Пантелеев а м лекция спид туберкулез

Сопредседатели школы: А.К. Иванов – профессор, д.м.н., А.А. Яковлев - профессор, д.м.н.

В последние десятилетия актуальность проблемы туберкулеза все чаще обуславливается вовлечением в эпидемический процесс больных ВИЧ-инфекцией. В 2011 году в мире из 8,7 млн. случаев заболевания туберкулезом 13,0% имели сочетание с ВИЧ-инфекцией и из 1,4 млн. умерших от туберкулеза 430 000 человек были ВИЧ-серопозитивными.

В России заболевание туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией имеет выраженную тенденцию к росту, достигнув 11839 человек в 2011 году, против 5985 в 2007 году и все чаще основной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции становится генерализированный туберкулез.

Разобщенность и низкая преемственность в работе медицинских и других, заинтересованных в проблеме ВИЧ-инфекции и туберкулеза структур, психосоциальная дезадаптация и стигматизация пациентов, атипичность клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и прочие причины значительно осложняют все звенья (профилактика, скрининг, диагностика, лечение и др.) адекватного ведения больных с сочетанной патологией. Специалисты противотуберкулезных учреждений недостаточно ориентированы в клинических и других вопросах ВИЧ-инфекции, врачи и сотрудники Центров СПИД, общей лечебной сети – в проблемах туберкулеза.

Целью школы является расширение конкретных знаний и практических навыков в комплексном подходе к ведению больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, с учетом особенностей клинического течения, диагностики и лечения других заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию.

Школа рассчитана на врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов и других специалистов противотуберкулезных учреждений, Центров СПИД, общей лечебной сети и других медицинских структур. На школе присутствуют врачи-интерны, клинические ординаторы и профессорско-преподавательский состав, задействованные и заинтересованные в вопросах ВИЧ-инфекции, туберкулеза и их сочетания. Всего – около 75-80 человек.

В результате обучения слушатель должен знать и ориентироваться в вопросах о:

- особенностях клинического течения туберкулеза, в том числе при поражении центральной нервной системы, у больных ВИЧ-инфекцией;

- современных подходах к комплексному лечению больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции;

- влиянии СПИД-индикаторных заболеваний, в том числе туберкулеза и сопутствующих патологий (вирусные гепатиты) на развитие ВИЧ-инфекции;

- диагностике и лечении оппортунистических, вторичных и сопутствующих заболеваний у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Прозвучат следующие доклады:

В лекции будет представлено обобщение клинического опыта туберкулезной больницы №11 г. Москва по ведению больных туберкулезом центральной нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции. Будут рассмотрены общие закономерности течения туберкулезного менингоэнцефалита при сочетании с ВИЧ-инфекцией, атипичность клинических проявлений, трудности диагностики, в том числе лабораторной, преморбидное состояние больного, важность своевременного и адекватного начала этиологического лечения туберкулеза у таких пациентов.

В лекции будут освещены клинические проявления, диагностика и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний (в т.ч. туберкулез) у больных ВИЧ-инфекцией. Будут затронуты основные сопутствующие заболевания, которые чаще всего сопровождают ВИЧ-инфекцию (вирусные гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем и др.)

Лекция будет посвящена современным подходам к комплексному лечению сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от исходного уровня CD 4+лимфоцитов, распространенности туберкулезного поражения, лекарственной чувствительности МБТ, длительности приема АРВТ, наличия IRIS и пр. в соответствии с международными и национальными рекомендациями

Оглавление диссертации Валиев, Наиль Равилевич :: 2006 :: Москва

Глава L. Обзор литературы

IJ. Клинические аспекты туберкулеза сочетай но го с ВИЧ-инфекцией

1.2, Иммунологические аспекты туберкулеза сочетали ого с ВИЧ-инфекцией

1.3 Современные подходы к лечению туберкулеза сочетаиного с ВИЧ-кнфекцисй

Глава 2. Материалы и методы исследования

2 2. Методы ксследомкИя

Глава 3- Клинико-нммунологичеекис особсшюсти туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекнисй S

3.1. Клинические особенности 1уберкулсза сочетаиного с ВИЧ-мифекиней

3-1 I Клинические особенности активного туберкулеза, дыяиленмогй на фоне ВИЧ-инфекции S

3.2 Иммунологические особенное г и тубцяфШ. сочетанного с ВИЧ-ннфекиией, в зависимости от времени выявления ВИЧ-ннфекцин и активного туберкулеза

3,21, Имыунояогмческве особенности активного туберкулеза, выявленного на фойе ВИЧ-н нфеыши

32-2. Иммунологические особенности туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при одновременном их выявлении

3,2-3. Иммунсиюгические особенности активного туберкулеза при присоединении ВИЧ-иифскцнн

Глава 4, Сравнительная характеристика клинико-мммумологическнх показателей туберкулеш сочетанного с ВИЧ-ИНфелнией и туберкулеза без ВИЧ- инфекции «

Глава 5, Клиннко-нмыунологнчсекие показатели туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекцией на фоне антмрегровнруеной терапии 10В

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Валиев, Наиль Равилевич, автореферат

В России туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-ннфскцнн (Кравченко A.B., Юрим О.Г., Алексеева Л.П. И др. t996; Рахмпновв АХ,, 1997). В последние годы к к республике Татарстан отмечается увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией в сочетании е туберкулезом. Если в республике в 2001 г. больны* туберкулезом, сдапетанкым с ВИЧ-кифекниеВ зарегистрировано 55 человек, в 2002 г. - 169, в 2003 г. - 225, в 2004 г. - 305 больных, ю на 1-05. 2005 голи 401«т.е. возросло боя« чем в 7 раз

Срслн больных, умерших от СПИДа л России, у 1/3 имеет место туберкулез, а из числа пациентов, у которых он подтвержден при патологоанатомическом исследовании, последний Ш1КТС1 веду шей причиной смерти а 86,7%случаев (Фролова О П, 1998)

Высокая инфициронанносп, населен ня мнкобахтсриями туберкулеза ¡с быстрое распространение и той же среде вируса иммунодефицита человека делают прогноз >тоЛ сочетаииой патологии крайне неблагоприятным (Покровский В,В, Фролова OJL, Кравченко А.В. и др. 2002, %Ыс> К,, 1990).

Перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания медицинской пошипи ланкой группе больных. Раннее выявление боль кик туберкулезом и ВИЧ-инфекцией н своевременное назначение терапии позволят продлить их житиь, трулооюеобность и социальную активность. Огромную роль в лечении больных туберкулезом Н ВИЧ-кифекиней играет антнретровнрусная терагшя Благодаря использованию лктнретро-вирусной терапии увеличилась продолжительность ¡книги больных ВИ1 [-инфекцией и улучшило«, « квчесгво <Рпхммюва А,Г, Виноградом Е.Н-, Воронин Е.Е., Яковлев A.A., 2004>.

Вмюеюложениое послужило основанием для выполнения настоящей роботы.

Цель мс следовании: изучение клнннко-иымунолепмееких особенностей туберкулеза сочстаннога с ВИЧ■ кнфек ине й ни равных стадиях заболевания н оценка аффект иштеги противотуберкулезного лечения ita фоне мгпгрстровирусной терапии.

1 Оценить клинические особенности туберкулеза сочепмпп с ВИЧ-лнфежшкй л зависимости от стадии ВИЧ-инфекции н времени выямення активного туберкулез

3. Изучить туберкулине вую чувствительность у больных туберкулезом, сочетании« с ВИЧ-инфекцией, в ишненмости от выраженности иммунодефицита

Научили ноиизпя исследования. Впервые прокдеио ммогофвисторннг хлннико-имму пологи чсскос исследование лннамики инфекционного процесса при туберкулезе сочетаииым с ВНЧ-мхфекнией Определены факторы прогрессировали* активного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

Впервые изучена туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом, «счетным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от уровня иммунодефицита.

Впервые проведена оценка эффективности иротн иотуберкулезной терапии у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией ми фоне щггкретройирусиой Тфшии.

Практическая значимость работы. Дифференцированный подкол, учитывающий время выявления активного тубер#уде1а у больных туберкулезом, сочетанием с ВИЧ-иифешией позволит определить долгосрочный прогют и тактику веления данных больных.

Регулярное хлнннко-лабораторное обследование больных ВИЧ-инфекцией пюмавт своевременно назначить антирстровцруснуто терапию для предупреждения развития вторичных заболеваний, а том числе и туберкулеза.

Мониторираваине туберкулиновой чуктмпеЛЫЮСГЙ с момента выявления ВИЧ-инфекции позволит определить прогрссснроваиие ВИЧ-инфекции и своевременно дмгностнровпь туберкулез у данных больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано S научных работ.

Полный текст:

Туберкулез распространен во всех регионах мира. По данным ВОЗ, в 2016 году 476 774 человека, больных туберкулезом, имели положительный ВИЧ-статус, что составило 7,5% от числа всех зарегистрированных случаев. За 2016 год на планете более 374 тысяч человек с ВИЧ-инфекцией умерли от туберкулеза (ВОЗ, 2017). В последние годы в Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у пациентов с ВИЧ-инфекцией. По данным Федерального центра мониторинга туберкулеза, число лиц с ВИЧ-инфекцией выросло в два раза. В статье представлен обзор эпидемических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России и мире, трудности диагностики туберкулеза в сочетании с коинфекцией, а также новые лабораторные и иммунологические методы, применяемые на сегодняшний день в мировой и отечественной практике для определения туберкулезной инфекции.

191036, Санкт-Петербург, пр. Лиговский, 2–4

пр. Лиговский, 2–4

д.м.н., зав. отделением туберкулеза и ВИЧ-инфекции

профессор кафедры социально-значимых инфекций

194214, Санкт-Петербург, пр. Тореза, 93, (812) 576-38-21

1. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization, 2014, рр. 448.

2. Yablonskii P., Vizel A., Galkin V., Shulgina M. Tuberculosis in Russia its history and its status today. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2015, Vol. 191, No. 4, pp. 372–376.

3. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с коинфекцией / Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия, 2013). Копенгаген, 2013. 52 с. [Tuberculosis and HIV: management of patients with coinfection. Clinical Protocol for the WHO European region (updated version, 2013). Copenhagen, 2013, 52 p. (In Russ.)].

4. Global tuberculosis report. Geneva: WHO, 2017.

5. Покровский В.В. Манифестация СПИДА в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. № 1. С. 42–47. [Pokrovskiy V.V. Manifestation of AIDS in Russia. Epidemiology and Infectious Diseases. Actual Problems, 2015, No. 1, pp. 42–47 (In Russ.)].

7. Мордык А.В., Батищева Т.Л., Брюханова Н.С., Пузырёва Л.В. Влияние иммунологических нарушений на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 4. С. 353–358. [Mordyk A.V., Batishcheva T.L., Bryukhanova N.S., Puzyreva L.V. Influence of immunological disorders on the outcome of the first diagnosed infiltrative tuberculosis in a socially intact patients. Infection and Immunity, 2014, Vol. 4, No. 4, pp. 353–358 (In Russ.)].

8. Фролова О.П., Щукина И.В., Фролов Е.Г., Новоселова О.А., Казенный А.Б. Анализ смертности от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфек- цией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 6. С. 32–36. [Frolova O.P., Schukina I.V., Frolov E.G., Novoselova O.A., Kazenny A.B. Analysis of mortality from TB/HIV co-infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 6, pp. 32–36 (In Russ.)].

9. Curran A., Falco V., Pahissa A., Ribera E. Management of tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS Rev., 2012, Vol. 14, No. 4, pp. 231–246.

10. Naing C., Mak J.W., Maung M., Wong S.F., Kassim A.I. Meta-analysis: the association between HIV infection and extrapulmonary tuberculosis. Lung, 2013, Vol. 191, No. 1, pp. 27–34.

11. Баласанянц Г.С., Галкин В.Б. Проблемы выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 9. С. 12–13. [Balasanyants G.S., Galkin V.B. Problem of detecting TB among patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 9, pp. 12–13 (In Russ.)].

12. Фролова О.П., Щукина И.В., Новоселова О.А., Волик М.В., Стаханов В.А., Казенный А.Б. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберку- лезной помощи больным ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 4. С. 26–31. [Frolova O.P., Schukina I.V., Novoselova O.A., Volik M.V., Stakhanov V.A., Kazenny A.B. Status of patients with TB/HIV co-infection in the Russian Federation, inter-sectoral and interdepartmental interaction in the organization of TB care to HIV-infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 4, pp. 26–31 (In Russ.)].

13. Яблонский П.К. Российская фтизиатрия сегодня — выбор пути развития // Медицинский альянс. 2013. № 3. С. 5–24. [Yablonsky P.K. The Russian Phthisiology today — the choice of development path. Medical Alliance, 2013, No. 3, pp. 5–24 (In Russ.)].

14. Галкин Б.В., Еленкина Ж.В., Епифанцева Н.А. и др. ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017. 52 с. [Galkin B.V., Elencina J.V., Epifantseva N.A. et al. TB/HIV in the Russian Federation. Epidemiology, clinical manifestations and treatment outcomes. Moscow: Central scientific-research Institute of organization and Informatization of health Ministry of health of the Russian Federation, 2017, 52 p. (In Russ.)].

15. Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Хуриева Н.Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения России до 2020 г. // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 12. С. 25–34. [Nechayeva O.B., Sterlikov S.A., Khurieva N.B. Target indicators and indicators of state program of healthcare development of Russia up to 2020. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 12, pp. 25–34 (In Russ.)].

16. Пантелеев А.М., Оттен Т.Ф. Микобактериальные инфекции // Вирус иммунодефицита человека — медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. С. 227–247. [Panteleev A.M., Otten T.F. Mycobacterial infection. In: Human immunodeficiency virus — medicine. Ed. N.A.Belyakov and A.G.Rakhmanova. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2010, pp. 227–247 (In Russ.)].

17. Фролова О.П., Полесский В.А., Новосёлова О.А., Щукина И.В., Казенный А.Б. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 10. С. 9–13. [Frolova O.P., Polesskiy V.A., Novoselova O.A., Shchukina I.V., Kazenny A.B. Tuberculosis in patients with HIV infection as a national problem. Tuberculosis and Lung Disease, 2013, No. 10, pp. 9–13 (In Russ.)].

18. Загдын З.М., Данилова Т.И., Ковалев Н.Ю., Ковеленов А.Ю., Беляков Н.А., Румман A., Румман P., Садехи A., Кокс Д., Панкович Дж., Россенес Р., Купер С., Вобесер В., Баласанянц Г.С. Выявление запущенных форм туберкулеза среди освобожденных и отбывающих нака- зание заключенных и бездомных лиц, инфицированных ВИЧ, в многоцентровом когортном исследовании // Медицинский альянс. 2016. № 3. С. 42–50. [Zagdyn Z.M., Danilova T.I., Kovalev N.Yu., Kovelenov A.Yu., Belyakov N.A., Rumman A., Rumman P., Sadeghi A., Cox D., Pankovich J., Rossenes R., Cooper S., Wobeser V., Balasanyants G.S. Detection of advanced forms of TB, and among released sentenced prisoners and homeless persons living with HIV in the multicenter cohort study. Medical Alliance, 2016, No. 3, pp. 42–50 (In Russ.)].

19. Зимина В.Н., Кошечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 222 с. [Zimina V.N., Koshechkin V.A., Kravchenko A.V. Tuberculosis and HIV infection in adults: a guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2014, 222 p. (In Russ.)].

20. Цинзерлинг В.А. ВИЧ-инфекция и туберкулез. Проблемы клинико-морфологических совпадений // Медицинский академический журнал. 2013. Т. 13, № 4. С. 87–91. [Zinserling V.A. HIV infection and tuberculosis. Problems clinical-morphological matche. Medical Academic Journal, 2013, Vol. 13, No. 4, pp. 87–91 (In Russ.)].

21. Цинзерлинг В.А., Свистунов В.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические аспекты // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 6. С. 56–60. [Zinserling V.A., Svistunov V.V. Tuberculosis in combination with HIV infection: clinical-morphological aspects. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 6, pp. 56–60 (In Russ.)].

22. Пантелеев А.М. Клиническое представление о патогенезе генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 2. С. 26–31. [Panteleev A.M. Clinical understanding of the pathogenesis of generalized tuberculosis in patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2015, No. 2, pp. 26–31(In Russ.)].

23. Мишина А.В., Дитятков А.Е., Мишин В.Ю. Гендерные и клинические особенности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере // Медицинский альянс. 2015, № 3. С. 36–43. [Mishina A.V., Dityatkov A.E., Mishin V.Yu. Gender and clinical characteristics of patients with TB/HIV co-infected, consisting on the account in an antitubercular dispensary. Medical Alliance, 2015, No. 3, pp. 36–43 (In Russ.)].

24. Журавлев В.Ю., Беляков В.Ю., Арчакова Л.И., Гусева В.Н., Виноградова Т.И., Мушкин А.Ю., Васильева И.Н., Вишневский Б.И., Левашев Ю.Н., Гордеев С.К. Инновационные технологии в диагностике и лечении туберкулезного поражения // Медицинский академиче- ский журнал. 2009. № 4. С. 68–75. [Zhuravlev V.Yu., Belyakov V.Yu., Archakova L.I., Guseva V.N., Vinogradova T.I., Mushkin A.Yu., Vasil’eva I.N., Vishnevskiy B.I., Levashev Yu.N., Gordeev S.K. Innovative technologies in the diagnosis and treatment of tuberculous lesions. Medical Academic Journal, 2009, No. 4, pp. 68–75 (In Russ.)].

25. Shimao T. [Speculation on reasons why co-infection of tuberculosis and HIV is rather rare in Japan]. Kekkaku, 2014, Vol. 89, Nо. 2, pp. 57–60.

26. Podlekareva D.N., Panteleev A.M., Grint D., Post F.A., Miro J.M., Bruyand M., Furrer H., Obel N., Girardi E., Vasilenko A., Losso M.H., Arenas-Pinto A., Caylá J., Rakhmanova A., Zeltina I., Werlinrud A.M., Lundgren J.D., Mocroft A., Kirk O. Short- and long-term mortality and causes of death in HIV/tuberculosis patients in Europe. Eur. Respir. J., 2014, Vol. 43, Nо. 1, pp. 166–177.

27. Журавлев В.Ю., Нарвская О.В., Вязовая А.А., Мокроусов И.В., Оттен Т.Ф., Вишневский Б.И. Молекулярно-генетические технологии в этиологической диагностике диссеминированного туберкулеза легких // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 2010. № 3. С. 77–81. [Zhuravlev V.Yu, Narvskaya O.V., Vyazovaya A.A., Mokrousov I.V., Otten T.F., Vishnevskiy B.I. Molecular genetic technology in the etiological diagnosis of disseminated tuberculosis. Journal of Microbiology Epidemiology and Immunobiology, 2010, No. 3, pp. 77–81 (In Russ.)].

28. Sañé Schepisi M., Parracino M., Mammone A., Bellagamba R., Pinnetti C., Bellagamba R., Pinnetti C., Cicalini S., Sampaolesi A., Ammassari A., Goletti D., Girardi E. Immune Status and Serial Quantiferon-TB Gold In-Tube Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis Infection Among HIV-Infected Persons in a Country With a Low Tuberculosis Incidence. J. Infect. Dis., 2015, Vol. 211, Nо. 11, pp. 1852–1853.

29. Яблонский П.К., Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф., Якунова О.А. Значение современных иммунологических тестов в диагностике туберкулеза у детей // Медицинская иммунология. 2013. Т. 15, № 1. С. 37–44. [Yablonskiy P.K., Starshinova A.A, Dovgalyuk I.F., Yacunova O.A. Importance of modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis in children. Medical Immunology, 2013, Vol. 15, No. 1, pp. 37–44 (In Russ.)].

30. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика): дис. … д-ра мед. наук Старшиновой А.А. СПб., 2013. 200 с. [Starshinova A.A. Tuberculosis in children from family focus of infection (diagnosis, clinical course and prevention). Candidate’s thesis. Saint-Petersburg, 2013, 200 p. (In Russ.)].

31. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Довгалюк И.Ф. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 170–171. [Starshinova A.A., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F. Modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis of intrathoracic lymph nodes in children. Tuberculosis and Lung Disease, 2011, No. 5, pp. 170–171 (In Russ.)].

32. Литвинов В.И., Слогоцкая Л.В., Сельцовский П.П., Шустер А.М., Мартьянов В.А., Демин А.В., Филиппов А.В., Смирнов В.Ю., Стахеева Л.Б. Новый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции // Российский медицинский журнал. 2009. № 1. С. 1–4. [Litvinov V.I., Slogodskaya L.V., Seltsovsky P.P., Schuster A.M., Martyanov V.A., Demin A.V., Filippov A.V., Smirnov V.Yu., Stakheeva L.B. New skin test for the diagnosis of tuberculosis infection. Russian Medical Journal, 2009, No. 1, pp. 1–4 (In Russ.)].

33. Истомина Е.В. Диагностика латентной туберкулезной инфекции у сотрудников противотуберкулезных учреждений // Медицинский альянс. 2015. № 2. С. 47–56. [Istomina E.V. Diagnosis of latent tuberculosis infection in employees of TB facilitie. Medical Alliance, 2015, No. 2, pp. 47–56 (In Russ.)].

34. Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф., Павлова М.В., Якунова О.А. Диагностические возможности современных иммунологических тестов при определении активности туберкулезной инфекции у детей // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 8. С. 40–43. [Starshinova A.A., Dovgalyuk I.F., Pavlova M.V., Akhunova O.A. Diagnostic capabilities of modern immunological tests in determining the activity of tuberculosis infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2012, No. 8, pp. 40–43 (In Russ.)].

35. Пантелеев А.М., Манина В.В., Старшинова А.А., Журавлев В.Ю. Применение T-spot у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 9. С. 52–53. [Panteleev A.M., Manina V.V., Starshinova A.A., Zhuravlev V.Yu. Use of T-spot in patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 9, pp. 52–53 (In Russ.)].

36. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Довгалюк И.Ф. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 170–171. [Starshinova A.A., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F. Modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis of intrathoracic lymph nodes in children. Tuberculosis and Lung Disease, 2011, No. 5, pp. 170–171 (In Russ.)].

37. Корнева Н.В., Старшинова А.А., Овчинникова Ю.Э., Довгалюк И.Ф. Сравнение результатов пробы Манту и Диаскинтеста при различных проявлениях туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 6. С. 49. [Korneva N.V., Starshinova A.A., Ovchinnikova Yu.E., Dovgalyuk I.F. Comparison of the results of the Mantoux test and Diaskintest in various manifestations of tuberculosis infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2013, No. 6, pp. 49 (In Russ.)].

38. Haridas V., Pean P., Jasenosky L.D., Madec Y., Laureillard D., Sok T., Sath S., Borand L., Marcy O., Chan S., Tsitsikov E., Delfraissy J.F., Blanc F.X., Goldfeld A.E. TB-IRIS, T-cell activation, and remodeling of the T-cell compartment in highly immunosuppressed HIV-infected patients with TB. AIDS, 2015, Vol. 29, Nо. 3, pp. 263–273.

39. Горбунов А.В. Мероприятия по профилактике туберкулеза // Противотуберкулезная работа в городе Москве: аналитический обзор стат. показателей по туберкулезу, 2012. М., 2013. С. 106–109. [Gorbunov A.V. Measures for the prevention of tuberculosis. Tuberculosis work in the city of Moscow: an analytical review stat. indicators, 2012. Moscow, 2013, pp. 106–109 (In Russ.)].

40. Redelman-Sidi G., Sepkowitz K.A. IFN-g release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2013, Vol. 188, No. 4, pp. 422–431.

41. Ravimohan S., Tamuhla N., Steenhoff A.P., Letlhogile R., Nfanyana K., Bellamy S.L., MacGregor R.R., Gross R., Weissman D., Bisson G.P. Immunological profiling of tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome and non-immune reconstitution inflammatory syndrome death in HIV-infected adults with pulmonary tuberculosis starting antiretroviral therapy: a prospective observational cohort study. Lancet Infect. Dis., 2015, Vol. 15, Nо. 4, pp. 429–438.

42. Lawn S.D. Diagnosis of pulmonary tuberculosis. Curr. Opin. Pulm. Med., 2013, Vol. 19, Nо. 3, pp. 280–288.

43. Белокуров М.А., Старшинова А.А., Журавлев В.Ю., Кирюхина Л.Д., Павлова М.В., Чернохаева И.В., Арчакова Л.И., Козак А.Р., Цинзерлинг В.А., Яблонский П.К. Возможности иммунологических методов в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 2. С. 98–104. [Belokurov M.A., Starshinova A.A., Zhuravlev V.Yu., Kiryukhina L.D., Pavlova M.V., Chernogaeva I.V., Archakova L.I., Kozak A.R., Zinserling V.A., Yablonskiy P.K. The Possibility of immunological methods in the differential diagnosis of sarcoidosis and tuberculosis of the respiratory system. Journal of Infectology, 2015, Vol. 7, No. 2, pp. 98–104 (In Russ.)]. Статья поступила 13.11.2017 г.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

1 Лечение сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции Пантелеев АМ Городская туберкулезная больница 2 Санкт Петербург

2 Общие вопросы

3 Туберкулез и ВИЧ инфекция 1. В чем заключаются особенности туберкулеза на фоне ВИЧ инфекции? 2. Где лечить больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ? 3. Продолжительность лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией? 4. Какие схемы этиотропной и патогенетической терапии применять? 5. Когда начинать ВААРТ? 6. Как долго наблюдать больных с туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции?

4 Патогенетические предпосылки лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией Прогрессивное уменьшение количества Т лимфоцитов, обеспечивающих реакции ГЗТ при туберкулезе Отсутствие клеточных реакций формирования гранулем Высокий уровень провоспалительных цитокинов Преобладание экссудативного компонента воспаления

5 Авторы Бактериовыделение при туберкулезе у больных ВИЧ инфекцией Частота выявления МБТ в мокроте, % Романцева Н.Э., ,1 Пантелеев А.М., ,4 Ленок Г.В., ,5 Эйсмонт Н.В., ,4 Зайцева Е.В., ,3 Поваляева Л.В., ,5 Зимина В.Н., ,7 Алексеева Л.П., ,0

6 Эффективность ПТТ у больных с различным наркологическим статусом * * p 7 Этиотропная терапия

8 Этиотропная терапия, вопросы Длительность интенсивной/поддерживающей фаз Сроки коррекции режима при подозрении на ЛУ МБТ Наблюдение и ведение на отдаленных этапах лечения Ведение больных с ЛУ МБТ

9 Принципы терапии с учетом патогенеза туберкулеза у ВИЧ инфицированных Максимально раннее начало Более длительная противотуберкулезная терапия Парентеральное введение противотуберкулезных препаратов Максимальное приближение препарата к очагу воспаления (введение в полости, эндолюмбально, в ткань лимфатических узлов и т.д.) Контролируемость терапии

10 Средний уровень АсАТ и АлАТ у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией с вирусным гепатитами на фоне комбинированной терапии Пантелеев А.М. 2010

11 Коррекция стартового режима химиотерапии туберкулеза 1. Широкое применение ускоренных методов диагностики ЛУ МБТ (ПЦР) 2. Ранняя коррекция ХТ при отрицательных результатах быстрых ТЛЧ, отсутствии положительной динамики Срок нормализации температуры, дни P 12 Патогенетическая терапия

13 Компоненты патогенетической терапии Дезинтоксикационная терапия Антиоксидантная и антигипоксантная терапия Антиагреганты Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия. Глюкокортикоиды Ингаляционная терапия Коллапсотерапия Оперативное лечение Иммунокоррегирующая терапия Физиотерапия Стимуляторы репаративных процессов

14 Экссудативный компонент воспаления у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией, получавших преднизолон (ОГП) и группы сравнения (ГСП) Срок нормализации температуры УбольныхОГП12,5±0,8 дней убольныхгсп25,3±1,8 дней P 15 Эффективность лечения больных туберкулезом и ВИЧинфекцией, получавших преднизолон (ОГП) и группы сравнения (ГСП) Прекращение выделения МБТ: ОГП 68,6% ГСП 74,3% ОГП 1,5±0,2 месяца ГСП 2,2±0,2 месяца P 16 Динамика уровня CD4 лимфоцитов у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией, получавших преднизолон (ОГП) и группы сравнения (ГСП)

18 Выживаемость больных с туберкулезом и ВИЧ инфекцией, % Пантелеев А.М., 2012

19 ВААРТ (рекомендации ВОЗ, 2010) 1. Начинать АРТ всем ВИЧ инфицированным с активным ТБ независимо от числа лимфоцитов CD4.

20 ВААРТ при туберкулезе Уровень CD4, кл/мкл Когда начинать 100 Можетбытьотложенона2 8 недель, особенно при плохой переносимости противотуберкулезной терапии EACS , Брюссель

21 Рекомендации Российского научного общества инфекционистов, 2011 CD4 лимфоциты, клетки/мм3 Сроки начала ВААРТ 350 Если на фоне ПТТ количество CD4 клеток становится 22 Антиретровирусные препараты Схема лекарственных взаимодействий Цитохро м P450 Рифампицин Микобутин (рифабутин)

23 Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB IRIS) Определение случая TB IRIS A. Предшествующее состояние Наличие диагноза туберкулеза до начала ВААРТ (отличать от ВИЧ ассоциированного туберкулеза) Улучшение состояния на фоне противотуберкулезной терапии к моменту начала ВААРТ INS of HIV associated IRIS, 2008

24 Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB IRIS) Определение случая TB IRIS Б. Клинические критерии Начало TB IRIS должно быть в течение первых 3 месяцев от начала/возобновления/изменения схемы на эффективную ВААРТ INS of HIV associated IRIS, 2008

25 Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB IRIS) Определение случая TB IRIS Наличие 1 большого или 2 малых критериев: Большие критерии: 1. Появление/прогрессирование локального туберкулезного поражения тканей (инструментальное подтверждение) 2. Появление/прогрессирование рентгенологических изменений Малые критерии: 1. Появление/прогрессирование клинического ухудшения состояния 2. Появление/прогрессирование респираторной симптоматики 3. Появление/прогрессирование абдоминальной симптоматики INS of HIV associated IRIS, 2008

26 Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB IRIS) Для постановки диагноза необходимо исключить: Развитие/прогрессирование других оппортунистических инфекций Лекарственная устойчивость МБТ Низкая приверженность к противотуберкулезной терапии Токсические побочные эффекты/нежелательные взаимодействия препаратов Тактика ведения: В большинстве случаев симптомы купируются без дополнительного вмешательства АРТ и противотуберкулезная терапия должны быть продолжены Возможно применение преднизолона 1 2 мг/кг в течение 2 3 недель INS of HIV associated IRIS, 2008

27 ТБ ВСВИ при лекарственной устойчивости МБТ (3) ЛУ МБТ выявлена у 74% больных с бактериологически подтвержденным туберкулезом и ВИЧ инфекцией Коррекция противотуберкулезной ХТ??

28 Схема проведения дифференциальной диагностики ВСВИ у больных туберкулезом с ЛУ МБТ