Покажет ли гистология туберкулез

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год - в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину - как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких - 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких - 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) - в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ

56-летней Галине Алексеевне из Херсонской области выполнили диагностическую процедуру — видеоторакоскопию, взяв часть ткани легкого на анализ и удалив 15 подозрительных лимфатических узлов. Благодаря этому удалось поставить точный диагноз

Галина Алексеевна почувствовала себя плохо: пульс участился, сердце давало сбои, да еще начался приступ мучительного кашля. Врач направил на снимок — и женщине поставили диагноз двустороннее воспаление легких.

- Две недели принимала антибиотики, но легче мне не стало, — вспоминает Галина Алексеевна. — Тогда порекомендовали пройти компьютерную томографию. Следующий диагноз был намного страшнее — рак. Опять больницы, консультации. Однако врачи не могли с уверенностью сказать, что у меня онкозаболевание, не знали, как лечить, и направили из Херсона в Киев, в Национальный институт рака. Там взяли биопсию — прокололи легкое. Она показала, что рака нет, зато якобы есть туберкулез. Лечилась от него. Но все лекарства вызывали аллергию, по телу пошла сыпь.

До того как Галине Алексеевне установили точный диагноз, ей пришлось принять курс антибиотиков от якобы развившегося воспаления легких, а затем полтора месяца(!) пить препараты от туберкулеза, которого у пациентки не было. Это далеко не безобидные для организма лекарства. При этом денег на препараты ушло немало, а течение аллергии лишь усугубилось. Можно ли было избежать такой ситуации?

- Часто ли приходится снимать диагноз рак?

- Бывает, картина очень похожа. Но мы берем образец, отправляем в лабораторию на гистологию и получаем окончательный результат. В этом случае точность диагноза почти 97 процентов. Во всем мире принята доказательная медицина — врач должен доказать, что его диагноз точен. Есть сомнения — собирается консилиум. А среди врачей считается, что снять диагноз онкозаболевание труднее, чем поставить его. Иногда нам приходится это делать.

- Честно говоря, когда я услышала, что у меня рак, не могла в это поверить, — говорит Галина Алексеевна. — Даже испугаться не успела. Но, конечно, рада, что диагноз не подтвердился. Теперь получаю лечение от аллергии, чувствую себя гораздо лучше.

У 16-летней Нади из Закарпатья туберкулез обнаружили случайно. Первым заболел старший брат. Врачи проверили всю семью — десять детей и родителей. Трое (две сестры и брат) оказались больны туберкулезом, причем химиорезистентной (устойчивой к лечению) формой.

- Легкое у Нади было поражено на треть, образовалась огромная язва (каверна), и никакие препараты не помогали, — рассказывает Николай Опанасенко. — Полгода назад мы сделали ей операцию, применив щадящий метод. Убрали третью часть пораженного легкого через два прокола и небольшой разрез на спине вдоль ребра. Раньше, при обычной операции, необходим был разрез в два раза длиннее. А это значит, что травма больше, пациент тяжелее переносит операцию, дольше выздоравливает. Да и косметический дефект заметнее. У Нади шов уже выглядит нормально, легкое работает. Правда, лечение продолжается, но надеемся, вскоре девушка выздоровеет, и мы отправим ее домой.

- Надины брат и сестра тоже лечатся в Институте фтизиатрии и пульмонологии?

- Да. Брату (ему 23 года) мы тоже провели операцию, но еще более сложную — торакопластику. Пришлось удалить пять ребер, часть лопатки по разработанной нами методике, чтобы остановить развитие туберкулеза. Ведь он поразил оба легких, никакие препараты не помогали. Мы даже боялись, перенесет ли парень операцию. Теперь же считаем, что нам все удалось. Подобных вмешательств в Украине проведено лишь пять. Новая техника открывает для хирурга возможность помочь тем пациентам, которые раньше считались неоперабельными. У нас уже большой опыт вмешательств не только по поводу туберкулеза, но и при онкологических заболеваниях. Сейчас мы подали заявку, чтобы запатентовать свой метод. Для снижения стоимости операции приходится отказываться от комплектов степлеров (каждый стоит около 300 долларов, а на одну операцию может понадобиться до пяти комплектов) — сшиваем легкое вручную. Результаты хорошие.

Именно мы видим, каким долгим бывает путь к выздоровлению. Очень обидно иногда сознавать, что человек опоздал к операционному столу. Анестезиолог не берется давать ему наркоз, хирурги боятся, что пациент погибнет во время операции. А ведь надо было всего лишь вовремя провести диагностику или щадящую операцию, не откладывать их на месяцы, годы — и жизнь была бы спасена.

Самый распространенный метод, с помощью которого проводится проверка на туберкулез, — реакция Манту.

Флюорография — метод скринингового обследования, позволяющий выявить туберкулез на ранней стадии.

Анализ крови и мочи на микобактерии туберкулеза позволяет выявить патологию, когда реакция Манту неточная.

Микроскопия мазка подразумевает поиск возбудителя туберкулеза в отделяемой при кашле жидкости — мокроте.

Метод ИФА подходит в качестве уточняющего шага, а также для диагностики скрыто протекающего и внелегочного туберкулеза.

Метод ПЦР позволяет обнаружить туберкулез даже тогда, когда все другие методики показывают отрицательный результат.

Спецпредложения, скидки и акции помогут существенно сэкономить на медицинском обследовании.

Эксперты констатируют: туберкулез в России — больше, чем просто болезнь. Это — неприятное социальное клеймо, которое, помимо физических страданий, становится для заболевшего человека источником серьезного психологического дискомфорта, а иногда и вынуждает на долгие месяцы и годы отказаться от привычного образа жизни, карьеры и планов на будущее.

Лечение туберкулеза — процесс сложный и длительный, а успех во многом определяется тем, насколько своевременно было выявлено заболевание. С учетом того, что никто из нас не застрахован от заражения, крайне важно регулярно проходить профилактическое скрининговое обследование, а при малейших подозрениях на недуг — обращаться к уточняющим анализам. Лишь такое ответственное поведение убережет вас от беды.

Когда сдать анализы на туберкулез и почему не стоит с этим медлить

По мнению обывателей, туберкулезом страдают лишь неблагополучные люди, проживающие на грани нищеты, а также выходцы из мест лишения свободы. Однако такой взгляд, как отмечают врачи, не имеет ничего общего с реальностью. Пациентами фтизиатров нередко становятся и учителя, и бизнесмены, и чиновники, и даже сами доктора. Ведь ключевой фактор, приводящий к развитию заболевания, — это отнюдь не финансовое благополучие, а состояние иммунитета. Если по каким-то причинам (стресс, сопутствующее заболевание, беременность, перенесенная операция, погрешности в питании) организм ослаблен — туберкулезная палочка не упустит шанса для атаки.

Болезнь развивается постепенно, начинаясь в лимфатических узлах, а затем распространяясь по органам и тканям организма. Чаще туберкулез поражает легкие, однако в некоторых случаях, а также при отсутствии лечения бактерии размножаются в пищеварительном тракте, органах мочеполовой системы, костях, коже, оболочках головного и спинного мозга и даже в глазах.

Коварная особенность возбудителя заболевания — микобактерии туберкулеза — умение быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам, без которых невозможно успешное лечение. Ученые вынуждены разрабатывать все новые и новые лекарства, что в конечном итоге делает терапию дорогой, а также приводит к неизбежным побочным эффектам, таким как поражение печени. Поэтому важным этапом диагностики туберкулеза является определение чувствительности выявленного возбудителя к различным антибиотикам, это помогает врачам подобрать эффективное лечение.

В силу широкого распространения туберкулеза в нашей стране (70% от общего числа российских больных инфекционными и паразитарными заболеваниями умирают именно из-за такого диагноза) выявление зараженных микобактериями среди детей и взрослых организовано достаточно хорошо.

Так, детям и подросткам до 18-ти лет время от времени проводят туберкулиновые пробы, знакомые нам всем как реакция Манту. После достижения совершеннолетия основным методом диагностики становится флюорография, которую каждый гражданин РФ обязан проходить раз в два года, а определенные категории людей — каждый год. Без такого рентгеновского снимка вас, скорее всего, не допустят к работе: результаты флюорографии необходимо предъявлять при трудоустройстве, а в дальнейшем — повторять процедуру в ходе регулярных медосмотров. Таким образом медики стараются минимизировать количество больных туберкулезом, которые не получают лечение и заражают окружающих.

Помимо этих правил, провериться на туберкулез нужно в случаях, если у вас появились симптомы, указывающие на вероятность развития заболевания (слабость, ночное потоотделение, необъяснимая потеря веса, небольшое повышение температуры по вечерам, увеличение лимфоузлов, хронический кашель). Иногда догадка о возможной причине такого недомогания возникает у врача, но вы и сами можете пройти обследование и сдать анализы, чтобы исключить вероятность инфекции.

Выявить туберкулез можно несколькими путями. Основной задачей диагностики в детском возрасте является определение самого факта инфицирования, ведь в этот период вероятность, что бактерия, попавшая в организм, сразу вызовет патологический процесс, значительно выше, чем у взрослых. По этой причине ведущей методикой первичного скрининга остается туберкулиновая проба.

Оценить признаки поражения легких — наиболее типичное клиническое свидетельство начала заболевания — позволяет флюорография. В случае сомнений для уточняющей диагностики врач назначит рентген — развернутую визуализацию легочной ткани.

Туберкулин — это смесь белков, выделенных из погибших возбудителей туберкулеза. Введение небольшого количества такого препарата под кожу вызывает реакцию иммунитета у всех людей, однако в зависимости от состояния их здоровья она проявится по-разному. Так, у пациентов, в организме которых отсутствует микобактерия туберкулеза, через двое суток после пробы останется лишь незначительный след от укола (или его не будет вовсе). Если же размер красной отметины в месте введения туберкулина больше сантиметра или в этой области на коже появился гнойник — высока вероятность, что человек заражен.

Напомним, реакция Манту — метод первичной диагностики, он не может со 100%-ной вероятностью ответить на вопрос, болен ли человек туберкулезом, но позволяет выделить группу риска, которой предстоит пройти дополнительные обследования.

Поскольку степень инфицирования населения в России микобактериями туберкулеза очень высока, у лиц старше 18-ти лет врачи по умолчанию допускают контакт с инфекцией. Задачей становится поиск больных со скрыто протекающей инфекцией, которые не знают о своем состоянии.

• Флюорография
  Оптимальным методом массовой диагностики в этом случае была и остается флюорография. Это — фотоснимок экрана рентгеновского аппарата, который можно получить очень быстро, не подвергая при этом человека значительной лучевой нагрузке. Поэтому кабинеты флюорографии есть практически во всех населенных пунктах нашей страны, а пройти процедуру можно за считанные минуты.
• Рентген и КТ
  В случае если человек не предъявляет никаких жалоб на самочувствие, а флюорография не выявила признаков изменения легочной ткани, врачи делают заключение, что туберкулеза у пациента нет. Но для более тщательной проверки легких может быть назначено развернутое рентгенографическое исследование (когда снимки делаются не только в прямой, но и в боковой проекции, а специалист лучевой диагностики тщательно изучает каждый сантиметр изображения), а также компьютерная томография (КТ), позволяющая с наибольшей степенью достоверности выявить визуальные признаки туберкулеза и оценить степень распространения патологического процесса.

Некоторые из лабораторных анализов, назначаемых при подозрении на туберкулез, являются специфическими — они проводятся только при этом заболевании. Другие же вы можете пройти в рамках общего медицинского осмотра: это ценный источник информации о вашем состоянии здоровья, который способен указать на наличие инфекционного процесса.

• Общий анализ крови/мочи является диагностическим стандартом при самых разных патологиях. В случае с туберкулезом исследование крови покажет повышение уровня лейкоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и ускоренную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Изменения в анализе мочи будут наблюдаться при поражении микобактериями почек и мочевыводящих путей — в этом случае в образце обнаружатся признаки амилоидоза.
• Микроскопия мазка подразумевает поиск возбудителя туберкулеза в отделяемой при кашле жидкости — мокроте. Пациенты с подозрением на заболевание особым образом собирают мокроту в стерильную банку, после чего доставляют анализ в лабораторию. Там частицы мокроты переносят на предметное стекло и окрашивают методом по Цилю-Нильсену (при этом микобактерии туберкулеза приобретают хорошо различимый под микроскопом красный цвет, а большинство остальных микроорганизмов — синий).
• Классический культуральный метод. Если в ходе микроскопии лаборант выявил в мокроте микобактерии в достаточном количестве (более 5-ти в поле зрения), то следующим этапом лабораторной диагностики туберкулеза становится бактериологический посев образца в питательную среду. Будучи помещенными в оптимальные температурные условия, микроорганизмы быстро растут, что позволяет уточнить их вид и провести оценку чувствительности к различным типам антибиотиков.
• ИФА (метод иммуноферментного анализа) обнаруживает в крови у пациента антитела к туберкулезу, что указывает на инфицированность (но не обязательно на заболевание). Данный метод подходит в качестве уточняющего шага, а также для диагностики скрыто протекающего и внелегочного туберкулеза.
• ПЦР (метод полимеразной цепной реакции) выявляет ДНК микобактерий в различных средах — в сыворотке крови, моче, мокроте, спинномозговой жидкости и так далее. Это крайне точный метод, который с достоверностью в 100% может дать ответ на вопрос о том, присутствует ли возбудитель в конкретном органе человека. Чувствительность ПЦР так высока, что в некоторых случаях этот анализ позволяет обнаружить туберкулез даже тогда, когда все другие методики показывают отрицательный результат.
• Гистологические анализы (биопсия) подразумевают изъятие маленького фрагмента ткани из тела пациента с целью его обстоятельного микроскопического изучения. Биопсия является важным методом диагностики, особенно в ситуациях, когда исследовать биологические жидкости при помощи других анализов не представляется возможным (например, в случае вялотекущего туберкулеза костей).

Как правило, если вы или ваши дети проходите стандартный медицинский осмотр, диагностикой туберкулеза занимаются государственные медицинские организации — поликлиники и центры здоровья. Однако иногда имеет смысл обратиться в частную лабораторию.

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики

На правах рукописи

Макарова Виктория Николаевна

АНАЛИЗ СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ С ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЭТОМ ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д. 10а).

Автореферат разослан 200^год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно -методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.

Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.

В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями

прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.

Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно -медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.

Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы.

1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.

2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты,

3. Определить перечень и причины диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких и дать им оценку.

4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам -фтизиатрам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.

1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.

2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.

3. Установлены ошибки субъективного характера (позднее обращение или направление больных в стационар, асоциальное поведение больного, незнание или неполное знание основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза), допущенные врачами - фтизиатрами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов.

4. Выявлены нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан при оформлении и составлении медицинских карт стационарного больного абсолютного числа фтизиатрических больных.

5. Установлены основные причины расхождения клинического, судебно медицинского диагнозов; клинического и патологоанатомических диагнозов с туберкулезом легких и определена возможность их устранения. Практическая значимость.

Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.

Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном этапе отмечаются следующие дефекты диагностики: необоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий; недостаточное применение критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ РФ от 11 августа 2005 г: N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"; отсутствие диагноза туберкулез легких; поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений; недооценка тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.

2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше, субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного, незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических

основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе -легких - в 41,8 %, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %.

3. Дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами, независящими от профессиональной некомпетентности врачей.

4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные действия.

5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления, Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан (они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.).

Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.

• конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л.Д., г. Ростов-на-Дону,

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.

• XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону,

• XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.

Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведен анализ медицинских карт противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, анализ протоколов патологоанатомических исследований

патологоанатомического отделения при Центральной городской больнице №1 г. Ростова-на-Дону им. Семашко H.A., анализ актов судебно-медицинских исследований трупов ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области с диагнозом туберкулез легких. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких. Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 230 страницах компьютерного текста (из них 20 страниц приложения). Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В диссертацию включены 48 таблиц (из них в тексте 21 и в приложении 27) и 36 рисунков. Библиографический список литературы содержит 262 источника: 248 - отечественных; 24 - зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базах: танатологических отделений ГОУЗ Бюро СМЭ

анкетирование врачей по медицинскому праву за 2007 - 2008 гг (140 анкет), регистрационные журналы отдела комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел ГОУЗ Бюро СМЭ РО за 2004 - 2008 гг (1 экспертиза с легочным туберкулезом). Всего 822 наблюдения. Все исследования, кроме анонимного анкетирования врачей по медицинскому праву, проведены лично автором. Работа состоит из 2 - х частей. В первой части проводилась комплексная оценка, с учетом порядка оформления, структуры ведения медицинской документации - медицинских карт стационарного больного противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону.

Для комплексной оценки медицинских карт была использована группа наблюдений мужчин и женщин, от 20 до 90 лет, больных легочным туберкулезом, по которой тщательно исследовались: титульные листы, анамнез жизни, каждодневные дневники осмотра больного врачом, назначаемые врачами дополнительные методы исследования с их результатами, тепмературный лист (Форма № 6/1), листы назначений (Форма № 0291-У), результаты лабораторных исследований, листы согласия на проводимое лечение, выписные (посмертные) эпикризы. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких.

Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз. В 131 случае заболевание туберкулезом закончилось летальным исходом, в 41 случае отмечено выздоровление или продолжено амбулаторное лечение. Сформированы половозрастные группы умерших от туберкулеза легких и распределение их в период с 2001 по 2005 гг - для сравнительного анализа по полу и возрасту, по распределению умерших больных туберкулезом легких группы - при судебно-медицинском или патологоанатомическом вскрытии, по нозологической характеристике, группы умерших больных, подвергшихся вскрытию и выданных

без вскрытия, по сопутствующей заболеваемости, по количественной характеристике дефектных и бездефектных медицинских карт легочным туберкулезом, по количественной характеристике медицинских карт больных, излечившихся (выписанных на амбулаторное лечение) и умерших, по количеству различных форм и видов туберкулеза легких, установленного в соответствии с МКБ-10, по количеству дефектов медицинского характера и их сущности, по общему количеству ошибок в диагностике больных основными формами туберкулеза легких.

В 550 актах судебно-медицинского исследования трупов, диагностирован туберкулез легких, как основной, так и сопутствующий диагноз. За 2005 -2007 гг - 394, за 2007г-156 актов судебно- медицинского исследования трупов, что составило вторую группу наблюдений. Сформированы группы наблюдений: исследование которых произведено в Бюро СМЭ за 2002 - 2008 гг, количества судебно-гистологических и судебно-химических исследований на этанол за 20022007 гг и процент к общему числу трупов с туберкулезом легких, по количественной характеристике форм туберкулеза легких и других нозологических единиц, установленных по данным гистологического заключения за 2005-2007 гг, по количественной характеристике основной причины смерти туберкулез легких, установленной при судебно-медицинском исследовании трупа за 2005-2007 гг, по количественной характеристике выявленных осложнений за 2005-2007 гг с диагнозом туберкулез легких, по количественной характеристике сопутствующих заболеваний, сопровождаемых туберкулез легких.

Для сравнительного анализа выявляемых дефектов легочного туберкулеза были использованы 100 протоколов патологоанатомического исследования трупов, предоставленные филиалом Ростовского областного патологоанатомического Бюро за 2004 - 2005 гг.

Среди анализируемых актов судебно - медицинских исследований трупов, возраст приходился на 40-49 лет (мужчин -170, у женщин - 49).

Выявлены дефектные медицинские карты 2003-2004 и 2007 года, после использования в диагностике заболевания туберкулезом легких, утвержденных стандартов.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа, в зависимости от нормальности распределения. Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 и Excel.

Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями применяли t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне вероятности менее 5 % (р Макарова, Виктория Николаевна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История распространения и социальное значение туберкулеза легких. Эпидемиология и распространения туберкулеза в разных регионах учреждениях РФ.

1.2. Проблема врачебных ошибок: понятие, причины, последствия. Значение и возможности медицинской экспертизы в контроле качества. Ошибки специалистов разных отраслей медицины.

1.3. Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза.

1.4. Классификация дефектов медицинской помощи. Нарушение законодательства РФ и прав граждан в области охраны здоровья. Юридическая ответственность врача-фтизиатра за ненадлежащее врачевание.

1.5. Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ. ОШИБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ - ФТИЗИАТРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ НАБЛЮДЕНИЙ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ И НЕДОСТАТКИ СЕКЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ.