При лечении туберкулеза ухудшилось зрение

По данным Всемирной организации здравоохранения около 80% причин нарушений зрения можно как предотвратить, так и излечить.

Среди множества причин, приводящих к “глазным” заболеваниям, основными являются нескорректированные аномалии рефракции и катаракта. При этом большинство из них развиваются вследствие несвоевременного посещения офтальмолога.

Заболевания глаз

К сожалению, в современном мире люди не уделяют должного внимания своему зрению и обращаются за офтальмологической помощью только тогда, когда начинает падать зрение. Среди самых распространенных болезней зрения выделяют: демодекоз век, синдром сухого глаза, конъюнктивит, глаукома, блефарит, халязион и ячмень.

При отсутствии правильного лечения многие “глазные” болезни могут привести к слепоте. Не рискуйте своим зрением и проходите плановые офтальмологические осмотры, а при появлении первых неприятных симптомов в области глаз — запишитесь к врачу.

Заболевания век (блефариты)

Воспаление края век называют блефаритом. Как правило, недуг не представляет угрозы для здоровья, но причиняет существенный дискомфорт. Различают инфекционные и неинфекционные блефариты. Первые появляются в результате паразитирования клещей, патогенных грибов и бактерий. Вторые — когда в организме есть очаги воспаления (инфекция, обострение хронических заболеваний). Если в зоне век появились покраснения и утолщения, в уголках глаз возникают выделения бело-серого цвета, наблюдается выпадение ресниц или изменение их цвета, возможно, это блефарит. Точный диагноз поставит только офтальмолог.

Демодекоз век

При инфицировании век ресничными клещами развивается демодекоз. Они могут “жить” в организме даже у здоровых людей (например, в сальных железах кожи лица). Поэтому их относят к условно-патогенной микрофлоре. При снижении иммунитета, возрастных изменениях, смене климата, обострении хронических заболеваний, частых стрессах они начинают активно паразитировать на веках.

Краснота и отечность век, зуд, выпадение ресниц, усталость глаз — не все признаки патологии. Иногда клещи могут поражать не только веки, но и конъюнктивы, что говорит о появлении демодекозного блефароконъюнктивита.

Дисфункция мейбомиевых желез и синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза возникает из-за недостаточного количества жира в области век, который вырабатывают сальные железы. В результате в области глаз появляется дискомфорт, ощущение сухости, жжения, возможны повреждения роговицы и конъюнктивы. Чаще всего симптомы свидетельствуют о развитии сухого кератоконъюнктивита. Если не обращаться за офтальмологической помощью, синдром сухого глаза может привести к блефариту, ячменю.

Компьютерный зрительный синдром

Длительное нахождение перед экраном гаджетов (ноутбуками, компьютерами, смартфонами, планшетами) может ухудшать зрение. Информация на электронных носителях состоит из разрозненных пикселей и точек, поэтому аккомодационный аппарат глаз не в силах долго держать фокус. Это приводит к переутомлению глаз, снижению остроты зрения, а также может вызвать спазм аккомодации.

Учеными доказано, что уже после 4 часов работы за компьютером происходит снижение остроты зрения. Компьютерный зрительный синдром провоцирует покраснение глаз, двоение изображения, возникновение чувства боли и жжения в глазах, а также болевой синдром в зоне шеи и спины.

Снижение зрения

Ухудшение зрения может иметь временный (переутомление глаз из-за длительного чтения, работы за компьютером) и постоянный характер. Однако нужно отличать кратковременный зрительный дискомфорт от признаков серьезных глазных патологий. Если замечаете, что картинка приобретает нечеткие очертания вдали или вблизи, в области глаз появились нехарактерные образования, выпадают ресницы или постепенно ухудшается зрение, обращайтесь к врачу.

Зрение может ухудшаться по разным причинам, основные из которых это:

• несвоевременное лечение офтальмологических болезней;
• инфекции, переохлаждения;
• несбалансированное питание;
• снижение иммунитета и врожденные патологии зрительной системы;
• частые стрессы.

Из-за “глазной” болезни может пострадать хрусталик, сетчатка, роговица, глазное яблоко и глазные мышцы. Чтобы этого не допустить, необходимо регулярно проверять зрение у офтальмолога, делать гимнастику для глаз, правильно подбирать оптику и своевременно лечить “глазные” воспаления.

Кератиты

Поражение роговой оболочки глаз, вследствие чего происходит помутнение роговицы, называют кератитом. Чаще всего причиной развития недуга являются герпесвирусные инфекции, бактерии и грибки. Их паразитирование приводит к покраснению глаз, боязни света, нарушениям чувствительности глаз.

Иридоциклиты

Иридоциклит — воспаление ресничной оболочки и радужки, которое может возникать из-за нарушений в работе эндокринной системы, из-за психического или физического переутомления, а также на фоне инфекций и заболеваний соединительной ткани. Чаще всего болезнь развивается в возрасте от 20 до 40 лет и способна быстро перетекать в хроническую форму. Поэтому важно начать своевременное лечение, чтобы не допустить потерю зрительной функции. К осложнениям недуга относят катаракту, атрофию глаза, абсцесс стекловидного тела, а также заращение зрачка.

Склериты

Если в глазу появилась боль, отдающая в область виска, слезотечение, ощущение инородного тела, возможно, это склерит. Как правило, болезнь диагностируют при наличии вирусных или бактериальных инфекций в организме (красной волчанки, туберкулеза). Лечение начинают с назначения антибактериальных и противовоспалительных препаратов, иммунноподдерживающей терапии, физиопроцедур (например, электрофореза).

Нарушение аккомодации зрения

Механизм аккомодации глаз — сложный процесс и зависит от множества факторов. Однако благодаря ему мы можем видеть объекты на разном расстоянии. Различают следующие нарушения аккомодации глаза:

• спазм аккомодации — острый избыточный тонус аккомодации, который снижает остроту зрения;
• слабость аккомодации — недостаточная или неустойчивая аккомодация по причине действия многих факторов (здоровья глаз и организма в целом);
• парез — острое расстройство аккомодации, приводящее к изменению оптической системы глаз (человек начинает плохо видеть вблизи);
• пресбиопия — возрастная патология, которая развивается после 40 лет и приводит к ослаблению функций аккомодации.

На процесс аккомодации глаз отрицательно влияют плохое освещение, долгая работа перед экраном гаджетов, малоподвижный образ жизни, соматические болезни (сердца и сосудов, дыхательной и эндокринной системы).

Амблиопия у детей

Функциональное снижение зрения, при котором один глаз не задействован в зрительном процессе (“ленивый” глаз), называют амблиопией. Как правило, у детей патология развивается на фоне косоглазия, а также при длительном отсутствии коррекции зрения.

Если малыш не жалуется на зрение, это не значит, что он хорошо видит. Регулярные офтальмологические осмотры в дошкольном и школьном возрасте помогут предупредить развитие заболевания и улучшить зрение.

Амблиопия может быть разной степени (легкая средняя, тяжелая) и меры коррекции подбираются в каждом случае индивидуально. Это ношение оптики и окклюдера, укрепление иммунитета, физиопроцедуры (электростимуляция, рефлексостимуляция).

Деструкция стекловидного тела

Жалобы на появление перед глазами “мушек”, светлых или темных пятен, а также плавающих точек говорит о том, что возникла деструкция стекловидного тела. Причины ее появления могут крыться в старении глаз, гормональных нарушениях и травмах.

Симптомы недуга на время могут ослабевать или замедлять свое проявление, а иногда, наоборот, набирать обороты. В любом случае, развивается зрительная патология, требующая лечения. Ее осложнением становится резкое снижение остроты зрения вплоть до хирургического вмешательства из-за развития отслойки сетчатки, отека роговицы, появления катаракты.

Удаление инородного тела конъюнктивы, роговицы

Травмы глаз могут быть в любом возрасте и иметь токсический или механический характер. Все они могут привести к снижению остроты зрения и даже к слепоте. Поэтому правильное предоставление первой помощи при наступлении несчастного случая с глазами — это важное условие сохранения зрения. И с этим заданием никто не справиться лучше, чем офтальмолог.

В зависимости от характера повреждений инородные тела могут располагаться снаружи или внутри глаза (на конъюнктиве, роговице, зрачке).

Лечение ушиба глаза

Органы зрения — одни из самых чувствительных. Ушиб глаза может возникнуть от прямого или косвенного удара. Это может привести к нарушению зрительных функций, например, контузии глазного яблока, внутреннему кровоизлиянию, гипертензии, разрыву сосудов и даже кожных покровов.

При ушибе глаза нужно сразу обращаться за помощью к врачу. Он проведет осмотр поврежденного места, определит степень тяжести удара (легкая, средняя, тяжелая) и подберет эффективное лечение.

Халязион

Воспаление около мейбомиевых желез из-за закупорки сальных желез вызывает халязион. Это опухолеобразное образование может возникать у детей и взрослых, создает серьезный дискомфорт (чешется, болит). Без должного лечения он увеличивается в размерах и может переродиться в злокачественное образование под действием многих факторов (снижения иммунитета, хронических заболеваний, переохлаждения).

Как правило, болезнь возникает на фоне ячменя, из-за травмирования глаз, появления аллергических реакций, авитаминоза.

Для борьбы с халязионом назначают:

• легкий массаж (способствует разжижению и выводу секрета, скопившегося внутри нароста);
• сухие компрессы;
• витаминотерапия, антибактериальные препараты.

Пресбиопия глаз

С возрастом гибкость хрусталика утрачивается, он утолщается и затвердевает. Если появились проблемы с фокусированием на объектах, которые находятся вблизи, возможно, это пресбиопия. Чтобы улучшить зрение, как правило, подбирают оптические средства. В редких случаях при прогрессирующей форме болезни требуется замена хрусталика.

Нарушение зрения неврологического происхождения

Плохо видеть человек может даже по причине нарушений, происходящих в коре головного мозга. Патологические ухудшения зрения на фоне неврологических заболеваний — частое явление как у детей, так и у взрослых. Определить причину снижения зрения в этом случае способен только врач-офтальмолог после проведения ряда исследований (компьютерной томографии, скиоскопии, визометрии, рефрактометрии, магнитно-резонансной томографии).

Возрастная макулодистрофия

Как правило, люди старше 40 лет страдают возрастной макулодистрофией. Это прогрессирующее офтальмологическое заболевание, которое поражает центральный отдел сетчатки зрительного аппарата. В результате люди не видят предметов, на которые смотрят вблизи. Такой дискомфорт снижает качество жизни, ведь становится невозможно читать или смотреть телевизор.

В большинстве случаев патология протекает бессимптомно и постепенная дегенерация может поражать как один, так и оба глаза. Снижение зрения происходит медленно. Поэтому после 40 лет нужно проверять зрение не реже 1-2 раз в год.

Отслойка сетчатки

Сетчатка — самая тонкая часть зрительного органа. Именно она помогает формировать картинку и отвечает за взаимодействие оптических свойств глаз и головного мозга. Если происходит отслойка сетчатки, нужно спешить к офтальмологу. Об этом могут говорить такие симптомы как сужение полей зрения, утрата бокового зрения, пелена перед глазами, а также появление плавающих точек. При несвоевременном обращении к врачу или откладывании лечения можно ослепнуть.

Для подтверждения диагноза требуется проведение комплексной проверки зрения, которая включает периметрию, УЗИ глаз, осмотр глазного дна, электрофизиологическое исследование (оценка жизнеспособности нервных клеток зрительного нерва и сетчатки). Устранение отслоения проводят хирургическим методом (операция) или малоинвазивными методиками (лазерное лечение).

Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет может привести к развитию диабетической ретинопатии. Эта болезнь глаз поражает глазные сосуды и может развиваться в трех формах:

• непрофилеративная — наблюдается ломкость и закупоривание сосудов сетчатки, выявить которые можно только во время проверки зрения;
• препролиферативная — тяжелая стадия, когда появляются венозные аномалии, ускоряющие процесс наступления слепоты;
• пролиферативная — начинаются кровоизлияния в стекловидное тело, что вызывает слепоту.

Чаще всего терапия включает комплексное лечение наряду с общим заболеванием (медикаментозная терапия, витаминотерапия, правильное питание). Восстановление зрения может проводиться под руководством не только офтальмолога, но и эндокринолога.

Следите за здоровьем своих глаз и вовремя лечите офтальмологические болезни. Посещайте офтальмологов по плану, чтобы не допустить снижение остроты зрения.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Clinical variants of a tuberculosis of an eye and orbit

O.B. Chentsova, T.V. Belova

The Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute of Vladimirskij M.F.

Last years in many regions of the Russian Federation there is a progressive increase in cases of disease by a tuberculosis.
Purpose: studying of clinical variants of tubercular defeat of an eye and an orbit with the analysis of efficiency of diagnostics and the lead treatment.
Materials: Under our supervision there were two patients with a tuberculosis of an eye and an orbit.
At the first patient tubercular гранулематозный склерит has resulted гематогенного from distribution of specific process through the uveal tract. Possibly, tubercular center as a result гематогенной диссеминации was formed in a zone ciliary body, that complicated its revealing. Process has become complicated necrosis of conjunctiva and sclera with development panuveitis and loss of visual functions. Specific treatment was not effective enough and adequate, that has led to a lethal outcome.
At the second patient took place tubercular periostitis of the left orbit, developed on a background of tuberculosis of additional bosoms of a nose. Distribution of an infection contact has by led to specific defeat of soft fabrics of an orbit, eye–muscles, conjunctiva, sclera, corneas and iris of the left eye. Current of disease has become complicated presence of a secondary glaucoma.
Conclusions: Thus, at occurrence of an inflammation of an eyeball and fabrics of an orbit long and recurrent, not giving in anti–inflammatory treatment should consider an opportunity of specific tubercular defeat as eyes, and orbits.

Больная К., 65 лет, поступила в офтальмологическое отделение МОНИКИ с диагнозом: Подозрение на новообразование левой орбиты, эписклерит с изъязвлением склеры левого глаза.
Из анамнеза установлено, что два года назад пациентке была проведена левосторонняя гаймороэтмоидоэктомия. При гистологическом исследовании выявлена туберкулезная эпителиоидно–клеточная гранулема с казеозным распадом. Проводился курс специфической терапии в туберкулезном диспансере. С учета в ПТД была снята через 1,5 года.
За три месяца до госпитализации заболел левый глаз, снизилось зрение, глаз покраснел, появилась язва конъюнктивы. Лечение проводилось в стационаре по месту жительства по поводу некротической язвы конъюнктивы левого глаза. Эффекта от противовоспалительной, антибактериальной терапии не было.
При поступлении: острота зрения OD=0,9, острота зрения OS=0,08.
Слева – птоз, офтальмоплегия, смешанная инъекция глазного яблока, в верхне–наружном отделе инфильтрат конъюнктивы и склеры с изъязвлением, поверхностное помутнение роговицы по лимбу с васкуляризацией, влага передней камеры прозрачна, реакция зрачка на свет вялая, интенсивные помутнения в кортикальных и ядерных слоях хрусталика, детали глазного дна не видны. Имеется свищевой ход во внутреннем отделе левой орбиты.
Проводилась дифференциальная диагностика между специфическим туберкулезным поражением глаза и левой орбиты и новообразованием левой орбиты.
Результаты обследования: в общем клиническом анализе крови выявлено повышение СОЭ до 40 мм/ч.
Компьютерная томография придаточных пазух носа и орбит: мягкотканные утолщения вдоль медиальной и нижней стенки орбиты слева и вдоль латерального контура сформированной после гайморотомии полости.
На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очагово– инфильтративных теней. Легочный рисунок обогащен в базальных отделах. Корни легких не расширены.
Консультирована ЛОР–фтизиатром – признаков рецидива туберкулеза придаточных пазух носа нет.
Посев с конъюнктивы левого глаза роста бактерий не выявил.
Цитологическое исследование соскоба конъюнктивы выявило на фоне воспалительной инфильтрации скопления клеток плоского и цилиндрического эпителия.
Проведено консервативное лечение с применением антибиотиков (цефазолин внутримышечно и субконъюнктивально), кортикостероидов в парабульбарных инъекциях и внутривенно, гемодеза внутривенно капельно.
Свищевой ход дренирован, проводились ежедневные промывания 1% раствором диоксидина.
На фоне лечения состояние улучшилось: уменьшилась инъекция глазного яблока, в верхне – наружном отделе инфильтрат конъюнктивы очистился, значительно уменьшился в размере, эпителизировался
Повторно больная К. поступила через 11 месяцев с диагнозом: вторичная терминальная болящая глаукома левого глаза. Состояние после левосторонней гаймороэтмоидоэктомии по поводу туберкулеза, туберкулез внутренней стенки орбиты слева.
При поступлении: жалобы на боли в левом глазу и левой половине головы, слепоту левого глаза. Острота зрения OS=0 (ноль), офтальмогипертензия, смешанная инъекция, хемоз конъюнктивы, слизисто–гнойное отделяемое, роговица отечная, по лимбу в верхнем и нижнем отделах помутнения роговицы с новообразованными сосудами в периферических отделах; сальные преципитаты на эндотелии, радужка отечна, сращение (заращение) зрачка, хрусталик диффузно мутный.
В связи с болевым синдромом, необратимостью клинических изменений и потерей зрительных функций была проведена энуклеация левого глаза с частичным удалением ткани орбиты слева.
В ходе операции выявлено плотное сращение мягких тканей орбиты с внутренней и нижней костными стенками и наружной оболочкой глазного яблока с развитием соединительной ткани и разрастанием сосудов.
При гистологическом исследовании выявлены воспалительные изменения мягких тканей орбиты и оболочек левого глаза с образованием эпителиоидно–клеточных гранулем с наличием клеток Пирогова –Лангханса.
Пациентка была направлена в туберкулезный диспансер для прохождения курса специфической терапии.
И в третий раз больная К. поступила по срочным показаниям в ЛОР–отделение МОНИКИ с диагнозом: рецидивирующее кровотечение из свищевого хода внутренней стенки левой орбиты. В ЛОР– отделении проведена тампонада левого общего носового хода и орбиты, затем больная переведена в офтальмологическое отделение. Турунды из полости носа и орбиты удалялись под общей анестезией. В послеоперационном периоде проводилось переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Назначено специфическое лечение: в/м рифампицин, внутрь пиразинамид и тубазид.
Через 1 месяц рецидивов кровотечения не было, уменьшилась интоксикация, состояние пациентки оставалось удовлетворительным.
В данном клиническом случае имел место туберкулезный периостит левой орбиты, развившийся на фоне туберкулеза придаточных пазух носа. Распространение инфекции контактным путем привело к специфическому поражению мягких тканей орбиты, глазодвигательных мышц, конъюнктивы, склеры, роговицы и радужки левого глаза. Течение заболевания осложнилось наличием вторичной глаукомы, что привело к потере зрения и гибели глаза.
Выводы. Таким образом, при возникновении воспаления глазного яблока и тканей орбиты длительного рецидивирующего течения, не поддающегося противовоспалительному лечению, следует учитывать возможность специфического туберкулезного поражения как глаза, так и орбиты.
Диагностика туберкулеза органа зрения представляет большие трудности и требует, помимо офтальмологического обследования, использования всего арсенала современных рентгенологических, ультразвуковых, лабораторных, иммунологических, гистологических методов исследования.
В описанных нами клинических случаях туберкулезная этиология заболевания была установлена только в далекозашедшей стадии, противовоспалительное лечение оказалось неэффективным, что привело к дальнейшему прогрессированию процесса с утратой зрительных функций и потере глаза. Противотуберкулезное специфическое лечение пациенту Р. было назначено без учета тяжести и генерализации заболевания, вследствие чего усиливалась интоксикация и развился инфаркт миокарда с летальным исходом.
Приведенные данные свидетельствуют о разнообразии клинической картины туберкулеза органа зрения, его нередко атипичном и осложненном течении, что затрудняет дифференциальную диагностику и требует дальнейшего комплексного изучения этой проблемы.

Литература
1. Панова И.Е. Пути оптимизации диагностики туберкулеза глаз// Вести медицины. –1998.–№2– с. 23–25
2. Тарасова Л.Н., Панова И.Е. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения. – Челябинск, 2001. –136 с.
3. Тэтина Г.Ф. Клиника туберкулезного поражения глаз//Офтальмологический журнал. –1964. – №1– с. 20–24
4. Устинова Е.И. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза глаз// Проблемы туберкулеза. –1997. – №3– с.28–31
5. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания – М,: Медицина 2002.
6. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. М,: Медицина,1990.–256 с.

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Резкая потеря веса.
• Повышенная температура и лихорадочное состояние.
• Повышенная ночная потливость.
• Сильная хроническая усталость.
• Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

• Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
• Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
• Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

• Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
• Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.