Отрицательная анергия при туберкулезе это
- Главная
- Профилактика
- Диаскинтест
В геноме M. tuberculosis закодировано около 4000 белков и профиль генов, экспрессируемых на разных стадиях инфекции, может меняться. Два наиболее широко применяющихся в диагностических целях (в первую очередь в клеточных тестах in vitro) антигена (ESAT-6 и CFP-10) закодированы в зоне RD1 генома M. tuberculosis, эти антигены экспрессируются при размножении комплекса M. tuberculosis и отсутствуют в M.bovis BCG и большинстве нетуберкулезных микобактерий.
В настоящее время важнейшей задачей является получение надежного инструмента для выявления и диагностики туберкулезной инфекции. Существующая туберкулинодиагностика сыграла огромную положительную роль в выявлении туберкулезной инфекции, однако она ограничена в своих возможностях, поскольку:
1. Обладает низкой специфичностью – не может отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной;
2. Не может отличить активную туберкулёзную инфекцию от перенесенного в прошлом инфицирования или локального туберкулезного процесса – положительная реакция сохраняется многие годы.
Полученные результаты обосновывают предназначение ДСТ с целью:
диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
дифференциальной диагностики туберкулеза;
дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (Гиперчувствительности замедленного типа);
наблюдения за эффективностью лечения как локальных форм туберкулеза, так и инфицирования туберкулёзными микобактериями (в комплексе с другими методами).
Способ применения и дозировка:
препарат вводят строго внутрикожно по назначению врача обученной медицинской сестрой;
используют только туберкулиновые шприцы, имеющие иглу с коротким косым срезом № 0, 4;
резиновую пробку с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом, для забора препарата используется игла для внутримышечного введения, которую остается во флаконе, накрывается стерильной салфеткой;
открытый флакон хранят не более 2 часов;
шприцем набирают 0, 2 мл. (2 дозы препарата) ДИАСКИНЕСТ®, надевают иглу для введения препарата и выпускают раствор до метки 0, 1 мл. (1 доза); 0, 1 мл препарата вводят внутрикожно в область внутренней поверхности средней трети предплечья, образуется папула в виде “лимонной корочки” размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета;
при наличии в анамнезе проявлений неспецифической аллергии пробу целесообразно проводить после предварительной подготовки антигистаминным препаратом в возрастной дозе в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Учет результатов реакции:
отрицательная – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или “уколочная реакция”;
сомнительная – гиперемия (любого размера без инфильтрата);
положительная – инфильтрат (папула) любого размера.
Лиц с сомнительной и положительной реакцией на тест обследуют на туберкулез.
Оценка кожной реакции на тест с учетом размера инфильтрата:
Слабо выраженная – инфильтрат размером 2-4 мм
Умеренно выраженная – инфильтрат размером 5-9 мм.
Выраженная – инфильтрат размером 10 - 14 мм.
Гиперергическая – инфильтрат размером 15 мм и более и любого размера при наличии везикуло-некротических изменений, лимфангита, лимфоаденита
Оценка общей реакции на тест (температура, познабливание и др.)
Регистрация теста в учётных документах указывают:
название препарата;
предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;
дата проведения пробы;
введение препарата в правое или левое предплечье;
результат пробы.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА (ЛЕКЦИЯ)
Туберкулинодиагностика основана на определении повышенной чунстиительности замедленного типа к туберкулину (туберкулиновая аллергия), возникшей в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к реакциям повышенной чувствительности замедленного типа. так как начинает проявляться после введения туберкулина через 6 ч. Впервые этот феномен был описан Робертом Кохом, открывшим возбудитель туберкулеза. Однако первым термин "аллергия" использовал австрийский ученый Пирке в 1907 г., когда предложил диагностический тест - пробу Пирке. Это слово происходит от греческого "аллос" - отклонение от первоначального состояния и "ергос" - чувствительность, т. с. измененная чувствительность. Сформулировав понятие аллергии на специфический возбудитель, Пирке не мог предположить, какое широкое распространение оно получит, ибо сейчас аллергия в различных своих проявлениях является болезнью века. В основе каждой аллергической реакции лежит повреждающее действие на ткани реакции аллерген-антиген-антитело в специфически сенсибилизированном организме. В результате взаимодействия туберкулина с клетками - носителями антител (лимфоциты, макрофаги) - часть этих клеток погибает, причем возникает воспаление, характерное для положительной туберкулиновой реакции, которая наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией, в основном гистиоцитарной. При гиперергичсских реакциях с выраженным некрозом обнаруживаются специфические элементы с эпителиоидными и гигантскими клетками в месте введения. Помимо местной реакции, на коже может возникнуть общая реакция организма с повышением температуры тела, болями в суставах и мышцах (аллергический шок), а также очаговая реакция в месте специфического поражения в различных органах. Последняя свидетельствует об активности туберкулезного процесса той или иной локализации. Туберкулин впервые был получен Робертом Кохом в 1890 г. Старый туберкулин Коха - АТК (Alt-tlibei-culinum Koclii) представляет собой фильтрат 6-9-недельной культуры микобактсрий туберкулеза (МБТ), выращенных на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до 1/10 объема при температуре 90°С. В настоящее время альт-туберкулин (AT) приготовляют на синтетических средах. Учитывая, что АТК, помимо активно действующего туберкулинопротсина. содержит много балластных веществ питательной среды, в настоящее время чаще применяется в практике очищенный от белков среды сухой туберкулин - PPD (Pliricid Protein Derivative). В нашей стране сухой очищенный туберкулин был получен в 1939 г. М. А. Линниковой и обозначается ППД-Л. В настоящее время он применяется главным образом в стандартном разведении с указанием его активности в международных единицах (ТЕ) и выпускается в плоскодонных ампулах емкостью 3 мл, содержащих 30 доз для внутрикожного применения. В 0,1 мл раствора содержится 1 доза (2 ТЕ). Одна ампула используется для проведения 15 проб, так как в шприц набирается 2 дозы (0.2 мл) - одна выпускается, другая вводится внутрикожно. Срок годности препарата 12 мес. Туберкулин хранят в темном месте при температуре от 0 до 4°С. Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожная (перкутанные) - Пирке (Pirguet, 1907), Моро (Е. Мого, 1909), Петрушки (1. Petnischey, 1913), градуированная (проба Гринчар-Карпиловского), внутрикожная (проба Манту), подкожная (проба Коха), уколочная (проба Гиффа). Наибольшее применение во всем мире, в том числе и в нашей стране, получила внутрикожная туберкулиновая проба Манту. предложенная в 1909 г. французским ученым Ch. Mantolix. Проба Манту более чувствительная. чем накожные туберкулиновые пробы. Она позволяет точно дозировать туберкулин. Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение отвечает только зараженный МБТ или вакцинированный БЦЖ организм. Не зараженный и нс вакцинированный БЦЖ организм нс реагирует на туберкулин. Чувствительность организма зараженного или больного человека бывает различной: резко выраженной (17 мм и более, или меньшего размера с отсевами - гиперергия), нормергической (папула 5-16 мм в поперечном диаметре), отрицательной (отрицательная анергия, когда инфицированный туберкулезом организм не реагирует на туберкулин, главным образом при тяжелых формах туберкулеза: милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите и др.). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом имеет значение доза туберкулина и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткий промежуток времени, чувствительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз, применяемых со значительным промежутком времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности, что учитывают при туберкулинотерапии. Е. Moro, W. Keller (1925) ввели понятие о парааллергии. Парааллергия - состояние измененной чувствительности, вызванное одним антигеном по отношению к другому. На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные неспецифичсские факторы, которые усиливают или ослабляют феномен парааллергии: характер питания, климатометеорологические условия, сопутствующие заболевания, детские инфекционные заболевания, различные прививки и некоторые медикаменты. Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоидит, гепатохолецистит). Туберкулиновые реакции у детей более выражены при осложнениях после вакцинации, чем при нормальном течении вакцинного процесса. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании. Кожные туберкулиновые реакции могут уменьшаться при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита. кори. На снижение истинной специфической аллергии оказывают влияние противотуберкулезные препараты, используемые при химиотерапии и химиопрофилактике. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние - понижается, последнее связывают с насыщением организма витамином С, который оказывает десенсибилизирующее действие на организм. Для исключения влияния сезонности и других факторов на туберкулиновую чувствительность при массовой туберкулинодиагностике с целью выявления виража туберкулиновых реакций, гиперергических и усиливающихся реакций у давно инфицированных лиц повторное исследование должно проводиться в одно и то же время года и через 4-6 нед после проведенной прививки или после перенесенного (обострения хронического) заболевания.
Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности (выраженности) иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.
Что такое туберкулин?
Что такое реакция Манту?
На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований — исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.
Зачем нужна реакция Манту?
Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.
Реакция Манту нужна для:
— выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
— выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
— инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
— диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания;
— подтверждения диагноза туберкулеза;
— отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.
Противопоказания к постановке пробы Манту.
Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.
Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.
Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:
— острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Реакция Манту и прививки
Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.
Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.
Как ставится проба Манту?
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.
После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.
Как оцениваются результаты?
Классификация результатов пробы Манту
— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
— сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
— положительной — при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.
— слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;
— гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).
Ложноотрицательные реакции – у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:
— недавним инфицированием – в течение последних 10 недель.
Ложноположительные реакции – такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:
— гиперергическая или выраженная реакция;
— долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
— недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
— имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
— наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.
— появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
— усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
— гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
— реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.
Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п.
Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?
Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.
Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.
При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).
Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.
Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.
Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации, обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.
При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:
— впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;
— увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;
— стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
— гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;
— инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации.
Наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.
В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.
Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.
Положительная проба Манту, что делать?
Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.
Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков.
Известны способы диагностики туберкулеза.
Например, известен способ диагностики [RU 2123276 С1, А61В 5/00, А61Н 39/00, 20.12.1998], предусматривающий измерение температуры тела в различных участках с последующим сравнением, при этом проводят измерение температуры кожи и мощности электромагнитного излучения от нее в участках, расположенных на уровне сосков со стороны груди и спины, в затылочной части головы и в участках, расположенных выше и ниже их, при этом наличие заболевания устанавливают в случае, если температура кожи и мощности электромагнитного излучения на уровне сосков со стороны груди и спины выше, чем результаты этих измерений выше и ниже уровня, а в затылочной части головы ниже, чем результаты измерений выше и ниже нее.
Недостатком способа является относительно высокая сложность, вызванная необходимостью измерения мощности электромагнитного излучения от кожи, а также относительно низкая достоверность результатов диагностики.
Известен также способ оценки активности туберкулеза у детей и подростков [RU 2498311 С2, G01N 33/53, 10.11.2013], включающий оценку состояния специфического клеточного иммунитета с помощью модифицированной реакции бластной трансформации лимфоцитов (мРБТЛ) с туберкулином (ППД-Л) и иммуноферментного анализа (ИФА) с определением уровня интерферона-гамма (ИФН-γ) с ППД-Л, причем мРБТЛ и ИФА проводят с использованием малого объема (200 мкл) цельной крови с аллергеном туберкулезным (ППД-Л), используют 4 разведения антигена, оценивают уровень специфического клеточного ответа и ИФН-γ после стимуляции по определению индекса стимуляции и при показателях индекса стимуляции клеточного ответа более 3,2 и ИФН-γ с ППД-Л более 7,0 диагностируют активный туберкулезный процесс, а при показателе мРБТЛ с ППД-Л более 3,2 и ИФН-γ с ППД-Л менее 7,0 - не активную туберкулезную инфекцию.
Недостатком этого способа также является относительно высокая сложность.
Кроме того, известен способ диагностики туберкулеза легких [RU 2503005 С1, G01N 33/53, 27.12.2013], включающий в себя взятие периферической крови пациента, инкубацию цельной крови с микобактериальными антигенами, представляющими собой смесь белков ESAT-6, CFP-10, ТВ 7.7, и без них, центрифугирование пробы с отделением плазмы, определение в супернатантах гамма-интерферона, причем в супернатантах лиц, инфицированных микобактериями, кроме антигениндуцированной продукции гамма-интерферона определяют содержание антигениндуцированного интерлейкина-6 и спонтанную продукцию трансформирующего ростового фактора-альфа и при уровне гамма-интерферона ≥6,4 МЕ/мл, или интерлейкина-6 ≥2039 пг/мл, или трансформирующего ростового фактора-альфа ≥17,0 пг/мл констатируют активную туберкулезную инфекцию, а при значениях ниже пороговых по всем трем показателям - латентную инфекцию.
Этот способ также отличается относительно высокой сложностью.
Этот способ является относительно простым, но обладает относительно низкой достоверностью, которую оценивают в 70%.
Поставленная задача заключается в разработке способа, обладающего достаточной простотой, но обладающего более высокой достоверностью (точностью).
Требуемый технический результат заключается в повышении достоверности диагностики.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе, согласно которому проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, и через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата, согласно изобретению одновременно с туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза или в совокупности с клинической картиной заболевания анергию, обусловленную иммунокомпрометированным заболеванием, или инфекционную анергию, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание и отсутствие анергии, а наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют туберкулезную этиологию выявленных изменений.
В научной литературе отсутствуют работы, в которых при проведении дифференциальной диагностики у детей и подростков с клинико-рентгенологической картиной заболевания, сходной с таковой при туберкулезе, во взаимосвязи рассматриваются оба кожных туберкулиновых теста (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)). Следовательно, предложенное изобретение отвечает критериям новизны и изобретательского уровня.
Реализуется предложенный способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков следующим образом.
Пациенту в течение одной процедуры проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке и проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест на другой руке.
Используются стандартные дозы и инструкции для проведения проб. В частности, для проведения пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (туберкулиновой пробы) участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой, вводят очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу.
Другая проба проводится на другой руке с использованием препарата аллергена туберкулезного рекомбинантного Диаскинтест, содержащего два рекомбинантных белка ESAT6/CFP10, продуцируемых генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT и разведенных в фосфатном буферном растворе с использованием консерванта. Данные антигены присутствуют в вирулентных штаммах М. Tuberculosis и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ. Техника введения препарата Диаскинтест соответствует таковой при введении туберкулина при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД (фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата) и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест (фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера).
Затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза или в совокупности с клинической картиной заболевания анергию, обусловленную иммунокомпрометированным заболеванием, или инфекционную анергию, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание и отсутствие анергии, а наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют туберкулезную этиологию выявленных изменений.
С целью подтверждения эффекта от использования одновременно проводимых тестов проведено изучение 93 историй болезни больных активным туберкулезом, 47 пациентов, инфицированных МБТ, с изменениями в легких, требующих дифференциальной диагностики (39 - без указаний на хроническую легочную патологию в анамнезе и 8 чел. - с легочными проявлениями различных хронических заболеваний).
Для оценки значимости кожных тестов использованы стандартные готовые растворы туберкулина и проба с АТР. Использовалась одновременная постановка проб на разных руках. Оценка проводилась в соответствии с действующими инструкциями по применению этих медицинских препаратов.
Оценка кожных тестов показала, что при активном туберкулезе у больных в 94,6% случаев (88 из 93 чел.) по обоим кожным тестам выявлена высокая или гиперергическая чувствительность. У 2 пациентов с тяжелым туберкулезным процессом, подтвержденным обнаружением МБТ, результаты обеих проб были отрицательные, что соответствует анергии, обусловленной тяжестью заболевания.
У 8 пациентов, инфицированных МБТ, с легочными проявлениями различных хронических заболеваний при отрицательном результате ДСТ в 2 случаях диагностирован туберкулез (микст). У 2 чел. выявлен микобактериоз легких и у 4 диагноз туберкулеза снят, изменения соответствовали легочным проявлениям основного хронического заболевания.
Результаты сочетанной оценки туберкулиновых тестов представлены в таблице.
Таким образом, совокупная оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожной пробы с АТР у пациентов с их отрицательными результатами свидетельствует об отсутствии инфицирования МБТ или в совокупности с клинической картиной заболевания об анергии, обусловленной иммунокомпрометированным заболеванием или инфекционной анергией. Положительный результат ПМ и отрицательный на пробу с АТР свидетельствует в пользу нетуберкулезного заболевания и отсутствия анергии. Наличие положительных результатов обоих тестов позволяет с большей вероятностью судить о туберкулезной этиологии выявленных изменений.
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования подтвердили существенное увеличение достоверности диагностики за счет небольшого усложнения ее процесса, что подтверждает достижение требуемого технического результата.
Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков, согласно которому проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата, отличающийся тем, что одновременно с туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют или отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, или как результат применения гормонов, цитостатиков, блокаторов ФНО-α, или иммунокомпрометированное заболевание, или инфекционную анергию, обусловленную тяжелой формой туберкулеза, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание органов дыхания и отсутствие анергии, а при наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют активный туберкулез.
Читайте также:
