Полиморфные очаги при туберкулезе

Вторичным туберкулёзом называют такую форму туберкулёзной инфекции, при которой имеет место либо повторное заражение человека микобактерией туберкулёза, либо наблюдается эндогенная реактивация возбудителя.

В зависимости от патогенности возбудителя, реактивности организма, возраста больного, наличия других хронических заболеваний, туберкулёзная инфекция в виде вторичного туберкулёза может протекать различно. Поговорим об основных формах вторичного туберкулёза, их основных симптомах и характерных признаках.

Очаговый туберкулёз

Данная форма вторичного туберкулёза характеризуется образованием в лёгочной ткани единичного очага (очагов), которые расположены в пределах одного-двух лёгочных сегментов. Очаги при данной форме туберкулёзного процесса чаще располагаются в верхних долях лёгких. Туберкулёзный процесс при наличии очага, как правило, протекает с неярко выраженными симптомами.

Изменения при очаговой форме туберкулёза могут иметь характер мягко-очаговых и фиброзно-очаговых изменений. Размеры очагов в лёгочной ткани могут варьироваться от нескольких миллиметров до 1,5 см. Туберкулёзные очаги при этой форме отграничены от здоровой лёгочной ткани.

Больные с очаговой формой туберкулёза могут жаловаться на небольшой кашель, слабость, потливость по ночам, невысокое повышение температуры тела. В целом симптоматика очагового туберкулёза может быть скудной. Прогноз при своевременном лечении очагового туберкулёза благоприятный.

Диссеминированный милиарный туберкулёз и его симптомы

Данная разновидность туберкулёза может протекать в двух формах (острой и хронической).

Острое течение милиарного туберкулёза отличается быстрым развитием симптомов (в течение нескольких дней). Заболевание характеризуется диссеминацией или распространением туберкулёзного процесса, когда через одну-две недели после начала заболевания в лёгочной ткани отмечается появление мелких, одинакового размера туберкулёзных очагов.

Туберкулёзная диссеминация процесса при данной форме заболевания отличается тем, что мелкие, порядка 2 мм, очаги располагаются диффузно, симметрично по всей лёгочной ткани и могут быть обнаружены как в верхних, так и других долях лёгких с обеих сторон.

Милиарный туберкулёз острого течения характеризуется выраженной температурной реакцией, достигающей в ряде случаев 40-градусной отметки. Другими симптомами милиарного процесса являются одышка, или затруднение дыхания, сухой кашель. Туберкулёзный процесс в данном случае всегда сопровождается такими общими симптомами, как слабость выраженного характера, отсутствие аппетита, выраженная потливость и озноб. Больные с этой формой туберкулёза могут терять массу тела.

Нередко диссеминированный туберкулёз сопровождается такими кожными симптомами, как розеолёзная сыпь. Данный симптом острого диссеминированного процесса при туберкулёзе является отражением токсического васкулита (воспаления сосудов микроциркуляторного русла), который имеет место при этом инфекционном заболевании.

Острая диссеминация туберкулёзного процесса в лёгочной ткани сопровождается такими внелёгочными проявлениями, как увеличение печени, селезёнки, что выражается тяжестью в правом подреберье, тошнотой, горечью, снижением аппетита.

Одышка при туберкулёзной диссеминации нередко сопровождается учащением сердцебиения и другими астеническими симптомами.

В тяжёлых случаях диссеминированный туберкулёз может осложняться тяжёлым гипертермическим состоянием, бредом. У больных значительно страдает общее состояние, вялость может сменяться оглушённостью и адинамией.

При диссеминированном процессе хронического характера, при туберкулёзе, клиническая картина меняется. Исследование с помощью рентгенологических методов визуализации при данной форме диссеминированного туберкулёза выявляет полиморфные (разного размера) очаги. В отличие от острой диссеминации туберкулёзные очаги располагаются ассиметрично в разных отделах лёгкого, при этом в некоторых участках могут определяться каверны.

При хроническом диссеминированном процессе при туберкулёзе лёгочная ткань претерпевает изменения по типу пневмофиброза и эмфизематозной трансформации.

Симптомы туберкулёза при хронической диссеминации отличаются тяжестью, полиморфностью и разнообразием. Отмечаются как симптомы со стороны бронхопульмональной системы, так и внелёгочные проявления. Кашель с мокротой, нередко осложняющийся кровохарканьем и лёгочным кровотечением, выраженная одышка являются типичными для диссеминированного туберкулёза.

Выраженные вегетативные и астенические симптомы при данной форме туберкулёза проявляются потливостью, слабостью, похудением, субфебрильной лихорадкой. Изменяется цвет кожных покровов (цианоз и бледность), форма грудной клетки приобретает эмфизематозный вид, наблюдается изменение надключичных областей. Эта форма туберкулёза очень опасна тем, что больные могут представлять угрозу для окружающих в плане распространения инфекции, так как длительно выделяют микобактерии.

Инфильтративный туберкулёз

Вторичный туберкулёз данной формы характеризуется образованием в лёгочной ткани нескольких видов инфильтратов. Инфильтраты могут располагаться в верхних долях, имеют округлую форму. Другой разновидностью инфильтративного туберкулёза является образование инфильтратов без четких границ, склонных к образованию полостей (каверн).

В результате образования каверн при инфильтративном туберкулёзе легочная ткань вследствие инфильтрации и распада претерпевает грубые морфологические изменения. Указанные процессы при туберкулёзе приводят к многочисленных осложнениям, кровохарканью, лёгочным кровотечениям и последующей диссеминации, то есть распространению в другие отделы лёгкого.

Больные с инфильтративным туберкулёзом выделяют с кашлем мокроту, содержащую возбудителей — микобактерий туберкулёза. Симптомы данной формы туберкулёза отличаются тяжестью. Начало заболевания может принимать черты пневмонии (воспаления лёгких). При этом больные жалуются на повышение температуры и другие лихорадочные явления, кашель.

В последующем при инфильтрации лёгочной ткани кашель и одышка усиливаются. Сухой кашель сменяется кашлем с выделением мокроты различного характера, в том числе с примесью крови. При инфильтративном туберкулезе часто отмечается лихорадочная реакция различной степени выраженности, интоксикационные и астенические симптомы.

Кавернозный туберкулёз

Данная форма туберкулёза является вторичной и осложняет многие формы туберкулёзного процесса. Туберкулёзная каверна представляет собой полость в лёгком, образовавшуюся в результате казеозного расплавления тканей. Каверна (каверны) может располагаться в разных отделах лёгких. Сама кавернозная полость отграничена от интактной ткани фиброзной капсулой.

Кавернозный туберкулёзный процесс сопровождается симптомами со стороны бронхопульмональной и других систем организма. При кашле у больного с кавернозным туберкулёзом может выделяться большое количество микобактерий туберкулёза. При прогрессировании процесса появляется одышка и боли в грудной клетке. Кавернозный процесс может приводить к таким осложнениям, как кровотечения, плеврит.

Туберкулема

Туберкулема — особая форма туберкулёзного процесса, которая представляет собой образование округлой формы, покрытое капсулой. Как правило, размеры туберкулемы более одного сантиметра. Иногда обнаруживают туберкулемы большего размера, достигающие 4–5 см.

Туберкулемы могут быть как одиночным, так и множественным процессом. Туберкулема может располагаться в различных отделах лёгких, а также вблизи плевры. Внутри туберкулемы находится вещество, представляющее казеозную субстанцию с участками некротической ткани, чётко отграниченное от окружающей ткани.

Как правило, туберкулема — длительное, хронически протекающее заболевание. Из-за наличия капсулы, покрывающей туберкулему, воспалительный процесс может протекать со скудной симптоматикой (иногда практически без жалоб), что и отличает эту форму туберкулёза от многих других.

Туберкулема — хронический туберкулёзный процесс. При неблагоприятных для организма факторах болезнь может обостряться. В таком случае могут появляться более выраженные симптомы заболевания. Основным методом диагностики является лучевой (рентгенография, томография), позволяющий выявить очаги в лёгочной ткани.

Цирротический туберкулёз и его симптомы

Цирротическая форма туберкулёза представляет собой осложнение (исход) многих форм этого заболевания. Цирроз лёгкого является следствием активного туберкулёзного процесса в лёгочной ткани и представляет собой грубую фиброзную трансформацию участка лёгкого, нередко включающего плевру.

Цирротический туберкулёз вследствие разрастания фиброзной соединительной ткани вызывает асимметрию и деформацию грудной клетки, что обусловливает множество симптомов заболевания.

Разновидностью этого заболевания является фиброзно-цирротическая форма.

Симптомами цирротического туберкулёза является кашель сухой, либо кашель с мокротой. Заболевание протекает с обострениями, часто развиваются бактериальные осложнения неспецифического характера по типу пневмонии.

При циррозе лёгкого при туберкулёзе нарастает одышка и формируется хроническая лёгочная недостаточность. Интоксикационный синдром при цирротическом туберкулёзе сопровождается слабостью, разной степени лихорадкой, похудением, снижением тургора кожи, нарушением работоспособности. Кашель у больных с цирротическим туберкулёзом часто продуктивен, то есть больные выделяют мокроту разного характера. Мокрота больных с цирротическим туберкулёзом часто содержит специфических возбудителей — микобактерий туберкулёза.

При циррозе лёгкого меняется форма грудной клетки, кожные покровы часто становятся с синюшным оттенком, прогрессирует белковая недостаточность.

Цирроз лёгкого может осложниться кровотечением, пневмотораксом, плевритом, формированием бронхоэктазов, булл, частыми пневмониями.

Прогноз при цирротическом туберкулёзе всегда серьёзный.

Казеозная пневмония

Данная форма пневмонии является разновидностью вторичного туберкулёза. Пневмония — воспаление лёгочной ткани, при туберкулёзном поражении носит казеозно-некротический характер. В результате воспаления в тканях лёгкого образуются полости, что сопровождается характерными симптомами.

Казеозная пневмония вызывается специфическими возбудителями — микобактериями туберкулёза. Впоследствии к воспалительному процессу может присоединяться бактериальное воспаление, обусловленное другими микроорганизмами.

Казеозная пневмония при заражении микобактериями чаще развивается у ослабленных лиц и больных, страдающих иммунодефицитом, тяжёлыми онкологическими заболеваниями.

Казеозная пневмония имеет в своём развитии несколько периодов. У больного имеет место лихорадочная реакция, причем у ослабленных больных может наблюдаться ареактивное течение казеозной пневмонии.

Слабость, симптомы интоксикации, кашель с мокротой и одышка при казеозной пневмонии при туберкулёзе прогрессивно нарастают. У больных усиливается слабость, прогрессирует похудение, появляются осложнения, связанные с казеозным расплавлением лёгочной ткани.

В целом казеозная пневмония является тяжёлым заболеванием, требующим длительного лечения специфическими препаратами.

1. Диссеминированный туберкулез легких - это

а. гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

б. распространенное двустороннее поражение легких

в. распространенное, чаще двустороннее,

тотальное или ограниченное поражение легких

с преобладанием очаговых или интерстициальных изменений в легких

гематогенного, лимфогенного или бронхогенного происхождения

2. Путями распространения туберкулезной инфекции при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме

3.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди вновь выявленных больных составляет

4. При диссеминированной форме туберкулеза легких доминирующими морфологическими изменениями в легких являются все перечисленные ниже, кроме

5. Начальными проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких

является все перечисленное ниже, кроме

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля со скудной мокротой

г. появления одышки и тахикардии

6. Наиболее частыми локализациями патологического процесса при остром милиарном туберкулезе являются

а. легкие и оболочки головного мозга

б. легкие и селезенка

в. печень и селезенка

г. селезенка и почки

д. почки и оболочки головного мозга

7. Больной 20-ти лет. Поступил в противотуберкулезный диспансер с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 39,0°С, кашель с мокротой, одышку, отсутствие аппетита. Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что в 12 лет больной перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В анализе крови - Л-9,0х109/л, п- 6%, СОЭ-35 мм/час. МБТ в мокроте не найдены. На обзорной рентгенограмме на протяжении легочных полей обнаружено двустороннюю симметричную мелкоочаговую (до 2-х мм в диаметре) диссеминацию. Очаги слабой интенсивности с нечеткими контурами. В корнях обеих легких имеются петрификаты. Какая клиническая форма туберкулеза обнаружена у больного?

а. диссеминированная (подострая).

б. диссеминированная (хроническая).

г. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

д. очаговый туберкулез легких.

8. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза более интенсивные очаги располагаются в:

а. верхних отделах легких

б. средних отделах легких

в. прикорневых отделах легких

г. базальных отделах легких

д. кортикальних отделах легких

9.Наиболее частое осложнение хронического дисеминованого туберкулеза легких:

б. хроническое легочное сердце

в. хроническая почечная недостаточность

г. амилоидоз внутренних органов

10. Чаще милиарный туберкулез по распространенности бывает:

а. с ограниченным поражением легких

б. с тотальным поражением легких

г. с субтотальным поражением легких

д. с поражением двух сегментов

11. Многочисленные очаги преобладают в верхних отделах характерны:

а. дисеминированному туберкулезу

в. милиарному карциноматозуг.саркоидозу

г. идиопатической интерстициальной пневмонии

12. Множественные очаговоподобные тени преобладают в прикорневых областях при всех формах, кроме:

а .острой бактериальной пневмонии

г. застойном легком

д. милиарном карциноматозе

13. Преимущественная локализация очагов при диссеминированном туберкулезе легких лимфогенного генеза, сопровождается поражением:

а. средние отделы, нижние отделы

б. верхние отделы

14. Характер и расположение очагов при подостром диссеминированом туберкулезе легких гематогенного генеза:

а. полиморфные, асимметрично расположенные очаги в средних и нижних отделах легких

б. множественные, однотипные, симметрично расположенные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких

в. множественные очаги производительного характера в верхних отделах легких

одиночные, асимметрично расположенные очаги в верхних отделах легких

г. множественные очаги, экссудативного характера в нижних отделах легких

15. Мужчина 28 –ми лет жалуется на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа. В течение недели получал антибиотики широкого спектра, но положительного эффекта не наступило. Объективно: отмечается притупление перкуторного звука между лопатками, где выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной рентгенограмме определяются изменения в виде множественных полиморфных очагов с участками просветления, легочный рисунок усилен. Общий анализ крови: Л - 9.2х109/л, СОЭ - 11 мм/час. Какой предположительный диагноз у больного?

а. диссеминированный туберкулез (подострый)

б. диссеминированный туберкулез (хронический)

в. инфильтративный туберкулез

16. Преимущественно каким из перечисленных путей распространяются МБТ при формировании милиарного туберкулеза?

17. Из каких перечисленных источников может развиться милиарный туберкулез?

а. пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

б. остаточных изменений туберкулеза в легких

в. остаточных изменений туберкулеза внелегочных локализаций

г. все ответы верны

18. Какие из отмеченных требований необходимы для формирования милиарного туберкулеза?

в. снижение иммунитета

г. сенсибилизация тканей, сосудов

д. все ответы верны

19. Какой из перечисленных методов исследования может быть информативным для распознавания милиарного туберкулеза?

а. исследование глазного дна

б. компьютерная томография легких

в. определение белковых фракций крови

20. Как обычно начинается милиарный туберкулез?

21. Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие бактериовыделения

22. Косвенными рентгенологическими признаками острого милиарного туберкулеза легких могут быть: (несколько ответов)

а. наличие экссудативного плеврита

б. эмфизема легких

в. умеренное расширение тени корней легких

г. нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра

д. избыточность легочного рисунка

23. Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

24. Распределение очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

г. все перечисленные

25. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе

а. встречаются редко

б. не встречаются

в. встречаются часто

26. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

27. Внеторакальные локализации процесса при остром милиарном туберкулезе

а. не наблюдаются

б. встречаются редко

в. встречаются часто

28. При диагностике острого милиарного туберкулеза ведущее значение имеет

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. все перечисленное

29. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного острый милиарный туберкулез - это

а. лихорадка, одышка, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, постепенно нарастающая одышка

при отсутствии в легких физикальной симптоматики, тахикардия

в. лихорадка, кашель с мокротой, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы в легких

30. Для подострого диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления, кроме

31. При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут иметь место

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г все перечисленное

32. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких преимущественно

д. все перечисленное

33. Распределение очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще

г. любое из перечисленных

34. Исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание

г. формирование фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. При подостром диссеминированном туберкулезе легких внеторакальные локализации процесса

а. встречаются редко

б. не наблюдаются

в. встречаются часто

36. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления

г. все перечисленные

37. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

38. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких характер очагов в легких преимущественно

39. Распределение очагов в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

г. любое из перечисленных

40. Деструктивные изменения в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

б. имеют место всегда

в. не встречаются

41. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

42. Исходом хронического диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание очагов

б. уплотнение очагов

в. кальцинация очагов

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

43. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянный процесс в легких, в основе которого лежит поражение лимфатических путей с формированием множественных очаговых и распространенных интерстициальных изменений

б. рассеянное поражение легких

с преимущественной локализацией в пределах глубоких

и поверхностных лимфатических узлов

в. рассеянное поражение легких

с преобладанием интерстициальных изменений

44. Бронхогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянное поражение легких, обусловленное специфическим процессом в бронхах

с преимущественной локализацией в их дистальных отделах и формированием множественного очагового характера затемнений в легочной ткани

б. рассеянное поражение легких вследствие распространения инфекции по бронхиальным путям, имеющие источником деструкционный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлов

в. распространенное поражение туберкулезом дистальных отделов бронхиального дерева

45. Реакция на туберкулин при остром милиарном туберкулёзе:

46. Деструктивные изменения в лёгких при остром милиарном туберкулёзе:

а. встречаются редко

б. встречаются часто

в. всегда встречаются

г. не встречаются

д. всё перечисленное

47. Синдром диссеминации в лёгких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, кроме:

48. Что такое синдром диссеминации?

а. поражение очагами обоих легких

б. очаговое поражение 3 и больше сегментов легких

в. очаговое поражение 1-2 сегментов

г. инфильтративное поражение доли легкого

49. Больному с бессимптомно протекающим диссеминированным поражением легкого, природу которого не удалось уточнить с помощью трансбронхиальной биопсии легкого иглой, следует рекомендовать:

а. динамическое наблюдение

б. пробное лечение с выбором препарата соответственно наиболее вероятной патологии

в. открытую биопсию легкого

50. Проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза является все перечисленное ниже, кроме:

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля с мокротой

г. появления одышки и тахикардии

51. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких является:

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

52. При диссеминированном туберкулезе легких поражаются:

в. мелкие артерии

г. все перечисленное

53. Острый диссеминированный туберкулез разделяется по формам на…

а. подострую и хроническую

б. диффузную и локальную

в. кавернозную, туморозную и цирротическую

г. очаговую и инфильтративную

д. легочную, тифоидную и менингеальную

54. Туберкулез, характеризующийся наличием множества туберкулезных очагов в легких и других органах, называется…

55. Для острого диссеминированного (генерализованного) туберкулеза типичным путем диссеминации является…

56. Нередким спутником, а иногда дебютом, диссеминированного туберкулеза является…

а. туберкулез кожи

б. туберкулез гортани

в. туберкулез селезенки

г. туберкулез печени

д. туберкулез кишечника

57. При остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе типичной является воспалительная реакция…

58. Туберкулиновые пробы при диагностике острого диссеминированного туберкулеза имеют…

а. решающее значение, поскольку отражают реактивность организма

б. решающее значение, поскольку они всегда специфичны

в. низкую информативность, поскольку не бывают положительными

г. низкую информативность, поскольку могут быть различными

д. значение только при легочной форме

59. Формой милиарного туберкулеза, дающей наибольшую летальность, является…

а. тифоидная форма

б. легочная форма

в. туберкулезный менингит

г. фиброзно-кавернозный туберкулез

д. туберкулез почек

60. При милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются:

а. в первые сутки заболевания

б. на 3 - 5 сутки

в. на 7 - 9 сутки

г. на 10 - 14 сутки

д. на 20 сутки и позже

61. При диагностике милиарного туберкулеза наиболее важное значение имеет:

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. данные бронхоскопического исследования

д. все перечисленное

62. При подостром диссеминированном туберкулезе легких может иметь место:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г. все перечисленное

63. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе преимущественно:

г. правильно а и б

д. правильно б и в

64. Рентгенологические изменения при хроническом диссеминированном туберкулезе характеризуются:

а. однотипностью изменений

б. полиморфизмом изменений

в. наличием фиброзных изменений и участков эмфиземы

г. правильно а и в

д. правильно б и в

65. Наиболее частым исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике является:

а. уплотнение и кальцинация очагов диссеминации

б. кальцинация очагов

в. формирование фиброзно-склеротических изменений

г. правильно а и в

д. правильно б и в

66. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерны следующие начальные проявления:

г. все перечисленные

67. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется:

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

68. Размер очагов в легких при милиарном туберкулезе:

а. мелкий, без тенденции к слиянию

б. мелкий, с тенденцией к слиянию

69. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного милиарный туберкулез - это:

а. лихорадка, брадикардия, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, тахикардия, одышка, сильный приступообразный сухой кашель, большое количество сухих и влажных хрипов в легких

в. лихорадка, тахикардия, выраженная одышка, сухой кашель, непостоянные сухие хрипы в легких

г. лихорадка, тахикардия, одышка, кашель с мокротой, рассеянные сухие хрипы в легких

д. лихорадка, тахикардия, кашель с мокротой, локальные влажные хрипы в легких

70. При диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются:

а. межуточная ткань

71. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

72. Патогенез милиарного и диссеминированного туберкулеза чаще всего связан:

а. с бронхогенным обсеменением

б. с лимфогематогенным распространением процесса

в. с контактным распространением

г. со спутогенным обсеменением

73. Вторичный туберкулез развивается

а. у детей, родители которых больны туберкулезом

б. после перенесенного когда-то туберкулеза в любой форме

в. у взрослых до 30 лет с отрицательной реакцией Манту

г. у подростков из очагов туберкулеза

74. Характерные особенности очаговых теней в лёгких при милиарном туберкулёзе:

а. мелкие однотипные по всем полям.

б. мелкие однотипные в средних и нижних отделах.

в. полиморфные на верхушке лёгких.

г. крупные сливающиеся между собой на верхушке лёгких.

д. полиморфные распределяющиеся по всем полям

При распространенных формах деструктивного туберкулеза легких чаще встречается избыточное образование соединительной ткани, при этом наиболее выраженная активизация ткани отмечается у больных туберкулезом легких на Крайнем Севере. Измененная реактивность соединительной ткани легких с фибропластической направленностью приводит к повышению фиброзирования вокруг казеозных и деструктивных изменений. При этом в репаративной динамике каверны немаловажную роль играют два факта: недостаточная проницаемость антибактериальных препаратов в зону туберкулезного воспаления и нежелательные склерогенные действия последних, приводящие к формированию в полости локального пневмофиброза, что в настоящее время расценивается как проявление побочной реакции препаратов [1]. В итоге это не всегда приводит к полноценному классическому заживлению специфических деструктивных изменений в легких. На месте бывшей каверны и инфильтрации во второй фазе комплексной антибактериальной терапии рентгенологически выявляются фиброзные уплотнения больших размеров. В этих резектатах обычно культуральным методом обнаруживаются микобактерии туберкулеза, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Поэтому репаративные процессы под влиянием только одной химиотерапии замедленны, излечение нестойкое и наступает в более поздние сроки с формированием выраженных фиброзных изменений на месте полостей распада с сохранением в них микобактерий туберкулеза.

Известен способ лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим пиевмосклерозом путем наружного подвижного воздействия ультразвука по известной схеме на фоне обычных методов введения противотуберкулезных препаратов [З]. При этом были выявлены такие свойства ультразвука, как усиление проницаемости кожи для лекарственных веществ, повышение абсорбционной способности тканей и проникновения в организм человека мелкомолекулярных соединений, преодолевая клеточный барьер. Однако, несмотря на достаточно высокую чувствительность фибробластов к влиянию ультразвука, фиброзные каверны при этом почти не изменяются.

Применяемый в терапии туберкулеза легких сухой порошок лидазы вводится подкожно или внутримышечно в виде растворенного на физиологическом растворе фермента. Парентеральное введение лидазы при деструктивных формах туберкулеза легких вызывает незначительное рассасывание уже сформированных в процессе химиотерапии локальных фиброзных изменений. Также необходимо отметить, что парентеральное введение лидазы часто сопровождается такими явлениями, как боль и инфильтрат в месте инъекции, местные гипертермические реакции, флебиты, геморрагический синдром, отек, крапивница, эритема.

В доступной литературе не встретилось указаний на использование средств антифибротического воздействия с применением видоизмененных путей введения лидазы с ультразвуком с учетом особенностей реактивности и явлений повышенной фибротизации легочной ткани под влиянием химиотерапии.

Приведенные способы патогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом легких с избыточным образованием соединительной ткани под влиянием антибактериальных препаратов применялись раздельно и в настоящее время используются редко. Для достижения более полного излечения специфического процесса возникает необходимость изыскания новых путей избирательного воздействия патогенетических средств на структуру соединительной ткани, обеспечивающих ее разрыхление, деполимеризацию, реваскуляризацию с усилением доступа лекарственных веществ и рассасыванием локальных пневмофиброзных изменений. В результате чего предложен новый способ воздействия ультразвука и лидазы, способный создавать условия для их глубокого проникновения в локальные пневмофиброзные образования.

Целью изобретения является усиление рассасывания пневмофиброза, локально сформированного на месте каверн в процессе проводимой антибактериальной химиотерапии при деструктивном туберкулезе легких и сокращение сроков его клинического излечения.

Для интеграции избирательных эффектов, направленных на процесс рассасывания сформированного на месте каверны пневмофиброза, наше внимание обращено на возможность совместного действия ультразвука и сухого порошка лидазы, замешанной в контактной среде, путем локального фонофореза. Способ лечения деструктивного туберкулеза, осложненного локальным пневмофиброзом, сформированным при проведении стандартной противотуберкулезной химиотерапии, осуществляют следующим образом (Патент РФ №,№2284200 от 27.09.2006).

После проведения лечения согласно интенсивной фазе стандартной химиотерапии проводится рентгено-томографический контроль. При выявлении пневмофиброза, локально сформированного на месте деструкции, назначается курс фонофореза лидазы на фоне стандартной химиотерапии. для этого выбирают на грудной клетке накожную зону локального пневмофиброза в соответствии с рентгено-томографической его локализацией. На эту зону наносят контактную масляную среду с 64 ЕД сухого порошка лидазы и плотно прикладывают головку ультразвукового терапевтического аппарата с приведением его в рабочее положение. Ультразвуковое воздействие проводится с интенсивностью 1 ВТ/см2 и экспозицией З минуты. Курс лечения составляет 15 ежедневных сеансов, рентгенологический контроль проводят через 21 день после окончания курса фонофореза. При необходимости курс лечения можно повторить через месяц, то есть продолжительность лечения определяется динамикой инволюции локального пневмофиброза.

Комплексным лечением антибактериальными препаратами с присоединением глубокого фонофореза сухого порошка лидазы после возникновения локального пневмофиброза на месте специфического процесса пользовались 35 больных деструктивными формами туберкулеза легких. Больные были преимущественно молодого и среднего возраста. В результате проведенного комбинированного лечения прекращение бактериовыделения наблюдалось у всех больных, при этом у 90,9% - через 2 месяца. Закрытие полостей распада наступало в среднем через 4 месяца, что на 2 месяца раньше, чем в контрольной группе.

Повышение эффективности лечения больных, у которых уже в первые месяцы антибактериальной терапии на месте полостей распада отмечалось развитие пневмофиброза, было связано со своевременным назначением глубокого фонофореза лидазы.

При рентгенологическом контроле, осуществляемом через 21 день после окончания курса фонофореза, была выявлена значительная положительная динамика в виде рассасывания и частичного уплотнения и закрытия полостей распада у всех больных.

Клиническое наблюдение

Выписка из истории болезни №184. Больной 0., 47 лет, якут, городской житель, военнослужащий. В терапевтическое отделение клиники Якутского НИИ туберкулеза поступил 30.08.2004 с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S2, S6 левого легкого в фазе распада, МБТ+. Жалоб момент поступления не предъявляет. При поступлении состояние удовлетворительное, симптомов туберкулезной интоксикации не выявлено. Аускультативно в легких катаральных явлений не выявлено. Сердечные тоны ясные, ритмичные.

ФБС от 15.09.2004 выявлена деформация бронхов левого легкого, катаральный эндобронхит S6 левого бронха.

По обзорной рентгенограмме и боковым томограммам 8-9 см от 08.09.2004 слева в проекции S2 и S6 на фоне ячеистого фиброза выявляются нёоднородная инфильтрация с включением полиморфных очагов, паравертебрально в области S6 полостные тени до 1 см в диаметре. Корни легких малоструктурны. Правый корень смещен вниз за счет уплотнения в базальных сегментах.

Начата интенсивная фаза по первому режиму с присоединением лазерной терапии по общепринятой схеме. При рентгенологическом контроле через 2 месяца (по боковым томограммам 8-9 см, от 02.11.2004) отмечалась положительная динамика в виде начавшегося рассасывания инфильтрации, образованием в проекции S6 паравертебрально ограниченного участка пневмофиброза с включением скоплений мелких уплотняющихся очагов и уменьшающихся в размере (0,5 см в диаметре) полостные тени.

С 15.55.2004 назначен на фоне стандартной химиотерапии курс фонофореза с лидазой (64 ЕД сухого порошка) по схеме с целью рассасывания возникшего локального пневмофиброза на месте деструкции.

По окончанию курса фонофореза на контрольной рентгенограмме от 27.12.2004 отмечалось полное рассасывание инфильтрации, закрытие полостей распада. Полученные данные были подтверждены резонансно-компьютерной томографией от 21.01.2005. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, стойким прекращением бактериовыделения, закрытием полостей распада, нормализацией гематологических показателей.

1. Предложен высокоэффективный способ лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, путем проведения противотуберкулезной терапии в сочетании с ультразвуком и лидазой, отличающийся тем, что 64 БД сухого порошка лидазы замешивают на контактной масляной среде, наносят на зону пневмофиброза накожно и озвучивают ультразвуком с интенсивностью 1 ВТ/см2 с экспозицией З мин в течение 15 дней.
2. В результате применения предлагаемого способа лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, отмечается сокращение сроков прекращения бактериовыделения (у более 90% больных через 2 месяца лечения), ускорение закрытия полостей распада (4 месяца), минимизация остаточных изменений в легких вследствие рассасывания локального пневмофиброза на месте каверны.