Причиной развития тяжелого быстро прогрессирующего туберкулеза является

Изменение общественно-политического строя России привело не только к серьезному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу, но и к резкому ухудшению структуры впервые выявленного туберкулеза легких. В клиническую классификацию туберкулеза в 1994 году вновь внесены тяжелые его формы, многие годы не встречавшиеся среди населения. Это казеозная пневмония и миллиарный туберкулез легких, характеризующиеся остропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Среди различных факторов, обуславливающих появление таких форм, наряду со снижением общей реактивности организма и изменением биологических свойств микобактерий туберкулеза, определенную роль играет снижение объема профилактических мероприятий и выполнения целевых флюорографических осмотров населения. Последнее способствовало значительному увеличению числа больных туберкулезом, выявляемых по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения с разнообразными жалобами, свидетельствующими о значительной давности заболевания. Следует обратить особое внимание на выявление остропрогрессирующих форм туберкулеза, так как подавляющее большинство больных первоначально госпитализируются в соматические больницы по поводу различных острых респираторных заболеваний или пневмонии. Несвоевременная диагностика туберкулеза у них создает неблагоприятные эпидемиологические условия для окружающих больных, что может привести к госпитальной вспышке туберкулеза и требует проведения противотуберкулезных мероприятий в отделениях, где выявляются больные туберкулезом, а также детального анализа причин несвоевременной диагностики заболевания. Контроль за выполнением этих необходимых мер должны осуществлять участковые фтизиатры и служба СЭС. Одновременно необходимо постоянно повышать уровень знаний среди врачей общей лечебной сети об основных принципах диагностики туберкулеза.
(Профессор М.С. Греймер Кафедра фтизиатрии медицинской академии последипломного образования, г. Санкт-Петербург)

Концепция туберкулеза как исчезающей болезни оказалась глубоко ошибочной как в России, так и во многих зарубежных странах. В конце века туберкулез встал как тень прошлого и вновь сохраняет за собой лидерство среди инфекционных болезней, представляя опасность многим миллионам людей. 1/3 населения земного шара инфицирована туберкулезом. Ежегодно у 8-10 миллионов людей (по некоторым данным - у 20 миллионов) инфицированность переходит в заболевание, причем 75% больных составляют лица трудоспособного возраста.

В России с конца 80-х - начала 90-х годов отмечается неуклонный рост основных показателей по туберкулезу. Изменение социально-экономического курса в стране, повсеместное снижение качества жизни привело к прогрессирующему распространению инфекции. Заболеваемость среди взрослого населения за период 1991-1997 гг. увеличилась в 1,9 раза, смертность - в 2 раза. Инфицированность среди детей возросла в 15 раз, и как следствие растет детская заболеваемость. Ежегодно 12 тысяч детей болеют туберкулезом.

Эти новые реалии жизни послужили основой для отрицательного патоморфоза туберкулезного процесса, когда казеозный вариант воспаления стал доминировать в течении туберкулеза. Вновь, как много лет назад, регистрируются распространенные, острые, генерализованные формы, т.е. клинически тяжелый и трудно излечиваемый туберкулез. Частота выявления подобных форм туберкулеза колеблется от 60 до 81%.

Такое течение процесса стали диагностировать не только при классических острых формах туберкулеза (миллиарном туберкулезе и казеозной пневмонии), которые спустя 20 лет (в 1994 г.) были повторно включены в клиническую классификацию туберкулеза, но и при других формах. Это послужило основанием для объединения больных с подобным течением туберкулезного процесса под единым названием "остропрогрессирующий туберкулез легких" (ОПТЛ).

Прогрессирующее течение туберкулеза стало основной причиной смерти больных. Смерть в течение первого года выявления болезни, в основном, происходит по причине развития остропрогрессирующего процесса. Среди больных ОПТЛ показатели смертности также высоки - 67%.

Постепенно термин "остропрогрессирующий туберкулез" стал как бы размываться, рамки остротекущего процесса стали искусственно расширяться. Поэтому возникла необходимость определить границы и признаки, по которым туберкулезный процесс можно считать остропрогрессирующим, дать четкое определение ОПТЛ.

"Остропрогрессирующий туберкулез легких - это понятие, объединяющее различные клинические формы туберкулеза органов дыхания, характеризующиеся острым началом заболевания и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием эксудативно-казеозной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкций".

Социально-эпидемиологическая оценка ОПТЛ отражает все негативные тенденции нашей современной общественной жизни. Болеют ОПТЛ в основном мужчины (7:1), социально-дезадаптированные лица, лица-БОМЖ, прибывшие из мест лишения свободы. Только 31,2% больных имеют трудовую занятость, 53,5% страдают алкоголизмом или бытовым пьянством и т.д.

Остропрогреесирующее течение туберкулеза обуславливает развитие целого ряда патогенетических нарушений (рис. 1).

Это в первую очередь - интоксикационный синдром. Проявления интоксикации доминируют в клинической картине. Интоксикация приводит к тяжелым расстройствам гомеостаза и является основной причиной летального исхода. Эндотоксины активизируют множественные биологические системы с инициированием освобождения биологически активных веществ, что образно названо в литературе "метаболической анархией". Это приводит к дезорганизации организма как единого целого с развитием полиорганной недостаточности.

ОПТЛ сопровождается нарушениями коагуляции. Гиперкоагуляция провоцирует нарушения микроциркуляции. Возникает тромбоз сосудов, и развивается ДВС-синдром.

Синдром дыхательных расстройств проявляется кашлем с мокротой, зачастую гнойного характера, одышкой, цианозом, болями в грудной клетке, нарушениями внешнего дыхания, газообмена. В зависимости от выраженности изменений у больных регистрируется респираторный синдром, дыхательная или легочно-сердечная недостаточность.

ОПТЛ сопровождается выраженными нарушениями иммунитета. Иммунодефицит проявляется в виде глубоких структурно-метаболических и функциональных нарушений и повышенной гибели иммунокомпетентных клеток (ИКК). Развиваются разнообразные нарушения цитокинового комплекса.

Важным аспектом патогенеза ОПТЛ является бактериовыделение. У половины больных бактериовыделение массивное; микробы быстрорастущие, вирулентные, жизнеспособные. При ОПТЛ выделяют типичные и резистентные МВТ, причем лекарственная устойчивость (ЛУ) является как причиной, так и следствием развития туберкулезного процесса по остропрогрессирующему варианту. Первичная ЛУ регистрируется у 20-35% больных, вторичная - у 25,4-41,5%. МВТ обнаруживают не только традиционно в мокроте, промывных водах бронхов, но и в крови. Бактериемия составляет от 48 до 63%.

В последнее время появилась тенденция считать всех больных ОПТЛ больными одной клинической формой с едиными однотипными нарушениями. В то же время это понятие объединяет различные клинические формы туберкулеза: казеозную пневмонию, варианты диссеминированного туберкулеза, включая милиарный, остротекущий инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез при развитии казеозной пневмонии в интактных участках легочной ткани (рис. 2).

Несмотря на то, что казеозное воспаление доминирует у больных ОПТЛ, не следует все случаи остротекушего туберкулеза считать казеозной пневмонией. Как показали углубленные клинико-рентгенологические, биохимические и иммунологические исследования, каждая из форм, входящая в ОПТЛ, имеет наряду со сходством определенные различия, которые необходимо учитывать в оценке патогенеза и при назначении терапии.

Казеозная пневмония (КП) - пожалуй, самая яркая форма ОПТЛ.

Частота регистрации такого диагноза отражает тенденции, указанные выше - от 4,7% до 45%. КП - одна из наиболее тяжелых форм ОПТЛ. Она может возникать самостоятельно и как финал прогрессирования при других формах. Это, так сказать, признак злокачественного течения туберкулезного процесса. КП, как правило, двухсторонняя, в 32% - тотальная.

Процесс характеризуется наличием многообразных разноплановых патогенетических сдвигов. При КП отмечается выраженный интоксикационный синдром, развивается дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ДВС-синдром. 54%-82% больных выделяют лекарственно устойчивые МБТ. Исследование иммунного статуса выявило глубокие нарушения иммунитета как по количеству ИКК, так и их функциональной активности. Кроме того, у больных этой группы отмечается наиболее низкий уровень иммунных комплексов.

Объяснить это явление можно, вспомнив предположение М.М. Авербаха, что именно фиксация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в легочной ткани обуславливает развитие туберкулезного процесса по казеозному варианту, гибель больных КП составляет от 15,3 до 30%, у остальных больных процесс переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез (ДТ), по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 34,5% ОПТЛ. В условиях снижения иммунитета ДТ приобретает острое прогрессирующее течение. Классической острой формой ДТ является острый гематогенный диссеминированный туберкулез, т.е. милиарный туберкулез. Изучение клинической картины современного МТ выявило некоторые особенности, отличающие его от классических описаний 40-50-х годов. Заболевание протекает не классически остро, а с постепенным в течение 1-3 месяцев ухудшением состояния, после чего появляется острая вспышка болезни. Интоксикационный синдром, будучи ярко выраженным, не манифестирует по тифоидному варианту. Процесс протекает в основном генерализованно с внелегочными проявлениями, иногда множественными. Причем внелегочные симптомы поражения приводят к ошибкам в диагностике МТ.

Все чаще диагностируется лимфобронхогенный вариант ДТ, ранее почти не определяемый. ДТ в условиях снижения иммунитета развивается по варианту экссудативно-некротического воспаления с образованием ацинозно-лобулярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов КП с расплавлением и образованием пневмониогенных каверн. При несвоевременной и неадекватной терапии процесс переходит в КП.

Остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез легких (ИТ) - это, как правило, лобит с очагами и фокусами бронхогенного обсеменения. ИТ - наиболее благоприятная форма ОПТЛ, при длительной химиотерапии у 84,3% больных наступает клиническое излечение в виде прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

Существует несправедливое мнение, что лечение больных ОПТЛ бесперспективно, такие больные некурабельны. Безусловно, лечение этих пациентов представляет большие сложности. С одной стороны, ОПТЛ обусловлен существенными изменениями характеристик микроба (МВТ вирулентные полирезистентные, популяция массивна, часто присоединяется сопутствующая инфекция), а с другой стороны - остропрогрессирующее течение туберкулезного процесса провоцируется изменениями в макроорганизме (иммунодефицит, разрегулирование дезинтоксикационной системы, метаболические нарушения). Поэтому лечение должно быть обязательно комплексным этиопатогенетическим, основанным на клинико-лабораторных и рентгенологических данных и предусматривающим особенности каждой клинической формы ОПТЛ (рис. 3).

Основой лечения является химиотерапия. Терапия должна проводиться не менее 8-10 месяцев: первые 2 месяца, когда лечение наиболее эффективно, - 5 препаратами, далее - 4 препаратами. Более длительное лечение, как предупреждал Л.К. Богуш (1978 г.), неэффективно, т.к. насыщение антибактериальными препаратами подавляет естественные иммунные реакции, при этом активизируется неспицифическая флора. Следует выбирать не только адекватные противотуберкулезные препараты, но и наиболее эффективные методы введения лекарств. Для больных ОПТЛ особенно важно определение степени активации ГИНК, т.к. при выраженной интоксикации быстрая активация ГИНК требует альтернативных методов введения (минуя печень).

Химиотерапия назначается с учетом ЛУ, т.к. именно ЛУ - одна из причин не успеха в лечении больных ОПТЛ. Учитывая высокую частоту выявления полирезистентных МВТ, показано применение резервных антибиотиков широкого спектра действия, часть из которых действует непосредственно на микроб, часть - потенцирует действие противотуберкулезных препаратов. Терапия ЛУ ОПТЛ осложняется низкой БАК крови. Резервные антибиотики повышают БАК.

Патогенетическое лечение должно заключаться в проведении в первую очередь дезинтоксикационной терапии, которая помогает снять напряженность интоксикационного синдрома, устранить мультиорганные нарушения, обусловленные интоксикацией, и предупредить развитие синдрома Ляриша. Дезинтоксикационная терапия включает в себя инфузионные методы, внутривенную лазеро-терапию, плазмаферез, УФО крови.

Учитывая глубокие нарушения метаболизма при ОПТЛ, важным разделом лечения следует считать метаболическую патогенетическую терапию, включающую: витамины, антигипоксанты, антиоксиданты.

Одной из серьезных проблем химиотерапии у больных ОПТЛ является быстрое появление токсических побочных реакций, причем у 7,7% больных они становятся неустранимыми и требуют отмены препарата навсегда. Побочные реакции провоцируются в значительной мере интоксикацией, а также методами введения противотуберкулезных препаратов. Учитывая нежелательность их развития (необходимость отмены препарата, риск развития ЛУ и ауто-инфекций), патогенетическая терапия должна предусматривать профилактику побочных реакций и их быстрое устранения.

Излечение при ОПТЛ зависит от целого комплекса факторов, в первую очередь от того, какой клинической формой представлен ОПТЛ. При ИТ излечение составляет 88,9%, ДТ - 76,5%, КП - 30-45%. У 20-28% больных химиотерапия неэффективна.

Таким образом, характерной особенностью патоморфоза туберкулеза в последние годы можно считать возвращение остропрогрессирующих форм туберкулеза легких. В рамках остропрогрессирующего процесса ведущим является казеозный тип воспаления с быстрым распространением инфекции, расплавлением легочной ткани и образованием множественных деструкций. Это приводит к развитию целого каскада патогенетических нарушений, основополагающими из которых является интоксикация и иммунодефицит. В то же время каждая форма ОПТЛ сохраняет свои особенности, что обуславливает разноплановые биохимические и иммунные сдвиги.

Лечение больных ОПТЛ должно учитывать все эти нюансы, однако в первую очередь оно должно основываться на необходимости элиминации микробной популяции и устранения интоксикационных и метаболических нарушений.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Джайшева К.Т., Крышкина Т.В., Кадирова А.А., Тлеукулова Ж.Л,, Абдыхалыкова Р.Б.

Main causes of lancinating progression of tuberculosis at all age-group population are delayed diacrisis and delayed treatment, low strength of treatment and high death rate. The other negative point is prevalence rate of multiple antibiotic resistances TMB.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Основные причины развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, в том числе и среди детей и подростков (обзор литературы)

Джайшева К.Т., Крышкина Т.В., Кадирова А.А., Тлеукулова Ж.Л, Абдыхалыкова Р.Б.

Макатская РТБ Атырауская обл.

Увеличивается частота впервые выявленных лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у взрослых и подростков. Ухудшается качество проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий, чему способствуют как объективные, так и субъективные факторы [12,13,15]. Прогрессированию специфического процесса среди подростков способствуют, прежде всего, характерные глубокие эндокринные изменения, несовершенство и неустойчивость функционального состояния основных регулирующих систем организма, особая психо-

Кеш бт/'ну, жэне кеш емделу, емдеу тшмд'т'гнн темен болуы мен ел1м керсетюштер1н1н жогары болуы бYкiл адам-дар арасын да туберкулездн жедел тYрлерiнiн дамитатын нег/'з/'гi ыцпалдар болып есептелед1. Жэне бул жагжайды ушыцтыратын туберкулезд1н емге турацты тYрлерiнiн кен таралуы болады.

эмоциональная сфера, что позволяет отнести его к группе риска по туберкулезу. Высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции и из контактов с бацилярными больными свидетельствует о том, что разработанные ранее режимы химиотерапии, а так же сроки диспансерного наблюдения и лечения не всегда обеспечивают должный эффект. Увеличение показателей заболеваемости туберкулезом среди подростков связаны с плохо организованной работой по активному выявлению заболевания (то есть при массовых профилактических обследованиях и при обследовании групп риска). В результате растет число подростков, выявляемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания. Как правило, при наличии клинических проявлений выявляются распространенные туберкулезные процессы, часто с необратимыми изменениями легочной ткани, что определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков [14,15].

Таким образом, основными проблемами остропрогрессирующих форм туберкулеза во всех возрастных группах населения являются поздняя диагностика и позднее начало лечения, низкая эффективность лечения и высокая смертность. Другим негативным фактором, затрудняющим лечение, является высокая распространенность множественной лекарственной устойчивости МБТ, которая наблюдалась более чем у 80% больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.

1.Под редакцией Т.Ш. Абилдаева Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан //Алматы. - 2011 г.

2. Дрыга О.П- Непосредственные и отдаленные результаты комплексно' го лечения остропрогресснрующего туберкулеза легких: Дисс. доктора мед. наук. Челябинск, 2004, - 256 с.

3. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония в практике работы врачей терапевтических и пульмонологических отделений И 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания, Слб., 2000. С. 267

4. Кибрик Б. С. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии /Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова //Проблемы туберкулеза.-2002-№9.- С.18-22.

5. Игембаева Р.С., Игембаев К.С., Селиханов Н.К. Клинико- социальная характеристика больных туберкулезом органов дыхания // Фтизизиопульмонология. - 2009. - №1 (15). С.24-25.

6. Баласанянц Г.С. Остро прогрессируюший туберкулез легких И БЦЖ.1999.-С. 34 -36.

7. Батыров Ф.А, Шмакова Л.Н., Флнгиль Д.М и др, Частота ле-

Вестник хирургии Казахстана №3, 2012

тальных исходов у больных остропрогресснрующими и генерализованными формами туберкулеза // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М.- 2003. - С. 125.

8. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. и соавт. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания //Пробл. туб. 2005- -№ З.-С. 47 -64.

9. Кибрик Б. С., Челнокова О. Т. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных с остропрогрес-сирующими деструктивными формами туберкулеза легких К Пробл. туб, 2003. - №8. - С, 3-5.

10. Рукосуева О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Медведева О.А., Катулина Н.И., Яшенкова Н.А. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания. // Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2008, № 10, с. 28-31.

11. Наубетьярова А.Н., Тулемисова Г.Д., Сартаева Г.Ш с соавт.

Причины рецидивов туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, леченных режимами ДОТС//Фтизипульмонология.- 2005. -%2. С.24-25

12. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Кобулашвили М.Г., Панова Л.Б. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути решения // Проблемы туберкулеза. 2006. - № 8 - С. 26-29.

13. Русакова Л.И. Особенности клинического течения и эффективность комплексного лечения распространенных процессов туберкулеза органов дыхания у подростков: Дис.. д-ра мед. наук. М., 2006.

14. Фирсова В.А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение // Проблемы туберкулёза 2003. - №3. - С. 23-26.

15. Аксёнова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулёз у детей и подростков // Проблемы туберкулёза. 2003. - №1. - С. 25-28.

Санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных туберкулезом

Джайшева К.Т., Крышкина Т.В., Сматилов А.А., Сахипкереев К.К., Кадирова А.А.

В доантибактериальную эру пребывание в санаториях и на курортах было одним из основных методов лечения всех форм и локализаций туберкулеза. В настоящее время оно сохраняет свое значение как один из этапов в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при туберкулезе. Экономические ограничения последнего периода сузили санаторно-курортную базу, но значительные контингенты больных туберкулезом, излеченных от туберкулеза, и лиц из групп риска пользуются ею с положительным эффектом. Санаторно-курортное лечение направлено в основном на реабилитацию нарушенных функций организма, восстановление нормальной реактивности организма, усиление функциональной активности всех органов и систем. Особенностью санаторно-курортного лечения является его комплексный характер. Наряду с лечением большую роль в оздоровлении играют рационально организованный отдых, максимальное пребывание на открытом воздухе, климатотерапия. Благотворное действие санаторных условий на больных туберкулезом объясняется тем, что, находясь в условиях санатория, они следуют разумному гигиено-диетическому режиму, почти все время проводят на свежем воздухе, получают усиленное и полноценное питание. Кроме того, пребывание на природе в спокойной обстановке укрепляет нервную систему. Больные получают дозированные солнечные и воздушные ванны, улучшающие кровообращение и дыхательную системы.

Санатроиялык курорттык ем нег/'з/'нде организмн'н бузылган цызметтер/'н/'н реабилитациясына, бYкiл атзалар мен жYйелердiн Кызмет ету белсендш1г1н калыптастыруга багыттылган. Бул ем вз/'нщ кешенд1л1г1мен ерекшеленп жэне туберкулезге карсы колданылатын емнщ б1р кезенне жатады.

The time for beginning of surgery should be chosen based on reaction of coming maneuver on functional and metabolic disturbance. If surgery is not able to resolve or subdue disease producing factors, then it should be held after dynamic normalization of gaseous exchange and kidneys functions.

Санатории для больных туберкулезом подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. В местные санатории можно направлять больных всеми формами туберкулеза после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лечения) в местных санаториях предпочтительна для больных старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза. В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствующими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях соответствующего климатического курорта. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают воздействие природных факторов в разные сезоны года и возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы целесообразно в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях. При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы. Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры

Кафедра туберкулеза Российского университета дружбы народов, Москва

Туберкулез, как заболевание, поражающее людей, известен с древних времен, однако, и на современном этапе развития медицины он продолжает оставаться серьезной проблемой человечества. Эпидемия туберкулеза, развившаяся в России и во многих странах мира, сопровождается увеличением частоты тяжелых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм этого заболевания. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Москве в течение последних лет стабилизировалась, чему способствовали широко применяемые мероприятия по раннему выявлению туберкулеза в медицинских организациях города, но продолжает оставаться напряженной в целом по стране. Целью работы явилось изучение структуры клинических форм впервые диагностированного туберкулеза у студентов из стран Азии, Африки и Латинской Америки, обучавшихся в РУДН для оценки факторов риска заболевания, своевременности выявления, прогноза на излечение.

Ключевые слова: туберкулез легких, туберкулез внелегочных локализаций, заболеваемость среди студентов, профилактический осмотр, факторы риска.

Сведения об авторах:
Кошечкин В.А.– д.м.н., профессор, зав. кафедрой туберкулеза РУДН
Иванова З.А. – к.м.н, профессор кафедры туберкулеза РУДН
Ширманов В.И. – ассистент кафедры туберкулеза РУДН
Буракова М.В. – ассистент кафедры туберкулеза РУДН

The structure of clinical forms of TB in new TB cases in students of Peoples’ Friendship University of Russia

V.A. Koshehkin, Z.A. Ivanova, V.I. Shirmanov, M.V. Burakova

Department of Tuberculosis, PFUR, Moscow

Tuberculosis as a disease that affects people has known since ancient times, however, at the present stage of development of medicine, it remains a serious problem. The epidemics of tuberculosis, which developed in Russia and many other countries, were accompanied by increased frequency of severe, rapidly progressing and often fatal forms of the disease. Tuberculosis epidemiological situation in Moscow in last years has stabilized, due to early detection of tuberculosis in medical institutions of the city, but it continues in general in other parts of the country. The aim of the study was to estimate clinical forms of first diagnosed tuberculosis in students from Asia, Africa and Latin America, who studied at PFUR, risk factors, in-time detection, and prediction of recovery.

Keywords: pulmonary tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, students, routine inspection, risk factors.

Среди инфекционных заболеваний туберкулез продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности взрослого населения во всем мире. Приблизительно 2 млрд человек населения земного шара инфицированы M.tuberculosis [1]. Каждый год почти 9 млн человек заболевают активной формой заболевания и 2 млн людей погибает от него [2]. Большинство случаев заболевания в 2011 г. произошло в Азии (59%) и Африке (26%) [1].

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации продолжает сохранять напряженный характер. Показатель общей заболеваемости в стране на 2012 г. составил 68,1 на 100 000 населения. Общая инвалидность по причине туберкулеза составила 43,4 на 100 000 населения. При этом охват профилактическими осмотрами на туберкулез составил: всего населения всеми методами – 65,7%; детей в возрасте 0–14 лет туберкулинодиагностикой – 89,5%; подростков и взрослых флюорографией органов грудной клетки –58,1% [4].

Молодые люди, обучающиеся в высших учебных заведениях, представляют собой особую группу, подвергающуюся ряду факторов риска [7]. И наиболее уязвимыми среди них являются лица, приезжающие на обучение из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, более жарким климатом, особенно в первые годы обучения. Молодежь приезжает на учебу в РУДН из стран с более жарким климатом, меняется не только привычный образ жизни, питание, но и повышается интенсивность учебной нагрузки.

Изменение условий среды обитания, адаптация к более суровому северному климату, не могут не сказаться на иммунном состоянии организма студентов. На фоне сниженного иммунитета обостряются латентно протекающие заболевания, повышается восприимчивость к инфекционным болезням, в том числе к туберкулезной инфекции. Высокая заболеваемость туберкулезом учащейся молодежи в перспективе может неблагоприятно отразиться на их трудоспособности, повысить риск эндогенных рецидивов и развитие хронических форм.

Мы провели анализ заболеваемости туберкулезом студентов РУДН в период 1996–2004 гг. Распределение клинических форм туберкулеза представлено в табл. 1. Всего выявлено 166 случаев впервые диагностированного туберкулеза, из которых 89,2% приходится на долю туберкулеза органов дыхания, 10,8% составляют внелегочные специфические процессы. Сочетанное поражение легких с внелегочной локализацией туберкулеза выявлено у 8 студентов, которые учтены в группе больных туберкулеза легких как основного заболевания. Из клинических форм туберкулеза легких наибольший удельный вес занимает инфильтративный туберкулез легких (40%), вторым по частоте является очаговый туберкулез (18,7%), что соответствует клинической структуре у вновь выявленных больных туберкулезом по городу Москве.

Особенностью клинических проявлений туберкулеза у студентов РУДН была большая частота случаев экссудативного плеврита (18,3%) и полисерозита (2,4%), что более чем в 2 раза превышает средний показатель по данной форме туберкулеза среди лиц молодого по городу Москве. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) выявлен у 7,3% студентов, гематогенно-диссеминированный (в том числе 3 случая остро прогрессирующего милиарного туберкулеза) у 4,3%. Следует отметить, что среди форм туберкулеза у студентов из стран из Азии, Африки, Латинской Америки преобладают процессы с экссудативным типов воспалительных реакций: экссудативный плеврит, полисерозит, инфильтративный туберкулез легких. Это, возможно, обусловлено высокой гиперсенсибилизацией (как общей, так и местной) легочной ткани у лиц молодого возраста. Характерной особенностью туберкулеза у студентов из стран Азии, Африки и Латинской Америки является преобладание форм первичного туберкулеза ВГЛУ, экссудативного плеврита, полисерозита, менингита.

В структуре клинических форм туберкулеза у студентов-иностранцев, ранее не болевших туберкулезом, в 10% случаев отмечены остро прогрессирующие процессы: казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, инфильтративный туберкулез легких, протекающий с высокой температурой под маской пневмонии, что затрудняло своевременную диагностику. Среди форм грудного туберкулеза выявлены лишь единичные случаи далеко зашедших процессов: фиброзно-кавернозный туберкулез (1 больной), цирротический туберкулез (4 больных).

Большой удельный вес занимают формы внелегочного туберкулеза (10,8%). Из внелегочных локализаций преобладали поражения лимфатических узлов, мезадениты, туберкулез костей и суставов. Наблюдались единичные случаи поражения глаз и кожи. По данным Ф.А.Батырова, в Москве за этот же период (1996–2001 гг.) в структуре клинических форм внелегочного туберкулеза на общем фоне снижения показателей заболеваемости отмечалось увеличение числа больных урогенитальным туберкулезом и туберкулезом центральной нервной системы [6].

Если принять все случаи внелегочных локализаций за 100%, то у студентов РУДН 27% приходится на туберкулез периферических лимфатических узлов, 16% на костно-суставной туберкулез, по 11% составляют туберкулезный менингит, полисерозиты, ли мочеполовой туберкулез 28,5%, поражение костно-суставной системы 26,5%, ВГЛУ – 23%.

В РУДН сложилась стройная система мер по выявлению по выявлению туберкулеза: ежегодная диспансеризация, которая в обязательном порядке включает флюорографию органов грудной клетки и клинические лабораторные анализы. Туберкулинодиагностика проводится среди абитуриентов-иностранцев, во время их нахождения в карантине. Данные меры направлены на как можно более раннее выявление туберкулеза среди студентов.

Необходимо дальнейшее совершенствование диагностической работы: лучевой диагностики, включая КТ, внедрение новых технологий: обнаружение ДНК МБТ методом ПЦР, как наиболее информативных методов диагностики. Только научно-обоснованная организация противотуберкулезных мероприятий может обеспечить успехи в раннем выявлении туберкулеза, а следовательно, и своевременного лечения студентов.

Литература

Читайте также: