Пневмоперитонеум при туберкулезе легких

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

По данным Д.Б. Гиллера (ЦТИ г. Москва) в настоящее время эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с бактериовыделением составляет не более 25%, что составляет уровень эффективности лечения туберкулеза легких в доантибактериальную эру. Исходя из этого, становится вновь актуальными методы, применявшиеся до появления специфической антибактериальной терапии - коллапсотерапия. К таковым относятся классические методы коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум), а так же новые методы, направленные на достижение коллапса пораженной части легкого (клапанная бронхоблокация). В данной статье проведен анализ применения вышеуказанных методов, используемых в условиях ТЛХО ГБУЗ КПТД. Классические методы коллапсотерапии в условиях хирургической клиники используются нами с целью предоперационной подготовки при распространенности процесса и в послеоперационном периоде для коррекции гемиторакса.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Искусственный пневмоторакс (ИП, лечебный пневмоторакс) относится к старейшим методам лечения туберкулеза. Эффективность метода доказана поколениями фтизиатров. Находит свое применение искусственный пневмоторакс и теперь. Строго говоря, этот метод не относится к хирургическим методам лечения, представляя классику коллапсотерапии. Тем не менее во фтизиохирургической практике мы также используем описываемый способ лечения при невозможности выполнить радикальное хирургическое лечение в силу распространённости процесса. Проведен курс коллапсотерапии у 16 пациентов обоих полов. Цели и задачи: Пневмоторакс производился со стороны наименьших изменений, как подготовительный этап к хирургическому лечению основного процесса. Чаще всего (10 случаев – 62,5%) речь шла о пневмонэктомии у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом легких в фазе инфильтрации и обсеменения. В двух случаях (12,5%) - о прогрессировании процесса в оперированном легком и образования каверны в противоположном легком, в остальных четырех случаях - кавернозный туберкулез и множественные туберкуломы с распадом при наличии мелких полостей деструкции в очагах отсева с противоположной стороны. Все пациенты в возрасте до 40 лет без выраженной дыхательной недостаточности, сопутствующей патологией, без активных туберкулезных изменений в трахеобронхиальном дереве (в одном случае лечение было начато по достижении лишь частичной регрессии туберкулеза бронха после нескольких курсов ингаляций). Все пациенты являлись бацилловыделителями с бактериологически подтвержденной множественной лекарственной с устойчивостью микобактерий туберкулеза. У одной пациентки метод сочетался с клапанной бронхоблокацией, об этом методе будет рассказано ниже. Методика, применяемая нами при лечении ИП традиционна: в положении пациента на боку, через прокол грудной клетки по верхнему краю 5-го ребра по средней подмышечной линии в плевральную полость инсуфлируется стерильный воздух специальным пневмотраксным аппаратом. При наложении первичного пневмоторакса вводим 500 мл воздуха, во избежание резкого смещения средостения и возможных сосудистых реакций. Следующие порции воздуха – по 800-1000 мл 1-2 раза в неделю при строгом рентгенологическом контроле. У 87,5% (14 человек) в проекции изменений в легком отмечались спайки легкого с грудной стенкой, (это препятствует эффективному поджатию легкого как раз в месте патологических изменений) - потребовалась коррекция пневмоторакса при помощи небольшого хирургического вмешательства: видеоторакоскопии, когда под наркозом, под контролем видеокамеры фиксирующие легкое спайки пересекаются эндоскопическим электроножом. В дальнейшем продолжается введение воздуха в плевральную полость 1-2 раза в неделю. Продолжительность курса 3-4 месяца, по меркам классической коллапсотерапии – кратковременный пневмоторакс, однако за указанное время у всех пациентов удалось достигнуть поставленных задач. Результаты: на стороне проводимого пневмоторакса закрытие полостей распада и рассасывание очагов инфильтрации произошло у всех 16 пациентов (причем у многих более локальным стал и основной процесс). Шести пациентам (37,5%), нуждавшимся в начале курса в пневмонэктомии, проведена резекция доли, четырём (25%) - пневмонэктомия, двоим (12,5%) – комбинированная резекция верхней и нижней доли, у двоих пациентов на стороне пневмоторакса сформировались мелкие туберкуломы, от операции пациенты воздержались. У двоих наступило излечение без операции. У всех оперированных пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Осложнения: 1) у троих пациентов отмечался экссудативный плеврит на стороне искусственного пневмоторакса. Наложение искусственного пневмоторакса было прекращено, жидкость эвакуирована пункционно, у одного пациента наблюдался рецидивирующий плеврит – излечен дренированием, после выписки сформировалась ограниченная туберкулёзная эмпиема. В отсроченном периоде произведена плеврэктомия из видеоторакоскопического доступа, послеоперационный период гладкий; 2) у четырёх пациентов на разных этапах отмечалось затруднение дыхания, появление одышки. В двух случаях потребовалась плевральная пункция, эвакуация некоторого количества воздуха из плевральной полости, в двух других случаях одышка прошла самостоятельно, в дальнейшем воздух вводился более мелкими порциями.3) Воздушная эмболия, описанная в учебниках, не произошла ни у кого из пролеченных пациентов. Нами замечено также, что у пациента с частично регрессировавшим инфильтративным туберкулёзом бронха после расправления лёгкого на контрольной фибробронхоскопии туберкулёзные изменения не определялись. Выводы: 1) применение искусственного пневмоторакса во фтизиохирургической практике оправдано и эффективно. 2) Метод позволяет добиться клинического результата у пациентов, имевших перспективы хронического туберкулёзного больного. 3) В ряде случаев метод позволяет не только безопасно выполнить операцию, но и минимизировать её объём и травматичность.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Лечебный пневмоперитонеум (ПП), как метод во фтизиатрии насчитывает не один десяток лет. Показания к наложению лечебного ПП во фтизиатрии с целью уменьшения объема легкого, способствующего рассасыванию и уплотнению очагово-инфильтративных изменений известны давно. Целью же данного анализа является предоставление доказательств целесообразности использования данного метода в хирургической практике с целью коррекции гемиторакса после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости. Нами был произведен ретроспективный анализ послеоперационного периода у больных, которым выполнены вышеуказанные операции. Всего было отобрано 56 историй болезней. Все больные мужчины в возрасте от 28 до 54 лет. Указанные больные разделены на две группы: 1) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде не применялся лечебный ПП- всего 25; 2) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде лечебный ПП применялся- всего 31. У больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечался сброс газа по дренажам. Больным второй группы наложение лечебного ПП начато на 1-е сутки после операции. При первичном ПП вводилось 1200-1600мл воздуха с формированием воздушного пузыря под куполом диафрагмы со стороны операции, в дальнейшем, при необходимости, вводилось 800-1200мл воздуха через день до прекращения сброса газа по дренажам и отсутствии остаточной полости на R-контроле. Операции по объему распределились следующим образом: 1-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 15 (60%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (20%), в/плевролобэктомия- 5 (20%);

2-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 17 (54,8%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (16,1%), в/плевролобэктомия- 5 (29,1%). В 1-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 22 больных (88%), при чем среднее время прекращения сброса воздуха составило 10 суток от операции. У троих больных расправления легкого достичь не удалось, что повлекло за собой развитие эмпиемы плевры и потребовало дополнительных радикальных вмешательств (в одном случае плевропневмонэмпиемэктомия, в двух случаях доудаление легкого после трансстернальной окклюзии главного бронха); Во 2-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 30 больных (96,7%), среднее время прекращения сброса воздуха составило 4 суток от операции. В одном случае прекращения сброса газа по дренажам и расправления легкого достичь не удалось ввиду буллезной трансформации в оперированном легком и обострением ХОБЛ ( выполнено доудаление легкого). После удаления дренажей у 4-х больных 1-й группы (16%) отмечалось появление остаточной полости на R-контроле, что потребовало дренирования плевральной полости. У больных 2-й группы осложнений в виде остаточной полости не отмечалось. Выводы: наложение лечебного ПП после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости является эффективным методом, предотвращающим послеоперационные осложнения в виде остаточной полости и эмпиемы плевры. Так же данный метод сокращает продолжительность пребывания больного с плевральными дренажами, что улучшает общий прогноз заболевания; наложение лечебного ПП на 1-е сутки является целесообразным после вышеуказанных операций даже при отсутствии остаточной полости на R-контроле.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска и других городов России, разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана - клапанная бронхоблокация. Новым в предложенном методе лечения туберкулеза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапанный бронхоблокатор сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой- выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Бронхоблокатор позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. В стационаре ГБУЗ КПТД клапанная бронхоблокация применяется с ноября 2010 года. За этот период времени клапанный бронхоблокатор установлен 33 больным, из них одной пациентке установлено одновременно 3 КБР, двум пациентам 2 КБР. В настоящее время КБР удален у 21 пациента, у 12 человек клапан функционирует. Из пролеченных 21 человек положительный эффект отмечен у 15 (71%) пациентов ( закрытие полостей распада 13, остановившееся кровотечение 1, ликвидация остаточной полости 1 ) . После удаления КБР у 9 (43%) пациентов сформировался стеноз дренирующего бронха 1-П ст., что сопоставимо с количеством стенозов у пациентов других клиник применяющих данный метод лечения. Минимальное время нахождения клапана у пациентов 30 суток (остаточная плевральная полость), максимально 420 суток у пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого с локализацией каверн в верхней доле, С6 и базальной пирамиде. 12 пациентов в настоящее время продолжают лечение, причем 8 пациентов по месту жительства. У 8 наблюдается выраженная благоприятная динамика в плане уменьшения полостей распада. Таким образом, клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие , как легочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

Исходя из приведенных данных, методы коллапсотерапии являются эффективным инструментом в руках, как фтизиатров, так и хирургов. Применение данных методов значительно сокращают частоту послеоперационных осложнений, позволяет адекватно подготовить больного к радикальной операции, и улучшает общий прогноз болезни.

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность применения пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

На правах рукописи

БЛГДАСАРЯН ТАТЕВИК РАФИКОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член - корр PAMII, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин В.В.)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Васильева Ирина Анатольевна. Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Снгаев Анатолий Тихонович.

Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеповна. Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич.

Защита диссертации состоится 11 ноября 2008 г в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН Адрес института 107564, г Москва, Яузская аллея, д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В связи с увеличением частоты лекарственно устойчивого туберкулеза, агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулезом легких (Шилова М В , с соавт, 2002, 2006, Васильева И А 2004, Ерохин В В , 2004, 2006) Проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам приобрела в последнее время глобальное значение (Хоменко АГ, 1995, Чуканов В И, Васильева И А., 1996, 2005,2007) Резистентный туберкулез - один из самых важных показателей неэффективной борьбы с этим заболеванием и основная причина пандемии туберкулеза во всем мире (Мишин В Ю , Чуканов В И , 2000, Шилова М В , 2008, Musser J, 1998, Chan С К, Chau С Н, 2000) Особенно настораживает неуклонный рост числа случаев болезни с множественной (МЛУ) и обширной (XDR) лекарственной устойчивостью возбудителя, трудно поддающихся лечению В России в 2006 г распространенность МЛУ туберкулеза среди впервые выявленных случаев по сравнению с 1999 годом выросла с 6,7% до 9,4% , а ранее леченых - с 10,6% до 20,3% Низкая эффективность терапевтических методов лечения этих категорий больных ведет к развитию запущенных распространенных деструктивных форм (Хоменко А Г, с соавт 1997, 1999, Васильева И А, 2002, Чуканов В И, Мишин В Ю, 2001 , 2006) Больные МЛУ туберкулезом на протяжении длительного периода времени остаются инфекционно опасными и представляют потенциальную угрозу для окружающих (Хоменко А Г., Чуканов В И, 2000, Егоров Е А, 2008, Wilson S М 1998, Rattan А, Kalia А, 1998, Drobniewski F , Ruddy М, 2002) Адекватная химиотерапия больных, выделяющих микобактерии с множественной или обширной лекарственной устойчивостью, предусматривает назначение оптимальной комбинации

химиопрепаратов второго, резервного ряда Однако, набор препаратов резерва ограничен, а их противотуберкулезная активность значительно уступает действию основных Кроме этого, лечение резервными химиопрепаратами осложняется их высокой токсичностью и, как следствие, плохой переносимостью больными, развитием нежелательных реакций В этих условиях вновь актуальным стало использование методов коллапсотерапии искусственного пневмоторакса (ИП) и пневмоперитонеума (ПП) в лечении сложной когорты больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерии

Оценить эффективность пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые М tuberculosis

1. Изучить эффективность пневмоперитонеума в печении вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих первично устойчивые микобактерии туберкулёза (МБТ)

2. Изучить эффективность использования пневмоперитонеума в когорте ранее леченых больных деструктивным лекарственно устойчивым (ЛУ) туберкулезом легких

3. Оценить динамику регионарного кровотока в легких при применении пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ

4. Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких на различных этапах лечения с использованием пневмоперитонеума

5. Изучить возможности и эффективность сочетанного применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума (комбинированной коллапсотерапии) при поликавернозном распространенном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью МБТ.

6. Разработать алгоритм использования пневмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии в лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких

Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике

- проведена сравнительная оценка эффективности применения пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в т ч с множественной (МЛУ) и обширной (X-DR)

- изучено состояние регионарного кровотока легких в процессе использования пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких

- проведена динамическая оценка функции внешнего дыхания при наложении и поддержании пневмоперитонеума у больных ЛУ туберкулезом легких

- разработаны показания и противопоказания для применения комбинированной коллапсотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих ЛУ МБТ

Практическая значимость работы.

Определена эффективность использования пневмопериотонеума в комплексном лечении различных групп больных с деструктивным ЛУ туберкулезом легких. Расширены показания для использования пневмоперитонеума.

Разработана методика комбинированной коллапсотерапии в лечении больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с ЛУ МБТ

Разработан алгоритм комплексного лечения с использованием методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких

Основные положения, выносимые па защиту.

1 Применение пневмоперитонеума существенно повышает эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ по критериям прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада

2 Использование пневмоперитонеума существенно повышает эффективность комплексного лечения ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с множественной и обширной лекарственной устойчивостью

3 На начальном этапе лечения пневмоперитонеумом наблюдается усиление регионарного легочного кровотока в зоне интереса

4 Применение пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулезом лёгких не влияет на функцию внешнего дыхания (ФВД), что позволяет применять метод и при сниженных значениях ФВД

5 Использование комбинированной коллапсотерапии значительно повышает эффективность комплексного лечения больных поликавернозным распространенным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в т ч с множественной и обширной

Внедрепие результатов исследования в практику.

Результаты проведенных научных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2003,2004), научно-практической конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2005), конгрессе Европейского респираторного общества (2004)

Работа апробирована на совместном заседании фтизиатрического и клинико-рентгенологического отделов ГУ ЦНИИТ РАМН (2008) Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественной и зарубежной печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы

В диссертации представлено 50 таблиц и 59 рисунков Список литературы включает 304 источника отечественных и зарубежных авторов

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач нами обследовано 456 больных деструктивным туберкулезом легких с бакгериовыделением в возрасте от 20 до 60 лет Из них мужчин было 289 (63,4%), женщин -167 (36,6%) Лица в возрасте от 20 до 39 лет составляли 90,6% всех больных (413 пациента)

Из 456 больных 193 (42,3%) были впервые выявленные, до поступления в клинику ЦНИИТ не получавшие противотуберкулезные препараты, и 263 (57,7%) - ранее леченые, из них с неудачей первоначального лечения - 128 (48,7%), с рецидивом - 50 (19%), хронические - 85(32,3%)

По клиническим формам туберкулеза легких больные распределились следующим образом инфильтративный туберкулез был диагностирован у 134 (29,4%) больных, диссеминированный - у 61 (13,4%) больного, кавернозный-у 137 (30,0%), фиброзно-кавернозныйу 117 (25,7%) иказеозная пневмония выявлена у 7 (1,5%) пациентов Туберкулезный процесс в легких в подавляющем большинстве случаев (у 341 пациента - 74,8%) был распространенным, захватывая 3 и более долей , у 115 больных (25,2%) процесс занимал 1-2 доли легкого Двусторонние процессы наблюдались в 62,9% случаев (у 287 из 456 пациентов) Деструктивные изменения в виде формирующихся и уже сформированных каверн обнаруживались у всех 456 больных, при этом, у 94,5% выявлялись деструкции размерами 2 и более см в диаметре В результате микробиологического обследования при поступлении у всех 456 больных было выявлено бактериовыделение методами микроскопии и посева мокроты на питательные среды Во всех случаях выделенная культура микобактерий была

устойчива к противотуберкулезным препаратам по данным метода абсолютных концентраций и/или автоматизированной системе БАКТЕК-960 Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), подразумевавшая устойчивость не менее, чем к двум основным противотуберкулезным препаратам одновременно (изониазиду и рифампицину), имела место у 278 (61,0%) больных Из них у 104 (22,8%) пациентов выявлялась обширная ЛУ (extensively drug resistance -XDR), включающая МЛУ в сочетании с резистентностью к 2-м препаратам резервного ряда - аминогликозиду(Ат/ К) и фторхинолону(Рс[) Остальные 178 больных (39,0%) выделяли микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам и их сочетаниям

Химиотерапия проводилась по стандартным режимам с учетом конкретной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам Во всех случаях химиотерапия состояла из 2-х фаз интенсивной(начальной) и фазы продолжения При моно- или полирезистентности в интенсивную фазу назначали режим из 2-3-х препаратов основного и 2-х препаратов резервного ряда согласно результатам микробиологического исследования мокроты на чувствительность

Больные, выделявшие МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, получали лечение по 4-му стандартному режиму приказа №109 от 21 03 03 МЗ РФ При этом, в начальной фазе схема терапии состояла из 5-ти препаратов резервного ряда, включая аминогликозид или капреомицин, фторхинолон, ПАСК, циклосерин или протионамид,

При обширной резистентности возбудителя назначали вынужденную комбинацию из 4-х противотуберкулезных препаратов, к которым микобактерии сохранили чувствительность

Длительность интенсивной фазы химиотерапии определялась сроками прекращения бактериовыделения В фазе продолжения применяли не менее 3-х противотуберкулезных препарата резервного ряда, к действию которых микобактерии были наиболее восприимчивы

В соответствии с задачами настоящего исследования в лечении 286-ти больных наряду с химиотерапией применяли методы коллапсотерапии с помощью пневмотораксного аппарата АПП -400-01 Из них 204 больным накладывали пневмоперитонеум (ПП), а 82 пациентам проводили комбинированную коллапсотерапию - пневмоперитонеум в сочетании с искусственным пневмотораксом

Методы коллапсотерапии варьировали в зависимости от характера и локализации деструктивных изменений в легких

Пневмоперитонеум по методике Винник J1 А, 1999г, назначали больным ЛУ туберкулезом с деструкциями, расположенными в различных отделах легких Методику комбинированной коллапсотерапии применяли у больных распространенным туберкулезом с наличием множественных сформированных каверн, локализованных одновременно в верхних и нижних/или средних долях легких Сочетанную коллапсотерапию начинали с пневмоперитонеума, далее спустя 2-3 месяца присоединяли искусственный пневмоторакс на стороне верхнедолевой локализации каверн(ы) Противопоказаниями к наложению пневмоторакса считали воспалительные и дегенеративные изменения в бронхах, в тч специфического характера, ранее перенесенное хирургическое лечение, на стороне поражения, наличие выпота в плевральной полости, перенесенный ранее плеврит Продолжительность комбинированной коллапсотерапии составляла не менее 8 месяцев Прекращение искусственного пневмоторакса (роспуск) проводилось постепенно под контролем рентгеноскопии путем уменьшением объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями

Во всех случаях коллапсотерапевтические методы начинали применять в интенсивной фазе лечения параллельно с химиотерапией препаратами резервного ряда

Изучение эффективности пневмоперитонеума проводили раздельно у впервые выявленных больных, не получавших прежде противотуберкулезную терапию, и у ранее леченых Среди больных впервые выявленным поражением (130 чел) преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом легких -у 87( 66,9%), диссемшшрованный процесс выявлялся у 26 ( 20%), кавернозный - у 14 ( 10,8%), фиброзно-кавернозный - у 2-х ( 1,5%), казеозная пневмония - у 1 (0,8 %) больного Во всех случаях определялись деструктивные изменения легких преимущественно в виде формирующихся у 100 (76,9%) и сформированных тонкостенных или фиброзных полостей распада у 30 (23,1%) больных Каверны размерами 2-4 см в диаметре выявлялись - у 110 ( 84,6%), более 4 см - у 5( 3,8%), и менее 2-х - у 15 (11,5%) пациентов При этом, у 96 (73,8%) больных процесс распространялся на 3-5 долей, а двустороннее поражение легких определялось у 92 (70,8%) больных Все больные выделяли лекарственно устойчивые микобактерии монорезистентные - в 16,9% наблюдениях, полирезистентные - в 52,3 %, МЛУ МБТ - в 30,8%

Для решения задач, поставленных в исследовании, всех больных разделили на 2 группы В 1-ю группу вошли 83 пациента, в лечении которых наряду с химиотерапией применяли пневмоперитонеум Вторую контрольную группу составили 47 пациентов, получавших только терапевтическое лечение Группы были сопоставимы по клиническим формам, распространенности специфического процесса в легких, характеру и размерам полостей распада, спектру лекарственной устойчивости МБТ

Эффективность комплексного лечения в наблюдаемых группах оценивалась по динамике клинических проявлений болезни и прекращения бактериовыделения, а также по частоте заживления деструктивных изменений в легких

Сравнительный анализ выраженности синдрома интоксикации показал более высокую эффективность комплексного лечения у больных 1 группы по сравнению со 2-ой Так, через 1 месяц лечения у больных 1-й группы интоксикационный синдром был полностью купирован в 27,7% (у 23 из 83 пациентов), а через 3 месяца - в 89,1% (74 из 83) наблюдений, в то время как у больных 2-й группы удалось достичь подобных результатов в эти же сроки лишь в 19,2% и 48,9% случаях соответственно, р .40%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

а 1 группа И 2 группа

примечание: * - р 30%

| СУ + без динамики

ПП+ ИП2ме(„ химиотерапия

ПП+ИП 4-6 мес. химио!ерапин

химиотерапия консультация хирур!а

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Багдасарян Т Р, Васильева И А, Сигаев А Т, Чуканов В И Искусственный пневмоперитонеум в комплексном лечении больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза Шроблемы туберкулёза и болезней легких -2006 -№8- с 23-26

2 Чуканов В И, Мишин В Ю , Сигаев А Т, Васильева И А, Осадчая О А, Перфильев А В , Наумова А Н , Багдасарян Т Р Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулёзом легких, с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий Шроблемы туберкулеза и болезней лёгких -2004 -№8 -с 22-24

3 Мишин В Ю, Чуканов В И, Васильева И А, Осадчая ОА, Багдасарян Т Р , Комисарова О Г, Дейкина О Н, Наумова А Н , Полосухин С М, Садовский А И Искусственный пневмоторакс в лечении больных деструктивным туберкулезом легких, с устойчивостью микобактерий туберкулеза к сочетанию основных и резервных препаратов \\ XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов - М - 2005 - с 208

4 Чуканов В И, Багдасарян Т Р Эффективность применения искусственного пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза \\ Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Ташкент - 2005 -с 134-136

7 Vasilyeva I A, Bagdasaryan Т R, Chukanov VI The efficacy of artificial pneumoperitoneum (APP) ín the management of patient with drug resistant pulmonary ТВ \\ 3-d Congress of European Región International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) -2004 - P 50

Mishin V , Chukanov V , Bagdasaryan T, Naumova A Efficacy of artifitial pneumothorax in the management of multidrug resistant (MDR) patients with pulmonary TB \\ 3-d Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases -2004 - P 56