Очаговый туберкулез легких динамика
Цель исследования. Выявление возможности прогнозирования множественной лекарственной устойчивости возбудителя у больных с впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения по данным рентгенологического наблюдения путем обнаружения специфических закономерностей рентгенологической картины заболевания на фоне химиотерапии.
Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах динамического рентгенологического исследования органов грудной полости 64 больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения, которые с 2012 по 2015 гг. проходили лечение в легочно-терапевтическом и легочно-хирургическом отделениях Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой. Под наблюдением находились 48 (75,0%) мужчин и 16 (25,0%) женщин, средний возраст которых составил 35,5 лет.
Настоящее исследование соответствовало дизайну проспективного когортного одноцентрового сплошного наблюдения. Все пациенты оформили информированное согласие о проведении клинического исследования. В исследование вошли пациенты с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения, которые после применения химиотерапии не менее 2 месяцев были прооперированы. Из исследования были исключены больные с другими формами туберкулеза, бактериовыделители и пациенты, в комплексную терапию которых не вошло хирургическое лечение. Диагноз туберкулеза легких у всех пациентов был установлен на основании клинико-рентгенологических данных активности туберкулезного процесса, при этом до начала лечения в обязательном порядке проводилась мультисрезовая рентгеновская компьютерная томография (МСРКТ) органов грудной полости. Через 2 месяца химиотерапии делали повторную МСРКТ органов грудной полости с оценкой рентгенологической динамики туберкулезного процесса.
Оценку рентгенологической динамики осуществляли на основе разработанного нами способа коррекции лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения по данным рентгенологического исследования (патент № RU 2 625 649 от 17.07.2017 г.) путем сравнения объема туберкулезного фокуса с определением коэффициента изменения объема основного фокуса: КИООФ = (V2 месяца / V1 день) х 100%, где V2 месяца – объем основного фокуса инфильтрации при рентгенологическом исследовании через 2 месяца лечения, V1 день – объем основного фокуса инфильтрации до лечения. Расчет объема проводился с помощью математической формулы V = 4/3×πR3, где V – объем туберкулезного фокуса наибольшего диаметра (основной фокус), R – радиус основного фокуса, имеющего приближенно форму сферы.
Для выявления риска развития туберкулеза с МЛУ МБТ у больных инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения результаты рентгенологической картины сравнили с результатами исследования операционного материала. Проводили гистологическое исследование операционного материала, его посев на твердые питательные среды и молекулярно-генетический анализ путем забора казеозного детрита из наибольшего туберкулезного фокуса, тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) ДНК МБТ методом ПЦР-real time.
Изучалась частота выявления МЛУ МБТ у больных впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения в зависимости от динамики рентгенологического исследования органов грудной полости. Рассчитывались чувствительность и специфичность КИООФ в прогнозировании МЛУ МБТ у больных туберкулезом легких без бактериовыделения в совокупной выборке.
Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении в стационар 59 (92,19%) пациентов с инфильтративным туберкулезом не предъявляли жалоб, кашель со скудным количеством слизистой мокроты беспокоил 5 (7,81%) больных, незначительная слабость и общее недомогание наблюдались у 3 (4,69%) пациентов.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости у 55 (85,94%) пациентов инфильтративный туберкулез легких локализовался в верхней доле одного из легких (S1 и S2), у 7 (10,94%) – верхней доле и S6 нижней доли, у 2 (3,12 %) – в S6 нижней доли. У 18 (28,12%) больных отмечалась полость деструкции.
Все пациенты получали лечение по третьему режиму химиотерапии (РХТ) четырьмя противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в соответствии с приказом № 951 от 29.12.2014 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации и рекомендациями ВОЗ, так как по данным микробиологического и молекулярно-генетического исследований возбудитель туберкулеза и ДНК МБТ не были выявлены, рисков развития множественной лекарственной устойчивости по данным анамнеза не установлено.
Результаты рентгенологического обследования пациентов и наличие МЛУ МБТ в операционном материале представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Количество случаев МЛУ МБТ у оперированных пациентов с туберкулезом легких без бактериовыделения в зависимости от рентгенологической динамики
У 22 (34,37%) пациентов с инфильтративным туберкулезом без бактериовыделения по данным МСКТ органов грудной полости зафиксирована положительная динамика, которая в свою очередь подразделялась на недостоверную, умеренную и достоверную в зависимости от значения КИООФ. Недостоверная положительная динамика наблюдалась у 9 (14,06%) пациентов, в операционном материале которых МЛУ МБТ была выявлена молекулярно-генетическими методами в 5 (55,55%) случаях; умеренно положительная динамика – у 7 (10,94%) больных, МЛУ МБТ в операционном материале у них выявлена в 2 (28,57%) случаях; достоверная положительная динамика – у 6 (9,37%) пациентов, во всех этих случаях в операционном материале была обнаружена ДНК МБТ, чувствительная к изониазиду и рифампицину. У пациентов с умеренной положительной динамикой МЛУ МБТ в операционном материале обнаружена при уменьшении основного фокуса на 20–30% (пороговый диапазон).
У 37 (57,81%) пациентов с инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения через 2 месяца наблюдения отсутствовала динамика рентгенологической картины, МЛУ МБТ интраоперационно у них выявлена в 14 (37,84%) случаях. У 5 (7,81%) больных с отрицательной рентгенологической динамикой МЛУ МБТ в операционном материале обнаружена в 3 (60,0%) случаях.
Результаты проведенных исследований подтверждают, что если после 2 месяцев химиотерапии КИООФ>80%, то у пациентов имеются или отрицательная динамика туберкулезного процесса (увеличение основного фокуса, увеличение количества перифокальных очагов), или ее отсутствие, или недостоверная положительная динамика (объем основного фокуса не изменился либо изменился незначительно), лечение туберкулеза легких препаратами первого ряда неэффективно, у пациентов наблюдается высокий риск МЛУ МБТ и необходима коррекция терапии. Больным должно проводиться хирургическое лечение с забором операционного материала на ДНК МБТ методом ПЦР РВ и последующим решением вопроса о лечении больного в специализированном МЛУ отделении.
Если значение КИООФ в пределах от 51 до 80%, то у пациентов отмечается умеренная положительная динамика. Необходимо продолжить химиотерапию еще в течение 1 месяца с последующей оценкой КИООФ по данным рентгенологической картины. Если коэффициент изменения основного фокуса сохраняется в диапазоне от 70 до 80% (пограничный диапазон), риск обнаружения МЛУ в операционном материале достаточно высок, пациенту рекомендуется хирургическое лечение.
Величина КИООФ≤50% указывает на клиническую эффективность выбранного режима химиотерапии, низкий риск МЛУ МБТ, следовательно, рекомендуется продолжить лечение с использованием стационарзамещающих технологий.
C учетом величины КИООФ рекомендована схема-алгоритм лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения (рис.2).
Рис. 2. Схема-алгоритм лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения
Чувствительность коэффициента изменения объема основного фокуса по данным рентгенологических измерений для выявления риска МЛУ МБТ у больных с туберкулезом легких без бактериовыделения составила 43,1%, специфичность – 100,0%.
1. Наличие отрицательной рентгенологической динамики у больных с впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения после контролируемого приема не менее 60 доз противотуберкулезных препаратов является риском развития МЛУ МБТ только в 60,0% случаев.
2. Коэффициент изменения объема основного фокуса по данным рентгенологического наблюдения в клинической практике может применяться для определения риска МЛУ МБТ, своевременного отбора пациентов для хирургического лечения, диагностики МЛУ МБТ в операционном материале и коррекции лечения.
3. Риск МЛУ МБТ наблюдается у больных туберкулезом легких без бактериовыделения при коэффициенте изменения объема основного фокуса больше 80% по данным рентгенологического наблюдения после 2 месяцев контролируемой химиотерапии.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов различного генеза и давности, локализующихся на ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких, и малосимптомным клиническим течением.
Удельный вес очагового туберкулеза в последнее время уменьшился с 30 до 5–10% в связи с ростом более тяжелых форм туберкулеза и вследствие уменьшения охвата населения профилактической флюорографией (ФЛГ).
По размерам очаги разделяются на мелкие – до 3–4 мм, средние – 4–6 и крупные – 7–10 мм.
В зависимости от морфологии и фазы процесса выделяют несколько типов очагов:
• экссудативные – это свежие активные очаги, крупные, рентгенологически малой интенсивности, с нечеткими контурами, содержащие в основном плазму и фибрин;
• казеозно-некротические (в их составе в основном, казеозный некроз) – средние и крупные, неоднородной структуры, с четкими неровными контурами. Характерен распад, очаг активный;
• продуктивные очаги – богаты клеточным составом, имеют средние размеры и интенсивность, однородную структуру, четкие контуры. Они характерны для процесса заживления;
• фиброзные очаги – неактивные, являются результатом инволюции процесса, структура их однородная, интенсивность рентгенологической тени большая, контуры неровные, четкие, размеры – чаще мелкие и средние;
• кальцинаты – остаточные изменения перенесенного первичного туберкулеза. Обнаружение в легочной ткани только кальцинатов не является основанием для постановки диагноза очаговый туберкулез.
Выделяют две формы очагового туберкулеза – мягкоочаговую и фиброзно-очаговую. При мягкоочаговом туберкулезе имеются свежие очаги экссудативного или казеозно-некротического характера. Фиброзно-очаговый туберкулез является результатом обратного развития других форм: мягкоочагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного, первичных форм.
Клиника и диагностика
Клиника очагового туберкулеза малосимптомна. При мягкоочаговом могут быть функциональные изменения, субфебрилитет, вегетативные и эндокринные расстройства. Иногда при осмотре отмечаются отставание половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность мышц надплечья, укорочение перкуторного звука, удлинение выдоха, очень редко – влажные хрипы; при фиброзно-очаговом туберкулезе могут быть сухие хрипы. В мокроте определяются МБТ+ у 25–30% больных. Анализ крови – в пределах нормы или ускорение СОЭ до 15–20 мм/ч, незначительный лейкоцитоз. ФБС выявляет туберкулез бронхов у 10–15% больных. В силу малосимптомного течения основной способ диагностики – рентгенологический: 80% больных выявляются при профилактической ФЛГ, 20% – по обращаемости (наличие жалоб).
Рентгенологические признаки очагового туберкулеза:
• один или несколько очагов размерами до 10 мм в групповом расположении, субплеврально;
• процесс локализуется преимущественно в верхнезадних отделах легких, чаще (75–80%) – в S1–2 сегментах, реже – в S6;
• легочный рисунок изменен по сетчатому или тяжистому типу, так как очаги располагаются на фоне измененной межуточной ткани легкого – лимфангитов;
• корни легких чаще интактны;
• уплотнение плевры – костальной, верхушечной.
Течение волнообразное. При прогрессировании может быть распад, появление перифокальной реакции, переход в инфильтративный туберкулез.
При дифференциальной диагностике с затяжным течением ОРВИ , тиреотоксикозом , вегетоневрозом необходимо провести рентгенологическое исследование, которое подтвердит или исключит наличие очагов в легочной ткани.
Для очаговых эозинофильных пневмоний характерны: эозинофилия крови и мокроты, летучесть и быстрое исчезновение клинико-рентгенологических признаков болезни. Нередко эозинофильные очаги пневмонии развиваются при аскаридозе.
Неспецифические пневмонии характеризуются более выраженной клинической симптоматикой, локализацией в нижних отделах легких, быстрой положительной динамикой (2–3 недели) при лечении антибиотиками широкого спектра.
Периферический рак легкого на ранних стадиях развития характеризуется очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе на верхушках. Учитывают отсутствие туберкулезного контакта, а также возникновение заболевания чаще в пожилом возрасте и у курящих мужчин. Проводят анализ рентгенологической картины, бронхоскопию с исследованием бронхиального содержимого на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
УДК 616.24-002.5-036
О.К. Алишев, Г.С. Еркенова, А.Г. Исаева
ГККП “Противотуберкулезный санаторий “Каменское плато”
УЗ г. Алматы, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
В данной статье представлены данные 128 больных с различными формами туберкулеза легких с сомнительной активностью. Важным дифференциальным критерием активности посттуберкулезных изменений является положительная динамика процесса от неспецифической антибактериальной терапии с учетом характера микробной флоры и теста на лекарственной чувствительности, положительная клинико-рентгенологическая динамика и отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале.
Ключевые слова: остаточные посттуберкулезные изменения, активность, диагностический алгоритм, противотуберкулезный санаторий.
Актуальность. Основными очагами инфекции при реактивации туберкулеза у большинства больных являются остаточные посттуберкулезные изменения, характер, величина и стабильность которых зависят как от исходной формы и фазы процесса, так и от полноценности комплексного лечения первого заболевания (1,2,3).
Цель исследования: дифференциация активного и неактивного состояния туберкулезных изменений.
Материал и методы исследования. Нами было обследовано 128 поступивших в 2013г. в противотуберкулезный санаторий с различными формами туберкулеза органов дыхания с сомнительной активностью. Мужчин было 64,7%, женщин 35,3%. Больше половины анализируемых лиц (62,8%) составила средняя возрастная группа (30-55 лет). При установлении активности основным критерием считалось положительная клинико-рентгенологическая динамика в процессе неспецифической антибактериальной терапии, отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Длительность наблюдения составляла от 1 до 4 месяцев.
Обсуждение и результаты.
Наиболее частыми жалобами при тщательном опросе больных были: снижение аппетита – 78,5%, кашель в 67,8%, потливость в 45,5%, повышение температуры тела в 28,5%, боли в груди у 9,4%. У большинства больных (64,0%о) клиническое проявление реактиваций было малосимтомным (48,7%) или бессимтомным (15,3%) и только у 36,0% процесс имел острое клиническое течение.
Изменения со стороны периферической крови, которые выражались в ускорении СОЭ от 18 до 45 мм/час в 82,4% случаев, сдвига влево в 65,7%, лимфопения в 32,7%, моноцитоз в 16,4%.
Рентгенологически определяемая инфильтрация, на фоне фиброза легочной ткани и интенсивных очагов было у 65 (50,7%), в том числе затемнение распространялось на 2-3 сегмента.
Ретроспективный анализ рентгеновских снимков показал, что наиболее частой исходной клинической формой был инфильтративный туберкулез легких в 85 (66,4%), очаговый в 17(13,2%), туберкулезный плеврит в 14 (10,9%), диссеминированный в 4 (3,1%), фиброзно-кавернозный в 8 (6,25%) (таблица 1).
Таблица 1 — Распределение больных с исходной клинической формой туберкулеза
| № | Исходная клиническая форма туберкулеза | Всего |
| 1 | очаговый | 17(13,2%) |
| 2 | диссеминированный | 4 (3,1%) |
| 3 | инфильтративный | 85 (66,4%) |
| 4 | туберкулезный плеврит | 14 (10,9%) |
| 5 | фиброзно-кавернозный | 8 (6,25%) |
| Всего | 128 (100,0%) | |
| 6 | Из них оперированы | 37 (28,9%) |
Оперированы по поводу первого заболевания 37 (28,9%) больных. Оперативные вмешательства чаще имели резекционный характер (1-2 сегментов, доля).
Характер остаточных изменений в легких был таковым: массивные плевральные наслоения в 8,5%, фиброз легочной ткани и плотные петрифицированные очаги в 45,5%, крупные плотные очаги и туберкуломы в 17,1% случаев, остаточные изменения после оперативных вмешательств в 28,9% (Таблица 2).
Таблица 2 — Распределение больных по характеру остаточных посттуберкулезных изменений (в% к итогу)
| № | Характер посттуберкулезных остаточных изменений | Всего |
| 1 | Массивные плевральные наслоения в | 8,5% |
| 2 | Фиброз легочной ткани и плотные петрифицированные очаги | 45,5% |
| 3 | Крупные плотные очаги и туберкуломы | 17,1% |
| 4 | Остаточные изменения после операции | 28,9% |
| Всего | 100,0% |
У данных пациентов, помимо посттуберкулезных изменений, имелась сопутствующая патология в виде хронического пиелонефрита (4,0%), патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двеннацатиперстной кишки) (7,2%), сахарного диабета (5,7%), неспецифической патологии легких (хронического бронхита и хронического обструктивной болезни легких) (5,7%), эндемический зоб (7,6%), хронические гепатиты (2,3%). У 19 (14,8%) диагностированы дополнительно к специфическим изменениям пороки развития легких. Были выявлены различные виды гипоплазий: кистозные, бронхомегалии, а также аномалии ветвления бронхов и трахеи и т.д. При бронхоскопии обнаружены изменения в крупных бронхах в 30,4% случаях. При этом эндобронхиты катаральные были выявлены у 16,4% , гнойные у 14,6% больных.
Были проанализированы результаты культурального исследования мокроты на вторичную флору у 86 (67,1%) больных. При этом не получен рост флоры лишь у 4 (3,1%), непатогенная микробная флора была высеяна у 18 (14,0%) и патогенная – у 64 (50,0%) больных. Из патогенной флоры преобладали микробные ассоциации в основном стафилококк-стрептококк-кишечная палочка, устойчивые в большинстве случаев к стрептомицину, ампициллину, линкомицину.
Критериями определения активности туберкулезного процесса были сроки купирования интоксикационного синдрома, катаральных явлений в легких и динамика лабораторных показателей и рентгенологических изменений в легких. Санаторное лечение позволяло поддерживать в организме больного положительных реакций путем использования отдельных сочетаний климатических факторов (воздушные и солнечные ванны). Лечебные бронхоскопии санацией бронхиального дерева, введением антибиотиков широкого спектра действия, ферментов, бронхолитиков использовалась у больных с неспецифическими эндобронхитами. Физиотерапевтическое лечение (тубускварц, УВЧ, ультразвук, фонофорез с лидазой, с экстрактом алоэ), После проведенного комплексного лечения улучшение самочувствия, нормализация температуры отмечались уже в первые недели от начала лечения. Динамика лабораторных показателей (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ) нормализовались в 78,6% в первые две недели, и в 21,4% случаев она наступила к концу первого месяца. Выраженная рентгенологическая динамика процесса: рассасывание инфильтративных теней вокруг очагов, нормализация структуры корня, рассасывание экссудата в плевральной полости отмечалась в большинстве случаев в первые месяцы лечения.
Выводы. Важным дифференциальным критерием активности посттуберкулезных изменений является положительная динамика процесса от неспецифической антибактериальной терапии с учетом характера микробной флоры и теста на лекарственной чувствительности. Одним и основных признаков считается положительная клинико-рентгенологическая динамика и отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале.
Проведенный полноценный диагностический алгоритм и комплексное лечение в условиях санатория заболевания облегчают трудности при дифференциации активного и неактивного состояния туберкулезных изменений.
- Сильвестров В.П. Затянувшиеся пневмонии и их лечение. — Л.: – С. 19-26.
- Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане // Фтизиопульмонология. – 2011. — №2(19). — С. 6-9.
- Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. — М.: Медицина, 1976. – 360 с.
О.К. Алишев, Г.С. Еркенова, А.Г. Исаева
ӨКПЕСІНДЕ ТУБЕРКУЛЕЗДЕН ҚАЛҒАН ҚАЛДЫҚТАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ МІНЕЗДЕМЕСІ
Түйін: Туберкулез үрдісінің белсендігі күмәнді 128 науқастың мәліметтері сарапталды. Туберкулезден қалған қалдықтардың белсенділігін анықтаудағы негізгі салыстырмалы критерийлері болып бейспецификалық емнің тиімділігі деуге болады. Сонымен қатар клиникалық және рентгенологиялық оң динамикасы, патологиялық материалдағы туберкулез микобактериясының анықталмауы болып табылады.
D.K. Alishev, G.S. Erkenova, A.G. Issayeva
Clinical characteristics of patients with residual changes after tuberculosis in the lungs
Resume: Data of 128 patients with various forms of tuberculosis with dubious activity are analyzed. An important differential criteria for the after tuberculosis activity changes are positive dynamics of the process of nonspecific antibiotic therapy , given the nature of the microbial flora and drug susceptibility test, positive clinical and radiological improvement and the absence of tubercle bacilli in pathological material .
Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".
Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)
Случай легочной диссеминации с распадом.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.
| Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа. |
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).
Читайте также:
