Патогенез и патоморфология туберкулеза
Туберкулез - хроническая болезнь животных и человека (чахотка). Вызывается mycobacterium tuberculosis. Характеризуется образованием в органах и тканях туберкулов (бугорков), подвергающихся казеозному некрозу и иногда петрификации.
1889г. - Морган описал как чахотку. В конце 19 века - "жемчужница", которая рассматривалась как одно из течений сифилиса. В 1882г. Кох доказал, что возбудитель это бактерия.
Пути заражения: алиментарно, контактный, половой, аэрогенный.
Возбудитель: кислотоспитрощелочеустойчивая полиморфная палочка, 4-5 мкм, спор нет, окраска по Циль-Нильсону, Гр+.
Различают 3 типа: M. Humanus (человека),
M. bovis (бычий тип),
Болезнь развивается в определенных условиях: плохое питание, повышенная влажность и другие условия, которые приводят к понижению резистентности.
География: широко распространена, но в Дании, Англии и других высокоразвитых странах не регистрируется.
Чувствительность: к M. Humanus - человек, крс, мрс, свиньи, собаки, кошки, обезьяны; к M. bovis - крс, козы, свиньи, плотоядные, человек, лошади, овцы; к M. avis - птицы, барсуки, менее чувствительны крс, свиньи, человек.
Патогенез: при внедрении возбудитель вызывает воспалительную реакцию с образованием туберкулезной гранулемы. Она имеет специфическую структуру: внешне-бугорок, который с развитием процесса подвергается казеозному распаду, обызвествлению и инкапсуляции. Это называют первичным туберкулезным аффектом (даже если есть невосприимчивость организма).
Различают аффект: 1. полный - развитие гранулемы на месте внедрения и в региональном лимфоузле;
2. Неполный - только на месте внедрения. Может быть так, что на месте внедрения гранулема не развивается, но развивается в региональном лимфоузле. Кровь и лимфа разносят возбудителя в органы и ткани, что приводит к появления вторичных (метастазических) гранулем. Это явление называется генерализованный туберкулез. Структура гранулемы: на место внедрения поступают нейтрофилы и гистеоциты. Клетки здесь погибают и образуют дентрит (причем гибель клеток идет по типу кариолизиса и кариопикноза). Вокруг этого участка располагается эпителиоидные клетки, лимфоидные клетки, Т-лимфоциты, ближе к периферии обнаруживают гигантские клетки Пирогова-Лангханса ( эти клетки характерны и важны для диагностики). Далее располагаются фибробласты и фиброциты, образуя соединительно-тканную капсулу; на границе со здоровой тканью может быть скопление возбудителя. Через 1-3 месяца этот бугорок претерпевает петрификацию.
Если возникает воспаление, то оно протекает по типу пролиферативного ( при благоприятных условиях) и по типу экссудативного воспаления (при неблагоприятных условиях). Если вокруг туберкула обнаруживают перифокальную зону (красная кайма), то это говорит об обострении туберкулезного процесса, т. е. переходу пролиферативного воспаления в экссудативное.
По форме и величине туберкулез может быть
1. Миллиарный (у свиней, кур) -размер до просяного зерна, ядро в центре;
2. Узелковый (течение по пролиферативному типу) :
а) мелкоузелковый (до горошины);
б) среднеузелковый (горошина-грецкий орех);
в) крупноузелковый (более грец. ореха);
3. Очаговый ( протекает по экссудативному типу) :
Диагноз ставится комплексно. В благополучном хозяйстве постановка диагноза должна быть обязательно подтверждена вскрытием и лабораторным исследованием. Патологический материал берут на границе со здоровой тканью (с захватом здоровой ткани). Фиксация для бактериологического исследования 30% глицерином, для гистологического исследования- 10% нейтральный раствор формалина.
Туберкулез легких : протекает чаще в виде мелкоузелковых поражений и пневмоний пролиферативного и экссудативного типа.
*Ацинозная пневмония-характеризуется очажками, ограниченными ацинусом-совокупностью легочных альвеол, обслуживаемых конечной бронхиолло. *Ацинозно-нодозная пневмония возникает в результате слияния смежно расположенных ацинозных очажков.
*Лобулярная пневмония-возникает при поражении в пределах легочной дольки. Как правило всегда поражаются региональные лимфоузлы (бронхиальные, средостенные). *Лобарная пневмония характеризуется казеозным некрозом целых легочных долей, чаще передних.
Туберкулез серозных покровов - "жемчужница" у крс, характеризуется образованием множества узелков, каждый из которых имеет строение туберкула (это обьясняется сильным развитием системы лимфатических сосудов в серозных покровах). У других животных-в виде казеозного плеврита, перитонита или перикардита с отложением на покровах казеозных масс и образованием туберкулов. Почки, печень, региональные лимфоузлы - миллиарное, крупноочаговое или очаговое поражение. ЖКТ-на слизистой оболочке открытые узелки с казеозом в центре, которые потом слущиваются и образуются язвы с валикообразным обрамлением.
Туберкулез лимфоузлов : узелковый, диффузный или лучистый казеоз, увеличены, бугристые, с очагами петрификации.
Костный мозг - (обычно поражается у плотоядных, но может и у других) миллиарное или крупноузелковое поражение (как при генерализованном туберкулезе).
Половые органы - контактное заражение, проявляется в виде узелкового или крупноузелкового поражения. У животных-при попадании возбудителя с подстилки.
Глаза - поражение при генерализованном туберкулезе (но может быть и при первичном туберкулезе).
Скелетные мышцы-при генерализованном туберкулезе, поражаются редко в виде отдельных туберкулов.
Туберкулез костей - у млекопитающих встречается редко, за исключением человека; поражаются части тела позвонков в виде казеозного некроза с полным или частичным их разрушением (искривление позвоночника).
Молекулярные механизмы патогенеза туберкулеза у человека
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, протекающее с внутриклеточным (в макрофагах) паразитированием микобактерий. Несмотря на самую современную химиотерапию, лечение туберкулеза, как правило, бывает длительным и не всегда эффективным. Одной из причин безуспешного лечения данной инфекции по общепринятому мнению является недостаточная эффективность защитных механизмов макроорганизма, в значительной мере генетически обусловленных. Сведения об участии иммунной системы, складывающихся межклеточных взаимодействиях, накопленные за последние десятилетия, изменили (уточнили) представления о патогенезе туберкулеза.
Туберкулез чаще всего развивается в результате заражения МБТ, которые выделяет в окружающую среду больной человек. Респираторный тракт, а так же кишечник являются входными воротами инфекции. Таким образом, основной путь проникновения патогена – аэрогенный, но возможен и алиментарный. Определенную роль при аэрогенном заражении играет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. Аналогичным образом, при алиментарном пути проникновения микобактерий защитную роль играет переваривающая функция желудочно-кишечного тракта.
После проникновения патогена в легкие важную роль в защите от инфекции играют альвеолярные макрофаги. Эти клетки непосредственно подавляют рост бактерий, фагоцитируя их, а также они участвуют в реакциях клеточного противотуберкулезного иммунитетах.
Процесс фагоцитоза можно разделить на несколько следующих друг за другом этапов. В первую очередь бактерия прикрепляется к фагоциту, затем следует фаза поглощения микроорганизма, и как следствие ингибиция роста или уничтожение инфекта.
Процесс прикрепления микобактерий к фагоцитам осуществляется посредством рецепторов комплемента, маннозных рецепторов и других рецепторов клеточной поверхности макрофага. Взаимодействие между маннозными рецепторами и инфектом происходит при помощи гликопротеина клеточной стенки микобактерий, имеющего маннозный остаток на обращенной во внешнюю среду части молекулы.
Мутации генов, белковые продукты которых вовлечены в механизмы иммунологической защиты, определяют степень резистентности к инфекциям. Маннозо-связывающий белок (МВР) является Са-зависимым белком плазмы крови. Выявлено, что у человека этот белок осуществляет функцию активатора системы комплемента, кроме того, он действует непосредственно как опсонин, взаимодействуя с рецепторами макрофагов.
Исследовали взаимосвязь полиморфизма гена МВР с чувствительностью к легочному туберкулезу в Индии. Анализ показал, что с туберкулезом ассоциированы три точечных замены в исследуемом гене. Аналогичное исследование, проведенное в Гамбии, выявило связь полиморфных вариантов данного гена с развитием легочной формы туберкулеза.
Фагоцитирующая клетка выбрасывает окружающие микроорганизм псевдоподии, которые затем сливаются на периферии, образуя окруженную мембраной вакуоль. Микобактерии, находящиеся в фагосоме попадают под воздействие целого ряда неблагоприятных факторов, направленных на их уничтожение. К таким факторам можно отнести слияние фагосомы с лизосомами, содержащими литические ферменты. Так же макрофаг способен производить реактивные радикалы кислорода и азота, играющие, вероятно, основную роль в уничтожении инфекта внутри макрофага. Установлено, что “нокаутированные” по гену индуцибельной синтазы оксида азота (NOS2) мыши не способны противостоять туберкулезной инфекции, у них наблюдался усиленный рост M. tuberculosis в легких, селезенке и печени. Макрофаги этих мышей не производили NO и инфекция распространялась.
Если макроорганизм не в состоянии устранить внутриклеточно размножающихся микобактерий, то в результате хронического воспаления в месте освобождения антигенов происходит скопление большого числа макрофагов, которые выделяют фиброгенные факторы и стимулируют образование грануляционной ткани и фиброза. Возникшая гранулома представляет собой попытку организма ограничить распространение персистирующей инфекции. Однако при интенсивном размножении микобактерий в организме человека и малоэффективном фагоцитозе выделяется большое количество токсичных веществ и индуцируется гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность бурного внеклеточного размножения, что обусловливает прогрессирование туберкулеза.
Важную роль в противотуберкулезной защите играет, секретируемый макрофагами и моноцитами цитокин – фактор некроза опухолей (TNF). Он принимает участие в индукции формирования гранулемы, а так же способствует активации Т-клеток, тем самым повышая антибактериальную активность макроорганизма. На модели мышей с “нокаутированным” геном, кодирующим рецептор для TNF, продемонстрировано существенное значение фактора некроза опухолей для выживания в условиях туберкулезной инфекции. В настоящее время известно несколько мутаций гена TNFА, находящегося в локусе главного комплекса гистосовместимости, однако их связь с туберкулезом не выявлена. Так, в небольшом исследовании, проводившемся в Гамбии, не обнаружили ассоциации полиморфизма 308G/A гена TNFА с клинически подтвержденным туберкулезом. Такой же результат был получен при поиске взаимосвязи полиморфизма гена TNFА c туберкулезом в Бразилии.
При поиске конкретных генетических систем, отвечающих за развитие восприимчивости или резистентности к туберкулезу, в первую очередь обращалось внимание на главный комплекс гистосовместимости человека – HLA-систему, в которой расположены гены иммунного ответа. При этом продукты данного комплекса – антигены HLA – выступали в качестве биологических маркеров. Результаты анализа ассоциаций аллелей HLA-комплекса с туберкулезом показали связь DR-локуса с заболеванием, к тому же выявили высокую рассовую и этническую специфичность. В русской популяции заболевание ассоциировалось с В5, В14 и В17 антигенами HLA-комплекса. Вероятно, гены комплекса HLA оказывают влияние на восприимчивость к туберкулезу, регулируя силу иммунного ответа и обуславливая этнические различия в подверженности ТБ.
Также была выявлена ассоциативная взаимосвязь ряда генетических маркеров – фенотипов крови с возникновением туберкулеза и с характером уже возникшего заболевания. Анализировали распределение фенотипических и генных частот 9 генетических локусов белков крови: ингибитора протеаз, трансферрина, фосфоглюкомутазы 1, кислой эритроцитарной фосфотазы 1, гаптоглобина, витамин-Д-транспортирующего белка, глиоксалазы 1, комплемента и эстеразы Д. При этом выявили существование различий между больными туберкулезом легких и практически здоровыми людьми. Эти различия выражаются в накоплении у больных туберкулезом одних фенотипов и в уменьшении частот других фенотипов. Следует отметить, что полученный эффект касался в основном одних и тех же 6 белковых локусов, что подтверждает их реальное значение в дифференциации между больными ТБ и здоровыми людьми.
С целью картирования генов предрасположенности к туберкулезу группа исследователей провели широкомасштабное сканирование генома с использованием 299 высокоинформативных ДНК – маркеров у 173 пар сибсов, полностью конкордантных по развитию туберкулеза. При этом выявили 2 локуса предрасположенности – на длинных плечах хромосомы 15 и Х.
На основании экспериментальных исследований, проведенных А.М. Морозом и В.Г. Торонджадзе (1977), были выявлены две линии мышей, оппозитные по своей чувствительности к туберкулезной инфекции. У резистентных линий после внутривенного заражения микобактериями туберкулеза наблюдаются длительный латентный период и медленное развитие инфекционного процесса, выражающееся в персистенции микобактерий на фоне незначительных гранулематозно измененных тканей, не приводящих к гибели животных. В то же время заражение мышей чувствительной линии приводит к быстрому размножению микобактерий в тканях, образованию гранулем в легких, селезенке, печени и быстрой гибели животных. На этих линиях исследователи изучили некоторые механизмы естественной резистентности и приобретенного иммунитета и высказали предположение, что устойчивость к инфекциям во многом зависит от способности макрофагов подавлять рост микобактерий в своей цитоплазме. Проведенные позднее эксперименты на 60 мышах двух линий, одна из которых чувствительна, другая устойчива к туберкулезной инфекции, полностью подтвердили данное предположение.
Важнейший этап патогенеза туберкулеза - персистенция возбудителя в фагосомах макрофагов. Макрофаги поглощают патоген в очагах воспаления, но часто теряют способность элиминировать его в лизосомах, что в итоге приводит к их массированному внутриклеточному размножению и последующему выходу из погибших клеток. Получены данные, свидетельствующие о том, что имеются существенные различия в судьбе фагосом, содержащих вирулентные и авирулентные микобактерии, поскольку только первые препятствуют их слиянию с лизосомами.
С точки зрения развития новых подходов к лечению туберкулеза очевидна необходимость контроля прохождения микобактерий по эндосомально-лизосомальному пути: от ранней эндосомы - к поздней, от поздней эндосомы – к лизосоме.
Одним из генов предрасполагающих к развитию туберкулеза является NRAMP1 (от англ. Natural-Resistance-Associated Macrophage Protein 1 gene – ген макрофагального протеина 1, ассоциированного с естественной резистентностью). Более того, R. Bellamy и соавт. отнесли NRAMP1 к основным кандидатным генам туберкулеза у человека. Белковый продукт этого гена имеет вес около 60 кД, он локализован в лизосомальном компартменте покоящегося макрофага, но во время фагоцитоза он работает на мембране фагосомы. Nramp1 участвует в процессах активации макрофагов, являясь ключевым звеном в механизме транспорта нитритов из внутриклеточных компартментов в более кислую среду фаголизосомы, где он способен вступать в химическую реакцию с образованием NO.
Белок входит в семейство функционально связанных мембранных белков (к этому семейству относят также Nramp2), ответственных за транспорт двухвалентных катионов, таких как Fe2+, Mn2+, Zn2+, Cu2+
Известно, что ионы металлов являются жизненно важными элементами, участвующими во многих метаболических реакциях, происходящих в каждой живой клетке. Следовательно, недостаток, избыток или отсутствие данных элементов может привести к развитию какого-либо патологического состояния или даже к гибели клетки. Постоянство ионов металлов в организме обеспечивается регуляцией их потребления, хранения и выведения. Для того чтобы поддерживалась необходимая концентрация ионов, каждая клетка обладает определенной системой, обеспечивающей транспорт веществ через мембрану. Сбой этой системы или ее части может повлечь за собой потерю равновесия между выведением и поступлением веществ, что приведет к изменению внутриклеточной концентрации ионов. Недостаточный транспорт ионов может оказаться причиной нехватки жизненно важных метаболических элементов, а чрезмерное их накопление может вызвать токсическое воздействие этих же веществ, ведущее к гибели клетки. Возможно, что антибактериальная функция Nramp1 заключается в создании неблагоприятной для бактерии окружающей среды внутри фагосомы.
Во время фагоцитоза микроба макрофаг продуцирует активные кислородные метаболиты, которые являются токсичными для бактерии. Выживание патогена во время кислородозависимой перестройки метаболизма фагоцита обеспечивается микробными ферментами, большинство из которых содержат ионы металлов в своих активных центрах.
В свою очередь истощение запаса ионов металлов в фагосоме, вызванное транспортной деятельностью макрофагального белка ассоциированного с естественной резистентностью, приводит к снижению продукции металлосодержещих ферментов поглощенной бактерией.
С
ледовательно, дефекты продукции или функции Nramp1 могут приводить к нарушению его транспортной функции и, как следствие, к повышению чувствительности к внутриклеточным патогенам, таким как микобактерии ( рис.1 ).
Рис.1. Схема антибактериального действия NRAMP1
Опыты, проведенные на инбредных мышах, показали, что уровень естественной резистентности к внутривенному заражению низкими дозами M. bovis (BCG) контролируется одним геном, локализованным в проксимальном регионе мышиной хромосомы 1. Этот локус обозначили как Bcg (также он известен как Lsh или Ity). Два различных фенотипа Bcg были ассоциированы с чувствительностью (Bcg-s) и с резистентностью (Bcg-r) на ранней стадии инфекции, вызванной M. bovis, M. avium, M. lepraemurium, Leishmania donovani, Salmonella typhimurium.
Экспериментальные исследования показали, что через 3 недели после заражения 10 КОЕ M. bovis (BCG) из селезенки мышей Bcg-s высевается на 3-4 порядка больше микобактерий, чем из селезенки мышей Bcg-r. Результаты исследований на моделях мышей позволили утверждать, что высокая чувствительность линий мышей Bcg/Lsh/Ity к заражению внутриклеточными патогенами объясняется дефектом локализованного на 1-ой хромосоме гена в локусе Bcg.
Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.
У больных туберкулезом детей.
Причины и патогенез синдрома бронхообструкции (БОС)
Бронхолегочные поражения являются частым (17-35%) осложнением первичного туберкулеза у детей раннего возраста, и обусловлены прогрессированием туберкулезного процесса.
Причины прогрессирования туберкулеза у детей:
- позднее выявление туберкулезного процесса;
- неэффективная химиотерапия обусловленная монотерапией,
- наличием первичной лекарственной устойчивости;
- прогрессирование туберкулеза на фоне перенесенных заболеваний (детские инфекционные болезни, грипп, тяжелые ОРВИ и др.).
К группе риска по развитию бронхолегочных осложнений относят больных туберкулезом детей:
- не привитых вакциной БЦЖ;
- первого года жизни и раннего возраста;
- из очагов туберкулезной инфекции;
- в анамнезе которых имеются указания на частые заболевания органов дыхания;
- из социально- дезадаптированных семей.
Синдром бронхообструкцииу больных туберкулезом обусловлен нарушением проходимости бронхиального дерева.
Причины нарушения бронхиальной проходимости:
а) механическое (компрессионное) сдавление бронха увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами;
б) развитие туберкулезного воспаления в бронхах: разрастание грануляций и язвы в стенке бронха или обтурация бронха казеозными массами при формировании лимфобронхиальных свищей;
с) нервно-рефлекторное и аллергическое воздействие на стенку бронха МБТ и продуктами их жизнедеятельности (явления бронхоспазма, отека и гиперсекреции слизистой бронхов).
4.3. Туберкулёз бронхов.
Туберкулёз бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является вторичным поражением, осложняющим первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Пути проникновения МБТ в стенку бронха:
1. Контактный (процесс переходит с пораженных лимфоузлов периваскулярным и перибронхиальным путем на стенку бронха).
2. Лимфогенный путь.
3. Гематогенный путь (это спорный вопрос – при гематогенном прогрессировании).
4. Спутогенный путь (через мокроту) – проникновение МБТ в слизистую оболочку и крипты слизистых желёз бронхов при деструктивных формах туберкулёза у подростков.
Патоморфологические формы туберкулеза бронхов:
Инфильтративная форма туберкулёза бронхов характеризуется ограниченным поражением стенки бронха, которое имеет округлую или вытянутую (удлиненную) форму. Стенка бронха в этом месте утолщена, гиперемирована. Хрящевой рисунок бронха в этом месте не дифференцируется. При этой форме туберкулёза бронхов просвет бронха может оставаться нормальным, т.е. не изменяться.
Язвенная форма туберкулёза бронхов – чаще локализуется в устьях долевых и сегментарных бронхов. Характер язвы определяется преобладанием воспалительных реакций. С преимущественно продуктивной реакцией формирующиеся язвы обычно поверхностные, ограниченные, с незначительными воспалительными изменениями в окружности, с гладкими или покрытыми грануляциями дном и мало подрытыми краями.
Процессы, протекающие с выраженной экссудативно-некротической реакцией, характеризуются большой распространенностью, выраженной гиперемией (ярко-красного цвета), отёчностью. Язвы при этом глубокие, с серо-грязным налётом, кровоточащими грануляциями.
Свищевая (фистулезная) форма это лимфобронхиальный свищ, который обусловлен переходом процесса с лимфатического узла на стенку бронха. Перед прорывом лимфатического узла на слизистой бронха появляется белесоватый участок, напоминающий стержень фурункула. После прорыва содержимого лимфатического узла в бронх формируется свищевое отверстие, воронкообразной формы, из которого при нажатии бронхоскопом выделяются желтовато-белые массы – казеоз..
Неспецифические эндобронхиты – следующая форма поражения бронхов при туберкулёзе. Выявляются (по доктору Шестериной) у половины больных с первичным туберкулёзом. Они представляют собой ограниченный катаральный эндобронхит (результат распространения перифокального воспаления). При этом степень воспалительных изменений умеренная. Гнойный эндобронхит возможен только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Особенности поражения бронхов при первичном туберкулезе:
1. Увеличенные лимфатические узлы оказывают на бронхи, прежде всего, механическое давление, что вызывает или сужение просвета, или локальное выбухание бронхиальной стенки. Чаще это встречается у детей в младшем, раннем возрасте в силу их анатомических особенностей: стенки бронха мягкие, податливые.
2. Для первичного туберкулёза более характерно формирование лимфобронхиальных свищей. При длительно существующих свищах вокруг этого отверстия развиваются грануляции, напоминающие эндобронхиальную опухоль (по типу цветной капусты).
3. Исходом туберкулёза бронхов является развитие рубцовых изменений бронхиальной стенки. Степень их выраженности бывает различная: от малозаметных белесоватых участков до белесоватых крупных участков, приводящих к деформации бронха со стенозированием.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН КЛИНИЧЕСКИХ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ по дисциплине Фтизиатрия ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПЕДИАТРИЯ
Тема клинического практического занятия
1
Эпидемиология туберкулеза. Возбудитель туберкулеза. Патоморфология туберкулеза
2
Обследование больного. Основные клинические симптомы туберкулеза. Деонтология во фтизиатрии. Методы выявления и диагностики туберкулеза
3
4
5
6
7
Клиническая классификация туберкулеза. Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первичное инфицирование. Долокальные формы первичного туберкулеза
8
9
Диссеминированные формы туберкулеза
10
К линические формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония
11
Туберкулема легких. Туберкулезный плеврит
12
Деструктивные формы туберкулеза. Осложнения туберкулеза
13
14
15
Работа учреждений общей лечебно-профилактической сети по выявлению и профилактике туберкулеза среди детей, подростков и взрослых. Группы риска по туберкулезу. Итоговое тестирование
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ по дисциплине Фтизиатрия ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПЕДИАТРИЯ
Исторические сведения о туберкулезе. Возбудитель туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза
Основные клинические симптомы туберкулеза. Методы выявления и диагностики туберкулеза
Лечение больных туберкулезом
Противотуберкулезный иммунитет. Специфическая профилактика туберкулеза
Патогенез и патоморфология туберкулеза. Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Долокальные формы первичного туберкулеза
План клинических практических занятий по дисциплине Гранулематозные болезни для студентов 5 курса по специальности Педиатрия
Тема практического занятия
Количество часов
Гранулематозное воспаление. Этиология. Морфогенез гранулемы. Классификация гранулематозных болезней
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии. Туберкулез. Этиология. Особенности возбудителя. Эпидемиология. Патоморфология туберкулеза
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии. Клиническая классификация туберкулеза. Патогенез первичного инфицирования и первичного туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии. Клинические формы вторичного туберкулеза
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии. Лепра
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии. Гранулемы и гранулематозное воспаление при микозах, протозоозах и гельминтозах
Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии. Пневмокониозы
Гранулематозные болезни неустановленной этиологии. Саркоидоз. Классификация, клиника, диагностика и лечение
Гранулематозные болезни неустановленной этиологии. Гранулематоз Вегенера
План лекций по дисциплине Гранулематозные болезни для студентов 5 курса по специальности Педиатрия
Тема лекции
Количество часов
Гранулематозное воспаление. Этиология. Морфогенез гранулемы. Классификация гранулематозных болезней
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии
Клиническая классификация туберкулеза. Основные клинические симптомы туберкулеза. Методы выявления и диагностики туберкулеза
Гранулемы и гранулематозное воспаление при микозах, протозоозах и гельминтозах
Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии
Гранулематозные болезни неустановленной этиологии
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Сведения об иммунной системе, межклеточных взаимодействиях в организме, накопленные за последние десятилетия, позволяют по-новому подойти к разработке патогенеза туберкулеза. Формирование полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза как один из итогов полувековой истории противотуберкулезной терапии и заметное увеличение числа больных с иммунодефицитами различной природы создают новые проблемы перед фтизиатрами всего мира. В настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.
The data on immunity and intercellular decades, allow one to have a further insight into the pathogenesis of tuberculosis. Formation of multiresistant strains of Mycobacterium tuberculosis as one of the results of semicentennial history of antituberculous therapy and a noticeable rise in the number of patients with immunodeficiencies of different etiology make phthisiologists in the world to be faced with new problems. There is now a vital need for studying the pathogenesis of tuberculosis both in its premorbidity and progression and for examining morphological changes in the affected organs. If these studies are not under way, it is difficult to understand the causes of the present-day pathomorphism of tuberculosis and higher rates of morbidity, mortality, and therapeutical failures.
А.Г. Хоменко — Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
A.H. Khomenko — Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Т уберкулез чаще всего развивается в результате заражения микобактериями человеческого вида, выделяемыми больным человеком. В ряде районов, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение от животных, заболевание вызывается M. Bovis. Наиболее частый путь заражения – аэрогенный, но возможен алиментарный и весьма редко контактный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Определенную защитную роль при аэрогенном заражении играет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника.
После проникновения микобактерий в организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от многих факторов: возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска, наследственной резистентности или предрасположенности к туберкулезу. Течение туберкулезной инфекции определяет в основном состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.
Процесс взаимодействия легочных макрофагов с микобактериями туберкулеза очень сложен и до конца не изучен. Результат этого взаимодействия определяется рядом механизмов, в том числе определяющих переваривающую способность макрофагов.
При недостаточной переваривающей способности макрофагов микобактерии туберкулеза могут сохраняться в них и даже размножаться, приводя к разрушению макрофагов и выходу из них микобактерий.
Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, а также медиаторы (в том числе интерлейкин-1), которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами, в частности Т-хелперами. Происходит активация Т-хелперов и выделение лимфокинов, в том числе интерлейкина-2, g-интерферона и других лимфокинов. Макрофаги устремляются к месту нахождения микобактерий, так как подавляется фактор угнетения миграции, выделяющийся b-лимфоцитами, под влиянием фактора активации макрофагов (этот фактор отождествляют с интерлейкином-2) возрастает ферментативная активность макрофагов. Активированные макрофаги выделяют также кожно-реактивный фактор, который обусловливает воспалительную реакцию, повышение сосудистой проницаемости. С этим фактором связывают появление повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и положительной туберкулиновой реакции [1]. Кроме Т-хелперов значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры и супрессорные моноциты, которые угнетают иммунный ответ. Таким образом, процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами. Их количественные изменения и функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне [2, 3]. Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принимают вещества, освобождающиеся при разрушении микобактерий. Удалось доказать, что корд-фактор (фактор вирулентности) микобактерий туберкулеза, обусловливающий их рост на плотной питательной среде в виде кос, провоцирует острый воспалительный процесс, а сульфатиды повышают токсичность корд-фактора и, главное, подавляют процесс образования фаголизосом в макрофагах, что предохраняет от разрушения расположенные внутриклеточно микобактерии. При интенсивном размножении микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсичных веществ, индуцируется ПЧЗТ, которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного внеклеточного размножения. Увеличивается число Т-супрессоров, происходит угнетение ПЧЗТ, снижение количества Т-хелперов, что приводит к анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного процесса.
При сравнительно небольшой бактериальной популяции в условиях более эффективного фагоцитоза отмечается другая тканевая реакция – образование туберкулезной гранулемы и формирование туберкулезных очагов. Поскольку величина бактериальной популяции, а также характер течения иммунных реакций на разных этапах туберкулезной инфекции меняются, морфологические проявления у заболевших туберкулезом характеризуются чрезвычайно большим разнообразием.
Клинико-морфологические проявления первичного заражения микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом. В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это было принято считать ранее, возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулем, очагов и др. Первичный туберкулез в результате первичного заражения развивается лишь у 7 – 10% инфицированных, а остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений, заражение проявляется лишь виражем туберкулиновых реакций. Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичной туберкулезной инфекции может объясняться высоким уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также быть следствием иммунитета, приобретенного в результате противотуберкулезной вакцинации БЦЖ.
Первичный туберкулез может протекать с развитием распространенных или множественных изменений или ограниченных воспалительных. Прогрессирующее течение первичного туберкулеза проявляется преимущественно в виде милиарного туберкулеза и менингита, а также в виде первичной казеозной пневмонии с образованием каверны в легком. Такое течение первичной туберкулезной инфекции наблюдается редко и характерно для невакцинированных детей. В настоящее время реже, чем в прежние годы, отмечается хроническое течение первичной туберкулезной инфекции, протекающей у некоторых больных с наличием разнообразных параспецифических проявлений, так называемых масок туберкулеза [4, 5].
Заживление первичного туберкулеза может завершаться с выраженными или малыми остаточными изменениями. В настоящее время, как правило, первичный туберкулез излечивается с небольшими остаточными изменениями. У таких лиц развивается приобретенный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножения бактериальной популяции.
В основе реактивации лежит прогрессирующее размножение микобактерий, находившихся в персистирующем состоянии. Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие различных клинических форм вторичного туберкулеза чаще наблюдаются у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, ослабляющих иммунитет.
Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с новым, повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекцией). Для развития вторичного туберкулеза помимо массивной повторной суперинфекции необходима совокупность ряда факторов, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм.
| Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах следующие: 1) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным течением и тенденцией к заживлению; 2) инфильтративно-пневмонические изменения с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и возможностью либо развития казеозного некроза, либо рассасывания воспалительных изменений; 3) туберкулезная каверна – результат разжижения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада. |
Особо выделяют формы туберкулеза, возникшие вследствие бактериемии при проникновении микобактерий туберкулеза в кровяное русло и развития специфического васкулита. Заболевание может развиваться в виде острого или подострого диссеминированного туберкулеза с поражением многих органов – легких, плевры, печени, селезенки, гортани и др.
Различные сочетания морфологических реакций туберкулезного воспаления создают предпосылки для чрезвычайно большого разнообразия изменений в пораженных органах, особенно при хроническом течении болезни со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому следует добавить, что из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться током лимфы или крови в непораженные участки и различные органы человеческого организма. Исход болезни зависит от течения болезни (прогрессирующего или регрессирующего), эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в течение болезни. Доказано, что в условиях голодания и даже при недостаточном питании, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков. В настоящее время течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в условиях проводящейся противотуберкулезной химиотерапии. В процессе химиотерапии уменьшается микобактериальная популяция и создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Отмечается разное течение инволютивного туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением, стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкулемы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении могут иметь место хронизация или прогрессирование заболевания.
Заживление туберкулезного процесса и последующее излечение зависят не только от уменьшения бактериальной популяции, но и от способности микроорганизма обеспечить регрессию туберкулезного процесса.
При развитии хронического туберкулезного процесса с образованием каверн и появлением лекарственной резистентности микобактерий наступает прогрессирование заболевания, так как химиотерапия малоэффективна, подавления бактериальной популяции не происходит, наоборот, количество микобактерий увеличивается, поражаются все новые участки легких и другие органы. Такой прогрессирующий туберкулезный процесс может быть причиной смертельного исхода, особенно если у больного развивается казеозная пневмония или генерализованный туберкулез с поражением различных внутренних органов. Смертельные исходы заболевания туберкулезом обусловлены не только прогрессирующим течением хронических форм, но и нередким развитием в настоящее время изначально остро прогрессирующих форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой. У взрослых это, как правило, казеозная пневмония с быстрым образованием множественных или гигантских каверн. Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями, а также осложнено неспецифической микрофлорой, повторяющимися легочными кровотечениями, дыхательной недостаточностью и выраженной интоксикацией.
Развитие остро прогрессирующих форм туберкулеза связывают с быстрым размножением микобактерий и образованием огромной бактериальной популяции, уничтожение или уменьшение которой с помощью противотуберкулезных препаратов невозможно вследствие имеющейся к ним полирезистентности микобактерий. Эта точка зрения подтверждается данными о внутригоспитальных эндемических вспышках туберкулеза со смертельными исходами в больницах Нью-Йорка в США. Следует также обратить внимание на подавление функционального состояния иммунокомпетентных систем организма, в частности моноцитарно-макрофагальной, которые в условиях иммунодефицитного состояния не могут осуществить защитную функцию. Роль иммунодефицита в развитии прогрессирующего туберкулеза и его смертельного исхода четко прослеживается у ВИЧ-инфицированных больных. Смертельные исходы наблюдаются также при сочетании прогрессирующего туберкулеза и рака, лейкоза, лимфогранулематоза.
Таким образом, если в недалеком прошлом изучение патогенеза туберкулеза проводилось в основном с точки зрения развития заболевания и его саногенеза, т.е. процессов заживления, в настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.
1. Медуницын Н.В., Литвинов В. И., Мороз А.М. Медиаторы клеточного иммунитета и межклеточного взаимодействия. – М., 1980.
2. Авербах М.М., Гергерт В.Я., Литвинов В.И. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс. – М.,1974.
3. Туберкулез. Руководство для врачей // Под ред. А.Г.Хоменко. – М., 1996.
4. Иванова М.Г., Хмельницкий Б.Я. // Руководство по туберкулезу. – М., 1959. – Т. 2. – С. 241–77.
5. Струков А.И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении. – М., 1948.
Читайте также:
