Повышение алт при лечении туберкулеза

Эпидемическая ситуация, связанная с распространением туберкулеза в России, в настоящее время продолжает оставаться одной из важных социальных медицинских проблем, особенно в педиатрической практике. Поэтому для детей, больных туберкулезом или входящих в группу риска, чрезвычайно важно проведение наряду с химиотерапией и химиопрофилактикой и комплексного этиопатогенетического лечения [2, 5, 7].

Среди многообразных нарушений физиологических процессов при туберкулезе — нарушение функции печени. При туберкулезе печень работает с большей перегрузкой, вследствие массового уничтожения микобактерий туберкулеза (МБТ) и нейтрализации продуктов их обмена. Под влиянием токсинов МБТ в большей или меньшей степени выявляются нарушения белкового, углеводного и ферментативного обмена.

Одним из грозных осложнений химиотерапии туберкулеза являются медикаментозные поражения печени. Известно, что основные противотуберкулезные препараты (ПТП) (изониазид, пиразинамид и рифампицин) обладают гепатотоксическим действием и приводят к развитию токсического гепатита, а при их комбинированном применении усиливается токсический эффект, который наиболее часто возникает при сочетании препаратов с рифампицином или его аналогами. Значительный рост остропрогрессирующих и распространенных форм туберкулеза у детей, а также увеличение числа случаев полирезистентных форм МБТ вынуждают использовать в химиотерапии комбинацию из 5–6 препаратов, что также ведет к развитию токсического гепатита [1, 2, 3].

Под воздействием этих препаратов часто развиваются токсические реакции, сопровождающиеся появлением желтухи, ухудшением общего самочувствия, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, увеличением размеров печени, появлением болей в правом подреберье, нарушением пищеварения, ухудшением биохимических показателей крови.

Между тем по литературным и статистическим данным известно, что более 30% детей до начала терапии ПТП уже имеют сопутствующую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, желчевыводящих путей или имеют в анамнезе перенесенные вирусные гепатиты. В патогенезе острых и хронических вирусных гепатитов лежит синдром цитолиза, который приводит к повышению проницаемости печеночно-клеточных мембран, к потере биологически активных веществ, к потере ферментов и, как следствие, к нарушению всех видов обмена. Все это приводит к нарушению внешнесекреторной функции печени, изменению нормального процесса пищеварения, нарушению желчеобразующей и желчевыделяющей функции [2, 4, 6].

Вышеизложенные данные создают определенные трудности при назначении ПТП. В связи с этим весьма актуальным является поиск методов профилактики гепатотоксических реакций у детей, получающих ПТП. Одним из способов защиты печени от токсических реакций является включение гепатопротекторов (Эссенциале, Сирепар, Карсил, Урсосан, ЛИВ.52) и желчегонных средств.

ЛИВ.52 оказывает достаточно выраженный гепатопротективный эффект: снижает застойные явления и устраняет воспаление печени, стимулирует процесс регенерации гепатоцитов, усиливает внутриклеточный обмен, уменьшает дегенеративные, жировые и фиброзные изменения, стимулирует биосинтез белков и фосфолипидов. Оказывает защитное действие против перекисного окисления липидов, благодаря повышению уровня токоферолов (антиоксидантов) печеночной клетки. Защищает эндоплазматический ретикулюм клеток печени, активизирует активность печеночных микросомальных ферментативных систем, повышает уровень цитохрома Р-450, играющего важную роль в метаболизме лекарственных средств и детоксикации ядов [5].

Актуально использование данного препарата как в лечении сопутствующей патологии печени, такой как острый и хронический вирусный гепатит, дискинезии желчного пузыря, так и при медикаментозных поражениях печени. ЛИВ.52 — это комплексный лекарственный препарат, в состав которого входит тысячелистник обыкновенный, паслен черный, цикорий обыкновенный, дымянка лекарственная, кассия западная, терминалия арджуна, тамарикс гальский, тиноспора сердцелистная, оксид железа [1, 8].

Материалы и методы исследования

Целью данной работы была оценка эффективности препарата ЛИВ.52 в профилактике гепатотоксических реакций у детей, больных туберкулезом как с поражением, так и без патологии печени, получающих противотуберкулезную терапию.

Нами были поставлены следующие задачи:

Под наблюдением находилось 150 детей, которые были разделены на 2 группы: 1 группа из 100 детей, получающих специфическую терапию и ЛИВ.52 (из них — 18 детей с поражением печени и 82 ребенка без патологии печени); контрольная группа из 50 детей без патологии печени, получающих специфические химиопрепараты, без назначения ЛИВ.52.

Все дети, больные туберкулезом, до назначения ЛИВ.52 подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя сбор жалоб, сбор данных анамнеза жизни, заболевания; объективному осмотру и общеклиническим и лабораторным методам исследования: общие анализы крови, мочи, биохимические исследования крови. У детей с сопутствующей патологией печени и желчевыводящих путей с особым вниманием наблюдали за аппетитом ребенка, режимом и характером питания, переносимостью тех или иных продуктов питания и аллергическими реакциями, болями в животе, частыми запорами или поносами.

Продолжительность курса лечения составила 3 месяца, все данные фиксировались в истории болезни. Для оценки эффективности препарата ЛИВ.52 в динамике лечения проводились комплексные наблюдения за объективным статусом ребенка среди детей обеих групп (оценка общего состояния, состояния кожных покровов, размеров печени), общеклинические исследования крови, мочи (стандартными методами), изучались состояния ЖКТ (тошнота, рвота, горечь во рту, тяжесть и боль в правом подреберье, анорексия). Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови с определением содержания белка (альбумина и глобулиновых фракций) билирубина, холестерина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), тимоловой пробы 1 раз в месяц. При возникновении гепатотоксической реакции контроль над сроком ее исчезновения проводили 1 раз в 10 дней.

Несомненно, основным методом обследования детей для изучения состояния печени в процессе лечения в настоящее время стал ультразвуковой метод исследования (УЗИ), который по сравнению с другими методиками имеет определенные преимущества — отсутствие лучевой нагрузки, высокая информативность, неинвазивный метод обследования. УЗИ отражает в основном анатомическую структуру органа (форму, контур, размер, эхогенность, посторонние включения, новообразования и т. д.). Поэтому всем детям, больным туберкулезом с поражением и без патологии печени, получающим лечение химиопрепаратами, проводилось УЗИ органов брюшной полости и печени 1 раз в 3 месяца, при выявлении патологии — по показаниям.

В 1 группе из 100 детей под наблюдением находилось 18 детей с патологией печени в анамнезе; у всех наблюдались выраженные симптомы интоксикации, как по основному процессу, так и в связи с сопутствующей патологией печени. У 6 детей в анамнезе был перенесенный вирусный гепатит (ВГ): ВГА — у 2 детей, ВГВ — у 3 детей, ВГС — у 1 ребенка; также у этих детей наблюдалось наличие в крови НВsAg антигена. У 12 детей (ранее получивших лечение до поступления в институт) отмечались явления токсического гепатита. Из всех 18 детей с активным туберкулезом легких в сочетании с патологией печени — у 11 детей (в 61,1% случаев) отмечалось увеличение размеров печени на 2–3 см, с умеренной или выраженной болезненностью при пальпации в области правого подреберья. Жалобы были на снижение аппетита, тошноту, иногда на рвоту после приема пищи и химиопрепаратов.

Несмотря на поражение печени, всем больным детям назначалось полноценное специфическое химиотерапевтическое лечение 4 антибактериальными препаратами в сочетании с гепатопротектором ЛИВ.52. Особое внимание нами было уделено диетотерапии с содержанием достаточного количества растительной клетчатки, растительных жиров с содержанием в них полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для обменных процессов в печени, и продуктов, стимулирующих отток желчи.

На фоне комплексного лечения отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение симптомов как туберкулезной, так и печеночной интоксикации, повышение аппетита. Нормализация размеров печени отмечена: через 1 мес в 16% случаев, через 2 мес — 41%, через 3 мес — у 100% детей.

Патологические изменения в биохимических показателях крови до начала лечения ЛИВ.52 (повышение общего билирубина, трансаминаз, тимоловой проб, повышение уровня щелочной и кислой фосфатаз) отмечались в 72,2% случаев.

Нормализация биохимических показателей крови отмечена через 1 мес — в 23% случаев, через 2 мес — в 67% случаев, к концу 3-го мес — достигнута в 100% случаев. Дополнительным подтверждением эффективности препарата ЛИВ.52 является и более быстрая нормализация аминотрансфераз на 3–4 неделе лечения, т. е. купирование синдрома цитолиза, характерного для токсического гепатита. Это обусловлено его стимулирующим действием на регенерацию гепатоцитов, мембраностабилизирующим действием, что особенно ценно при длительной противотуберкулезной терапии. Отмечалось снижение активности щелочной и кислой фосфатаз, что свидетельствует о нормализации функциональной активности печени и функции желчеобразования.

По данным УЗИ детей с патологией печени, особенно после перенесенных вирусных гепатитов, у 4 детей (22,2% случаев) — усиление эхогенности печени за счет внутриклеточного холестаза, а также густой осадок в желчном пузыре. Ликвидация этих явлений зафиксирована у всех детей, получивших ЛИВ.52, на 5–6 неделе лечения. Также у 11 детей с увеличением печени отмечались изменения ультразвуковой картины печени в виде повышения плотности, увеличения размеров и выраженности стенок желчных протоков. При контроле за исчезновением изменений в области печени УЗИ проводилось 1 раз в 10 дней, нормализация показателей отмечалась через 3–4 недели лечения.

Таким образом, у детей с туберкулезом в сочетании с патологией печени включение в комплексную химиотерапию и гепатопротектора ЛИВ.52 приводило к более быстрой и благоприятной динамике клинико-лабораторных показателей и позволяло проводить полноценное лечение туберкулезного процесса.

В 1 группе детей с туберкулезом легких, но без патологии печени (82 ребенка), дети также получали наряду с химиопрепаратами гепатопротектор ЛИВ.52 с целью профилактики токсических реакций со стороны печени. Более половины детей переносили специфическое лечение удовлетворительно, и никаких нарушений со стороны функционального состояния печени у них не отмечено. В процессе лечения только у 2 детей наблюдались жалобы на рвоту, тошноту, расстройство стула, связанные с погрешностью в диете.

Функциональные нарушения со стороны печени в процессе лечения отмечены у 18 (21,5%) детей. Эти нарушения характеризовались невыраженными симптомами печеночной интоксикации, жалобами на подташнивание после приема препаратов и незначительным снижением аппетита. Общее состояние ребенка при этом не страдало и оставалось удовлетворительным, увеличения печени не отмечалось. В биохимических показателях крови были выявлены незначительные повышения общего билирубина или трансаминаз. Одной из причин таких нарушений со стороны печени явился длительный прием рифампицина или одновременный прием изониазида, рифампицина и пиразинамида, при такой комбинации гепатотоксические реакции развивались достоверно чаще. Другой причиной был одновременный прием 5–6 ПТП с включением как основных (изониазид, пиразинамид и рифампицин), так и резервных препаратов (протионамид, аминосалициловая кислота, капреомицин и т. д.) у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом, особенно с высоким уровнем полирезистентности МБТ к ПТП (к 3–4-м и более препаратам).

В контрольной группе больных (50 детей), с активным туберкулезным процессом и не получающих ЛИВ.52 на фоне приема специфических антибактериальных препаратов, у детей в 30,0% случаев наблюдались расстройства со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты, расстройства стула и снижения аппетита. В 26,0% случаев к окончанию лечения специфическими препаратами была выявлена патология со стороны желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящх путей, острый холецистит) и у 2 детей были выявлены признаки реактивного панкреатита.

Заключение

Вышеизложенное позволяет заключить, что своевременное выявление заболеваний печени и оптимальный подбор противотуберкулезных препаратов позволяют обеспечивать непрерывность терапии туберкулеза и достигать положительного эффекта в легких, а также стойкого восстановления функции печени при ее изменениях в анамнезе в течение от 1,5 до 2 месяцев. У детей с сопутствующей патологией печени гепатотоксические реакции развиваются чаще, чем у больных без таковых, однако проведение превентивной коррекции функции печени путем введения гепатопротектора ЛИВ.52 позволяет снизить частоту гепатотоксических реакций.

Гепатопротектор ЛИВ.52 способствует ускорению нормализации биохимических показателей крови (снижение показателей билирубина, трансаминаз и тимоловых проб до нормальных величин). Снижение активности щелочной и кислой фосфатаз приводит к нормализации функциональной активности печени и функции желчеобразования.

ЛИВ.52 хорошо переносится детьми, не вызывает неприятных ощущений. Его защитное (антиоксидантное) действие при применении ПТП является благоприятным фоном для проведения адекватной химиотерапии у детей как с патологией печени, так и без патологии.

Таким образом, химиотерапия туберкулеза в комплексе с гепатопротекторами позволяет добиться желаемого эффекта при лечении туберкулеза у детей без токсических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Препарат ЛИВ.52 не проявляет токсичности, не оказывает побочных эффектов и способствует как профилактике, так и лечению гепатотоксических реакций и дает возможность проводить полноценное (без перерыва) специфическое лечение туберкулезного процесса.

Литература

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
В. Г. Мадасова
НИИ фтизиопульмонологии, ММА им И. М. Сеченова, Москва

Цели и задачи
1. Изучить влияние противотуберкулезных препаратов второй линии на функции печени.
2. Изучить влияние Лив-52 на предотвращение расстройств или дисфункции печени, вызванных применением противотуберкулезных препаратов второй линии.

Материалы и методы
Был изучен 81 случай легочного туберкулеза и туберкулезного менингита.
Все пациенты были тщательно обследованы, и только те из них, у которых была выявлена патология, были взяты для настоящего исследования. Диагноз туберкулеза легких подтверждался рентгеном грудной клетки и выявлением бактерий в мокроте. Случаи туберкулезного менингита диагностировались при помощи метода CSF.

Только в резистентных случаях больных переводили на противотуберкулезные препараты второй линии, в комплексе с 1-2-мя препаратами первой линии.

В настоящем исследовании были использованы следующие противотуберкулезные препараты второй линии:
1. Этионамид 500-750 мг./день
2. Пиразинамид 750-1000 мг./день

Пиразинамид пациенты получали в течение первых 9 месяцев исследования и был отменен в последние 3 месяца исследования.

Пациенты были произвольно поделены на 2 группы:
Группа 1 - Контрольная.
Перед началом приема препаратов второй линии пациентам было проведено исследование функции печени. Тестирование повторялось с интервалами в 4-8 недель. Был выявлен ряд побочных эффектов. Пациенты этой группы не получали Лив-52.
Группа 2 - Исследуемая.
Эта группа состояла из пациентов того же возраста и пола, что и Группа 1 и получала те же противотуберкулезные препараты второй линии. Исследование функции печени было проведено перед лечением и через 4 недели после начала противотуберкулезной терапии.

Пациенты получали Лив-52 таблетки трижды в день вместе с противотуберкулезными препаратами второй линии в том случае, если наблюдались расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта или печени. Через 4 недели снова было проведено исследование функции печени, и прием Лив-52 был прекращен. Еще через 4 недели снова было проведено исследование функции печени. Тем больным, у которых были выявлены желудочно-кишечные или печеночные расстройства, либо дерматологические проявления, был возобновлен прием Лив-52, по 2 таблетки 3 раза в день. Через 4 недели опять были проведены печеночные тесты, полученные результаты - зафиксированы.

Проведены следующие исследования функции печени:
1. Билирубин плазмы
2. Реакция Ван-ден-берга
3. Тимоловая проба
4. Белок плазмы, альбумин/глобулиновое соотношение
5. Протромбиновое время
6. Щелочная фосфатаза
7. АЛТ, АСТ
8. Биопсия печени.

Наблюдения
Всего был изучен 81 случай. Из них - 32 были взяты в качестве контрольной группы (Группа 1), а остальные 49 - составили группу Лив.52 (Группа 2).

Контрольная Группа
10 пациентов контрольной группы принимали Пиразинамид таблетки, а 22 пациента получали Этионамид.
Из 22 случаев, в подгруппе Этионамида, у 13 пациентов не обнаружилось никаких желудочно-кишечных расстройств или расстройств со стороны функции печени. Из оставшихся 9 пациентов, у 5-ти обнаружились желудочно-кишечные расстройства в форме тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, однако результаты исследования функции печени были в пределах нормы. У оставшихся 4-х пациентов, помимо вышеуказанных симптомов, выявлены стоматит, неприятный привкус во рту, слюнотечение, расстройство функции печени, - тестирование показало повышенный уровень АЛТ и АСТ - через 8 недель после начала приема противотуберкулезного препарата 2-ой линии (Этионамида).
Позднее в 2-х случаях при биопсии выявлены гепатитоподобные изменения различной тяжести, от клеточной инфильтрации в перипортальных зонах, до клеточного некроза печени. У одного пациента повторная биопсия (через 4 недели) показала увеличение клеточной инфильтрации и некроза, и прием Этионамида был прекращен. В подгруппе, принимающей Пиразинамид, ( всего - 10 человек) в 6 случаях никаких симптомов токсикоза или других отклонений не обнаружилось, тогда, как у 3 пациентов выявлены желудочно-кишечные расстройства в форме тошноты, рвоты, металлического привкуса во рту. Только у одного пациента выявлены расстройства функции печени вызванные гепатотоксичностью. Однако, в этом случае не могла быть проведена биопсия.

Группа ЛИВ-52 (исследуемая).
Группа Лив.52 состояла из 49 пациентов, 37 принимали Этионамид, а 12 - Пиразинамид.
В первые 8 недель из 37 пациентов, принимающих Этионамид, у 26 не было обнаружено никаких признаков токсикоза или желудочно-кишечных расстройств. Поэтому этим пациентам не назначали Лив-52. Из оставшихся 11 пациентов, у 6 - проявились симптомы желудочно-кишечных и дерматологических расстройств, включая сыпь на коже.
У большинства этих пациентов симптомы проявились уже в первые четыре недели приема противотуберкулезных препаратов. В оставшихся пяти случаях, кроме вышеуказанных симптомов, были обнаружены признаки гепатотоксичесой реакции с расстройствами функции печени. Отмечался подъем уровня АЛТ и АСТ, что указывает на проявление гепатотоксической реакции. Биопсия печени, проведенная в 4 случаях из 5, выявила признаки гепатита. В двух случаях был обнаружен клеточный некроз печени от малой до средней степени тяжести, еще в 2 случаях отмечена мононуклеарная клеточная инфильтрация перипортальных зон.

Всем пациентам, у которых выявлены различные расстройства, связанные с приемом противотуберкулезных препаратов, был прописан Лив-52 - по 2 таблетки 3 раза в день одновременно с Этионамидом. Состояние пациентов с желудочно-кишечными расстройствами и сыпью на коже нормализовалось через 1-2 недели после начала приема Лив-52. Улучшилось состояние всех пациентов, за исключением одного, у которого развилась желтуха. В этом случае прием Этионамида был прекращен, но продолжился прием Лив-52, и симптомы желтухи быстро прошли. В остальных случаях прием Этионамида в комплексе в Лив-52 не сопровождался побочными эффектами. Когда прием Лив-52 был прекращен на 4 недели, все симптомы гастро-энтерологические симптомы проявились снова. Терапия Лив-52 была продолжена, и симптомы интоксикации исчезли.

У 4-х пациентов получавших Этионамид, у которых при биопсии выявлены изменения, курс Лив.52 терапии по 2 таблетки три раза в день, продолжался в течение 4-х недель. Биопсия была повторена через 4 недели в 3-х случаях из 4-х (в 4-м случае она не могла быть проведена, т.к. пациент уже был выписан из больницы). Во всех трех случаях было обнаружено выраженное уменьшение клеточной инфильтрации по сравнению с предыдущей биопсией, а в двух случаях, участки, подверженные некрозу, были заменены фиброзными тканями, тогда как в одном случае биопсия печени показала более или менее нормальный результат. У этого пациента было обнаружено значительное уменьшение клеточной инфильтрации через 4 недели приема Лив-52. Функциональные печеночные тесты во всех 4 случаях нормализовались через 4 недели приема Лив-52.

Из 12 пациентов, принимающих Пиразинамид, у 7-ми не обнаружилось никаких желудочно-кишечных расстройств или расстройств функции печени. Из оставшихся 5 пациентов, у 4-х - были обнаружены желудочно-кишечные расстройства без нарушения функции печени, а в еще одном случае -помимо ЖК расстройств - выявлены нарушения функции печени. При биопсии, у этого пациента, выявлены гепатитоподобные изменения, но зон клеточного некроза не найдено.

Во всех этих случаях, пациентам с гастро-энтерологическими гепатотоксическими симптомами был прописан Лив-52 - по 2 таблетки три раза в день. У двух пациентов желудочно-кишечные расстройства прошли через 1 неделю, у третьего - через 2 недели Лив-52 терапии. Состояния пациента, у которого выявлены нарушения функции печени, улучшилось через 4 недели; исследования печени показали, что ее функции нормализовались, а при биопсии отмечено, что ее структура пришла в норму. Только у одного пациента, принимающего Пиразинамид, желудочно-кишечные расстройства в форме тошноты и рвоты сохранялись, несмотря на прием Лив-52. В этом случае прием Пиразинамида был отменен. В остальных 4 случаях, в которых произошло улучшения после приема Лив-5, через 4 недели прием Лив-52 прекратили, после чего желудочно-кишечные симптомы вновь проявились, и прием Лив-52 был возобновлен.

Таблица 1. Количество пациентов, прилучающих Этионамид и Пиразинамид в контрольной и изучаемой группах

Группа	Этионамид	Пиразинамид	Всего
Контрольная	22	10	32
Изучаемая	37	12	49
Всего	59	22	81

Таблица 2. Расстройства печени и ЖК тракта в контрольной группе

Препарат	Общее к-во	ЖК расст-ва	Проценты	Расстройства функции печени	Проценты
Этионамид	22	5%	22,7	4	18,18%
Пиразинамид	10	3%	30,0	1	10,00%

Таблица 3. Расстройства печени и ЖК тракта в изучаемой группе до приема Лив.52

Препарат	Общее к-во	ЖК расст-ва	Проценты	Расст-ва ф-ции печени	Проценты
Этионамид	37	6	16,21%	5	13,51%
Пиразинамид	12	4	33,33%	1	8,33%

Таблица 4. Эффект Лив-52 (2т. 3 раза в день) у пациентов, ЖК расстройствами и нарушением функции печени, вследствие приема Этионамида и Пиразинамида.

К-во пациентов с ЖК расст-ми	К-во случаев улучшения	К-во пациентов с расстройствами печени	К-во случаев улучшения
К-во пациентов с ЖК расст-ми	К-во случаев улучшения	К-во пациентов с расстройствами печени	Полное улучшение	Частичное улучшение
Этионамид	6	6	5	3	2
Пиразинамид	4	3	1	1	-

Выводы.
Было проведено исследование влияния препарата Лив-52 на функцию печени у больных туберкулезом, принимающих противотуберкулезные препараты второй линии. Исследование показало:
1. Как Этионамид, так и Пиразинамид являются гепатотоксичными противотуберкулезными препаратами. В контрольной группе у 22,7% пациентов, принимающих Этионамид, развились желудочно-кишечные расстройства, а у 18,18% - гепатотоксические реакции. Биопсия выявила у последних признаки гепатита от малой до средней степени тяжести. В большинстве случаев применение препарата Лив-52 помогло устранить или существенно уменьшить эти побочные эффекты.
2. В исследуемой группе у 16,2% пациентов, принимающих Этионамид, развились желудочно-кишечные расстройства, а у 13,5% - гепатотоксичные реакции. Прием препарата Лив-52 - по 2 таблетки три раза в день, совместно с Этионамидом - привел к улучшению состояния ЖК тракта и кожи. В случае проявления гепатотоксичных реакций (60%) при применении Лив-52 последовало полное улучшение, тогда как в 40% случаях - улучшение было частичным, что подтверждено гистологически. В контрольной группе у 30% пациентов, принимающих Пиразинамид, развились желудочно-кишечные расстройства, а у 10% пациентов - расстройства функции печени. В исследуемой группе, у 33,3% пациентов, принимающих Пиразинамид, проявились ЖК расстройства, а у 8,3% - гепатотоксичные реакции. Применение препарата Лив-52 - по 2 таблетки 3 раза в день вместе в Пиразинамидом привело к улучшению состояния ЖК тракта в 75% случаях, и к нормализации функции печени и гистологической картины - в 100% случаев.
3. Пациентам, которые не переносят Этионамид и Пиразинамид и у которых развиваются ЖК отклонения или расстройства функции печени, необходимо рекомендовать прием Лив-52, что способствует нормализации функции печени и гистологической картины. томов. В данном исследовании акцент был сделан на гистологические изменения. Очевидно, что когда Лив-52 принимается вместе с Этионамидом и Пиразинамидом, расстройство функции печени, вызванные токсичностью противотуберкулезных препаратов, можно избежать. Если назначать Лив-52 при первых проявлениях расстройства функции печени, это приведет к нормализации гистологической картины.

Дата публикации: 19.01.2018 2018-01-19

Статья просмотрена: 1576 раз

Среди ПР при туберкулезе легких особое место занимает поражение печени [5, с.357; 7, с.17; 2, c.68], Туберкулезная инфекция создает предпосылки для поражения печени, угнетая ферментативную активность и гликогенобразование [3, с.5; 9, с.280], вызывая различного вида морфологические изменения [8,40]. Побочные реакции со стороны печени наблюдаются у 11–46,5 % больных туберкулезом. [9, с.15; 10, с.16],

Клинико-лабораторная характеристика состояния печени до химиотерапии трудна, так как изменения в печени, вызванные самим туберкулезным процессом, наслаиваются на изменения, обусловленные возможными последствиями перенесенного вирусного гепатита [6, с.19; 4, с.12].

С целью изучения состояния печени у больных с туберкулезом легких при побочных реакциях проведено наблюдение и комплексное обследование 226 больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в терапевтических отделениях клиники РСНПМЦФиП 2001–2011 гг. Для оценки функционального состояния печени определяли в крови активность ферментов: аспартатаминотрансферазы — АсТ (N — 0,43±0,05 ммоль/ч.л.) и аланинаминотрансферазы — АлТ (N — 0,20±0,03 ммоль/ч.л.) методом S.Rautman — S.Frenkel (1957); холинэстеразы методом В. Г. Колба (1972; N — 74,98±10,15мкм/ч.л.), содержание общего билирубина и его фракций методом Йендрашека (1972; N — 7,4±0,25 мкмоль/л). [1 ,с.180],

Из общего числа обследованных мужчин было 111 (49,1 %), женщин — 115 (50,9 %) в возрасте от 17 до 65 лет. Инфильтративный туберкулез легких установлен у 134 (59,2 %) больных, фиброзно-кавернозный туберкулез легких у 30 (13,3 %), кавернозный и диссеминированный туберкулез легких 18 (8 %). Впервые выявленных больных было 194 (85,8), т. е. абсолютное большинство, ранее леченых — 32 (14,1 %).

Сопутствующие заболевания выявлены у 177 (77,8) больных: ХОБЛ — у 31 %, анемии — у 33,8±3,1 %, заболевания ЖКТ и печени — у 11,3 %, сахарный диабет — у 19,7 %.

В процессе химиотерапии побочные реакции отмечены у 145 больных (64,5 %). В своей работе мы применяли по синдромную классификацию побочных реакций от противотуберкулезных препаратов [9, с.31]. Частота и характер ПР представлены на рис. 1.

Рис. 1. Частота и характер побочных реакций от противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом легких

Как видно из рис 1, побочные реакции со стороны печени отмечены у 33 (22,8±3,4 %) больных.

Анализ характера клинических симптомов поражения печени при гепатоксических реакциях (рис.2) показывает преобладание диспепсического синдрома.

Рис 2. Клинические симптомы гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких

С целью установления взаимосвязи частоты и характера отдельных синдромов ПР с поражением печени и почек было изучено динамика нарушений функции печени на основе определения индикаторных ферментов в крови и моче.

Характеризуя функциональное состояние печени у больных нужно, прежде всего, отметить, что сама туберкулезная интоксикация сопровождается интоксикационным синдромом. Печень при этом обеспечивает удаление из крови продуктов микробных и поврежденных клеток, а также обезвреживание эндогенных метаболитов.

Кроме того, необходимо учитывать локализацию ферментов АсТ и АлТ в субклеточных структурах. Известно, что АсТ значительно в большей степени связана с митохондриями и ядерными структурами, чем АлТ, которая сосредоточена в гиоплазме. Поэтому АлТ легче попадает в кровь, и повышение ее активности при повреждении клеток печени определяется раньше.

Коэффициент Де Ритиса у всех больных особенно с гепатоксическими реакциями, был меньше 1,0, билирубиновый показатель также не превышал 50 %, что указывает на наличие нарушения на уровне мембраны гепатоцитов.

Функциональное состояние печени убольных туберкулезом при развитии побочных реакций от противотуберкулезных препаратов

Читайте также: