284200 от 27.09.2006).

После проведения лечения согласно интенсивной фазе стандартной химиотерапии проводится рентгено-томографический контроль. При выявлении пневмофиброза, локально сформированного на месте деструкции, назначается курс фонофореза лидазы на фоне стандартной химиотерапии. для этого выбирают на грудной клетке накожную зону локального пневмофиброза в соответствии с рентгено-томографической его локализацией. На эту зону наносят контактную масляную среду с 64 ЕД сухого порошка лидазы и плотно прикладывают головку ультразвукового терапевтического аппарата с приведением его в рабочее положение. Ультразвуковое воздействие проводится с интенсивностью 1 ВТ/см2 и экспозицией З минуты. Курс лечения составляет 15 ежедневных сеансов, рентгенологический контроль проводят через 21 день после окончания курса фонофореза. При необходимости курс лечения можно повторить через месяц, то есть продолжительность лечения определяется динамикой инволюции локального пневмофиброза.

Комплексным лечением антибактериальными препаратами с присоединением глубокого фонофореза сухого порошка лидазы после возникновения локального пневмофиброза на месте специфического процесса пользовались 35 больных деструктивными формами туберкулеза легких. Больные были преимущественно молодого и среднего возраста. В результате проведенного комбинированного лечения прекращение бактериовыделения наблюдалось у всех больных, при этом у 90,9% - через 2 месяца. Закрытие полостей распада наступало в среднем через 4 месяца, что на 2 месяца раньше, чем в контрольной группе.

Повышение эффективности лечения больных, у которых уже в первые месяцы антибактериальной терапии на месте полостей распада отмечалось развитие пневмофиброза, было связано со своевременным назначением глубокого фонофореза лидазы.

При рентгенологическом контроле, осуществляемом через 21 день после окончания курса фонофореза, была выявлена значительная положительная динамика в виде рассасывания и частичного уплотнения и закрытия полостей распада у всех больных.

Клиническое наблюдение

Выписка из истории болезни №184. Больной 0., 47 лет, якут, городской житель, военнослужащий. В терапевтическое отделение клиники Якутского НИИ туберкулеза поступил 30.08.2004 с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S2, S6 левого легкого в фазе распада, МБТ+. Жалоб момент поступления не предъявляет. При поступлении состояние удовлетворительное, симптомов туберкулезной интоксикации не выявлено. Аускультативно в легких катаральных явлений не выявлено. Сердечные тоны ясные, ритмичные.

ФБС от 15.09.2004 выявлена деформация бронхов левого легкого, катаральный эндобронхит S6 левого бронха.

По обзорной рентгенограмме и боковым томограммам 8-9 см от 08.09.2004 слева в проекции S2 и S6 на фоне ячеистого фиброза выявляются нёоднородная инфильтрация с включением полиморфных очагов, паравертебрально в области S6 полостные тени до 1 см в диаметре. Корни легких малоструктурны. Правый корень смещен вниз за счет уплотнения в базальных сегментах.

Начата интенсивная фаза по первому режиму с присоединением лазерной терапии по общепринятой схеме. При рентгенологическом контроле через 2 месяца (по боковым томограммам 8-9 см, от 02.11.2004) отмечалась положительная динамика в виде начавшегося рассасывания инфильтрации, образованием в проекции S6 паравертебрально ограниченного участка пневмофиброза с включением скоплений мелких уплотняющихся очагов и уменьшающихся в размере (0,5 см в диаметре) полостные тени.

С 15.55.2004 назначен на фоне стандартной химиотерапии курс фонофореза с лидазой (64 ЕД сухого порошка) по схеме с целью рассасывания возникшего локального пневмофиброза на месте деструкции.

По окончанию курса фонофореза на контрольной рентгенограмме от 27.12.2004 отмечалось полное рассасывание инфильтрации, закрытие полостей распада. Полученные данные были подтверждены резонансно-компьютерной томографией от 21.01.2005. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, стойким прекращением бактериовыделения, закрытием полостей распада, нормализацией гематологических показателей.

1. Предложен высокоэффективный способ лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, путем проведения противотуберкулезной терапии в сочетании с ультразвуком и лидазой, отличающийся тем, что 64 БД сухого порошка лидазы замешивают на контактной масляной среде, наносят на зону пневмофиброза накожно и озвучивают ультразвуком с интенсивностью 1 ВТ/см2 с экспозицией З мин в течение 15 дней.
2. В результате применения предлагаемого способа лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, отмечается сокращение сроков прекращения бактериовыделения (у более 90% больных через 2 месяца лечения), ускорение закрытия полостей распада (4 месяца), минимизация остаточных изменений в легких вследствие рассасывания локального пневмофиброза на месте каверны.

МЕТОДИКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ И ДРУГИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Существенной задачей современной фтизиатрии является повышение эффективности лечения больных туберкулезом в сокращенные сроки при формировании незначительных остаточных изменений в пораженном органе с минимальными функциональными потерями. Это возможно при сочетании комплексной антибактериальной терапии со средствами неспецифического патогенетического воздействия, задачи которого состоят в том, чтобы максимально ускорить обратное развитие воспаления (инфильтрации), предотвратить формирование выраженных фиброзных изменений, возникновение побочных реакций на антибактериальные препараты, стимулировать репаративные процессы в организме.

Клиника туберкулеза располагает в настоящее время значительным числом препаратов патогенетического характера. Их использование позволяет сократить сроки исчезновения проявления туберкулезной интоксикации и инфильтрации в легочной ткани (глюкокортикоиды, этимизол, антикининовые препараты, гепарин, туберкулин и др.) или, наоборот, повысить сосудистую и тканевую проницаемость (препараты гиалуронидазного действия, пирогенал, анцекалин, туберкулин и др.). Ряд соединений успешно используется для профилактики и устранения аллергических (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды) и токсических побочных реакций (пиридоксин, глутаминовая кислота, ГОМК и др.).

Данные проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования во фтизиатрической практике принципиально новых средств патогенетического ряда, обладающих многосторонностью действия на организм больного с обязательным эффектом в отношении предотвращения образования выраженных остаточных изменений. Таким требованиям отвечают средства, носящие название антиоксиданты (АО), регулирующие фундаментальный механизм развития патологического состояния - процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Для использования в широкой фтизиатрической практике доступны, в первую очередь, основной эндогенный антиоксидант альфа - токоферол (витамин Е), относимый к числу антиоксидантов тиосульфат натрия, а также кверцетин. Согласно решения Фармакологического комитета СССР проходит клинические испытания синтетический аналог L-токоферола - дибунол (ионол), предложенный Институтом химической физики АН СССР и изученный при туберкулезе в эксперименте.

Основанием показаний применения АО в клинике туберкулеза являются результаты изучения механизмов, лежащих в основе противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия этих препаратов.

Эффективность и показания для применения антиоксидантов в комплексном лечении больных туберкулезом легких

Установленный при легочном туберкулезе противовоспалительный, антифибротический, антитоксический и антигипоксический эффект антиоксидантов тиосульфата натрия и альфа - токоферола явился основанием для уточнения показаний для их включения в комплексное лечение больных различными формами туберкулеза легких, в том числе с осложненным течением (дыхательная недостаточность).

Сравнительная характеристика эффективности применения L-токоферола и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями в легочной ткани (I тип) свидетельствует о том, что их применение способствует прекращению бактериовыделения у всех пациентов в одинаковые сроки. Заживление полостей распада отмечается с равной частотой (81,7 и 85,7%) и выше по сравнению с таковой у больных, леченных только АБП. При этом сроки заживления полостей в легких при лечении обоими АО были одинаковыми. Формирование выраженных фиброзных изменений в легочной ткани отмечается в аналогичном числе случаев (14,1 и 14,8%) и в 3 раза реже, чем у пациентов, лечившихся традиционными методами АБП.

У больных с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями в легочной ткани (II тип) при лечении L-токоферолом сроки негативации мокроты более длительные, чем при лечении тиосульфатом натрия (соответственно 2,6 и 1,7 мес.). Это объясняется тем, что под влиянием L-токоферола туберкулезные фокусы не уплотняются, как это отмечается при лечении тиосульфатом натрия, а постепенно рассасываются. Частота заживления полостей распада одинаковая (соответственно 90,4 и 95,6%) и выше по сравнению с таковой у больных, лечившихся только АБП. Сроки их заживления короче на 1 мес. при использовании L-токоферола.

Выраженные фиброзные изменения в легочной ткани у больных со II типом течения инфильтративного туберкулеза легких значительно чаще формируются при лечении тиосульфатом натрия (50%) по сравнению с таковыми у леченных L-токоферолом.

Полученные сведения об эффективности применения изученных антиоксидантов с учетом их противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия позволяют сформулировать дифференцированные показания для их назначения.

1. Применение тиосульфатата натрия показано для предупреждения и устранения побочных реакций на антибактериальные препараты аллергического характера, а также как метод выбора при лечении инфильтративного туберкулеза легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями и фиброзно - кавернозной формы заболевания.

2. Альфа - токоферол следует применять для предупреждения развития и устранения побочных реакций токсического характера на антибактериальные препараты, при лечении больных инфильтративным туберкулезом как с преимущественно экссудативными, так и продуктивными тканевыми реакциями, а также для предотвращения формирования выраженности дыхательной недостаточности (у больных с ее исходной I и II степенью) или коррекции III степени дыхательной недостаточности у больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких.

Методика применения тиосульфата натрия

Препарат назначается больным в виде 30% ампулированного раствора по 10,0 мл внутривенно ежедневно 6 дней в неделю. Курс лечения составляет 40 инъекций. Кратность курсов от одного до четырех. Интервалы между курсами не более 10 дней.

- Для больных туберкулезом легких, в том числе инфильтративной формой, протекающем с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями, следует проводить 2 курса по 40 инъекций на курс.

- Для больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких, в том числе с наличием дыхательной недостаточности, следует проводить 3 - 4 курса по 40 инъекций на курс.

- Для устранения побочных реакций аллергического характера на антибактериальные препараты следует применять 1 курс 40 инъекций тиосульфата натрия. Противопоказаний для применения тиосульфата натрия нет.

Методика применения альфа - токоферола

Нами на основании клинических наблюдений и клинико - лабораторных сопоставлений было проведено уточнение применяемой при туберкулезе дозы альфа - токоферола - 600 мг/сут. Разными авторами использовался диапазон альфа - токоферола от 200 - 300 мг/сут. в течение 2 - 3 мес. (В.Д. Пушкарева, 1960) до 1200 мг/сут. 12 дней (А.Г. Сушкин, 1983). Однако, поскольку имеются сведения о возможной токсичности больших доз альфа - токоферола, мы сопоставили дозы в 100 - 300 и 600 мг/сут. Полученные результаты динамического изучения биохимических показателей, характеризующих интенсивность процессов ПОЛ (МДА), состояния антиоксидантной защиты (эндогенный альфа - токоферол) и фиброзообразования (серотонин) свидетельствуют о преимуществе использования альфа - токоферола в дозе 100 мг/сут. Эти результаты находятся в прямой связи с полученными клиническими данными о большой эффективности комплексной терапии с включением альфа - токоферола в дозе 100 мг по сравнению с 300 и 600 мг/сут. Альфа - токоферол применяется в капсулах, содержащих 0,2 - 50% препарата per os в течение 4 мес.

Возможности повышения эффективности лечения туберкулеза легких сочетаниями одного антиоксиданта с лидазой и двух антиоксидантов различного механизма действия

Представление о различном механизме действия применяемых антиоксидантов, а также сведения о более высокой эффективности сочетания двух антиоксидантов и установленный нами факт избирательного действия тиосульфата натрия и альфа - токоферола на побочные реакции на антибактериальные препараты аллергического и токсического характера обосновали целесообразность их сочетанного использования.

Сведения о зависимости интенсивности резорбирующего действия антиоксидантов по отношению к зрелому коллагену легкого от одновременного воздействия на гликозоаминогликаны основного вещества соединительной ткани с помощью препарата гиалуронидазного действия - явились обоснованием для использования в комплексном лечении больных туберкулезом легких сочетания одного из антиоксидантов и лидазы.

Наиболее эффективным режимом антиоксидантной терапии является сочетание одного из антиоксидантов и лидазы при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких как с преимущественно экссудативным, так и продуктивным характером тканевых реакций, а также фиброзно - кавернозной формой заболевания.

Сочетание двух антиоксидантов показано для применения в случаях развития побочных реакций токсико - аллергического характера, а также для профилактики возможного их развития в процессе лечения (по данным анализа и лабораторных исследований).

Методика сочетанного применения двух антиоксидантов заключается в ежедневных внутривенных вливаниях 30% - 10,0 раствора тиосульфата натрия N 40 и пероральном приеме 1 капсулы альфа - токоферола (0,2 - 50%).

Методика сочетанного использования одного из антиоксидантов и препарата гиалуронидазного действия предполагает ежедневные внутривенные вливания 30% - 10,0 тиосульфата натрия (N 40) или L-токоферола 0,2 - 50% (1 капсула) и внутримышечных введениях через день 64 ед. лидазы N 30; при назначении пирогенала в качестве препарата гиалуронидазного действия последний применяется по методике возрастающих доз до максимальной 1800 - 2000 МПД.

Дифференциация выбора режимов антиоксидантной терапии обусловлена особенностями проявления и течения заболевания на этапах наблюдения за больными.

При I типе течения заболевания (с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями) с самого начала и на протяжении первых 2 мес. в комплексной терапии целесообразно использовать сочетание двух АО.

При II типе (с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями) период первых 2 мес. комплексного лечения следует назначать сочетание альфа - токоферола и лидазы.

Через 2 мес. от начала терапии выбор антиоксидантной терапии обусловлен характером инволюций специфических изменений в легочной ткани.

При I типе течения процесса в случае сохраняющейся полости и бактериовыделения должен проводиться курс сочетанного лечения тиосульфата натрия и лидазой, при наличии в этот период полости распада и прекращения бактериовыделения назначается сочетание тиосульфата натрия и пирогенала.

При II типе течения процесса повторить курс сочетанного применения альфа - токоферола и лидазы, в случаях сохраняющихся полостей распада лидаза заменялась пирогеналом.

Через 4 мес. от начала терапии решается вопрос о дальнейшей терапевтической тактике, при необходимости коррекции формирующихся изменений в легочной ткани и сохраняющихся остаточных полостях - в первом случае назначается повторный курс альфа - токоферола и лидазы, во втором - альфа - токоферола с одновременным проведением сеансов фонофореза гидрокортизона N 12 через день.

Полученные результаты лечения больных свидетельствуют о более высокой эффективности метода поэтапного применения антиоксидантной терапии в комплексе с антибактериальными препаратами по сравнению с использованием лишь специфических противотуберкулезных средств.

Обоснование для применения иммуномодуляторов

Доказана ведущая роль Т-системы иммунитета в развитии различных патологических состояний, в том числе и в легочной ткани. Развитие туберкулезного процесса также характеризуется участием Т-клеток. При этом установлено, что степень тяжести заболевания коррелирует с дефицитом Т-лимфоцитов и дисфункцией В-клеток. Длительно сохраняющийся дефицит Т-системы иммунитета является одной из причин неэффективности лечения и формирования хронических деструктивных форм внелегочного туберкулеза.

В связи с этим большое внимание стало уделяться возможности использования во фтизиатрической практике иммунокорректоров с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких. Такими препаратами являются тималин и Т-активин.

Характеристика тималина и Т-активина

Тималин представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из тимуса телят. Действующим началом препарата является полипептид основной природы с молекулярной массой около 5000.

В клинических условиях при поражениях, приводящих к снижению количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, после курса лечения тималином регистрируется восстановление их количества в периферической крови больных.

Т-активин - препарат, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота, подобно тималину, имеет достаточно широкий спектр природных пептидов тимуса. Молекулярная масса Т-активина от 1500 до 6000. Механизм действия Т-активина аналогичен действию тималина.

Т-активин восстанавливает количество Т-лимфоцитов, их функциональную активность, способствует нормализации субпопуляций Т-клеток. Предполагается, что Т-активин позволяет снимать резистентность к химиопрепаратам при туберкулезе, амилоидозе и другой патологии.

Опыт применения препаратов тимуса в составе комплексной терапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких свидетельствует о положительном влиянии на количество и функциональную активность Т-лимфоцитов. Это послужило основанием для дальнейшей разработки вопросов иммунотерапии туберкулеза легких при хронических деструктивных процессах.

Методика проведения иммунохимиогормонотерапии

Больным назначается преднизолон в дозе 10 мг в сутки (по 5 мг в утренний и обеденный приемы препаратов) сроком 6 - 8 нед. со снижением дозы препарата на 5 мг в течение 5 дней и 2,5 мг еще на 5 дней в последней декаде проведения терапии преднизолоном.

Одновременно с началом приема преднизолона назначается один из иммунокорректоров.

1-режим: тималин в дозе 10 мг вводят внутримышечно ежедневно в течение 5 дней; или Т-активин в дозе 1 - 2 мг на кг массы тела (или 40 мкг/кв. м поверхности тела) подкожно в течение 5 дней.

2-режим: тималин в дозе 5 мг вводят внутримышечно через день N 15.

Показания для проведения иммуногормонотерапии: фиброзно - кавернозный туберкулез легких в фазе обострения с выраженным экссудативным компонентом воспаления и массивным бактериовыделением, при наличии побочных реакций на антибактериальные препараты токсико - аллергического характера, протекающего на фоне снижения количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Следует ориентироваться на выделение 3-х степеней нарушения клеточного иммунитета, которые определяются в сравнении с нормой числа Т-лимфоцитов, составляющей более 900 клеток в 1 мкл крови.

1-я ст. снижения - 700 - 900.

2-я ст. снижения - 501 - 900.

3-я ст. снижения - менее 500.

В клинической практике абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) можно определить по клиническому анализу крови: АЧЛ =

Число лейкоцитов x % содержание лимфоцитов

Число Т-клеток в норме составляет 50% от АЧЛ:

Т-лимфоциты =	АЧЛ
	2

Этот показатель может быть использован в качестве контроля и должен осуществляться 1 раз в нед. в период проведения иммуногормонотерапии.

Противопоказания для применения иммуногормонотерапии:

беременность, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопическая форма бронхиальной астмы, диабет.

Сравнительное изучение двух режимов применения иммуноактивных препаратов с преднизолоном позволило выявить более стойкие и выраженные положительные сдвиги у больных, получивших 2-й режим иммуногормонотерапии. Следует отметить, что существенной разницы в клинико - рентгенологической картине инволюции заболевания у больных, получивших различные режимы патогенетической терапии, отмечено не было. Это дает основание для рекомендации их в качестве выбора.

Полученные результаты лечения пациентов свидетельствовали о преимуществе (по сравнению с лечением только АБП) метода с привлечением в комплексе лечебных мероприятий сочетания иммуноактивных препаратов и преднизолона: прекращение бактериовыделения перед выпиской наблюдается соответственно в 53,3 и 23,0% случаях.

Таким образом, предлагаемые методики комплексного лечения больных туберкулезом легких, предполагающие использование современных методов патогенетического воздействия - последовательной антиоксидантной терапии и иммуногормонотерапии - позволяют повысить эффективность лечебных мероприятий этой сложной группы пациентов фтизиатрической клиники. При этом обе методики направлены на регуляцию нарушенных механизмов, обусловливающих особенности проявления, исхода неблагоприятной эволюции любой формы заболевания.

Начальник отдела санаторно -
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ
В ОРЛОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ПРОТИВОТУБЕКРКУЛЁЗНОМ
ДИСПАНСЕРЕ.

В УСЛОВИЯХ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ПОДГОТОВИЛ ВРАЧ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ВТОРОЙ КАТЕГОРИИ
ОТДЕЛЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОРЛОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОГО ДИСПАНСЕРА
КАЗАКОВ Ю. В.
2002 г.

В России, когда в различных противотуберкулёзных учреждениях лечение химиопрепаратами стали проводить краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинского персонала, то появилась возможность не только разделять потоки больных на бациллярных и не бациллярных с отдельным выделением потока больных с устойчивыми формами туберкулёза, у которых бациллы Коха чувствительны только к препаратам, недавно разработанным, но и возникли организационные решения, когда можно контролировать приём лекарств пациентами не только по чувствительности к химиопрепарату, но и по времени его получения в течение дня, эффективность же принимаемых пациентами препаратов, решили повысить, используя физиотерапевтические методы.

В данной работе показаны практические наработки, основываясь на теоретических данных и практических рекомендациях ведущих физиотерапевтических кафедр и институтов страны, сделаны попытки наиболее рационального использования организационных моделей КХНН с целью достижения максимально высокого результата излечения больных туберкулёзом, учитывая те реалии, в которых находится Россия, и представлены материалы, что и как делается в Орловском противотуберкулёзном диспансере физиотерапевтической службой в целях повысить эффективность от применяемых химиопрепаратов.

Лекарственный электрофорез – метод, сочетающий воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарств.
В отделении инструментальной диагностики и лечения ОПТД проводятся следующие виды лекарственного электрофореза:

Классический – когда лекарство наносится на прокладку

Внутритканевой – когда лекарство тем или иным способом вводят в кровь.

Внутриорганный – когда лекарство перед электрофорезом вводится в поражённый орган, например путем ингаляции бронхо-лёгочной системы, в этом случае лекарственное вещество циркулирует в крови бронхо-лёгочной системы более 2х часов.
Электродренинг – когда лекарство наносится на кожу или слизистую поверхность.

Существует много методик введения при каждом виде,
Дозируется каждая методика по интенсивности тока, по площади воздействия в зависимости от возраста, веса больного, от количества и концентрации вводимого вещества, по длительности процедуры, по кратности повторения процедуры в день, через день, раз в неделю, длительности курса воздействия, всё это должно определятся врачом физиотерапевтом.

В условиях ОПТД, при длительных курсах оптимальным вариантом является длительность лекарственного электрофореза 20 минут, сила тока определялась по ощущениям больного, площадь прокладок не превышала 300 кв. см.

Медсестра, проводящая процедуры лекарственного электрофореза должна точно выдерживать все параметры воздействия, назначенные физиотерапевтов в специальной карточке-направлении (учётная форма 44) и делать там отметки о выполнении процедуры и замеченных изменениях пациента во время проведения процедуры, и в отдалённый период.

Электрофорез в кабинете электроультразвуколечения проводиться следующими медикаментами,(по желанию пациента, он может на собственные средства приобрести иные лекарства для электрофореза, который будет проведён бесплатно.)
ВВОДИТЬСЯ ВЫПИСЫВАЕТСЯ НАНОСИТСЯ
Анальгин 50% амп 2,0 10 - 1 амп.
Дибазол амп 1,0 по необходимости
Димедрол 1% амп. 1,0 по необходимости + 1 амп.
Изониазид 10% амп. 5,0 по необходимости
Калия иодид 5% флакон 400,0 1 - 2 мл.
Кальция хлорид 5% флакон 400,0 1 - 2 мл.
Кислота аскорбиновая 2% флакон 400,0 1 - 2 мл.
Лидаза порошок во флаконе 64 УЕ по необходимости в 2 мл
буферного раствора.
Натрия бромид 2% флакон 400,0 1 + 2 мл.
Натрия тиосульфат 10% амп. 10,0 10
Никотиновая кислота
Новокаин 2% +,- 2 мл
.Прозерин 0,05% амп. 1,0 10 - 1,0мл.. Сульфат магния 25% амп. 10,0 10 + 2 мл.
Эуфиллин 2,4% амп. 10,0 10 +,- 2 мл.

Ультразвук это высокочастотная микровибрация, в результате которой повышается проницаемость тканей для проникновения в зону воздействия лекарств..
Дозируется ультразвуковое воздействие по интенсивности,
по режиму генерации,
по длительности воздействия,
по кратности воздействия и длительности курса и частоте их повторения,
кроме того, воздействие проводят по полям, площадь каждого из них не должна превышать 150 кв. см.

Количество полей не должно превышать 8. Продолжительность воздействия на одно поле 2 – 3 минуты, вся процедура не должна превышать 15 минут, все эти вопросы решаются только врачом физиотерапевтом и записываются в карточке-направлении. Медсестра должна точно их выполнять и следить за переносимостью процедуры.

Средой между поверхностью тела больного и ультразвуковым излучателем может быть дегазированная вода или мазь, если мазь содержит лекарственное вещество, то эта процедура уже называется фонофорез. Какая именно среда, какой концентрации мазь, этот вопрос также решается врачом физиотерапевтом.

Если клинически или рентгенологически у больного определялся массивный спаечный или фиброзный процесс, то проводилось следующее воздействие, обычно назначаемое лечащим врачом: внутримышечно вводилась лидаза, обычно через день, курс составлял 10-15 процедур, а через 10 – 15 минут после иньеккции на место проекции патологического процесса проводилась ультразвуковое воздействие по той схеме, которая была необходима для быстрейшей ликвидации патологических остаточных явлений, этот вопрос о методике ультразвукового воздействия и иных параметров решался врачом физиотерапевтов, в зависимости от локализации процесса и выраженности его клинических проявлений.

При хорошей переносимости пациент может получать 3-4 разные процедуры, одна за другой не назначаются только взаимоисключаемые процедуры.

Электрофорез и ультразвук можно проводить сразу друг за другом, практически без интервала по времени, эти процедуры усиливают воздействие друг друга и эффективность лекарств, которые пациент получает.

ВНУТРИТКАНЕВОЙ И ВНУТРИОРГАННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
В СОЧЕТАНИИ С ВОЗДЕЙСТВИИ УЛЬТРАЗВУКОМ
- это способ введения лекарственного вещества, находящегося в крови (после укола или после ингаляции на пораженную туберкулёзом ткань) с помощью постоянного электрического тока. Каждое лекарство имеет определённый электрический заряд, и поэтому электрическое поле между прокладками, как насос, насасывает лекарство в нужное место, где оно более эффективно лечит больное место, так как там его концентрация выше. Число процедур варьировало от 30 до70 (обычно 30, а после двух-трёх недельного перерыва повторный курс по 20 – 30 процедур, по пять раз в неделю, методика была поперечная, сила тока по ощущениям по 20 минут последовательно проводилось.
Приём таблеток после завтрака в 9,00 и потом в течении часа в зависимости от типа бактериовыделения (первый поток - это те кто не выделяет бактерии туберкулёза, второй поток – это больные с сомнительным выделением, и в последнюю очередь больные с бактериовыделением. В таком же порядке больные ли на физиопроцедуры.Причём больные с сомнительным бактериовыделением и бактериовыделители приходили на процедуры в специальных респираторах. Время приёма химиопрепаратов отмечалась на картах ф. 44.
Время проведения электрофореза после приёма химиопрепаратов в таблетках считалось оптимальным через 1,5 часа, когда возникает пик их концентрации в крови.

Так как после проведения ультразвуковых ингаляций с тубазидом, в среднем по 8 минут, максимум конценнтрации возникал в кровеносных сосудах бронхолёгочной системы сразу, то проведение электрофореза непосредственно после ультразвуковой ингаляции, который в этом случае можно назвать внутриорганным и считать проведение этой процедуры за 2 единицы, и после этого сразу же проводить ультразвук на грудную клетку при воздействии на три или четыре зоны паравертебрально с поражённоё и здоровой стороны, при локализации процесса в верхней доле сверху на надплечье и спереди с захватом области большой грудной мышцы, (считать это можно последовательным проведением 3(4) процедур и (учитывать как 2 умноженное на число зон воздействия единицы согласно приказа 1440 МЗ СССР от 21. 12. 1984 года) в месте этого его воздействия облегчается проникновение лекарств, находящихся в крови в зоны, обрабатываемые ультразвуком. В случае последовательного одновременного проведения процедур получения лекарств, ингаляция и внутриорганного электрофореза и получения ультразвука на грудную клетку, длительность курса процедур ультразвука достаточно проводить в начале этой комбинации процедур 20.

И перед завершением 20 процедур. Так как такие процедуры, как ультразвук обладают последействием и ещё в течение некоторого времени через несколько дней после их проведения, эффект от их воздействия сохраняется и ткани считаются такими же легко проницаемыми для лекарств, то есть эффект от ежедневного проведения ультразвука или с месячным перерывом оставался одним и тем же.

Смысл проведения такого комплексного воздействия во время приёма химиотерапии заключается в том, что в поражённых тканях концентрация химиопрепаратов увеличивается и повышается их активность, что в свою очередь ведёт к уменьшению остаточных изменений в лёгких после завершения курса лечения туберкулёза: меньше спаек, меньше фиброза, более эффективное закрытие полостей распада, если они были, более комфортное состояние пациента во время получения химиотерапии.

ДМВ терапия (Волна 2) действует по типу маломощной СВЧ печи, в результате чего в легких усиливается кровоток, и через их сосуды проходит больше крови, следовательно, лекарств в легкие попадает больше, ДМВ проводилась обычно после завершения комплекса электрофорез + ингаляция + ультразвук тем больным, у которых в легких сохранялись еще достаточно значительные изменения, выявляемые рентгенологическим путём Процедуры проводились на 4 ступени мощности по 10 минут 10 – 15 процедур.

УВЧ терапия даёт примерно такой же эффект, но делать её лучше в начале курса лечения, так как при этом происходит уменьшение инфильтрации лёгочной ткани теми образованьями "наростами", где бациллы поселяются и живут, а если инфильтрация исчезнет после применения УВЧ, то лечить легкие станет значительно проще. Процедуры проводились на мощности 75 ватт по 10 минут 10,15 процедур по 5 раз в неделю.

Диадинамотерапия и диадинамофорез, а также их аналоги, амплипульстерапия и амплипульсфорез с более мягким и щадящим действием и эффектом проводятся для обезболивания при болях нервного происхождения. Кроме того, эти процедуры могут использоваться в качестве электростимуляции для восстановления двигательной и чувствительной их функции, кроме случаев полного перерождения нервных стволов.. Обычно эти процедуры назначались больным с алкогольной полинейропатией. Когда больной не мог сам ходить и находился всё время в кровати, то после проведения последовательности таких процедур на места как массаж, электрофорез с никотиновой кислотой по Вермелю и озокерит длительностью до месяца 3-6 больной начинал сам ходить и получать эти процедуры в физиокабинетах ещё в течение двух недель.

Дарсонвализация это лечение токами высокого напряжения и слабой силы тока, раньше их пытались применять для электростимуляции нервных стволов, теперь же дарсонвализацию очень широко используют в качестве весьма эффективно процедуры при начинающем выпадении волос и иных их заболеваниях.

В принципе, физиотерапия применяется при всех заболевания, чтобы выявить, нет ли противопоказаний, проще вызвать физиотерапевта на консультацию и на основании его записи в истории болезни назначать необходимую пациенту процедуру.

В практике лечения отделения внелёгочного туберкулёза за время моей работы накопился следующий опыт, которым хочется поделиться.

Лазеротерапия с красным спектром излучения

1.Успешно применяется при вторичном заживлении ран – кожа восстанавливается такой же, как была, келоидных рубцов не бывает, а при первичном заживлении остаётся едва-едва заметный рубчик, особенно если после формирования рубчика проводить фонофорез с контратубексом (мазью, а не гелем). В отделении выписывается только 1% гидрокортизоновая мазь и вазелин, все остальные мази обычно пациенты покупают сами.
2. Заживают упорно незаживающие свищи.
3.Эрозии и язвы затягиваются быстрее.

УВЧ – хорошо убирает синяки после в/в инъекций, постинфекционные инфильтраты, посттравматические инфильтраты.

Ультразвук хорош перед, и после мануальной терапии, то есть две процедуры в день, хороший эффект даёт ультразвук также через несколько минут после введения внутрь суставов лекарственных веществ.

ДДТ или амплипульсфорез эффективен при развитии невритов с туннельным синдромом после вмешательств в виде электростимуляции по продольной методике, что должна проводит медсестра, либо по точкам Эрба, что обычно делает сам физиотерапевт либо специально обученная медсестра.
Также эти процедуры целесообразно проводить перед массажем и сразу после него – две процедуры в день.

При поясничных остеохондрозах эффективность ДДТ и Амплипульс терапии повышается, если их проводить одновременно с процедурой ДМВ (Волна 2) в положении вынужденного лордоза – под живот надо положить либо валик, либо подушечку.

При болевых синдромах ДДТ и Апмплипульс лучше проводить через 10 минут после инъекций по типу внутритканевого ДДТ или СМТ (Амплипульс) фореза

При длительно незаживающих пролежнях после УФО накладывать повязку, пропитанную маслом, обработанную в течение часа УФО интегрального спектра, слой масла при этом должен быть не более 2х сантиметров.

При недержании и мочи электрофорез или стимуляцию ДДТ или Амплипульс проводить лучше после введении прозерина внутрь мочевого пузыря.

Дарсонвализация при невритах рук и ног и повреждениях позвоночника
малоэффективна – лучше делать продольную электростимуляцию. Если эффекта нет надо вызвать специалиста, (в Орле пока такого нет), у которого есть аппаратура для классической и расширенной электродиагностики, если он установит полное перерождение нерва, то все процедуры бесполезны. Если полного перерождения не установлено, то надо проводить электростимуляцию по различным методикам до достижения максимального эффекта.

Озокерит можно назначать, даже если рана ещё до конца не зарубцевалась при заживлении вторичным натяжением, когда края не смыкаются не более 2,5 мм – заживление резко ускоряется.

Ультразвук аппаратом УЗТ 3.01 Г или УЗТ 3.01.О У них глубина проникновения ультразвуковых колебаний не превышает 2 см и его можно назначать при туберкулёзных кератитах глаз и других туберкулёзных поражениях глаз после того как убедишься, что нет признаков отслойки сетчатки, обычно это делается при УЗИ исследованиях специальным датчиком, Длительность процедуры лучше не более двух минут, мощность озвучивания не более 0,02 вт/см, длительность курса не более 10 дней, при необходимости курс можно повторить через 1-1,5 месяца. Сразу после процедуры отмечается мутность зрения, которая длиться около 2 часов, зато на 5 или 6 процедуре больной говорит, что он лучше стал видеть, по доступной мне литературе, такого великолепного эффекта, не наблюдается ни при каком другом способе лечения этих заболеваний. Процедуры надо проводить при сомкнутых веках, 0,1% гидрокортизоновую мазь наносить прямо на веко, при воздействии на один глаз взор другого должен быть зафиксированным на другом предмете, таким образом, чтоб зрачок озвучиваемого глаза находился в центре глазного яблока для достижения максимального распределения плотности ультразвукового воздействия на больной глаз в нужном месте.

Данные цикла по совершенствованию "Актуальные вопросы физиотерапии" Курского государственного медицинского института факультета последипломного образования для врачей физиотерапевтов:

КВЧ терапия – лечения электромагнитными колебаниями крайне высокой частоты, при которых длина волны электромагнитных колебаний не превышает 7 –8 мм. Глубина проникновения в ткань организма соответственно длине волны, так, как правило, при дальнейшем распространении она быстро затухает и не оказывает никакого влияния на организм и окружающую среду. Поэтому кабинеты с размещённой там КВЧ аппаратурой не требуют дополнительного экранирования и могут располагаться в любом удобном месте лечебно-профилактического учреждения.
Механизм лечебного влияния волн КВЧ терапии ещё не до конца изучен, разработка эффективности применения КВЧ терапии при различных заболеваниях является приоритетом Института Физики Высоких Технологий. Но так как клинические испытания доказали несомненную эффективность от применения этого физического фактора, то МЗ СССР было дано разрешение к применения КВЧ терапии в широкую медицинскую практику, тем более, что негативных побочных эффектов при клинических испытаниях не было выявлено.
С успехом КВЧ терапия применяется при язвенной болезни и гастроэнтеритах различной этиологии – курс лечения 5-10 процедур, область воздействия – эпигастральная область, длительность процедур 10 – 15 минут.
Успешным оказывается лечение длительно не проходящих болей при лечении опорно-двигательного аппарата, место воздействия место выхода корешков и место локализации болевых ощущений, количество воздействий за одну процедуру не более 4, общая длительность процедуры не должна превышать 40 минут, курс лечения 10-15 ежедневных процедур.
Есть данные об эффективности КВЧ терапии при лечении больных туберкулёзом, у которых сильно ослаблены защитные силы организма. Воздействие проводится на область грудины по 45 минут, курсом 10-15 ежедневных процедур. Считается, что при этом происходит информационное воздействие на лимфоциты хелперы, которые впоследствии изменяют иммунный статус больного.
Некоторые авторы приводят данные об успешном излечении с помощью КВЧ терапии ночного энуреза у детей, но пока эти данные не подтверждены серьёзными исследовании в этой области.